Archivo del autor: Dr Rafael Muci-Mendoza

Elogio de la previsión… Encarnizamiento terapéutico y testamento de vida

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http://www.anm.org.ve/FTPANM/online/2015/Boletines/N76/N76.html

Sherwin B. Nuland termina su magnífico libro, «How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter» o ¨Cómo morimos, reflexiones en el capítulo final de la vida¨ (1994), donde describe en claros detalles el proceso mediante el cual la vida sucumbe a la violencia, la enfermedad o la ancianidad concluyendo con una personal reflexión sobre la muerte que incluye una declaración de sus propias intenciones, una especie de planificación anticipada o instrucciones previas: Falleció en 2014 a los 83 años de un cáncer prostático.

 

  • «El día que yo padezca una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy especializado, buscaré un médico experto. Pero no esperaré de él que comprenda mis valores, las esperanzas que abrigo para mí mismo y para los que amo, mi naturaleza espiritual o mi filosofía de la vida. No es para esto para lo que se ha formado y en lo que me puede ayudar. No es esto lo que anima sus cualidades intelectuales. Por estas razones no permitiré que sea el especialista el que decida cuándo abandonar. Yo elegiré mi propio camino o, por lo menos lo expondré con claridad de forma que, si yo no pudiera, se encarguen de tomar la decisión quienes mejor me conocen. Las condiciones de mi dolencia quizá no me permitan “morir bien” o con esa dignidad que buscamos con tanto optimismo, pero en lo que mí dependa, no moriré más tarde de lo necesario simplemente por la absurda razón de que un campeón de la medicina tecnológica no comprenda quién soy»

Sirva este introito de Nuland (1930-2014), cirujano, y escritor que enseñó medicina, bioética e historia de la medicina en la Escuela de medicina de la Universidad de Yale, USA, para adentrarnos en eso que a todos preocupa, pero sobre lo cual no queremos pensar ni mucho menos hablar, el cómo morir…

Antes, debo referirme al libro de Mitch Albom “Tuesday with Morrie, an old man, a young man and life’s greatest lesson”*, donde el joven periodista autor se reúne cada martes con su antiguo maestro de sociología quien agoniza sus contados días atrapado en el cerco inexorable de una esclerosis lateral amiotrófica, mostrándole el profundo significado de la vida. El Cuarto Martes, o Hablemos sobre la muerte, le dice más o menos lo siguiente: “Comencemos con esta idea: todo el mundo sabe que va a morir, pero nadie se lo cree… si lo creyéramos de veras, haríamos las cosas diferentes, por tanto, deberíamos prepararnos para el gran momento”.

En otro párrafo del capítulo le dice, -“Hagamos como los budistas hacen, tengamos cada día un pajarito posado en nuestro hombro a quien preguntemos, ¿Es hoy mi día? ¿Es hoy el día en que moriré? ¿Estoy preparado? ¿Estoy haciendo todo lo que necesito hacer? ¿Estoy siendo la persona que quiero ser? La verdad es Mitch, que una vez que aprendemos cómo morir, aprendemos cómo vivir… Pero ¿por qué es tan difícil pensar en la propia muerte?, porque vamos como sonámbulos, sin experimentar ni sentir el mundo en su totalidad, porque estamos medio adormecidos haciendo automáticamente las cosas que tenemos que hacer… Pero esas cosas en que empeñamos tanto tiempo y esfuerzo bien podrían no ser tan importantes pues estamos muy comprometidos en eso material que ya no nos satisface. Sólo el amor nos provee seguridad espiritual, sin amor somos pájaros con un ala rota…”

  • Hay momentos en nuestras vidas, especialmente cuando se va estrechando nuestro periplo vital en que necesariamente debemos pensar en la muerte y su complejidad, precisamente en estos tiempos de frialdad afectiva y tecnología desbordada.

El caso de mi paciente Cristina, fue sin lugar a dudas uno muy triste. Contaba 75 años al momento de su muerte, pero les aseguro que estaba tan bien conservada y era tan pizpireta, que nadie le calcularía más de sesenta… Un infausto día salir del ascensor del edificio donde vivía con unas bolsas de automercado, una vecina intolerante y medio trastornada le metió el pie intencionalmente; desde su altura se fue al suelo fracturándose el fémur derecho. Al cabo de unas semanas la prótesis colocada no fue tolerada y hubo de ser reemplazada por una segunda. Una infección secundaria llevó a su extracción dejando un tutor en el sitio en espera de una mejor ocasión. Muchas semanas después y llegado el momento oportuno, se llevó nuevamente a pabellón para un segundo reemplazo. Se administró un anticoagulante –heparina- para evitar una trombosis venosa profunda y fue enviada a casa.

Un aciago domingo y en extrañas circunstancias, a eso de las 7.00 am se golpeó la cabeza ¨con una puerta¨. Uno de esos infaustos ¨accidentes hogareños¨, pues no hay una prueba para detectar el maltrato infligido intencionalmente y de los cuales sólo Dios conoce. Largos minutos después la aquejó un intenso dolor de cabeza con vómitos fáciles. Fue llevada a la institución hospitalaria donde se diagnosticó un sangrado intracraneal, un ominoso hematoma epidural que clamaba por su inmediata evacuación para evitar que las estructuras intracraneales se herniaran a través de la apertura de la tienda del cerebelo comprimiendo el tallo cerebral.

* Broadway Books, 1997

Llamado por la familia se me comentó que el marido, ladino, llevaba una vida marital paralela, tenía un hijo recién nacido y la adúltera acosaba telefónicamente a mi paciente echándole en cara su disminuida condición de estéril, de infértil… Cuando la vi en la emergencia a las 12.00 m, tenía ambas pupilas ampliamente dilatadas y no se contraían a la luz intensa; al tocar la córnea -lo claro de sus ojos- estructuras muy sensibles al dolor, no hubo respuesta, como tampoco sus ojos se movieron lateralmente al movilizar suavemente su cabeza hacia los lados –maniobra de ojos de muñeca-. La postura corporal era anormal, manteniendo extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello algo arqueados hacia atrás. El pellizcamiento de su brazo, solo lograba un movimiento tónico que exageraba la rigidez indicando un grave daño cerebral: tenía un severo compromiso del tallo cerebral que prenunciaba un fracaso terapéutico pues la muerte cerebral ya existía.

Hablé con el neurocirujano comentándole con mucho respeto que la paciente estaba descerebrada y que cualquier intento por mejorarla mediante cirugía, sería inoportuno, abusivo y fútil. Me replicó que ya había hablado con el marido y que él le había dado su consentimiento. La cirugía se retrasó y se realizó siete horas más tarde, eliminando, aún más, cualquier posibilidad de remota recuperación. No reganó conciencia pues no es raro que, al descomprimir el cerebro, si hay esperanza, el paciente muestre rápidos signos de mejoría. Fue trasladada a la unidad de terapia intensiva y allí comenzó el soporte de sus parámetros vitales: ventilación asistida, tensión arterial mantenida con vasopresores, hidratación y antibióticos profilácticos.

Al día siguiente muy temprano en la mañana me fui a hablar con el director de la unidad. Me trató como si fuera un criminal casi acusándome de que estaba sugiriéndole una eutanasia activa; pero no era así, solo quería hacerle notar mis hallazgos neurológicos del día anterior. No hubo comunicación provechosa ni ese día ni los posteriores cuando hablé con otros médicos subalternos.

      El día miércoles fue llevada en ascensor al departamento de radiología con la finalidad de practicarle una tomografía computarizada cerebral y conocer el estado de su cerebro luego de la cirugía descompresiva. Mientras descendían apoyándola mediante ventilación con un ambú, hizo una parada respiratoria y el personal que la trasladaba no pudo ayudarla; así que falleció en pocos minutos.

Ella no había tomado previsiones para una situación tal; nada había dejado por escrito para ese momento de la verdad que es la muerte y que está tan cerca de nosotros como la sombra al cuerpo. Me contaron que después la ceremonia de cremación, el ladino marido, preguntó a la familia quién quería conservar las cenizas…

 

  • Mi segunda paciente Lucila de 91 años, vivía sola, era independiente, tenía una mente muy lúcida y despierta. Aunque no salía de su apartamento, sus hijos, muy pendientes de ella le prodigaban todo cuanto necesitaba.

 No se hallaba con un extraño en casa, así que el servicio doméstico iba tres veces por semana, aseaba, le dejaba la comida preparada sólo para calentar y se iba. Tarde en su vida se había graduado de abogado y con muy buenas calificaciones. Nunca ejerció. Era crítica de la política y sus juicios solían ser muy ajustados a la realidad. Su carácter era muy fuerte, le gustaba querellarse y difícilmente daba su brazo a torcer. Sus hijos muy preocupados me consultaron sobre llevarla a la Mansión del Sagrado Corazón, una institución para mujeres de edad avanzada, aunque también recibe algunas más jóvenes que trabajan. Allí obtendría compañía, seguridad y comida. Les dije que ella no se adaptaría a una situación así porque la conocía muy de cerca. Un defecto en sus pies le dificultaba calzarse y sólo vestía unas medias gruesas y se apoyaba en una andadera o bastón.

Cierto día se cayó en el baño. Por su teléfono celular llamó a una hija quien inmediatamente se trasladó a su apartamento. La encontró en el suelo rodeada de un charco de sangre. Un ominoso hilo de sangre se escapaba por su oído derecho, una otorragia, signo inconfundible de una fractura del peñasco del hueso temporal de la base craneal que al afectar al conducto auditivo externo y desgarrar la membrana timpánica permite el escape de la sangre. Una ambulancia la trasladó a la unidad de terapia intensiva de una clínica de la ciudad. Ingresó consciente y orientada quejándose de intenso dolor de cabeza. La secretaria no me permitió el paso, pero una tarjeta de presentación dirigida a los tratantes, trajo de inmediato la sonrisa de tres intensivistas que habían sido mis alumnos. Hablamos con distensión acerca de los límites que obligan a los médicos de conocer cuándo detenerse…

Los estudios de neuroimagen mostraron la fractura y una acumulación de sangre intracraneal con desplazamiento de las estructuras medianas hacia el lado izquierdo. El hematoma epidural es una emergencia de emergencias, y de común acuerdo con la familia se decidió su evacuación quirúrgica. Toleró el procedimiento y como podría esperarse a las pocas horas se presentaron complicaciones respiratorias por aspiración de contenido gástrico.

La respiración fue mantenida mediante un ventilador automático. La tensión arterial no podía ser sostenida por sus propios medios y así, se emplearon vasopresores para permitir la perfusión de sangre a órganos y tejidos. No era difícil percibir la gravedad de la situación; aunque había sido una persona saludable podía adivinarse que había consumido buena parte de su reserva orgánica y que, si no salía pronto de la gravedad inmediata, podría terminar en un estado vegetativo; algo que ella no hubiera nunca querido o aceptado. Transcurridos tres días y no viendo salida, y de nuevo en conversación con sus familiares, se decidió reducir lentamente la cantidad de vasopresores; inmediatamente la tensión arterial descendió y ello fue todo… Realmente nunca habría tenido oportunidad de sobrevivir.

Era una mujer previsiva y en un sobre abierto dejó por escrito para sus hijos lo que quería que se hiciera con sus restos en caso de fallecer; ordenó su cremación, no publicar en la prensa una nota luctuosa para evitar que los bancos congelaran sus cuentas; dejó copias de su partida de nacimiento, de su partida de divorcio, de su cédula de identidad, pero algo faltó, su testamento de vida notariado…

Varias lecciones podrían obtenerse de estos dolorosos casos…

Una de ellas se relaciona con el famoso axioma Primum Non Nocere o principio de beneficencia y no maledicencia. Una y otra vez, esta frase, incluida mi persona, había sido atribuida con irritante frecuencia a Hipócrates, y aún incluida frívolamente en su famoso juramento. En ocasiones se ha dicho también que el famoso mandamiento, es una criatura de Galeno. Según Worthington Hooker, el más distinguido moralista de la medicina americana del siglo XIX, el crédito debe ir al patólogo y médico parisino Auguste François Chomel (1788-1858), sucesor de Läennec en la Cátedra de Patología Médica de la Universidad de París y preceptor de Pierre Louis, médico francés introductor del método numérico en medicina y padre espiritual de la medicina basada en la evidencia al demostrar la inutilidad de la sangría en pacientes con neumonías. Aparentemente, el axioma era parte de la enseñanza oral de Chomel. Las circunstancias históricas que rodearon la acuñación de esta relativamente moderna expresión intemporal, fue la de una época de conflicto, cuando a la agresividad de los terapeutas tradicionales se enfrentó al de los abstencionistas, creyentes en las capacidades curativas de los procesos naturales (vis medicatrix naturae).

 

  • La nueva enfermedad del desarrollo tecnológico: El encarnizamiento o empecinamiento terapéutico.

  • l nuevo derecho: Morir con dignidad.

    El médico ha sido el heredero nato de los saberes y poderes que alguna vez emanaron del pensamiento mágico y religioso; de ello dimanó una concepción muy paternalista de su relación con el paciente; es decir, el médico sabría mejor que el mismo paciente lo que era mejor para él. El devenir del concepto ha reafirmado un sentimiento de omnipotencia de la medicina como ciencia, y como que se basa en ella, de la profesión médica como arte, que la induce a pensar que siempre tiene la respuesta para todos los problemas que afectan la salud.

    El vertiginoso e insaciable progreso del conocimiento científico en materia de ciencias básicas y su aplicación a la asistencia y tratamiento de enfermedades ha conducido al concepto erróneo de que hay una solución para cada problema, y, en consecuencia, al alejamiento de la aceptación de la muerte como lógico final de la vida.

    La introducción de una modalidad asistencial, la terapia intensiva, nació de la necesidad de rescatar la vida a aquellos que irremisiblemente la perdían cuando existían posibilidades de subsistir sin mayores limitaciones. Ello planteó como problema fundamental la discusión acerca de la llegada de la muerte. Los hechos que ha suscitado a su alrededor incluyen el advenimiento de una ¨nueva enfermedad¨ que se ha designado como distanasia, ¨encarnizamiento, ensañamiento o empecinamiento terapéutico¨[1], siendo el empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para prolongar artificialmente la vida y por tanto retrasar el advenimiento de la muerte en pacientes en el estado final de la vida, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación; pero a la inversa y como reacción, de la confrontación ha surgido un ¨nuevo derecho¨, que es el de ¨morir con dignidad¨.

     El encarnizamiento terapéutico viene a ser un concepto multifactorial sumamente complejo derivado de las desmesuradas expectativas de curación de las enfermedades que se ha sembrado en la población con el imperativo de preservar siempre la vida biológica como un valor sagrado; ello ha traído aparejada la aplicación excesiva de procedimientos tecnológicos en medicina, no siempre debidamente meditadas sus indicaciones y expectativas, y sopesados sus costes en sufrimiento y dinero. Por desgracia, no por raridad se asiste a un penoso proceso de exageración de la atención médica donde la muerte llega en medio de un insoportable aislamiento y soledad del paciente, monitoreo constante y muchas veces excesivo de variables biológicas (perfiles de laboratorio diarios y en forma rutinaria) y estudios radiológicos (radiografía del tórax en cama sobre base diaria), modificaciones terapéuticas y aparatos que sustituyen las funciones básicas del ser humano en medio de sufrimiento extremo, angustia prolongada e interminable y en no pocos casos la indiferencia aparente o manifiesta de los médicos y personal paramédico que lo asiste.

     

    • El testamento de vida

     

    El cuerpo muere cuando ya no puede expresar lo

    que el alma siente.

     

    ¡Haga lo que sea doctor…! Es la voz que a menudo se escucha cuando una persona en condiciones de extrema gravedad, muchas veces con avanzada edad a cuestas portador de enfermedades crónicas insolubles o terminales, visita un facultativo o es recibido en una sala de emergencias en muy mal estado… Infortunadamente, es este un mandato que recibe el médico de sus allegados que lo faculta a hacer precisamente eso:

     ¡Hacer todo lo que sea!

    Es muy frecuente que los familiares soliciten la aplicación de medidas extraordinarias para el soporte de la vida y no el propio paciente, que por su condición de enfermedad no está en condiciones de decidirlo. En tal caso, la pregunta inevitable es: ¿hay coincidencia entre la opinión de los familiares con la del paciente si estuviera en condiciones de decidir? Un individuo que ha vivido con un modelo existencial determinado y que por alguna razón no puede tomar decisiones por sí mismo, ¿aceptaría que un familiar decida que viva indefinidamente en tal condición? ¿o lo contrario? En este terreno, dado la variada casuística que se produciría, seguramente existen más preguntas que respuestas.

    [1] Encarnizamiento. Acción de encarnizarse ǁ2. Crueldad con que alguien se ceba en el daño de otra persona.

           (Doctor en derecho, abogado penalista: Alberto Arteaga Sánchez, El Diario de Caracas, miércoles 21 de noviembre de 1990). Y es que si bien la medicina y la ciencia deben orientar sus esfuerzos a mejorar nuestras condiciones de vida, no significa ello que no debamos mejorar nuestras condiciones de muerte, la cual cada vez se ha deteriorado más al convertirse en un proceso mecánico, inhumano, prolongado artificialmente, convirtiendo al hombre en su momento culminante en un aparato viviente que, entre tubos, conexiones, monitores y drogas de soporte, se extingue sin remedio, ante la desolación de familiares y amigos, golpeados física, moral y económicamente

    El lugar natural de la enfermedad es el lugar natural de la vida, la familia: la dulzura de los cuidados espontáneos, el testimonio de afecto, el deseo común de curación, todo entra en complicidad para ayudar a la naturaleza que lucha contra el mal, y dejar al mismo mal provenir a su verdad…

    Es aquí donde entra la consideración previa del término testamento de vida, testamento vital, documento de voluntades anticipadas o de instrucciones previas, referido al documento escrito por el cual un ciudadano manifiesta anticipadamente su voluntad -con objeto de que ésta se cumpla en el momento que no sea capaz de expresarse personalmente-, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud, o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos.

    Su aplicación se entiende en previsión de que dicha persona no estuviese consciente o con facultades suficientes para una correcta comunicación. En él, la persona que realiza el testamento define como quiere se produzca su muerte si se dieran unas determinadas circunstancias. En este sentido puede decirse que define lo que para él es una muerte digna en un contexto de final de la vida.

    ¿De qué ha muerto?: de palabras que nunca dijo.

    • Testamento biológico del doctor Augusto León Cechini (1920-2010)[1]:

    Instrucciones para mi atención médica.

    Yo, _________________________________ quiero participar en mi propia atención médica hasta donde sea posible. Pero reconozco que un accidente o una enfermedad me pueden incapacitar para ello. Si esto llegara a suceder, este documento intenta orientar a los que deberán tomar decisiones en mi nombre. Lo he preparado cuando todavía soy legalmente competente. Si estas instrucciones crean un conflicto entre mis deseos y los de mis familiares, o con la política del hospital, o con los principios de quienes me suministran cuidado, exijo que mis instrucciones prevalezcan, a menos que coliden con disposiciones legales o expongan al personal médico o al hospital a riesgos sustanciales de orden penal.

    Deseo una vida larga y completa, pero no a cualquier precio. Si mi muerte es cercana y no pude ser evitada, y si he perdido la capacidad de relacionarme con otros y no tengo posibilidades de recuperar mis capacidades, o mi sufrimiento es intenso e irreversible, no deseo que mi vida se prolongue. Pido no ser sometido a procedimientos quirúrgicos o de resucitación. No deseo medidas de soporte de la vida como servicios de terapia intensiva, ventiladores mecánicos, o cualquier otro procedimiento de prolongación de la vida incluido administración de antibióticos o de sangre. Deseo, más bien, ser sometido a medidas de confort y soporte, que faciliten mi interacción con otros hasta donde será posible y me permitan morir en paz.

    Con el fin de que estas medidas se cumplan y para su debida interpretación, autorizo a ______________________________ para aceptar, planificar y rehusar tratamiento, en cooperación los médicos y el restante personal de salud. Esta persona conoce cuánto valor le atribuyo a la experiencia de vivir y como temo a la incompetencia, sufrimiento y agonía. Si no es posible localizar a esta persona, autorizo a ____________________________ para que tome decisiones en mi nombre. He discutido con ellos mis deseos concernientes al cuido terminal y creo que su juicio interpretará el mío.

    Finalmente, he tratado con ellos las siguientes instrucciones de carácter específicos relativos a mi cuido:

     

    _________________________________________________________

    Fecha: _________________Firma (s)____________________________

    Testigos y cédula de identidad

    ______________________y __________________________________

     

    Este documento, una vez notariado, puede ser consignado en copias, al cónyuge, al médico de la familia, al abogado, a los hijos y otros familiares.

     

    • Documento de cremación: si fuera el deseo del paciente.

     

    Quien suscribe, _________________________de nacionalidad venezolana, de estado civil ______, domiciliado en la ciudad de Caracas, Distrito Capital, titular de la cédula de identidad número V- __________, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales para la fecha de otorgamiento de este documento, declaro: «Que es mi voluntad expresa que, al momento de mi fallecimiento mis restos sean cremados.

    Dejo a mis descendientes la decisión del destino que darán a mis cenizas».

    En Caracas, a la fecha de su autenticación___________________

     

    (Requisitos: Este documento es individual y debe ser notariado. Utilizar papel oficio. Arriba debe ir firmado por un abogado con su número de inscripción en el Instituto de Previsión Social del Abogado (IMPREABOGADO)

  • [1]Profesor titular de Clínica Médica, Universidad Central de Venezuela. Padre moderno de los estudios de bioética en el país.
    • Limitación del esfuerzo terapéutico: no deseo que se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos (incluidos los antibióticos) o alimentación artificial (sonda nasogástrica o enterostomía).
    • Cuidados Paliativos: solicito unos cuidados adecuados al final de la vida, que se me administren los fármacos que palien mi sufrimiento, especialmente –aún en el caso de que pueda acortar mi vida- la sedación terminal, y se me permita morir en paz.
    • Si para entonces la legislación regula el derecho a morir con dignidad mediante eutanasia activa, es mi voluntad evitar todo tipo de sufrimiento y morir de forma rápida e indolora de acuerdo con la lex artis ad hoc.
    • Testamento vital en la red de la Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente.Yo _______________________con cédula de identidad n°. _________ Mayor de edad, con domicilio en ________

      En plenitud de mis facultades, libremente y tras una adecuada reflexión, declaro: Que no deseo para mí una vida dependiente en la que necesite la ayuda de otras personas para realizar las «actividades básicas de la vida diaria», tales como bañarme, vestirme, usar el servicio, caminar y alimentarme.

      Que si llego a una situación en la que no sea capaz de expresarme personalmente sobre los cuidados y el tratamiento de mi salud a consecuencia de un padecimiento (tal como daño cerebral, demencia, tumores, enfermedades crónicas o degenerativas, estados vegetativo deparado de accidentes cerebrovasculares o cualquier otro padecimiento grave e irreversible) que me haga dependiente de los demás de forma irreversible y me impida manifestar mi voluntad clara e inequívoca de no vivir en esas circunstancias, para poder morir con dignidad, mis instrucciones previas son las siguientes:

     

    De acuerdo con la Ley designo como Representante a __ / Tres testigos (en su caso) __ Firmas de todos ellos y el signatario

     

  • Tuve una reciente experiencia (2018): una paciente de 76 años con ictus condicionado por un sangrado subaracnoideo por rotura de un aneurisma gigante de la arteria cerebral media derecha; la tomografía computarizada del cerebro mostró el aneurisma con severo edema cerebral y efecto de masa sobre estructuras cercanas con hernias intracraneales. En mi opinión estaba descerebrada. Ingresó en coma profundo y prontamente fue llevada a pabellón para colocar un clip en el cuello del aneurisma. De vuelta a su cama no se produjeron signos de mejoría. Antes bien su situación se fue agravando con el paso de los días por la presencia de una neumonía nosocomial de múltiples focos, desarrollando también una gangrena digital por efecto del vasopresor norepinefrina empleado para mantener la tensión arterial. Permaneció 35 días en la unidad… Finalmente falleció, tenía un amplio seguro de enfermedad en dólares…

     

  • Me refiero nuevamente al afamado cirujano Sherwin Nuland (1930-2014), en su clásico libro, «How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter.» o ¨Cómo morimos, reflexiones en el capítulo final de la vida¨ (1994),  más allá de sus descripciones de embolias, aneurismas rotos, diseminación de metástasis y funciones corporales fuera de control y en declive, «Cómo morir» es una crítica a la profesión médica que ve la muerte como un enemigo a combatir, con frecuencia más allá del punto de futilidad; asienta que, Ars moriendi es ars vivendi: el arte de morir es el arte de vivir. No hay manera de adivinar cuál será mi última década o si mi vida será más larga; hay demasiadas imponderables: La buena salud es una garantía de nada. La única certitud que tengo acerca de mi propia muerte es la misma que todos tenemos en común: Quiero irme sin sufrimiento. Hay quienes quieren irse sin sufrimiento, otros que desean que sea rápido: una enfermedad libre de angustias, rodeado de las personas y cosas que ama. La dignidad que buscamos en el morir debe encontrarse en la dignidad con la que hemos vivido nuestras vidas, esa honestidad y gracia de los años vividos que a la final es la real medida del cómo morir; la muerte sólo concierne al moribundo y a aquellos que lo aman…

    Debo enfatizar que «la necesidad de la victoria final de la naturaleza era esperada y aceptada en generaciones anteriores a la nuestra. Los médicos estaban mucho más dispuesto a reconocer los signos de la derrota y a ser mucho menos arrogantes que los que ahora la niegan».

    ¡Doctor, ¿me da permiso para morir?!

Elogio de una vocación… Doctor Herman Wuani Ettedgui, FACP (1929-2014)

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El pasado mes de octubre de 2014 fue para mí uno de sentidas pérdidas afectivas, y el día 30, marcó la definitiva despedida de un ser muy especial, muy querido y en extremo admirado… Durante el fin de semana, un pálpito de tristeza se ahoga en cada tarea que intento emprender y siento que algo me falta, que algo muy importante me ha abandonado…

85 años no era una buena edad para morir sobre todo cuando a pesar de haber dado tanto de tanto en la vida, todavía le quedaba mucho más por dar. Y es que bondadosos maestros como Wuani son moldeadores de hombres y mujeres que de modo eficaz aportan o afianzan en el comportamiento del alumno buena parte de todo lo recibido en el hogar, y aún, aquello que faltó; sus figuras señeras suelen ser un faro en la niebla que previene del naufragio al navegante desprevenido que boga costeando en mares procelosos; pero además, maestro no es sólo aquel que enseña, sino el que nos da herramientas para formarnos, despertando en nosotros inquietudes y conminándonos a ser cada vez mejores, a saber pensar y cómo hacer, sin intentar modificar nuestra integridad, única e irrepetible, saltando obstáculos para alumbrar nuestro camino toda vez que sea necesario, y de hecho ser capaz de extraer, lo mejor de nosotros para ayudarnos a ser exitosos y triunfar en la vida aportándonos lecciones para transitar con responsabilidad y paso seguro por nuestras existencias… Para mi fortunio, un día soleado encontré a Wuani de frente en la senda de mi vida…

¿Qué es pues un maestro?, ¿Qué es pues un mentor?, ¿Quién fue en realidad el doctor Herman Wuani Ettedgui? El término proviene del latín, mens: mente, alma, mente divina. El mentor es aquel que la Biblia define como ¨un dador feliz¨, aquel que en su bondad, todo y todo lo da, sin esperar nada a cambio; un maestro es aquel que no regurgita el conocimiento porque lo ha vivido y ha sido parte de él, que muestra con su praxis un modelo con el cual el pupilo pueda identificarse; pero además, también proporciona a su protegido la facultad para que piense, para que aprenda por sí mismo, modifique el modelo presentado y por ende, crezca en lo personal, en lo humano, en lo espiritual y en lo científico.

Durante este proceso, tantas veces tan doloroso, el mentor acompaña y protege a su pupilo. Una vez completada su misión, lo deja solo para que eche raíces, se desarrolle, florezca y dé hermosos y nutritivos frutos. A su partida y desde lo lejos, el mentor mirará a sus alumnos con ojos atentos, solícitos y afectuosos, y estará siempre dispuesto a prestarles ayuda, sea espontánea o solicitada. La sabiduría del mentor permeará la vida de su pupilo, quien más tarde, él mismo también podrá, si así lo quiere, devenir en mentor.

Los principios básicos de educación, honestidad ciudadana y científica, moral, ética, disciplina y respeto, propenderán al crecimiento, y mediante su repetición, se perpetuarán al través de las generaciones. Los buenos maestros, los irremplazables mentores como Wuani son, por tanto, como los padres: irrepetibles e inmortales…

Pero, por un instante pasemos a conocer el fascinante y cautivador origen de la figura del mentor, algo así como el sinónimo del personaje que nos enluta…

 François de Salignac de la Mothe-Fénelon, arzobispo de Cambrai, escribió en 1699 sus ¨Aventuras de Telémaco¨. Siendo el tutor de Luis, quien fue duque de Burgundy, nieto de Luis XIV y sucesor al trono de Francia, el arzobispo creó una secuencia particular a La Odisea en la cual el joven Telémaco sale en la búsqueda de su padre, Ulises, quien había estado impedido de retornar al reino de Ítaca después de la Guerra de Troya. El joven Telémaco no estaba solo en sus peligros; viajaba con Mentor, un venerable sabio que en realidad era la transfiguración de la diosa Minerva (Palas Atenea), hija de Zeus, a quien igualaba en sabiduría, como también a Métis, personificación de la astucia y a quien se atribuía la invención de la ciencia, el arte y la agricultura. Mentor le garantizaría protección sobrenatural y sabios consejos. Bajo su guía, Telémaco creció y alcanzó la madurez hasta que se transformó en un rey justo y poderoso. Poco después que Telémaco encontrara a su padre, Mentor sintió que su trabajo había terminado. Antes de despedirse, Minerva se reveló a sí misma y le dijo, ¨Te dejo, hijo de Ulises, pero mi sabiduría estará contigo por tanto tiempo como la necesites. Ha llegado el momento en que continúes solo y por ti mismo¨.

El Maestro suele y debe tener una personalidad magnética que brinde identidad; debe haber dejado en pos de sí una obra trascendente; debe poseer una elevada carga de pasión que impregne todo lo que dice o hace para concurrir al logro de su objetivo: enseñar con el ejemplo, al tiempo que contagia y aporta directrices e ideas; debe suscitar respeto y admiración e incitar a la emulación de los valores y modelos que su ejemplo brinda; debe transmitir conocimientos y experiencias a las nuevas generaciones de manera que forme seguidores animados a reconocerlo como Maestro y continúen su obra; debe constituirse en un abridor o señalador de caminos que propendan a la mejor realización del alumno-hombre, de su comunidad, de su universidad, del área de su experiencia en la disciplina que haya sido su quehacer… vale decir, el calco de Herman Wuani.

A lo largo de esta esquela mortuoria intercalaré un fragmento de las ¨Coplas por la muerte de un padre¨, una elegía escrita por el poeta castellano Jorge Manrique (1440-1479), que reflexiona sobre la vida, la fama, la fortuna y la muerte con resignación cristiana. El poeta, sin romper la unidad de tono, filosofa sobre la inestabilidad de la fortuna, la fugacidad del tiempo, las ilusiones humanas y el poder igualatorio de la muerte a lo largo de cuarenta estrofas llamadas sextillas manriqueñas.

 

                                                                                                   Recuerde el alma dormida

 

Recuerde el alma dormida,
avive el seso y despierte
contemplando
cómo se pasa la vida,
cómo se viene la muerte
tan callando,
cuán presto se va el placer,
cómo, después de acordado,
da dolor;
cómo, a nuestro parecer,
cualquiera tiempo pasado
fue mejor.

 

Lo que el Maestro Wuani nos mostró –con mayúscula y con veneración igual que a aquel otro Maestro que enseñaba la verdad a sus discípulos con santas y doctas palabras-, fue el término consciente de una entrega sin plazos asfixiantes ni réditos regordidos donde su generosidad no podría cuantificarse o medirse. A poco de nuestra entrada como estudiantes de medicina en el Hospital Vargas de Caracas, era imposible que escapáramos de su benéfica influencia. Eran tres servicios y tres cátedras de Clínica Médica repartidos en seis salas. Tres de hombres y tres de mujeres. Aunque en lo particular no perteneciéramos a su servicio y cátedra, debíamos hospitalizar en sus salas algunos de los pacientes que admitíamos y rendir cuenta de nuestra labor como hacedores de historias clínicas, sobre nuestras bases para el pronunciamiento de una impresión diagnóstica y sobre el esbozo de una indicación terapéutica razonada; no eran tiempos de fríos ¨manejos¨  ni de flujogramas o algoritmos para alcanzar la solución del problema,  sino de aprendizaje y cuidados a la cabecera del enfermo, principio y fin del acto médico. Si estábamos dispuestos a seguirle, estaba él en disposición de enseñarnos el tortuoso, áspero e inacabable camino del arte de la medicina. Con rigidez afectuosa nos hacía ver nuestras faltas, aplaudía nuestros aciertos y corregía con justicia nuestros yerros y omisiones.

 

                                                                                               Pues si vemos lo presente

Pues si vemos lo presente
cómo en un punto se es ido
y acabado,
si juzgamos sabiamente,
daremos lo no venido
por pasado.
No se engañe nadie, no,
pensando que ha de durar
lo que espera,
más que duró lo que vio
porque todo ha de pasar
por tal manera.

 

Mientras pasaba la revista médica podía oír de boca de un estudiante o residente el relato de la historia clínica del paciente que le era presentado, con palabra rápida y a veces atropellada, hacer comentarios sesudos, preguntar por efectos colaterales de las drogas y al mismo tiempo estar pendiente de todo cuanto ocurría en el perímetro de su sala. Como buen maestro que era, nada pedía a cambio de lo que daba como no fuera responsabilidad, constancia y esfuerzo. Cuanto había aprendido en las largas noches de vigilia forzada que signaron su entrega a la vida médica, todo lo daba en un segundo a quien lo pidiera, sin preguntar quién era, aun sin conocerle y sin reclamarle nada a cambio de compartir su don.

                                                                                                             Nuestras vidas son los ríos

Nuestras vidas son los ríos
que van a dar en la mar,
que es el morir;
allí van los señoríos
derechos a se acabar
y consumir;
allí los ríos caudales,
allí los otros medianos
y más chicos,
y llegados, son iguales
los que viven por sus manos
y los ricos.

Fue el verdadero maestro que amó tanto a sus discípulos como a sus propios hijos biológicos; pero estos discípulos predilectos e íntimos no fueron los que definieron su verdadero rol de maestro. No lo serían nunca si hubiera contado solo con aquellos que pudieran pagar su enseñanza con el amor de un hijo. Su catadura de verdadero maestro tendría que verse desde lejos, en el espacio y en el tiempo y extenderse hasta esos a los que él nunca pudo conocer ni amar, y aún hasta aquéllos que acaso no supieran siquiera que existió. Solo por ser él, quien fuera su discípulo tenía que amar al maestro que eligió, pues sin el amor como catalizador, es imposible aprender. Es menester pues, que ante todo pueda conocerle, aunque lejos viva, aunque haga siglos que murió. Y es así como todos podemos elegir nuestros maestros, y los elegimos entre los más insignes que viven o vivieron. Tuve la suerte de ser su alumno, su colega, su amigo y aún su padrino cuando le nombraran Profesor Emérito de nuestra Universidad Central de Venezuela. Con ánimo festivo me recriminaba a cada encuentro que no cumplía mi rol de padrino pues nunca le había regalado siquiera un realito…

 

Invocación:
Dejo las invocaciones

Dejo las invocaciones
de los famosos poetas
y oradores;
no curo de sus ficciones,
que traen yerbas secretas
sus sabores;
A aquél sólo me encomiendo,
aquél sólo invoco yo
de verdad,
que en este mundo viviendo
el mundo no conoció
su deidad.

 

Tolerando la frustración, acompañó en el duro camino a muchos pacientes con hemopatías malignas cuando la terapéutica de esas condiciones era exigua y menguada. Recuerdo que un paciente suyo me expresó alguna vez, ¨El doctor Wuani es un médico muy bueno y compasivo, pero se le mueren todos sus pacientes…¨: ese era el sino de enfermedades irredentas… El Maestro Wuani fallece luego de semanas de sufrimientos e incertidumbres, con facies segura e inmutable, sin quejarse de su suerte y sonriendo ante los pasajes jocosos que de nuestra vida en común le recordara, pues quizá siéndole costumbre, había acompañado a muchos en el mismo trance, entregándoles sus almas a Caronte, el barquero de Hades y encargado de guiar de un lado a otro del río Aqueronte a las sombras errantes de los recientes difuntos.

                                                                        

                                                                        Este mundo es el camino

Este mundo es el camino
para el otro, que es morada
sin pesar;
mas cumple tener buen tino
para andar esta jornada
sin errar.
Partimos cuando nacemos,
andamos mientras vivimos,
y llegamos al tiempo.

 

En el crisol que fue el Hospital Vargas de Carcas se mezcló en concordia y fidelidad su vida como estudiante, médico, residente, profesor universitario y maestro, internista, hematólogo, fellow del American College of Physicians, puntal de la Escuela de Medicina doctor José María Vargas, presidente de la Sociedad de Médicos y Cirujanos, miembro de la Comisión Técnica, jefe del Laboratorio, jefe de posgrados de medicina interna, autor de libros, capítulos de libros y trabajos científicos sobre muchos temas, algunos de condiciones patológicas inéditas; intelectualmente inquieto, capaz de balancear armoniosamente varias cargas por vez sin que le pesaran ni le abrumaran; hombre sencillo y humorado, sin costuras ni dobleces, honesto, sincero y mejor colega y amigo; siempre discreto no amó ni amasó riqueza, antes bien capitalizó el bien máximo: el cariño y el reconocimiento de sus innumerables alumnos.

Ya jubilado y cansado, hasta no más hace escasos meses, con su paso estrecho y a veces titubeante, continuaba sintiendo el llamado de su vocación docente, iba los martes de cada semana a impartir consejos sobre arte médico a los estudiantes de quinto año de medicina que hoy sienten y lloran su partida, y a revisar su libro en dos tomos que ya entraba en prensa, no un rimbombante tratado, sino simplemente humildes ¨Lecciones de medicina interna¨… En sus días postreros y ya en su casa, para no dejarlos a la intemperie, recibió a sus queridos pacientes hasta pocos días antes de su muerte brindándoles sin estridencias, apoyo, consejos y solidaridad, pues para curar no necesitaba más que su benéfica presencia…

¨Pero esa red que hilan los buenos maestros se ramifica, se extiende mucho más allá de ellos mismos. El eco de las palabras se repite, y se multiplica hasta el infinito… Quizás no lo sepan, pero son los hacedores del mañana¨ (Louis Guglielmi, ¨El mar persistente N° 2¨). Creo que Wuani lo supo, asumió con decisión y gallardía su rol de exigente maestro y ductor de generaciones…

Sea este un reconocimiento al paradigma del médico humilde, sabio y justo, al formador de juventudes médicas, al abridor de caminos para la mejor realización del hombre en su comunidad y de la medicina interna que fue su pasión, que fue su quehacer y donde dejó obra trascendente… Su integridad moral, sus convicciones democráticas, su rectitud, su firmeza en los principios, sin consideraciones oportunistas fueron su blasón. Hoy 14 de enero de 2015 con la sencillez y la verdad que había vivido, la que acompaña a los justos en el Señor, entregó sus cuentas en orden.

Le sobreviven sus hijos Mónica y Eli Harari, sus nietos Moisés y Marc, y su hijastro Jacques, a quienes acompaño en su pena y me identifico con su dolor…

 

 

 

Otto Lima Gómez Ortega (1924-): Las lecciones que nunca olvidamos…

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Un maestro afecta la eternidad, jamás se puede

saber dónde termina su influencia.

 Henry Adams

 

En medio de las vetustas salas 3 y 7, conocimos, admiramos, respetamos y tratamos de emular mis compañeros y yo, al doctor Otto Lima Gómez, a quien, por gracia del destino y extraordinaria suerte, tuvimos y tenemos como maestro, mentor y cercano amigo. Nos marcaron positivamente sus dotes de clínico acucioso, metódico y enterado de las cosas profundas, pero también de las básicas, sencillas y productivas de la medicina—tan venidas a menos hoy día en medio de tanta algarabía tecnológica— como poder realizar e interpretar los exámenes complementarios fundamentales en un pequeño pero bien provisto laboratorio del fondo de la sala 7 –hematología completa, velocidad de eritrosedimentación, sedimentos urinarios, y hasta investigación de células LE, etc.-; esos exámenes debían ser realizados por nosotros, los residentes, y estar listos para el día de la revista de sala.

  De  él escuché por la primera vez, el primum non nocere hipocrático —¨primero, no hacer daño¨—, y asimilé el concepto de dar preeminencia al hombre por sobre la enfermedad que lo mortifica… ¿Cómo agradecerlo todo? Quizá por eso me quedé en el Vargas y aún camino sus pasillos… a pesar de todo.

Con sus enseñanzas como pendón, ahora nos gratifica enseñar como él nos enseñó, y ser enseñados por aquellos que enseñamos. Ver crecer al estudiante; recibirlo de nuevo en casa como cursante de posgrado de medicina interna; despedirlo con mezcla de tristeza y alegría a la vez una vez que ¨echados los largos¨ -como antes se decía-, se marche de nuevo con una firme posición en lo científico y en lo humano, de cara frente al hombre enfermo: principio y fin del acto médico.

O, hasta verle quedarse como colega y compañero en la diaria lucha para que, a su vez, cuando ya no estemos más, transmitan ellos mismos el legado que nosotros recibimos con gratitud y orgullo… Pero el tiempo ha sido cruel, ahora los éxitos de nuestros alumnos los conocemos por la Internet porque se han ido con sus bártulos lejos de la Patria infinita… Han sido echados como perros sarnosos porque en su país estiman más la mediocridad y el primitivismo, y quieren más a los cubanos que a los propios…

 

Tal como lo hicimos con él en tantas ocasiones, imagine ahora que me acompaña a un recorrido por una sala de Medicina Interna del centenario Hospital Vargas de Caracas. Haga camino conmigo en el familiar ritual de la cotidiana visita. A lo que llamamos revista médica o revista de sala, con sus cuadros de oficiales de jerarquía, suboficiales y ¨marinería¨ —como llamaba a internos y residentes el inolvidable maestro de la tisiología y guardián de la cepa tuberculosa Calmette y Guerin [1], doctor Juan Delgado Blanco (1904-1974)-. A las 9.00 am en punto hacía acto de presencia el Maestro con sus adjuntos, entre otros la inefable y grácil figura de la doctora Estela Hernández (1928-1985), puntillosa, bondadosa, conocedora y comprometida… Médicos de planta, residentes, estudiantes de medicina y enfermeras, acallando radios vocingleros y conversaciones altitonantes, nos deteníamos de cama en cama, una por una, para conocer, discutir y decidir sobre el desvalido que allí purgaba las miserias de la enfermedad que le agobiaba —que bien podría ser la nuestra—, que imploraba entonces como ahora por ayuda, ciencia y un poquito de humanidad…, tan sólo un poquito… Instantes que han quedado impresos en las sales de plata de las placas radiográficas de nuestras memorias.

En su casa de habitación le veo de nuevo, Maestro de generaciones médicas, eminente médico internista, profesor universitario, miembro de la Academia Nacional de Medicina, Sillón XXXIV y expresidente de la corporación, nace en Barinitas (Estado Barinas) en 1924. Hijo de Ángel Custodio Gómez y Zoila Ortega de Gómez. Pronto la familia se traslada a Arismendi, pequeña población cercana, y al fin, a sus siete años se mudan a El Tocuyo y luego Barquisimeto donde reside hasta terminar la secundaria en el Colegio Federal a los 18 años. Recibe la influencia del Hermano Santiago de las Escuelas Cristianas de La Salle y se enamora de la taxonomía botánica llegando a ser preparador de la materia y hasta hacerse de un completo herbolario, aunque posteriormente, nunca aplicó esos conocimientos a la medicina, y la ventolera de los años esfumó ese amor primario. Finaliza su bachillerato en Filosofía y Letras con excelentes notas, y con una beca de la gobernación del estado, se traslada a Caracas donde se inscribe en la Universidad Central de Venezuela debiendo presentar un examen de admisión. Eran tiempos del gomecismo, donde los primeros puestos eran ocupados casi enteramente por esos jóvenes de la casta dictatorial; con todo y eso, dice con orgullo que fue admitido alcanzando el décimo lugar…

Entre 1942 y 1948 estudió medicina pero deja de lado las ciencias naturales y el estudio del idioma alemán que luego retomaría, pues debía compartir su tiempo enseñando ciencias en el Pedagógico de Caracas por recomendación del doctor Augusto Pi Suñer y en el Liceo Andrés Bello; además, dicta clases particulares para poder ayudarse económicamente; culmina sus estudios médicos, obteniendo el título de Médico Cirujano para luego presentar su tesis doctoral, ¨Las esplenomegalias crónicas en Venezuela¨ (1948).

Recuerda con singular afecto a sus profesores José ‘Pepe’ Izquierdo en Anatomía, al mencionado Pi Suñer en fisiología, y especialmente a José Antonio O’Daly en anatomía patológica quien quiso reclutarlo para la especialidad, pero predominó su pasión por el estudio de la sangre y sus desviaciones. En el Hospital Vargas de Caracas cumple su externado e internado que comparte con el Puesto de Socorro de Salas. De la misma forma, menciona ¨sus fraternales compañeros de siempre¨, Moisés Feldman, psiquiatra (†), Alfredo Bozo, humanista y filósofo (†), Alberto Drayer, cardiólogo (†), Luis M. Carbonell anatomopatólogo (†), Antonio Ravelo Celis cirujano y pionero de la mastología moderna (†), y Juan José Puigbó, ¨culto y distinguido cardiólogo¨. Durante sus estudios médicos y con ellos, fundó un Centro de Investigaciones en el Hospital Vargas y se interesó por las enfermedades de la sangre; adicionalmente, fundó una revista ¨Prensa Médica¨, con los bachilleres Miguel Ron Pedrique y Ángel Bajares. Durante sus estudios fue Presidente de la Federación de Estudiantes de la UCV.

En 1951 viaja a Brasil a realizar estudios de posgrado en el Instituto Oswaldo Cruz y Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia de Río Janeiro, Hospital Das Clinicas de Sâo Paulo Brasil con Michel Jamra, y Hospital Rivadavia de Buenos Aires Argentina con el hematólogo Alfredo Pavloski (1907-1984).

[1] Para elaborar la vacuna BCG

Su vida en el Hospital Vargas de Caracas muestra su amor y compromiso con la institución: Externo por Concurso 1944-1946, Interno 1947, Médico Adjunto a los Servicios de Medicina 1949, Médico Agregado 1950. Jefe Encargado del Servicio de Medicina, 1957, Jefe del Servicio de Medicina II 1958-78, Jefe del Departamento de Medicina 1960-1970, Presidente de la Sociedad de Médicos y Cirujanos, Miembro de la Comisión Técnica y Fundador de la Revista Archivos del Hospital Vargas de Caracas: 1948-1949. Instructor de Clínica Médica, 1949-1953: Profesor Agregado y jefe de Clínica; 1961. Profesor Titular, 1959-1970. Fundador y Primer Director del Curso de Postgrado de Medicina Interna en 1958 conjuntamente con los doctores Henrique Benaím Pinto (1922-1979) y Augusto León C. (1920-2010) quien se agrega posteriormente. Miembro del Consejo de la Facultad, 1960-1967. Jefe del Departamento de Medicina Escuela Vargas, 1972-1975 Representante del Profesorado ante el Consejo Universitario UCV, 1979. Entusiasta, formó parte del grupo fundador de la Escuela José María Vargas y apoyó las gestiones que impidieron la demolición del Hospital Vargas.

Con la apertura del Hospital Universitario de Caracas (1956) mis compañeros de tercer año fuimos divididos en dos grupos, de la M a la Z iríamos a inaugurar a la citad institución. En 5º año de medicina decidí pedir mi cambio al Hospital Vargas y a su servicio en pos de sus enseñanzas. Y he permanecido un total de seis décadas. Desde mis años de estudiante y médico, siempre me tuvo en estima y en sus vacaciones anuales aun siendo yo un residente, me confiaba sus pacientes en su consulta privada ubicada en El Conde, en el Edificio Colimodio, lo que constituía para mí una gran responsabilidad, advirtiéndome que lo que ganara era para mí. Afortunadamente, su cuñada y secretaria, me ayudaba a tasar mis honorarios. Cuando fui incorporado en la Academia Nacional de Medicina, él siempre estuvo a mi lado…

Dos viñetas de su accionar como clínico con gran sentido de la observación, de esas que señalaron el futuro desempeño de sus numerosos alumnos:

  • La sucusión de Otto Lima…

La sucusión, un antiguo procedimiento semiológico consiste en sacudir el cuerpo o una parte de él para descubrir la presencia de líquido en una cavidad orgánica. Se la llama hipocrática, pues se dice que fue nuestro padre Hipócrates quien sacudiendo al paciente por los hombros y auscultándolo con el oído cercano al torso, la empleaba para detectar la presencia líquido dentro del tórax.

Frente a un paciente muy emaciado, ruinoso y pálido y con el epigastrio prominente, el residente leyó la historia durante la revista médica de sala. Sin dejarlo concluir, mi Maestro se inclinó sobre la cama y asiendo con sus brazos dispuestos alrededor del abdomen del adelgazado paciente, lo sacudió varias veces en el sentido vertical, de abajo a arriba. Se oyó un ¨bulp…, bulp…, bulp…¨, sonido que produce el líquido contenido en un recipiente. No había dudas, se trataba de una distensión gástrica por una obstrucción pilórica, en ese caso por un avanzado cáncer gástrico. Cualquiera podría hoy día menospreciar un diagnóstico de un tal tumor en tan grave y agravado estado, pero era de esa forma como antes y ahora, consultan los pacientes pobres en quienes aún podemos presenciar avergonzados, el progreso de la historia natural de una enfermedad dejada a su espontánea evolución, porque para el menesteroso nunca ha existido en nuestro país verdadera seguridad social ni asistencia oportuna y ni efectiva…

  • El anciano comatoso.

 

 Tendría tal vez unos setenta y pico de años, barba blanco-amarillenta escasa y descuidada, pintada con el color del tabaco; se notaba que la vida le había tratado con saña y crueldad, cuántas privaciones, cuántas noches pasadas con apenas una magra comida durante el día. A su lado, una viejecita, su compañera de vida velando su estado comatoso, ese estado que la escritora chilena Isabel Allende en su libro autobiográfico ¨Paula¨ (1994) definió ¨como un dormir sin sueños, un misterioso    paréntesis…¨. Estaba allí pues muriéndose cuando le encontró la revista de sala.

El maestro Otto Lima con el brazo izquierdo cruzado sobre el pecho, el dedo índice derecho bajo el labio inferior y la cabeza inclinada a un costado, le miraba mientras escuchaba la historia de boca de Germán Salazar, compañero residente de sala: Apreció su respiración, le pellizcó y no hubo retirada, buscó sus reflejos cutáneos y tendinosos, observó la posición y movimientos de sus ojos mientras rotaba su cabeza, pidió un oftalmoscopio… Tal vez rememorando a su admirado profesor de neurología en el Hospital de la Salpêtrière de París, el francés Jean Raymond Garcin (1897-1971), quien por cierto había descrito el cuadro clínico de la parálisis homolateral de todos los nervios craneales, una rareza que lleva su nombre -síndrome de Garcin-, preguntó a su esposa lo que sería la clave del jeroglífico: ¡un ignorado y nimio trauma craneal unos veinte días antes era el detalle que faltaba, el signo revelador: ¨lucida intervalla¨ -intervalo lúcido-!

      Se incorporó y dijo, -¨El tiempo apremia, se trata de un hematoma subdural, solicitemos la ayuda del doctor Alberto Martínez Coll (1923-2016) ¨. A la sazón, jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital se presentó en el término de la distancia. Aquel despojo humano luego de la evacuación de la ominosa colección de sangre, al día siguiente despierto y lúcido, pedía comida y rogaba porque que le dieran de alta. ¡Qué esplendente lección de clínica la de aquella mañana en la sala 7…!

Médico integrista e integralista, nos aconsejaba que dejáramos para un día particular de la semana aquellos pacientes difíciles con problemas complejos, especialmente los neurológicos, para darle tiempo a una prolija anamnesis y evaluarlos con minucia. El caso del ancianito, no hubiera tolerado un ¨hasta mañana¨ y él lo supo… Así aprendíamos medicina, entre asombro y asombro, en mañanas tejidas de emoción, mientras manaba de sus palabras y actitudes, el conocimiento y la experiencia mostrándonos un lejano desiderátum a alcanzar.

No en balde había viajado a Francia en 1952 y en París fijo su hoja de ruta durante 14 meses en los cuales realizó pasantías por diversos hospitales y laboratorios, recordando  aquellos de la Facultad de Medicina de París: Necker, Enfants Malades, Broca, Bichat, Cochin, y Pitié, pero en particular aquél del L‘ hôpital Saint Antoine que dirigía el profesor Jean Dausset (1916-2009), donde se desarrollaron algunos capítulos fundamentales de la inmunohematología que llevaron al descubrimiento del sistema HLA, ese que hizo posible el desarrollo exitoso de los trasplantes de riñón, y que posteriormente fue premio Nobel de Fisiología y Medicina 1980, compartido con el venezolano Baruch Benacerraf (1920-2011) y George Snell (1903-1996), por sus descubrimientos de estructuras superficiales celulares determinadas genéticamente, así como de las que controlan reacciones inmunológicas.

Pero también visitó al hematólogo Jean Bernard (1907–2006) quien había publicado 14 libros y monografías de su especialidad e impulsó el tratamiento radiante en la enfermedad de Hodgkin; con él afianzó sus conocimientos hematológicos y luego investigó sobre las anemias macrocíticas y la anemia drepanocítica en el país, e influenció a dos de sus alumnos a realizar estudios de extensión en esta área en EE.UU con el doctor William Dameshek (1900-1969), Herman Wuani Ettedgui (1929-2014) y Elio Chamate.

Más tarde en su evolución, dejó de un lado sin abandonarla a la medicina interna para transformarse en un serio Investigador en el Instituto de Psicología de la Facultad de Humanidades y Educación UCV, 1986 Jefe del Departamento de Neuropsicología del Instituto de Psicología; 1999 Jubilación del UCV; en el año 2000 Profesor Emérito de la Universidad Central de Venezuela. Miembro Fundador de ASOVAC, Sociedad Venezolana de Reumatología, de Alergología e Inmunología, Sociedad Venezolana de Hematología (expresidente), Sociedad Venezolana de Medicina Interna, y de Hipertensión Arterial; Miembro de la Internacional Society of Internal Medicine, Venezolana de Anatomía Patológica, Gastroenterología, Psiquiatría y Neurología, Medicina Humanística, Franco-Venezolana de Ciencias de la Salud, Fellow of the New York Academy of Medicine; Miembro Emérito de la Sociedad Venezolana de Menopausia, Climaterio y Osteoporosis, honorario de la Sociedad Venezolana de Neurociencias, American Association for the Advancement of Sciences y de la Sociedad Venezolana de Neuropsicología.

 Electo Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina, Puesto #45 en 1993 con su trabajo de incorporación, ¨Evaluación Neuropsicológica: El Protocolo Luria-UCV¨. Más tarde, electo Individuo de Número Sillón XXXIV en 1996, incorporándose en 1997 con el trabajo ¨Vigencia de la aproximación clínica al paciente, Análisis de 2000 historias clínicas¨, con Juicio Crítico del doctor Augusto León y bienvenida del doctor Blas Bruni Celli. Vicepresidente de la Junta Directiva 2002-2004 y Presidente durante el bienio 2004-2006.

Condecoraciones: Orden José María Vargas, Andrés Bello, Francisco de Miranda, Diego de Lozada, del Libertador, Francisco de Venanzi y José I Baldó. Tiene más de 215 publicaciones tanto en Revistas Nacionales como Extranjeras. Libros: (1). Las anemias en Venezuela, (2). ¿Solo Medicina?; (3). Normas y procedimientos de un servicio de medicina interna; (4). Frente al enfermo; (5). Dispersa; (6). Propedéutica clínica médica, (7). Elementos de psiconeurología, (8). Introducción a la medicina psicosomática; (9). Neuropsicología; (10). El hombre, la enfermedad y la medicina; (11). Sobre enseñanza de la clínica y teoría de la enfermedad; y (12). Archivos Médico-Psicológicos del Hospital Vargas (1965-1976 Editor).

Durante la conmemoración del ¨Día del Egresado UCV 2014¨, presidido por la Presidenta y el Vicepresidente de la Asociación de Egresados, doctores Imelda Cisneros y Alberto Fernández, acompañados por las Autoridades Universitarias, se le hizo entrega del ¨Premio Anual Alma Mater, 2014¨, profesor jubilado nominado por la Academia Nacional de Medicina bajo mi presidencia.


Expresó el doctor Gómez al recibir esa distinción en el Aula Magna: ¨Agradezco la distinción como ucevista egresado desde hace 66 años. Me siento muy honrado y especialmente feliz. Pero mi tranquilidad y mi gozo de este instante está perturbado por la violación de los derechos humanos y políticos contra estudiantes de esta y otras universidades por ejercer su derecho a protestar y exigir cambios urgentes que requiere Venezuela. Estoy seguro que su ejemplo hará posible un país distinto¨.

Le pregunto, ¿Cómo siendo su formación tan organicista cambia el rumbo de su interés hacia la medicina psicosomática y antropológica dejando el Hospital Vargas y yéndose a la Facultad de Humanidades y Educación? Se rasca la cabeza, no sabe qué contestarme…, y finalmente me responde: ¨La verdad es que nunca había pensado en eso…¨ Tal vez influyó en este cambio su contacto con el psiquiatra peruano, doctor Carlos Alberto Seguín (1907-1995), quien en una ocasión dijo: «La verdadera sabiduría se conserva en las viejas tradiciones de la humanidad, que debemos redescubrir, una y otra vez, en una especie de renacimiento que puede revitalizar nuestro mundo y ofrecernos nuevas perspectivas». Su vida al lado del enfermo y su circunstancia le mostró una de las faltas primarias de la medicina interna organicista, el ignorar el conocimiento de la biografía normal y de la patobiografía del sufrido; ello le hizo acercarse a la medicina antropológica con Ludolf Krehl (1861-1937), quien escribiera, ¨Si con nuestras débiles fuerzas no colaboráramos en la ulterior evolución de la medicina, la cual  consiste en el ingreso de la personalidad del enfermo en el quehacer del  médico,  como objeto de investigación y de estimación, es decir, en la reinstauración de las ciencias del espíritu y de las relaciones de la vida entera como el otro de los fundamentos de la medicina y en igualdad de derechos con la ciencia natural¨ y a Viktor Von Weizsäcker (1886-1957), admirando a Pedro Laín Entralgo (1908-2001), para convencerse de que la biografía del enfermo le hacía único, indivisible, no duplicable y signaba su manera de enfermar…

Con él descubrimos personajes como Edmund Husserl (1859-1938), su teoría fenomenológica y sus meditaciones cartesianas, y la de su discípulo Martin Heidegger (1889-1976) padre de la filosofía existencialista. Inmersos en la paradoja de saber cada vez más de enfermedades y sus mecanismos íntimos, y entender menos acerca de la subjetividad de los enfermos, aprovechamos toda esta carga de experiencias que se nos ofrecía y aprendimos a realizar una historia psicosomática, patobiográfica, donde incluíamos la biografía del enfermo con sus éxitos, frustraciones, fracasos y pérdidas, dejándonos permear por la visión antropocéntrica de la medicina…

El Maestro debe tener una personalidad magnética que brinde identidad; debe haber dejado en pos de sí una obra trascendente; debe poseer una elevada carga de pasión que impregne todo lo que dice o hace para concurrir al logro de su objetivo: enseñar con el ejemplo, al tiempo que contagia y aporta directrices e ideas; debe suscitar respeto y admiración e incitar a la emulación de los valores y modelos que su ejemplo brinda; debe transmitir conocimientos y experiencias a las nuevas generaciones de manera que forme seguidores animados a reconocerlo como Maestro y continúen su obra; debe constituirse en un abridor o señalador de caminos que propendan a la mejor realización del alumno-hombre, de su familia, de su comunidad, de su universidad, del área de su experiencia en la disciplina que haya sido su quehacer…

Creo que el Maestro, doctor Otto Lima Gómez Ortega conjuga con creces todos estos enunciados…

 

¡Saludemos con alborozo su presencia entre nosotros!

 

Caracas, 1º de marzo de 2016

 

Tiempo de morir: Elogio de los pacientes sin voz…

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«El mundo es bello, pero tiene un defecto llamado hombre». Friedrich Nietzsche

         

Hace muchos años tuve la ocasión de formar parte del equipo médico que atendió a un acaudalado paciente. Una patrulla policial que venía a gran velocidad, se saltó la luz roja de un semáforo impactando su automóvil por el costado derecho, donde él venía sentado. Cursando la novena década de la vida y conservando toda su lucidez y energía, sufrió un severo traumatismo encéfalo-craneal. La cercanía a la clínica y un esmerado cuidado le hicieron sobrevivir en una unidad de terapia intensiva, hasta ese momento inexistente en el país, pero de forma rápida completamente acondicionada para él. Vinieron médicos especialistas del extranjero para monitorearle y ayudarnos con su cuidado. Estudiaban sus respuestas y exámenes complementarios, enviando sus parámetros vitales a computadoras en su hospital de procedencia en el exterior que permitía conocer día a día acerca del pronóstico que casi siempre era esperanzador.

Largo tiempo duró su agonía conectado a un respirador y con una vía central que aseguraba hidratación, alimentación y administración de fármacos y antibióticos, y un tubaje gástrico que le proporcionaba proteínas y vitaminas. Tarde en su evolución, en alguna ocasión en que se presumió un severo deterioro, se le trasladó al sótano, al servicio de radiología para realizarle una angiografía cerebral formal –no existía aún la tomografía computarizada-. El contraste a presión se negó a penetrar a través de sus grandes vasos cervicales. Este signo reaseguraba muerte cerebral. Y así, omnipotentes, le dimos permiso para que muriera…

Dadas las circunstancias del accidente, debió realizarse la autopsia de ley en la Morgue de Bello Monte de Caracas. Me empeñé en estar presente. Fue una autopsia ¨legal¨ y por presencia, descubrí que era una, grotesca y desordenada; no como las que estaba habituado a presenciar en mi Hospital Vargas de Caracas, donde el procedimiento se realizaba todavía según normas establecidas por von Rokitansky (1804-1878) en Viena, extrayendo los órganos en bloque, así que eran realizadas con profesionalismo, pulcritud y experiencia. El cerebro mostraba signos del llamado “cerebro del respirador”: avanzada autolisis[1] e inclusive, un terrible hedor a podredumbre. Mi desconcierto, frustración y dolor no pudo ser mayor. Con mi consentimiento y apoyo, habíamos estado tratando un cadáver, tal vez desde un principio… El sentimiento de culpa aún me acompaña y creo que me acompañará hasta el final de mis días.

Y es que los médicos hemos sido formados para luchar contra la enfermedad. La muerte, esa, lo único seguro que tenemos inamovible al nacer, es percibida por nosotros como la mayor de las derrotas que se nos pueda infligir. ¡Nunca se nos enseñó que en muchas ocasiones deberemos pactar con la muerte en pro de dar a nuestro paciente un digno fin…!

Los médicos siempre estamos inventando nuevas maneras de prolongar la vida, aún a costa de su sufrimiento del enfermo y el de sus allegados y aun de la hacienda del paciente. La resultante es una manera de «vivir medio muerto”» que ciertamente no quisiéramos para nosotros mismos. La posibilidad de un juicio por mala práctica nos compele a ejercer defensivamente, aun yendo en contra de los más elevados principios que deben regir el acto médico. Las unidades de terapia intensiva en mi concepto se asemejan a uno de esos bunganos [2] de mi remota infancia fabricado con una botella agujereada por el culo, un instrumento de pesca donde una vez que sardinita entraba no podía salir; particularmente cuando se trata de pacientes ancianos, aunque para el momento se vean saludables.

[1] La autolisis (del griego auto, el mismo, y lisis, pérdida, disolución) es un proceso biológico por el cual una célula se autodestruye, ya sea porque no es más necesaria o porque está dañada y debe prevenirse un daño mayor.

[2] En mi infancia lo elaboraba con una botella de vino o de champaña cuyo fondo era cónico y terminaba en un botón de vidrio. Con cuidado se rompía por debajo y se extraía el botón; el cuello se cerraba con un tapón y se llenaba de agua y se colocaba dentro, corazón de pan. Se echaba al río y quedaba así elaborada una trampa donde las sardinitas entraban pero no podían salir…

Como seres casi perfectos que somos, al momento de nacer disponemos de una gran reserva orgánica, si se quiere existe una extraordinaria y excesiva redundancia de todos nuestros órganos, aparatos y sistemas. Para dar sólo una idea, la mejor agudeza visual central se considera 20/20; ella es proporcionada por un haz de filamentos, fibras o axones de muy pequeño calibre que se originan en la mácula del ojo, llamado haz máculopapilar. Para poder identificar el optotipo de 20/20, necesitamos apenas el 44% de dicho haz. Es decir, que debemos perder un 56 % de ellos antes de que acusemos algún cambio visual; puede decirse lo mismo del riñón, del corazón, de los pulmones, del cerebro, del sistema inmunológico…

 

 

Pero… tal como si fueran hojas de un calendario la edad va desprendiendo, descontando subrepticiamente y sin alharaca, reservas y energías a nuestro organismo. Está previsto además que nos iremos adaptando a esa furtiva o silenciosa pérdida de la cual ni nos damos cuenta. Así, que con una reserva mínima o sin ninguna de ella, nos sorprende la avanzada edad, que según García Márquez (¨El amor en los tiempos de cólera¨), por boca del doctor Juvenal Urbino, tiene hasta un olor: ¨la mayoría de las enfermedades mortales tienen un olor propio, pero ninguno tan específico como la vejez¨, y un tal Jeremiah de Saint-Amour, personaje también de ficción de la misma novela, definía la vejez, ¨como un estado indecente que debía impedirse a tiempo¨.

En esas circunstancias, una seria enfermedad consume lo poco que nos queda, y luego de unos dos o cuatro días en una unidad de terapia intensiva ocurre, casi indefectiblemente, un síndrome de falla multiorgánica, suerte de efecto dominó donde todo lo que nos sostiene se va viniendo abajo en sucesión. El riñón marca la pauta, y luego vendrá el sistema inmunológico, el corazón y los pulmones; las infecciones nosocomiales u hospitalarias por gérmenes de exacerbada virulencia y patogenicidad que sabemos que existen en nuestro entorno, en nuestras manos y uñas, en los brazales de los tensiómetros, en los estetoscopios y en nuestras corbatas, harán el resto…

Si a los viejos se nos concedieran algunas horas para ver lo qué ocurre a nuestro derredor, para ver si tenemos realmente una oportunidad razonable de sobrevivir, tal vez existirían menos viejos en esas calles ciegas para ancianos que son las terapias intensivas, donde quedamos varados, atrapados y sin salida, sin poder progresar hacia delante ni devolvernos hacia atrás, gastando los últimos ahorros y produciendo terrible dolor a nuestros deudos en medio de fútiles esfuerzos…

Hace algunos años leí una pieza de autor anónimo donde un paciente se dirigía a su médico en estos términos:

-«!Ya es tiempo de irme! Perdóneme doctor, ¿Puedo morirme…? Bien sé que su juramento le obliga a tratar de sostenerme vivo por tan largo tiempo como mi cuerpo esté tibio y haya un soplo de vida. Pero, escúcheme doctor. Ya enterré a mi esposa, mis hijos están crecidos y vuelan por sí mismos. Todos mis amigos se han ido y yo también deseo irme tras ellos. Ningún mortal tiene el derecho de mantenerme aquí, cuando la llamada de Él es inconfundiblemente clara. Yo merezco el derecho de dormir para siempre. He hecho mi labor y estoy cansado. Sé que sus motivos son nobles, pero ahora yo rezo. Lea en mis ojos aquello que mis labios no pueden decirle. Escuche mi corazón y verá cómo llora.

¡Perdóneme doctor!, ¿Me deja morir…?”»

La medicina tanto ha progresado… las unidades de terapia intensiva están allí y hay el mandato de usarlas no importando si tenemos o no una posibilidad de sobrevivir, y así, se han convertido en imagen de la ¨mala muerte¨, de la ¨medicina sin testigos¨, del ¨sordo lamento de los moribundos¨…

Solitarios, somos aventados tras sus puertas eléctricas rodantes para yacer conectados a mil cables que seguirán haciendo su trabajo aun cuando ya estemos muertos y autolisados. Conocemos de casos lacerantes:

Un médico octogenario, hasta ese momento productivo y centrado, sostiene una agria discusión con un colega y es fulminado como por un rayo, cayendo al suelo como pesado fardo. Una extensa hemorragia cerebelosa comprime el tallo cerebral y la inmediata inconsciencia con pérdida de las funciones autonómicas le llevan al paro respiratorio y a lo que define Isabel Allende como el estado de coma, «es como un dormir sin sueños, un misterioso paréntesis»[1].

 Dos horas transcurren con el tallo cerebral comprimido, llega al pabellón de cirugía, rápidamente es entubado y aún más rápido realizada una cirugía descompresiva de la fosa posterior; 450 mililitros de sangre le son drenados… ¡Qué bueno que había un especialista allí mismito, a la mano! No hay recuperación ninguna, las infecciones nosocomiales se suceden y son tratadas con éxito, aunque clínicamente ya está descerebrado y habrá de pasar a un estado vegetativo persistente y en días, a un estado permanente. Siendo que ya no hay razonable esperanza para un octogenario, para otros, esos que le atienden, aún dicen que “hay esperanzas”… Una dilatación del sistema ventricular le lleva a la colocación de un mecanismo de drenaje ventricular. Otro fútil intento por “hacer algo” pera terminar no haciendo nada…

La situación no ha cambiado. La muerte en vida domina la escena, se trastroca la rutina familiar y se funden en pocos días los ahorros de muchos años obtenidos mediante un trabajo comprometido y honesto. No critico la no tan rápida acción del neurocirujano, especialmente en una hemorragia cerebelosa donde los segundos cuentan, pero tal vez pueda exigir moderación en las indicaciones terapéuticas de un anciano ya descerebrado, para luego no entregar a la familia un vegetal… No es el objetivo de la medicina alargar la vida a cualquier precio…

[1] Allende I. Paula. Cuarta edición. Barcelona, Plaza & Janés Editores, S.A. p. 15.

El ejemplo relatado, constituye un ejemplo de “distanasia”, una situación en la que se proporciona un tratamiento “exagerado” o “desproporcionado”, que solo prolonga en el paciente en su aislamiento el proceso de morir. Resulta del empleo de medios terapéuticos extraordinarios que lindan con el llamado “ensañamiento terapéutico” o “furor terapéutico” donde pareciera que el médico en su afán ya no es capaz detenerse… En esta situación el galeno excede el marco de su deber, prolongando innecesariamente los padecimientos del paciente, particularmente aquel que carece de toda posibilidad de recuperación dada su avanzada edad y la irreversibilidad de su cuadro, y continúa aplicando obstinadamente terapias extraordinarias, cuando estas carecen de sentido y de justificación ética.

Este ensañamiento terapéutico merece una atención especial desde el punto de vista ético, pues a más del sometimiento encarnizante al que se encuentra compelido el paciente, se adiciona su soledad, el alejamiento de sus seres queridos, su imposibilidad de manifestarse al encontrarse sedado, entubado o sujeto de una traqueostomía, con su sueño interrumpido y su privacidad violentada, abandonado cruelmente tan sólo para terminar muriendo[1].

Cualquiera de nosotros desearía la “muerte digna” u ortotanasia, que entiende y atiende a la manera de morir como la forma de fallecer como un derecho propio del ser humano, de elegir o exigir para sí, o para terceros a su cargo,  una “muerte a su tiempo”, sin  abreviaciones tajantes (eutanasia), ni prolongaciones indebidas, irrazonables y crueles (distanasia), concretándose ante la inminencia de la muerte a la abstención, supresión, o limitación de todo tratamiento fútil, extraordinario o desproporcionado.

Cincuenta años atrás, la muerte del anciano se producía como es, como un hecho simple y natural, pues no existían las Unidades de Terapia Intensiva; no obstante, el acelerado avance científico-tecnológico y la aparición de mecanismos capaces de suplantar ciertas funciones orgánicas (respiradores, drogas para elevar la tensión, bombas de presión positiva, dializadores, etc.), han permitido prolongar innecesariamente la vida en aquellos casos en que el diagnóstico es certeramente irreversible. Sin perjuicio de ello, no debemos dejar de tener en cuenta, y que ello quede claro, el valiosísimo aporte de estas unidades, para salvar vidas, especialmente de personas más jóvenes con reserva orgánica intacta que de otro modo se hubieran perdido. Sin querer desconocer el mérito y la excelente preparación de nuestros médicos, Venezuela cuenta, o contaba -quién sabe a dónde iremos a parar con esta proliferación, sin orden ni control, de escuelas y facultades de medicina de muy baja factura mal llamadas bolivarianas-, pero sin lugar a dudas, todavía contamos con un cuerpo médico comprometido: Su capacidad científica, ética y humana, salvo pocas no honrosas excepciones, está más que comprobada.

En 1972, Jennet y Plum[2] describieron una peculiar situación en pacientes que habían sufrido lesiones cerebrales muy graves que denominaron «estado vegetativo persistente» (EVP). En su descripción original los autores daban un carácter provisional a la denominación propuesta. Sin embargo, como sucede muchas veces, el nombre, a pesar de las críticas que ha recibido, se ha mantenido hasta la actualidad, desde hace ya cuarenta y tres años. Se trata de pacientes que mantienen sus funciones cardiovasculares, respiratorias, renales, termorreguladoras y endocrinas, así como la alternancia sueño-vigilia, pero que no muestran ningún tipo de contacto con el medio externo y ninguna actividad voluntaria.

El adjetivo persistente añade una connotación temporal que lo diferencia de estados vegetativos. Debe precisarse que en la inmensa mayoría de los casos la recuperación que se obtiene es muy limitada, con grandes secuelas residuales y una ínfima calidad de vida. Se ha visto que la causa del EVP, su duración y la edad son los factores más importantes para establecer el diagnóstico de transitoriedad. En general, se acepta que un mes es el tiempo requerido para que un estado vegetativo se considere persistente.

¶ En mi artículo, «Muci-Mendoza, R. Perla de observación clínica. La bella durmiente del Hospital Vargas… Elogio al enigma del estado vegetativo permanente». Gac Méd Caracas 2014;122(4):298-303, se encuentran delineados los modernos criterios de muerte cerebral.

Debemos abogar por que en todas las escuelas de medicina se dicte una cátedra de tanatología. Desde que somos estudiantes de medicina debemos entender, comprender e introyectar que tanto nosotros como nuestros pacientes somos mortales. ¿Qué sentido podría encerrar tanta oposición a la muerte? Mi experiencia de más de cincuenta años en la docencia y en la práctica hospitalaria comprometida, me inclina, con todo el respeto que ustedes mis colegas me merecen, me autoriza para hacerles la siguiente sugerencia: no reanimen ni den tratamiento especial, costoso e inútil, a pacientes que terminan sus existencias con poca o ninguna esperanza de vida.

No impongamos nuestros pareceres, nuestro equivocado criterio de que mientras haya vida hay esperanza pensando que la mera existencia biológica constituye un valor absoluto. Es falso. Pareciera que no nos hemos percatado el peso inhumano de dolores, falsas esperanzas, costes astronómicos que supone un paciente de estos, sea que permanezca en la clínica o, peor aún, que haya sido remitido a la casa: pues desde su llegada, todos los miembros de la familia girarán en torno de él, sus vidas cambiarán radicalmente, por meses y aun años, se trastrocará el ambiente del hogar, desaparecerán el humor sano, las reuniones sociales, la música, la esperanza, la felicidad.

Desde el punto de vista ético un tratamiento médico se justifica tan solo cuando aplicándolo existe fundada expectativa de que el paciente recupere su salud y se apreste a cumplir mejor con su misión sobre la tierra. Hacer lo contrario, éticamente es obrar mal. No es cierto que el médico esté obligado a hacer todo lo que esté de su parte mientras quede un dejo de vida en el enfermo, cualquiera sea su edad, diagnóstico y la calidad de vida con que vaya a subsistir por meses y años.

Si la eutanasia no está permitida, por el mismo motivo, tampoco lo está la distanasia o prolongación absurda y arbitraria del proceso de morir; con todo, la postura ideal que sugiere la sensatez moral se sitúa en el punto medio: ni eutanasia ni distanasia, sino ortotanasia: La muerte justa y a su debido tiempo. No somos dioses ni dueños absolutos de nuestras propias vidas y menos de las de los demás; en nuestra malsana omnipotencia, los médicos no podemos ocupar el papel de Dios.

Dejemos que la muerte suceda cuando sensatamente debe acontecer. Con esta actitud reverente respetamos la acción de Dios. No debemos perder nuestra sensibilidad humana y ética profesional ¿Cuál es el objeto de reanimar a un paciente anciano que ya cumplió su misión sobre la tierra y que desea, como todos desearíamos llegado el momento, morir tranquilo en el hogar, rodeado de nuestros seres queridos? ¿Por qué no consentir que un paro cardíaco o cualquier otra grave afección les permitan morir en paz?

Si pudiéramos usurpar la voz de tantos enfermos sin voz que les asiste el derecho a una muerte digna y tranquila en su hogar, pediríamos que no se nos prolongue una vida que no es digna… ni es vida… Quiera Dios que mis familiares y mis colegas respeten mi derecho a morir con dignidad cuando arribe mi momento, que tengan en cuenta la merma de mis reservas orgánicas y que si han de recluirme en una terapia intensiva y a los tres días no muestro signos de clara, absoluta y razonable mejoría, que inicialmente limiten al mínimo la ayuda artificial o retiren toda asistencia y me dejen morir en paz… ¡dejar morir no es matar…!

 

Gracias encarecidas.

 

¡Perdóneme doctor! ¿Me deja morir…?

 

 

[1] Baudouin J L, Blondeau D.  La ética  ante la muerte  y el derecho a  morir. 1996 Editorial Herdet, Barcelona. p 33.

[2] Jennet B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: A syndrome in search of a name, Lancet. 1972;1:734-737.