En el presente artículo pretendemos dar una guía de estudio que inicie al principiante en la exploración del fondo del ojo. La oftalmoscopia directa u oftalmoscopia, procedimiento adecuado para la observación del fondo ocular, nos permite la inspección de las membranas profundas del ojo a una magnificación de 15 aumentos, determinados por el aparato dióptrico convergente del ojo que actúa como una lupa que nos proporciona una imagen real y recta de las mismas.
La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por lo que debe ser considerada como un paso más, como un obligado e irrenunciable procedimiento de observación dentro del examen físico integral a que cada paciente tiene derecho.
Por el contrario, la oftalmoscopia indirecta sí es una técnica especializada reservada al oftalmólogo. Además del oftalmoscopio indirecto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre el observador y el paciente. Es una técnica de más difícil aprendizaje, proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada (3x), virtual y su campo de observación es más amplio y adecuado para observar la periferia de la retina.
Múltiples razones podríamos aducir para recomendar con gran entusiasmo la práctica de la oftalmoscopia directa en todo paciente, entre las que se encuentran:
- El examen del fondo del ojo es una de las más fáciles, importantes, y económicas endoscopias aplicables al reconocimiento de las enfermedades sistémicas y de las oculares propiamente dichas. Su capacidad diagnóstica se acrecienta, y está en directa relación a la experiencia, meticulosidad e información del observador.
- La retina es el único sitio del cuerpo humano, donde con un mínimo esfuerzo, podemos observar in vivo un sistema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La importancia de observar y reconocer los cambios inducidos por enfermedades que afecten el sistema circulatorio, puede ser fácilmente deducida.
- La retina y el cerebro comparten similar origen embriológico. Así que aquella no es más que una prolongación al exterior de éste… La fundoscopia nos brinda la oportunidad, de observar los axones o fibras de las células ganglionares de la retina, lo que constituye un trozo visible de sustancia blanca cerebral en su recorrido centrífugo hacia las áreas cerebrales de integración visual. Diversas alteraciones del flujo axoplásmico reflejan cambios en el axón, susceptibles de ser apreciados con el oftalmoscopio.
- Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble o transitoria, en el fondo del ojo y en ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan cuadros oftalmoscópicos tan característicos, que su sola presencia las diagnostica en forma positiva o al menos, las sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse del todo en él.
- Siendo el oftalmoscopio directo un pequeño instrumento de fácil manejo y transportación, puede ser llevado doquiera que el paciente se encuentre y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica mínima preparación de ambos, médico y paciente, el primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que «la anatomía patológica viviente» -como la llamara Charcot-, está siempre dispuesta a proporcionarle.
Deberá el principiante tener en cuenta, que los hallazgos develados en la exploración del fondo ocular, deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de una anamnesis rigurosa, y de un examen físico escrupulosamente realizado.
El aprendizaje de la técnica oftalmoscópica, el reconocimiento y distinción de elementos normales y patológicos y el diagnóstico diferencial de las alteraciones del fondo reconocibles, requiere de un esfuerzo permanente y sostenido… ¡La gratificación recibida es enorme y constante!
Descripción del oftalmoscopio directo coaxial
Los oftalmoscopios que hoy día disponemos, son versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio eléctrico de May. En ellos, la energía eléctrica es usualmente suministrada por una batería dispuesta en el mango del instrumento. Las baterías recargables de níquel-cadmio, son de aceptada utilización por su durabilidad y por la posibilidad de recargarlas directamente de la corriente eléctrica y siempre tener a mano una luz brillante.
Esta batería, generalmente de 3,5 voltios, procura la energía al filamento de tungsteno de un bombillo que modernamente viene relleno de un gas inerte (iodo, kriptón o xenón) que permite una mayor luminosidad en el filamento, y por ende, una mayor temperatura de color en la luz suministrada, prolongada durabilidad y mayor vida útil.
La luz producida es filtrada a través de un diafragma y enviada a un espejo reflector, que ha venido a reemplazar al viejo prisma de May. Este espejo está ubicado inmediatamente por debajo del sistema de observación del oftalmoscopio, de tal manera, que el observador recibe los rayos luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente algo por encima del sistema de iluminación.
La porción iluminada del fondo se observa como una zona redondeada, de unos 10° de diámetro, de brillantez uniforme y libre de sombras. La intensidad de la iluminación puede ser regulada gracias a la existencia de un reóstato en el tope del mango. Se aconseja que se inicie la observación con la luz a baja intensidad, dándole tiempo al paciente a que vaya en forma progresiva, acostumbrándose a su brillantez.
Tome ahora su oftalmoscopio y obsérvelo por su cara frontal. En su parte superior apreciará el orificio visor en el centro de un círculo de superficie cóncava. Su diámetro de unos 3 mm, nos permite hacer coincidir en él, el diámetro de nuestra pupila a condición de que quede lo más cerca posible de nuestra córnea.
Inmediatamente a los lados y abultando la estructura, vemos el disco rotatorio de Rekoss contentivo de lentes de diferente poder dióptrico. Ellas permitirán enfocar en opacidades de los medios o en el fondo mismo del paciente. Existen 17 lentes positivas o convergentes y 13 negativas o divergentes. En la lectura «0» (cero), o no hay lente, o existe un vidrio plano sin poder alguno. Hacia la porción inferior del oftalmoscopio, apreciará una ventanilla iluminada donde podemos apreciar con aumento y aún en la oscuridad, el poder dióptrico de la lente que estamos empleando. Los valores en dioptrías positivas o negativas, no sólo se distinguen en algunos oftalmoscopios por el signo (+) ó (-) precediendo al número sino también por su color: negro o azul o verde para las lentes positivas y rojo para las negativas.
Si partiendo de la lectura «0» se gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj, estará interponiendo lentes positivas, y en orden sucesivo: +1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +9, +10, +12, +15, +20 y +40 dioptrías. Si lo hacemos en el sentido inverso, es decir, anti-horario, aprecie se utilizarán lentes negativas, y en orden sucesivo: -1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -15, -20 y -25 dioptrías.
Se utilizarán lentes negativas para ojos miópicos y lentes positivas para ojos hipermetrópicos o afáquicos. (Afaquia: ausencia congénita o adquirida del cristalino. La causa más frecuente es la consecutiva a una facoéresis o extracción del cristalino en la operación de cataratas.)
Figura 1. Oftalmoscopio Directo Coaxial de Luz Halógena visto por sus caras frontal y posterior.
De arriba hacia abajo, en la cara frontal se destaca la mirilla observadora: una ventanilla que señala el valor dióptrico de la lente empleada y sobresaliendo y el disco rotatorio de Rekoss para la selección de lentes.
En la cara posterior e inmediatamente debajo del asiento de la ventanilla del sistema coaxial, se encuentra un botón con tres pasos movilizable en sentido horizontal. Desplazado hacia la izquierda, interpone el filtro de luz aneritra («red free light»); hacia la derecha, interpone el filtro polarizador lineal cruzado que reduce la reflexión corneal (apertura de 4.000°K). La posición central sin filtro alguno, es la empleada en la mayoría de los casos. Más abajo existe una rueda con sistema de revólver para selección de los diafragmas que según convenga han de limitar el haz luminoso. A saber, diafragma pequeño para observar el fondo en pupilas no dilatadas; el diafragma grande se emplea en pupilas dilatadas; el dispositivo de fijación donde se interponen líneas y señales de referencia que son proyectadas en forme muy nítida en el fondo, especialmente útil para medir la fijación excéntrica o «seudo-fóvea del ambliope»; el filtro de cobalto de poca utilidad para el internista pues se usa para identificar abrasiones o cuerpos extraños corneales debiendo ser empleado en conjunción con teñido local previo con fluoresceína; y el diafragma de hendidura o rendija muy estrecha, que puede ser utilizado en la interpretación de diferencias de nivel en el fondo de ojo. En el tope del mango contentivo de una batería recargable de 3,5 voltios se encuentra el interruptor para encender y apagar el oftalmoscopio y un anillo rotador que gobierna un reóstato para regular la intensidad de la luz y que puede manejarse durante el examen con el dedo índice. La intensa luminosidad proporcionada permite la oftalmoscopia con luz diurna.
De acuerdo al instrumento, en la misma cara frontal o en la cara posterior del oftalmoscopio, identifique una palanquita, un pequeño disco o una rueda que al ser movilizada nos permite cambiar la forma o intensidad de la luz empleada. Se trata de un dispositivo de revólver que posee aberturas o diafragmas diferentes y que interpuestas en el paso de la luz, permiten seleccionar un haz de luz blanca de variado tamaño de acuerdo al diámetro pupilar del paciente, o intercalar retículos para mensurar lesiones, o filtros para hacer observaciones con luces de espectro luminoso restringido: Un círculo pequeño o media luna de luz blanca usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al realizar exámenes a través de pupilas mióticas o al inspeccionar el área pupilar.
Aunado a un mayor acercamiento al ojo que queremos explorar, evitan la difusión y reflexión de la luz fuera del área pupilar del iris. Un círculo luminoso blanco, de mayor tamaño que el anterior, ideal cuando se hacen observaciones en sujetos jóvenes o en pupilas dilatadas.
Luz verde o aneritra (exenta de rayos rojos del espectro) producida por el paso de la luz a través de un filtro de transmisión en el rango de los 520-560 nm, que por ser de longitud de onda corta, se refleja en las capas superficiales de la retina, permitiendo una observación más fina de la capa de fibras ópticas, área macular, vasos sanguíneos y en general, lesiones que asienten en la superficie retiniana.
Un sistema de radios y círculos concéntricos con una estrella o círculo en su centro, utilizada para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente que mire al centro de luz («falsa mácula» de los estrábicos). Una hendidura útil para la observación de la amplitud de la cámara anterior y apreciación de desniveles en el fondo (edema de papila, excavación del disco, tumores, desprendimientos de la retina, etc.).
Hay tendencia a que este último diafragma desaparezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que habitualmente se le da. Así, en algunos modelos se ha eliminado esta hendidura, la cual ha sido reemplazada por la abertura 4000°K que proporciona la más alta temperatura de color disponible, pero con luz de intensidad reducida para damos el color exacto del tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas con gran sensibilidad a la luz.
En la elección de un oftalmoscopio, más que su tamaño debe tomarse en cuenta su precio, versatilidad, brillantez de la luz suministrada (halógena o no) y disponibilidad de lentes en el disco de Rekoss. En general no aconsejamos la adquisición de pequeños oftalmoscopios de bolsillo que se adaptan mal al ojo del observador y tienen número restringido de lentes para observación. Al principiante y al avanzado le bastará con un modelo corriente de los cuales existen gran variedad en plaza.
Es muy importante a la hora de seleccionar un oftalmoscopio, que cuente con luz halógena, una perfecta óptica y filtros adecuados, así como la posibilidad de conseguir partes y repuestos con relativa facilidad (pilas recargables, mangos, bombillos de luz halógena, etc.). Estos modelos van siendo mejorados con el paso de los años.