Archivo del autor: Dr Rafael Muci-Mendoza

Elogio de mis relaciones con, ¡Ahh! la obstetricia…

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¡Ahh! La obstetricia…

Mis  relaciones  con  la  obstetricia en general y los partos en  particular parece que siempre fueron calamitosas… Debo felicitar a todos aquellos parteros y obstetras que han traído niños al mundo… aquellos que yo nunca hubiera traído…

⊗ Recuerdo mi “bautizo” como Interno Permanente de la Cruz Roja Venezolana por allá en 1959, cuando terminaba mi cuarto año de medicina. En dicha infamante celebración, los  más antiguos,  en  connivencia  con  algunos  médicos  adjuntos  de mayor  edad jugaban malas pasadas a los inocentes y siempre asustados novatos o ¨esclavos¨.  A decir verdad, después de pasar estos agrios ratos, las relaciones entre “amos” y “esclavos”, se hacía más  destemplada, más  llevadera, más amistosa… Desde ese mismo momento, éramos  ahora  parte  de  la  gran familia.

En mi caso, la cosa fue más o menos benigna… Me llamaron hacia las 12.00 P.M. para que ayudara a un adjunto a realizar una cesárea. Ya sabía lavar mis manos en forma adecuada y calzarme los guantes de látex, rituales que había aprendido desde mis visitas al viejo Puesto de Socorro de Salas donde solía asistir desde mi primer año de  medicina a coger  puntos de sutura,  generalmente  a  maledicentes ¨borrachitos¨ o perdedores de las refriegas de barrios marginales. Entré al pabellón donde un grupo de ¨galenos¨ vistiendo de ¨monos¨ verdes, el atuendo para la ocasión, se reunían en corrillo alrededor de una presunta “paciente”. En la mesa quirúrgica yacía un cuerpo de proporciones voluminosas y de abdomen muy protuberante. Me pidieron pues que procediera a hacer la asepsia del campo quirúrgico; con una torunda de gasa sostenida por una pinza e impregnada en solución yodada, debía ir aplicando el antiséptico desde el centro a la periferia haciendo movimientos circulares cada vez más amplios. Hice saber a mis “superiores” que no podría hacerlo porque ese abdomen, excesivamente piloso, no había sido rasurado. Denuestos y palabras duras me fueron ofrecidas, insultos con palabras altisonantes y adjetivos groseros, pues según ellos, yo ignoraba que ahora no solía afeitarse a las pacientes… ¡que eso era cosa del pasado…! La pasé mal, tragué gordo, tal vez me puse pálido, las gotas de sudor me corrían por la cara y las axilas al no saber qué hacer, hasta que la supuesta embarazada a término, se alzó de la camilla en medio de sonoras carcajadas… era el gordito (doctor) Pedro Cardier, de ánimo muy festivo, quien, dadas las similitudes de su panza con el abdomen de una gestante, había fungido de embarazada…

⊗ Pero no pasó mucho tiempo antes de que de veras atendiera mi primer parto. Las clases del ¨viejito¨, doctor Cruz Lepage García (1886-1966), nuestro eximio profesor de Patología Obstétrica -de baja estatura y pícnico- y su segundo de abordo, el doctor Antonio Smith –muy serio y parco, sentado a la diestra del Maestro-, nos habían preparado en teoría para acometer el hermoso cometido de acompàñar a la gestante durante su embarazo y en acto del parto y alumbramiento; además y en mi favor, estaría asistido por un estudiante adjunto al Servicio de Obstetricia, mi compañero y jefe de guardia 5 en la Cruz Roja Venezolana, el Doctor Manuel Silva Córdova que seguramente me iría llevando paso a paso y de la mano, a través de aquel hermoso proceso; si se quiere, atravesaría conmigo las estrecheces del túnel del parto con el niño por venir. La parturienta era una negra barloventeña de una treintena de años, voluminosa, gritona y escandalosa. Aquella mujer pegaba sonoros gritos de dolor cuando el feto coronaba. Al voltearme en busca de la ayuda de mi amigo, me percaté de que mi mentor no estaba más en la sala de parto y que yo solito estaba con mi insipiencia, mis escalofríos y mi susto. Los gritos aumentaban en marea ascendente y yo no sabía qué hacer para consolarla… Le dije entonces a aquella masa de carne con las piernas abiertas que dejara de gritar, que  “eso”  no  podía  doler  tanto…  La  dama  en  cuestión  detuvo  su  quejantina  y mirándome a los ojos con rabia devastadora me dijo,

-“¡Cómo se ve bachiller que usted nunca ha cagado una patilla…!”

Posteriormente me sonreiría al imaginarme que aquel ¨niño-patilla¨había sido el primero que atendería a la barloventeña de mi viñeta

Buena lección de vida, lección de médico, lección humana, nunca juzgar el dolor que no nos duele, el dolor de los semejantes…

⊗ Y vino el sexto año de medicina y mi pasantía por la Maternidad Concepción Palacios. Para poder aprobar la materia debía tener un acumulado de 25 partos atendidos. A decir verdad, no era de mi agrado el asunto de atender partos y dejé el asunto de un lado. Ya terminando la pasantia, decidí que me internaría por dos días seguidos en aquella gran sala de partos y completaría la cifra que se me exigía. Fueron dos largas jornadas donde todo yo era hedor a líquido amniótico, sangre reciente y hasta fétidos loquios 49. A cada momento se escuchaba el grito de una enfermera que a todo gañote gritaba,

-“¡Mujer en expulsión… Un bachilleeer… en expulsión… un bachilleeer…!”,

Y corría uno a atajar el niño antes de que cayera dentro del tobo ubicado bajo las piernas de la mujer, y a observar de paso, cómo para atender un parto normal, no había que hacer mucho o nada. El por nacer parecía que también había asistido a las clases del ¨viejito¨ Lepage, porque él mismo sabía cómo rotar, cómo nacer y cómo gritar para activar su novel aparato cardiocirculatorio. Al final de esas dos jornadas tan drenadoras de energía, había atendido 29 partos y ayudado en tres cesáreas. ¡Misión cumplida…! Ya no tendría que volver más…

49 En obstetricia, loquio es el término que se le da a una secreción vaginal normal durante el puerperio, es decir, después del parto, que contien sangre, moco y tejido placentario.

⊗ Pero esta anécdota que a continuación contaré, realmente no se refiere a mi persona. Teníamos un compañero de curso a quien apodábamos “Tripudio”, por aquel sobrino maligno de ¨Don Fulgencio, el hombre que no tuvo infancia¨ –una tira cómica argentina de Lino Palacios que en mi infancia se publicaba en el Diario El Nacional de Caracas-. Desconozco el porqué de su apelativo, siempre totalmente despistado, humilde y con modales de buena gente. Era un sujeto muy hirsuto de muy pequeña talla, barba muy cerrada, ojos hundidos y huidizos, hablar atropellado y quien se había resistido a abandonar el claustro universitario al cual se decía, amaba en demasía, exhibiendo como credencial el haber permanecido en él, y para ese momento, cerca de 12 años en la Facultad de Medicina sin haber podido graduarse. Como sucede con esos espíritus tozudos, al fin estaba en sexto año donde había llegado casi que arrastrándose, y parecía, que no sé si para beneficencia o maleficencia de la humanidad, al fin terminaría por graduarse.

En mis correrías de un lado a otro por entre parturientas en expulsión, le veía de continuo entre las piernas abiertas de una misma parturienta, casi cubierto por la sábana impoluta y estéril que tapaba “las partes” íntimas; la bata quirúrgica que debíamos vestir, le quedaba enorme y la arrastrba por el suelo, el gorro grandote, atapuzado hasta los ojos, y el tapaboca casi en contacto con el anterior, apenas si le dejaban una rendijita por donde podía ver… Con los dedos de su mano derecha en actitud de tocólogo o de predicador, los introducía repetidamente en la vagina de la infeliz mujer. En una de esas, sorprendido por su permanencia en el sitio, le pregunté al verle tantas veces realizar la misma operación.

-“¿Qué haces “fulano”? –no diré su nombre por razones obvias-.¿Cómo qué un parto difícil? ¿Nooo? ¨ A lo que él me contestó:

-“No Muci, ya tiene 9 centímetros de dilatación del cuello uterino y pronto parirá…”.

La mujer, luego de 10 partos previos y ya entendida en esas lides, largó una carcajada compasiva y exclamó,

-“Adiós carajo bachiller, yo parí hace como dos horas…”

Bueno, “Tripudio” parece que al fin se graduó… Sólo deseo que la Divina Providencia y su furiosa determinación ante lo imposible, haya protegido a sus pacientes…

⊗ Años transcurrieron y yo, muy alejado de ese asunto de salas de partos y gritos destemplados donde nada tenía que buscar… ocurrió pues que en 1990 cuando asistía los días sábados al Hospital Militar de Caracas a instruir a los residente de oftalmología en temas básicos de la neurooftalmología, fui invitado para que con un grupo de médicos constituyentes del hospital, el doctor Andrés Gómez Fagúndez (el primero que realizó en Venezuela en pacientes del hospital Vargas de Caracas, fenestración de la vaina del nervio óptico para tratamiento del papiledema por hipertensión intracraneal), el doctor Herbert Stegemann, psiquiatra y mejor amigo e integrantes de la Sociedad de Amigos de San Francisco Javier (padre Jon San Juan) y mi hijo mayor Rafael Guillermo, fuéramos a hacer un operativo en una remota comarca en el Estado Trujillo, el Páramo de las Siete Lagunas. Viajamos en un avión de las fuerzas armadas hasta Trujillo. Un sitio idílico y muy frío por cierto, detenido en el tiempo, aunque algo corrompido por el ¨desarrollo¨ ya que ascendía montaña arriba sin que nada le detuviera, constituido por casitas primorosas de techos de láminas de zinc, aromosas a fogones de leña, asentadas en pequeñas mesetas, todas abundosas en gallinas correteando y hermosas flores silvestres del páramo. Todos aquellos niños con cachetes de arrebol, mocosos y mirada curiosa en preparación para imitar a sus padres, por corto tiempo tal vez, pues la ciudad allá abajo, con sus novedades y estridencias muy ciertamente les seducirían y arrebatarían dentro de poco de aquellas pacíficas alturas. Era nuestra primera visita en compañía de esos colegas de tan grande y generoso corazón. Una vez que llegamos se regó por aquellos caseríos esparcidos entre las montañas y un intenso cielo azul, la noticia  de  que  los  médicos  de  Caracas  habían  llegado  portando esperanzas  y medicinas. Nos dividimos en grupos y nos fuimos caminando a visitar casa por casa. Yo iba con el doctor Andrés Gómez Fagúndez, un buen hombre, excelente oftalmólogo, mejor amigo y experto en montañismo. Al llegar a una casa preguntamos si había trabajo para nosotros. Un hombre de unos 45 años, ensombrerado, alto y de tez tostada por el sol rodeado de 6 chiquillos nos dijo amablemente al tiempo que nos daba  la bienvenida,

-“Sí, precisamente mi esposa está revuelta y ahorita en trance de parto…”-

Ambos nos miramos las caras y Andrés sin dilación me espetó,

-“Rafael, esto es tarea para un internista…” –me dijo sin titubear con cierto dejo de sorna–

¡Perroo! No sé si él notó el pánico que me invadió, y por mi mente desfiló, como en tantas ocasiones en mi vida, el grueso folleto mimeografiado de Patología  Obstétrica del ¨viejito¨ Lepage, –¡otra vez carajo…!-, con sus grandes hojas de tamaño oficio, donde parrafeado de la “A” hasta la “Z”, se encontraban todos los hechos, procedimientos y datos que él pensaba que debíamos memorizar con todo y letras, pero además, con todos aquellos los temas divididos con más letras, desde la “a” hasta la “h” y a veces hasta la “m”, y todavía hasta la “z”, que había que aprenderse de memoria para poder aprobar la materia.  Con sus voz atiplada, cuando nos examinaba decía chillando, ante nuestra flaqueza de memoria,  ¨le faltó la F bachiller, le faltó la F¨ ¡Una  ladilla para  los  que  no  éramos  muy  amantes  de  la  obstetricia que digamos!  Mas ello no tranquilizó mi ansiedad, sentía un nudo en la garganta y creo que me puse pálido, se me alborotaron mariposas en el epigastrio y hasta sentí algunos de esos gruñidos de tripas que acompañan la cobardía y decidoras que algo muy pronto abandonaría el morcillaje intestinal… Afortunadamente, mis esfínteres se mantuvieron firmes y continentes. En su intuición montañera y andina, el sujeto pareció darse cuenta de mi terror, y de inmediato me ofreció un bálsamo tranquilo al decirme,

-“No se preocupen doctores que el niño viene bien, no habrá problemas, que se lo digo yo que ya le he parteado todos los nacimientos de los 6 hijos que tenemos…”

Baste decir que asomamos nuestras cabezas al recinto de un solo ambiente, saludamos cariñosamente a la señora y le felicitamos por su nuevo hijo, y ya volviéndome la sangre a la cara, le deseamos suerte e hipócritamente le advertimos que nos avisara “si las cosas no marchaban bien”; seguimos nuestro camino canturreando una melodía de moda de esas que cantábamos cuando pequeños al entrar en un cuarto oscuro y del cual saldríamos corriendo, espitados, sin mirar hacia atrás...

Iríamos pues, en busca de cosas más sencillas que tratar como gripes, picazones, catarros, flujos vaginales, diarreas, cochochos o sabañones…

En aquel viaje a a tierra de habitantes sencillos nos dimos cuenta que,¨ la persona más rica no es la que tiene más, sino la que necesita menos¨

¡Qué hermosura de recuerdo de noviembre de 1986!; estamos el doctor Gómez Fagúndez, Jon San Juan, Herbert Stegemann y mi persona

ya pintado de canas y otros que no identifico…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Elogio de la medicina animal o un diagnóstico con comprobación…

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Recuerdo con orgullo interior uno de mis diagnósticos más espectaculares: Lo inusual para mí fue que no se trataba de un bípedo humano, sino de un cuadrúpedo animal. Les cuento, me encontraba en San Fernando de Apure en compañía del doctor Darío Savino dictando unas charlas en una reunión en el Colegio de Médicos del Estado Apure, donde por cierto nos condecoraron a ambos con el botón gremial. Luego de finalizado el acto, viajamos con el doctor Policarpo Díaz, fraternal amigo, alumno y oftalmólogo de la localidad, al pueblo de Guayabal del Estado Guárico -por cierto el pueblo donde había nacido mi madre-, muy cerca de San Fernando a visitar a un amigo de Darío y a quien en ocasión pasada yo le había evaluado un hijo con un tumor cerebral. En su hermosa casa a la entrada del pueblo, nos recibió efusivamente en compañía de su esposa.  Nos  brindó  un  trago  de  güisqui  y  luego  salimos  en  su camioneta a dar una vuelta por su finca.

Después de pasar un potrero y llegar a un caney, observamos una algarabía que nacía de un corrillo donde unos peones se encontraban reunidos alrededor de un novillo echado en tierra. La pobre bestia se quejaba sonora y amargamente. Ellos no sabían qué le pasaba al animal, pero era evidente que, en su agonía, estaba sufriendo mucho. El dueño, nuestro amigo, decidió que debían sacrificarlo y luego repartirse la carne. Me llamó la atención el abombamiento de su abdomen. No disponía ni siquiera de la uroscopia de la medicina medieval, con la cual se hacían diagnósticos de afecciones inverosímiles. Debo decir con justeza, que no imagino cómo puede transparentarse la facies hipocrática 46 en un becerro, pero también era cierto que su cara no era la de un animal alegre, sus ojos se veían tristes, mustios y faltos del brillo que la salud imprime…

 

Su abdomen estaba distendido como un barrril, así que con un palo que encontré a la vera, traté de deprimir la pared abdominal del animal, pero no se dejaba, estaba muy tensa, la musculatura se resistía como una tabla a mis intentos por deprimirlo, aquel abdomen tenía los músculos severamente contracturados, era claramente lo que los médicos llamamos un “abdomen en tabla ”47; aquel que al posar nuestras manos y hacer algo de presión se resiste a ser deprimido; si hubiera sido un humano, no me habría cabido dudas de que era la expresión de una peritonitis aguda. Así, que me aventuré a decirles mi opinión -que nadie me había pedido-, les dije que, muy posiblemente  se trataba de un abdomen agudo por perforación de una víscera hueca. Todos, o sonrieron con sarcasmo, o se rieron a carcajadas pronunciando el consabido

-“¡ Qué bolas tienes Rafael…!” , ¡déjale a los veterinarios ese diagnóstico…!

46  Facies hipocrática: Se caracteriza por el aspecto lívido de la cara, piel retraída y nariz afilada, ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío que puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio), y hasta puede escuharse un toque de campanas con que se anuncia la muerte de una persona, es decir, suele ser prenuncio de muerte…

47 El abdomen en tabla, designa a una gran contractura abdominal, llamada Ley de Stokes, invencible, generada por procesos inflamatorios generalizados, habitualmente de resolución quirúrgica (apendicitis  perforada,  vesícula perforada.  divertículo del colon perforado, etc.).

Una vez que la res fue sacrificada apuntillándola con un puñal corto o puntilla 48 introducido en el inicio de la nuca, les pedí que abrieran el abdomen. No más al incidirlo con un filoso cuchillo, manó un líquido de color amarillento que se encontraba libre en la cavidad peritoneal; pero nada más se encontró en los órganos. Ante mi atenta mirada, sacaron las vísceras y el intestino y me dijeron, que allí no había nada anormal. Yo insistí en que tenían que recorrer con los dedos aquel tripero, centímetro a centímetro, como si estuvieran rezando un largo rosario… y al cabo de unos metros, y allí estaba el culpable… un palito atravesaba la pared del intestino delgado perforándolo… Mi diagnóstico había sido correcto, una peritonitis por perforación de víscera hueca…

La ley de Stokes, fue así designada después que William Stokes (1804 – 1878), médico irlandés,  Profesor Regius de Física en la Universidad de Dublín y luego, se graduaría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo con un doctorado en medicina, la describiera en 1825. Aquel hombre fue un prodigio clínico al describir también tanto la respiración de Cheyne-Stokes o respiración períódica (periódicamente se repiten períodos, crecientes-decrecientes, que alternan con apneas y/o hipopneas centrales) y el síndrome de Stokes-Adams reciben el nombre de él. El signo de Stokes es un palpitar severo en el abdomen, a la derecha del ombligo, en la enteritis aguda. La ley de Stokes se manifiesta cuando un músculo situado por encima de una membrana orgánica inflamada -como el peritoneo delgada membrana que recubre el peritoneo- conduce a que los músculos por encima de ella se contraccturen y el abdomen se transforme literalmente en una tabla…

William Stokes (1804 – 1878), prodigio clinico

La respiración de Cheyne-Stokes  bien puede ser muy ruidosa en periodos de hiperpnea o tambien ser muy sutil y por ello, inaparente , y hasta puede ser pasada por alto por el observador de ojo no entrenado; en muchas ocasiones he diagnosticado en el paciente encamado cuando realizo el examen del fondo del ojo con todos los sentidos echados a volar: he notado que el paciente casi imperceptiblemente detiene la respiración y luego viene el crescendo y así, sucesivamente. Otros signos que se hacen aparentes en este momento,  los he incluido en un aparte de mi curso de fondo ocular que he llamado ¨verdades secundarias de la oftalmoscopia¨.

 

 

 

 

 

Elogio de la tragicomedia de la faja tubular…

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  • La tragicomedia de la faja tubular…

Mi querida amiga y vieja paciente en sus ochenta y dele, era un alma festiva; con sólo mirarla me sentía bienvenido, pero aunque así lo hubiera deseado, no era yo una excepción; era una mujer caritativa que dedicó tiempo y esfuerzo para apoyar la labor de las hermanas de la Caridad de la Madre Teresa de Calcuta, y en recompensa, hasta fue besada por la propia Santa. Tuvo muchos hijos, pero era el alma de su casa. Un mal día enfermó de algo serio; un derrame en la pleura la llenaría de falta de aire al poner de manifiesto un cáncer pulmonar. Para colmo, no era fumadora. No podía echarle yo parte de la culpa a que se hubiera hecho daño continuado, pues siempre digo a mis pacientes fumadores que el cigarrillo es un malandro disfrazado de amigo fiel – dicen ellos que los acompaña, los relaja, los ayuda a pensar y matar el tiempo-, y que los malandros  no  se  frecuentan  y  que  con  ellos  no  se  anda. En  el momento menos pensado, descargan furia irrefrenable sobre ti de mil maneras, y una de ellas es un tumor maligno en el pulmón, la garganta, la vejiga y pare usted de contar. Hasta el final de sus días, llevó su calvario sin perder la sonrisa y sin quejarse de la quimioterapia y de tantas punciones que le hacían para extraerle del espacio pleural el líquido ocioso que le robaba el resuello…

Unos meses antes de la seria coyuntura había viajado a Miami. Usted sabe, como parte del viaje de placer se hizo de algunos efectos personales y algunas prendas de vestir también.

Parecióle entonces que ese viaje no le había convenido, pues a su regreso comenzó a presentar extraños síntomas y aseguraba a sus hijas que de seguro que tenía un cáncer e iba a morir. Cuando le decían que fuera a verme contestaba que para qué… que yo no podría curarla porque las cartas estaban echadas y era el momento de rendir cuentas. Al fin, por allá se me apareció una tarde gris y lluviosa que reforzaba su mal presagio, me enteró de los síntomas ¨su famoso cáncer¨. Al enfrentarla, la sempiterna sonrisa de bienvenida había volado de su cara y una ¨Ω melancólica¨ comenzó a retoñarle en el entrecejo…

 La ¨omega melancólica¨ en el entrecejo, el área de molestia de dolor suave y quemante, adormecimiento y hormigueo en la cara lateral del muslo, la ofensiva faja ajustada

y el nervio femorocutáneo comprimido por el ligamento inguinal al favor de la presión

fue el origen del angustioso corolario del drama de mi paciente.

 Siendo que teníamos mucha  confianza  y  viendo  lo  prominente  de  su  panza,  más bien aplanada para la ocasión, de inmediato me animé a preguntarle si entre sus recientes adquisiciones en el país del Norte figuraba una pantaleta o faja tubular ajustada. Por instantes se quedó boquiabierta mirándome fijamente, sin parpadear, sin pronunciar palabra, sin entender… De súbito, se echó a reír a mandíbula batiente con lagrimeo, meadura y todo cuento, exclamando una y otra vez, ¡Claro, claro, si es que me queda muy apretada! ¡demasiado apretada!, ¡La voy a botar, la voy a botar…!  me decía entre lágrimas y risa. Efectivamente, tenía una faja abdominal apretadísima. Me imaginé entonces -y sonreí- cómo había hecho para calarse aquela pieza de vestir tan apretada en un cuerpo tan voluminoso. Debo decir que ya extirpado ¨el cáncer¨, salió curada de mi consultorio, sin receta ni vela del alma, y cómo me reí esa y tantas veces después, con ella y con sus hijas al rememorar acerca del jocoso incidente con aquél tubo elástico asesino…

Como tantas otras veces en mis pacientes, había reconocido al benigno Síndrome de Bernhardt- Roth o meralgia parestésica del nervio femorocutáneo, una neuropatía periférica traumática casi siempre muy benigna pero recalcitrante, resultante del atrapamiento del nervio femorocutáneo en su pasaje de la pelvis hacia la región inguino-crural, y que adormece, a la manera de una revolvera, la cara externa del muslo. Esta afección se caracteriza por dolor, acorchamiento y parestesias (sensación anormal de hormigueos, pinchazos, quemazón, vibración…) localizados en la región anterior y externa del muslo de forma unilateral en más del 80% de los casos. Los pacientes no suelen presentar pérdida de fuerza. Los síntomas pueden empeorar con la bipedestación prolongada y la deambulación, mejorando con el reposo sentado o acostado.

Este tipo de neuropatía por atrapamiento representa alrededor del 0,04% de las consultas médicas y del 3% de las cruralgias (del griego “cruros” –muslo- y algos –dolor-) y lumbociatalgias. Fue descrita por Hager en 1885 y posteriormente, por Bernhardt y Roth (1895), siendo este último quien acuñó el término de meralgia parestésica. El neuropsiquiatra y creador del psiconálisis Sigmund Freud (1853-1939) y el astrónomo canadiente Simon Newcombe (1835-1909) fueron algunos de los famosos personajes que padecieron este tipo de meralgia parestésica. Se estima que la incidencia anual de meralgia parestésica se sitúa entre 30 y 45 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y es más alta entre personas de más de 50 años con un índice de masa corporal elevado, reflejando sobrepeso y obesidad.

Durante la exploración suele desencadenarse dolor a la palpación en el punto donde el nervio femorocutáneo lateral pasa bajo el ligamento inguinal. En algunos pacientes pueden reproducirse las parestesias al percutir con un martillo de reflejos sobre el nervio. La extensión forzada de la cadera suele despertar el dolor mientras que al flexionar la cadera los síntomas alivian. La sensibilidad superficial del área anterior y lateral del muslo afectado, suele estar disminuida respecto a la contralateral.

En esta condición se utilizan con frecuencia varios tratamientos, incluidas las medidas conservadoras. Es preciso identificar y controlar los factores predisponentes como diabetes, sobrepeso, ropas ajustadas, o el escaso tono muscular abdominal; las inyecciones de  corticosteroides  con  anestésico  local  y  la  cirugía  (descompresión nerviosa  o  neurectomía).  Sin embargo,  puede  obtenerse  un  resultado  similar  sin ninguna intervención. Tantas veces nos ha ocurrido que una simple explicación ayudado por algún esquema de la Internet como el mostrado arriba, 1disminuye la preocupación por la molestia y nunca más el enfermo se queja.

Los médicos podemos ser, bien, ¨ángeles de Dios en la tierra¨ o ¨diablillos aliados de Mefistófeles¨ que por no entender nuestro rol, podemos hacer daño con nuestra palabra o con nuestro hacer. Por ello, los médicos deben estudiar, siempre, a vida entera y de todo, lq nimio y lo complejo, mantenernos curiosos de la condición humana y nunca abdicar la misericordia ni la empatía, pues así, seremos mejores sanadores sin necesidad de extender una receta…

Y es que la palabra del médico puede tener un efecto ¨revulsivo¨ -dicho de una sustancia vomitiva o purgante-, o producir el efecto de aquel ¨balsamo tranquilo¨, feliz invento del fraile capuchino François Aignan  (1644-1709), conocido con el apodo de Père Tranquille, que transmitiría su nombre al bálsamo que dejó y se conoce con su epónimo…

Elogio de la parábola de los seis ciegos y el elefante o la esencia de la medicina interna…

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  • Elogio de la parábola de los seis ciegos y el elefante o la esencia de la medicina interna…

La medicina, como alguna vez la conocimos y adherimos a nuestro corazón, fue un llamado al cual nos volcamos decididos y orgullosos… Ahora es hecha pedazos frente a nuestros mismos ojos… Se ha transformado en un gran negocio en el cual el dominio de la anamnesis o diálogo diagnóstico y las técnicas semiológicas de cabecera ya no son vistas con aprecio y admiración, e inclusive, parecieran ser indignas de ser enseñadas. A la par, han surgido organizaciones de salud que fuerzan a los médicos a atender a un máximo número de pacientes, en un mínimo número de minutos, por el menor número de bolívares. Desafortunadamente, la medicina americana y española son prueba flagrante de ello. ¿Cómo poder atender de un solo envión 30 enfermos por día? ¿Como ejercer una forma de medicina antropocéntrica, donde el paciente sea el principio y fin del acto médico?

Cuando leí la deliciosa fábula que a continuación les ofrezco, me pareció que se ajustaba muy bien a la atomización o desmembramiento de la medicina moderna de manos de sus cultores –nosotros, los médicos-.

Los ciegos y el elefante

John Godfrey Saxe (1816-1887)

(Fábula indostánica. Versión libre)

Cuentan que en el Indostán,

determinaron seis ciegos estudiar al elefante, animal que nunca vieron.

(Ver no podían, es claro; pero sí juzgar, dijeron)

El primero se acercó al elefante, que en pie

se hallaba. Tocó su flanco

alto y duro; palpó bien y declaró: El elefante

es ¡Igual que una pared!

El segundo, de un colmillo tocó la punta aguzada,

y sin más dijo: ¡Es clarísimo!,

mi opinión ya está tomada:

Bien veo que el elefante

es ¡Lo mismo que una espada!

Toca la trompa el tercero,

y, en seguida, de esta suerte habla a los otros:

Es largo, redondo, algo repelente…

¡El elefante – declara –

es, ¡Una inmensa serpiente!

El cuarto, por una pata trepa, osado y animoso;

¡Oh, qué enorme tronco! – exclama.

Y luego dice a los otros:

Amigos, el elefante

es ¡Como un árbol añoso!

El quinto toca una oreja

y exclama: ¡Vamos, amigos, todos os equivocáis

en vuestros rotundos juicios!, yo os digo que el elefante

es ¡Como un gran abanico!

El sexto, al fin, coge el rabo, se agarra bien, por él trepa…

¡Vamos, vamos, compañeros; ninguno en su juicio acierta!

El elefante es…, ¡Tocadlo!, una soga… Sí, ¡Una cuerda!

Los ciegos del Indostán disputan y se

querellan; cada uno está seguro

de haber hecho bien su prueba…

¡Cada uno tiene un poco de razón… y todos están en el error!

Moraleja: Sucede así cada día en bastantes discusiones; quienes disputan, cada uno piensa justas sus razones. Discuten, juzgan, definen ¡lo que no vieron jamás! Cuando los seis hombres ciegos de Indostán se acercaron al elefante de la fábula hindú, sus percepciones fueron tamizadas por el sitio desde donde palparon al animal. Sin duda, si tomamos la cola de la bestia podríamos pensar que es una cuerda, la oreja igualmente pudo ser confundida con un abanico y la trompa, es muy parecida a una serpiente. La moraleja es que cada uno de los hombres perdió el cuadro total del animal.

La carrera de Dwight Ingle (1907-1978), fisiólogo y endocrinólogo estadounidense que fue presidente del departamento de fisiología de la Univesidad de Chicago, comprendió una época de rápido desarrollo de la endocrinología, a la cual contribuyó en gran proporción; su autobiografía ¨Went to See the Elephant¨ incluye una serie de aventuras exitosas estadísticamente improbables. El título proviene del poema de Saxe.  “La ciencia está comprometida en mirar a algunas propiedades específicas de un sistema que es demasiado grande para ponerlo todo en perspectiva”

En el poema, cada ciego compara el elefante con algo diferente (costado=pared; colmillo=lanza; trompa=serpiente; pierna=árbol; oreja=abanico; cola=cuerda) porque cada uno asume que el elefante total es igual a la parte que él ha tocado, percibido o experimentado. Saxe acota, “cada cual estaba parcialmente en lo cierto”. Era fácil para cada ciego llegar a conclusiones basadas en una experiencia limitada y primeras impresiones. Saxe quiere decir a sus lectores que no asuman lo que es la verdad total porque sólo tienen una parte de esa verdad. No confiar en primeras impresiones para conocer lo que hay que conocer. Si compartimos nuestras perspectivas, podremos llegar a un más completo entendimiento de la verdad. Trabajar en conjunto es mucho más efectivo que hacerlo en solitario. La forma en que Saxe nos hace llegar el mensaje es infinitamente más memorizable y convencedor porque usa como vehículo su historia- metáfora-poema.

 

 

La historia  en cuestión parece tener su origen en la India; atribuyéndose a Jainistas, budistas, sufis o hindúes y ha sido usado por todos esos grupos. La versión mejor conocida es la atribuida a John Godfrey Saxe (1816-1887), poeta del Siglo XIX. Buda emplea el símil del hombre ciego en el Tittha sutta in Udana (Canon Pali). El Buda religioso nepalí (nombre sánscrito Siddhartha Gautamá), emplea una fila de ciegos como ejemplo en Canki sutta para explicar los ciegos siguiendo un líder o cómo un antiguo texto va de generación en generación.  En diversas versiones de la fábula, un grupo de personas ciegas tocan una parte diferente de un elefante, el costado o el colmillo. Luego comparan sus apreciaciones con los otros para encontrar que están… en completo desacuerdo. La historia es empleada para indicar que la realidad puede ser apreciada de manera diferente en dependencia de la perspectiva de cada quien, mostrando que la verdad absoluta  puede  ser  relativa, es el  mundo  ilusorio  de  las  medias  verdades.  Existen versiones que son similares, variando primariamente en cómo las diferentes partes del elefante son descritas, cuán violento se transforma el conflicto y cómo se revuelve el conflicto entre hombres y sus perspectivas.

Las interpretaciones de situaciones de la vida y de la medicina, pueden estar limitadas por la calidad y certeza de los datos que recogemos. Por ello, es importante reconocer que, (1). Los científicos tienen sesgos que influencian su trabajo. (2). La experiencia pasada puede afectar la interpretación de las observaciones, llegándose a conclusiones no científicas. (3). La ciencia no es certeza y está sujeta a cambios. (4). Cada quien ve la realidad diferente, dependiendo de las experiencias pasadas. (5). Pueden existir simultáneamente varias hipótesis sobre una misma realidad. (6). La observación de pequeñas partes de una realidad no siempre es igual a la realidad total que surge cuando todo es agregado conjuntamente. (7). Realizar observaciones consistentes utilizando las técnicas apropiadas puede conducir a obtener mejores conclusiones acerca del mundo natural. (8). El trabajo colaborativo conduce a un conocimiento más creíble.

 

Debe por tanto distinguirse observación de interpretación; que las observaciones de varios puede mejorar la exactitud de las mismas al contrastarla con la observación aislada e independiente. Se debe ser capaz de elaborar una lista acerca de cómo las experiencias  particulares  e  independientes  y  los  sesgos  pueden  influenciar  las interpretaciones de las observaciones de uno.

 

El especialista ha tomado el lugar del internista o, al decir del maestro doctor Enrique Benaím Pinto (1922-1979), el integralista, ocupándose de lo objetivo, de las partes aisladas del todo individual del paciente,  en  ausencia  de  lo  subjetivo de  su  persona. A  la  par,  sin  la  guía  de  la anamnesis y el examen clínico sistemático, vale decir, ciegos, sin conocimiento de causa, sin concierto y sin mesura, son ordenados al paciente una ristra de exámenes de toda especie, partes de un elefante, paraclínicos más que complementarios 20, que surgen de un sinfín de prodigiosas máquinas ahora omnipresentes en el ¨mercado de la salud¨, que autopsian en vida al paciente, o de pruebas de laboratorio de la más variada estirpe que a un elevado coste prometen quimeras del diagnóstico sin esfuerzo intelectual. Pero la situación no queda allí, ya que al mismo tiempo han surgido organizaciones para la explotación del negocio de la salud, privadas y aun públicas, que fuerzan a los médicos a atender a un máximo número de pacientes, en un mínimo número de horas y por el menor número de bolívares. Existen ahora en exceso los ¨pacientes funcionales¨, incomprendidos, parientes pobres que son, parias de la comprensión antropológica que se centra en la persona del enfermo, impedidos de ser ayudados con terapéuticas coherentes porque los aparatos no diagnostican ni comprenden, y más confundidos que nunca, incapaces de ayudarse a sí mismos…

 

Ningún órgano o sistema existe en solitud de los demás…

Él se relaciona con todos, y todos se relacionan con él y con el mundo exterior…

La mente y el espíritu con el cuerpo… lo de adentro con lo de afuera…

lo local con lo general…

el micro con el macrocosmos…

Para una presentación en Power Point, elaboramos un la imagen de abajo, la de un elefante explorado por diversos especialistas que creen tener la verdad sobre el paciente sin darse cuenta que apenas están aproximandose a él en forma parcelaria…

En nuestro rol de médicos especialistas y aún más, sub-especialistas o super- especialistas con conocimiento específico de un área, amplia o estrecha de la integridad humana, somos de hecho, hombres ciegos intentando describir el elefante, técnicos deshumanizados reduciendo la complejidad del ser a un código de barras. No dudamos que este tipo de convergencia científica sea necesaria y, en última instancia, una parte saludable de la investigación. Ella también, sin embargo, sugiere que para este caso

20 El término paraclinico como su nombre lo indica, parece ir al lado de la clínica con la cual no se mezcla… Por el contrario, se designa como examen complementario, aquel que ¨complementa¨ el juicio clínico.

54 particular, la ceguera es una metáfora apropiada. Tendemos a calzar anteojeras que, mientras pueden centrar nuestra investigación en un área reducida del paciente o en el tópico que investigamos, también nos impide apreciar la complejidad, la urdimbre y las repercusiones   más   amplias   sobre   el   hombre   como   un   todo   que   no   admite fragmentaciones y los sistemas biológicos de que investigamos.