Elogio a mi Leatham: Loa nostálgica a un fiel estetoscopio… (Partes I y II)

Elogio a mi Leatham: Loa nostálgica a un fiel estetoscopio… (Parte I)

Definitivamente, confieso que soy un viejo romántico… Tengo dificultades para desprenderme de afectos y particularmente, de viejos afectos. Viajando hacia la casa de mis recuerdos suelo evocar y añorar la amarillez de pretéritos tiempos; aquellos en que privaba la soberanía de la mirada médica o clínica cuyo auge tuvo lugar en el siglo XIX cuando el vocablo ¨clínica¨, arte cualitativo y máxima expresión del oficio médico, nació a la cabecera de los enfermos en la Antigua Grecia (del griego kliné, ¨cama¨, que a su vez deriva del verbo klinéin ¨inclinarse¨). Tiempos minimalistas cuando la nformación se obtenía con la simple ayuda de los cinco sentidos para traer hacia el afuera, la enfermedad aviesa escondida tras la opacidad de la piel del paciente, aderezada en el trajinar del oficio con la experiencia, el criterio, la crítica, el sentido común, pero por sobretodo un enorme afán por la búsqueda del conocimiento que conduce a la verdad; la verdadera verdad, la verdad del paciente y su circunstancia.

En 1958 cursando mi  tercer año de medicina, ingresé a la Sala 4 del Hospital Vargas de Caracas para comenzar a aprender el arte de la relación médico-paciente, que por supuesto, incluía cultivar el arte de examinarlo. Rememoro aquella famosa bandeja de examen de peltre blanco para uso de la multitud que contenía un estetoscopio ¨BD¨, un martillo  de  reflejos  de  Taylor  o  tomahawk,  unos  cuantos  baja-lenguas,  un  par  de guantes,  copos  de  algodón  y  una  aguja. ¡Para  ese  entonces  era  todo  cuanto  se consideraba necesario! Un inconveniente…, la fulana bandeja siempre estaba ocupada por otros. Pensé entonces que así nunca podría aprender, pues a cada paso tropezaba con el recipiente en manos de otro mientras yo perdía oportunidades… era necesario entonces,  que  yo  me  proveyera  de  cuanto  fuera  necesario  para  examinar  a  mis enfermos y aprender. Y así fue… adquirí aquel que todos usaban, un ¨BD¨ (estetoscopio Fleischer B-D, o de Becton y Dickerson) de membrana circular y tubos de caucho amarillo; con él entraba a formar parte de una élite de médicos que practicaba la ciencia y el arte de la medicina, por lo que por arte de mi reluciente instrumento, yo, un cagaleche, me sentía fatuamente crecido y ya todo un profesional. ¡Cuán equivocado estaba…!

De mis años clínicos no recuerdo ningún instructor que nos guiara en el proceso de iniciación del arte auscultatorio, que no era un secreto, pero hasta ese momento para nosotros estaba muy bien resguardado y no había un baquiano que nos condujera por las tortuosas y pedregosas sendas del aprendizaje. Había que ir solos en su búsqueda y el sufrimiento para aprenderlo era el corolario: ¡muchos no aprendieron! Mis maestros, creía, veían a través de la magia, cosas que nosotros considerábamos invisibles. ¿Cómo hacer lo mismo; cómo convertir lo virtual en realidad? Comencé a imaginar los fenómenos que debía conocer y a reconocer los crepitantes de la neumonía, los silbidos musicales del asma, y los gruesos soplos de las válvulas cardíacas muy enfermas según eran descritos en mis libros. Para mi época, el arte de la auscultación en las salas de medicina en general, era más bien precario y quizá, más elaborado   en   lo   relativo   a   los   fenómenos   auscultatorios   respiratorios,   menos numerosos, más fáciles de percibir y casi todos con onomatopeya establecida 116. Al igual que la oftalmoscopia 117, debíamos aprenderlo por nosotros mismos o nunca aprenderlo, con todas las dificultades, tropiezos y vicios de mala técnica que ello traía aparejado y que luego son tan difíciles de erradicar. Pero, ¡No había lugar para la frustración, y si la había, debía ser pasajera! Los pacientes, tal vez impresionados por nuestra ignorancia temerosa, en general nos brindaban gustosos sus pechos desnudos; nosotros,  muchas  veces  olvidábamos  que  ese  corazón  palpitante  era  de  un  ser humano; pero  entenderíamos más  luego, que  nunca  finalizaríamos  nuestro  trabajo hasta que no tomáramos a nuestro cargo no sólo aquél problema de ruidos y válvulas vapuleadas por la enfermedad, sino experimentando la esencia de ser médico al ocuparnos también de ¨lo otro¨, de la subjetividad del paciente que allí yacía. Vale decir, la diferenciación entre lo genérico, ¨la¨ enfermedad: el hecho auscultatorio, y lo singular, ¨su¨ enfermedad: el soplo suyo de él… Aunque se ha repetido hasta la saciedad que no hay enfermedades sino enfermos, no es menos cierto que si se quiere entender y tratar científicamente  a  los  enfermos,  la  mente  humana  debe  hablar  de  enfermedades también, pues en el ser de cada paciente se amalgaman y se articulan ¨la¨ enfermedad genérica y ¨su¨ singular enfermedad…

Cuando algunos compañeros y yo, aprendimos con los cardiólogos a quienes íbamos a consultarles algo del arte auscultatorio del corazón, nos dimos cuenta que la carencia era realmente grande; podría decirse que entonces ellos democratizaron con nosotros el procedimiento, pues también los internistas en entrenamiento pudimos abrazarnos a él y años después, enseñarla a nuestros estudiantes tal como preconizaba Leatham 118. En las revistas de sala nos ignoraban cuando describíamos la presencia y significación de un clic, un desdoblamiento paradójico del segundo ruido o un soplo diastólico precoz de regurgitación aórtica que sus oídos no reconocían o no estaban interesados en reconocer…

Mi admirado profesor de cardiología, el doctor Gilberto Morales Rojas (1915-1968), me hizo traer desde la nebulosa Londres el estetoscopio ideado por el doctor Aubrey Leatham del Saint  George’s  Hospital  (1920-2012),  quien  a  más  de  ser  pionero  de  los  marcapasos cardíacos, había desarrollado y enseñado un método de cómo adquirir destreza auscultando el corazón a la vera del enfermo 3 (Figura 1).

116 Soplo tubárico o bronquial, más o menos análogo al que se produciría soplando un tubo; soplo anfórico, similar al que se produce soplando por encima del cuello abierto de una botella;  broncofonía o resonancia de la voz en los bronquios,y egofonía, una de sus variantes, por su semejanza con el balido de una cabra; pectoriloquia o resonancia de la voz a través de las paredes torácicas que indica cavidades o cavernas, y así, sucesivamente…

117 Algo similar sucedió con la oftalmoscopia directa, antes coto reservado y guardado celosamente por los oftalmólogos; y posterior a las enseñanzas de los eminentes internistas doctores Augusto León Cechini (1920-2010) y Enrique Benaím Pinto (1922-1979) en los hospitales Vargas y Universitario de Caracas, pasó a ser del dominio de cualquier médico interesado, dentro de los cuales estuvo mi persona. Recuerdo mi júbilo al identificar un émbolo colesterínico en una bifurcación retiniana con mi oftalmoscopio en 1963. El doctor Robert Hollenhorst de la Clínica Mayo en USA lo había descrito en 1961, año de mi graduación, para entonces significativo de ateroesclerosis carotídea. Me miraron con desdén rechazando mi invitación a verlo…

A la izquierda mi primer oftalmoscopio (desconchado de tanto uso) regalado por mi hermano Fidias Elías -para esa época estudiante de medicina-

118 Leatham A. An improved stethoscope. Lancet. 1958;1:463.

Figura 1. Doctor Aubrey Leatham, M.D.⁴, pionero de la cardiología moderna, de la auscultación del siglo XX y de los marcapasos cardíacos. Flanqueándolo, su invención: mi estetoscopio.

Ya iniciado en la docencia, parándome a sus lados y a un costado del enfermo, enseñaba a mis estudiantes, lo que era un estertor crepitante señalándoles que era similar a la crepitación de la sal en el fuego como los libros asentaban, pero ¿dónde conseguir un fogón?; o más demostrativamente, haciéndoles frotar un mechón de sus propios cabellos cerca del estetoscopio mismo: ¡Eso mismo es lo qué es!, les celebraba complacido cuando veía abrirse la luminosidad del descubrimiento en sus pupilas; además, con Sanderson (1) habíamos aprendido que podían reproducirse y simularse el murmullo de los ruidos cardíacos haciendo que calzando los auriculares les hacíamos agarrar con la mano la pieza receptora con el diafragma hacia la palma (Figura 2). En su propio brazo mediante golpecitos recreábamos para ellos el primero (1R), el segundo (2) y el tercer ruido fisiológico; el ritmo de galope diastólico ventricular (3R) o bruit de galop introducido por Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881) (1847) y descrito años después por del gran Ludwig Traube (1818-1876), sucesor de Laennëc como ritmo de galope, expresión feliz y maravillosamente descriptiva particularmente en los casos con taquicardia, que recuerdan exactamente la cadencia de tres tiempos del galope a media rienda de un caballo (4); pero además, el galope diastólico auricular (4R), chasquidos de apertura, soplos de eyección y clic sistólicos en dependencia de la apropiada frecuencia y tiempo… ¡Qué tiempos aquellos…!

Figura 2. Simulación de ruidos cardíacos según Sanderson, JN. Amer J Cardiol. 1975;36:925-928.

Mi estetoscopio es ahora tan viejo como los 61 años que cumplí de graduado, tanto como las ojeras y las canas que me gané intentando aprender sus secretos. Hasta el presente, y ante el asombro y desgaire de muchos de mis alumnos, continúo usándolo a pesar de lo bastante aporreado que aparenta estar; total, sin aspavientos, es una pieza cándida de tecnología simple y bien diseñada, que brinda bondadoso sus misterios al oído educado, con campana para oír los tonos bajos y membrana para filtrar los altos – por  aquello  de  que  los  soplos  y  los  ruidos  tienen  diferentes  frecuencias-;  es  un instrumento de bajo coste, y escaso mantenimiento119, cuyo origen se empata con aquella otra medicina que bien sabía cómo asir con calidez la mano del paciente anhelante…, cómo comulgar su   pena con él en el esfuerzo por diagnosticarle, prerrequisito para curarle o aliviarle. Sin embargo, mi Leatham por su peso, no es práctico para echárselo al cuello como es ahora la moda, pues a cada rato se rueda y se me ha caído muchas veces; así, que debo mantenerlo en mi mano, o como a la antigua, dentro de mi bolsillo… Mis alumnos en broma le adjudican la categoría de ¨auditus eruditus¨, y así, me dicen que si mi estetoscopio tuviera memoria transmisible, sería más fácil para ellos oír tantos corazones ya escuchados, y que si tuviera el don de hablar, cuántas historias de tantos pacientes les hablarían de mis muchos fracasos y de tan escasos triunfos…

Aunque la auscultación inmediata era conocida por muchos antes de la invención del estetoscopio, sólo fue practicada por unos pocos. Referencias a los ruidos respiratorios se encuentran en el Papiro de Ebers (1500 a.C.), en el Veda hindú (1.400 a 1.200 a.C.) y  en  los  escritos  hipocráticos.  Cælius  Aurelianus  (500  a.C.),  Leonardo  Da  Vinci, Ambrosio Paré, William Harvey, Jean Baptiste Morgagni y William Hunter en su momento, se refirieron al tema auscultatorio. El inglés Robert Hooke (1635-1703), biólogo -empleó el microscopio para definir las células-, físico planetario, mecánico y uno de los científicos experimentales más importantes de la historia de la ciencia describió los ruidos cardíacos y las sibilancias; su escrito fue premonitorio al expresar, ¨Quién sabe… será posible descubrir los movimientos de sus partes internas… por los sonidos que producen¨; pero, no existe evidencia de que alguna vez haya implementado su aserto

El estetoscopio y su historia ocupan un lugar especial en medicina, pues se encuentran amalgamados  a  la  imagen  del médico, siendo  el símbolo  que  en  las  últimas tres centurias mejor ha caracterizado a la profesión de curar y aliviar. Por algo se requirieron tres  generaciones y los esfuerzos de dos médicos para su introducción, enseñar su uso y vencer resistencias y prejuicios de sus contemporáneos.

Los antecedentes de cómo fue inventado el estetoscopio es historia harto conocida, pero como muchos no escuchan o no recuerdan, de tiempo en tiempo, es bueno recapitularla nuevamente para aprender lo que significa el ingenio y la tenacidad. Precedió la épica, el Inventum novum del médico austríaco Leopold Auenbrugger (1722-1809). Era la técnica de la percusión torácica en  independencia de los síntomas del paciente pero asistida por autopsias. Fue descrita en un pequeño panfleto que fue largamente ignorado hasta que fuera traducido, expandido y popularizado por Jean Nicholas Corvisart (1755-1821), médico de Napoleón Bonaparte, quien fundió las ideas de Giovanni Morgagni  (1682–1771) apodado¨Su majestad anatómica¨, considerado  como  el  padre  de  la  anatomía patológica quien escribió el primer trabajo exhaustivo en patología, ¨De Sedibus etCausis Morborum per Anatomen Indagatis¨ (¨Los sitios y causas de la enfermedad investigados por anatomía¨, 1769). Basándose en el diagnóstico a la cabecera del enfermo lo plasmó en 1795 en su obra, ¨Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur et des gros vaisseaux¨ publicado en 1806 (Figura 4). En 1816 René Téophile Hyacinthe Laënnec (1781–1826) trabajaba en el Hospital Necker de París, en medio del caos del Terror y a la sombra de la acerada guillotina; allí fue entrenado para valerse del sonido como herramienta de diagnóstico; por supuesto que conocía acerca de la auscultación inmediata, como Corvisart, uno de sus maestros, le había mostrado ocasionalmente en La Charité; pero él nos cuenta que a su cercano amigo, Gaspard Laurent Bayle, quien muriera de tuberculosis, ¨fue el primero a quien vi ejecutarla¨.

Pero mejor dejemos que el propio Laënnec nos narre la gestación y nacimiento de su instrumento: ¨Fui consultado por una joven que presentaba síntomas generales de una enfermedad cardíaca. Su edad y su sexo no me permitían realizar el procedimiento que acabo de describir, es decir, la aplicación directa de mi oreja sobre su pecho. Recordé entonces un fenómeno acústico bien conocido: si uno coloca su oído en un extremo de una  vara  de  madera,  el  rasguño  de  un  alfiler  en  el  otro  extremo  es  claramente escuchado. Se me ocurrió entonces que esta propiedad física podría ser útil a mi propósito en el caso bajo examen. Tomando una mano de papel la enrollé haciendo un tubo ajustado; un extremo lo coloqué sobre el área precordial de la joven en tanto que ponía  el  otro  en  mi  oído.  Fui  gratamente  sorprendido  y  gratificado  cuando  pude escuchar los latidos del corazón con mayor claridad y precisión como nunca lo había percibido con la plicación directa de mi oído¨.

Figura 5. René Laënnec ejerciendo la auscultación inmediata a un paciente tísico con grado avanzado de consunción en el Hospital Necker de París; a su diestra se destaca su tubo auscultatorio. [¨Laënnec à l’hôpital Necker ausculte un phtisique devant ses élèves¨. Óleo de Théobald Chartran (1816)].

El rollo de papel fue pronto reemplazado por un cilindro de madera de 30 cm de longitud y 4 cm de diámetro: El tubo de Laënnec. Sabemos que inauguró el empleo de su primitivo estetoscopio hace 206  años, en septiembre de 1816. Lo llamó ¨el cilindro¨ y algunas veces ¨estetoscopio¨ (Figura 5). Tres años más tarde y producto de una brillantísima investigación clínico-patológica presentó sus hallazgos ante la Academia de  Ciencias de París en febrero de 1818, y en mayo y julio hizo  lo mismo en la Academia de Medicina. En 1819, publicó su obra en dos voluminosos tomos: «De l’auscultation médiate ou traité de diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration», uno de los grandes clásicos de la literatura médica. Fue vendida por 13 francos y con un estetoscopio incluido, por 3 francos más. Con la minuciosidad del analista clínico, había estado delimitando los cuadros semiológicos y para ello se había apoyado con autopsias para hacer la correlación. Él mismo las realizaba. Son numerosas las lesiones que caracterizó en sus excelentes descripciones; entre ellas: bronquitis,  bronquiectasis, enfisema  pulmonar, edema e infarto pulmonares, neumonía lobar, gangrena pulmonar, pneumotórax , hidrotórax, pleuresía, tuberculosis pulmonar y el compromiso tuberculoso de otros órganos, entre ellos de las meninges. Se adelantó en más de medio siglo en reconocer que los tubérculos y el exudado gelatinoso y caseoso correspondían a la misma enfermedad y no a dos distintas como se creía entonces  -por cierto, una de las preguntas que le hicieron en su examen final al doctor José Gregorio Hernández-. Se había dado cuenta, sin usar el microscopio, que una forma podía transformarse en la otra. La creencia dualista, apoyada por Virchow 120, iba a persistir hasta el descubrimiento de Koch 121. Una legión de nuevos términos médicos inundó su libro, estetoscopio –combinación de dos raíces griegas,  stethos:  pecho  y  skopos:  observación  o  examen-,  auscultación,  estertor, frémito, retintín metálico, soplo, egofonía, broncofonía, soplo cavernoso, respiración pueril, y la pectoriloquia como signo de la presencia de una caverna tuberculosa. Su capacidad auscultatoria era rayana en lo increíble. Charles Scudamore (1) observando el trabajo de Laënnec brindó esta ilustrativa anécdota. Aquél, mediante cuidadoso examen clínico predijo la existencia de una caverna solitaria y pequeña en un paciente agonizante. En la autopsia, cuando los pulmones fueron removidos, no pudo hallarse la lesión esperada; no obstante, posteriormente mediante cuidadosa inspección él descubrió que una pequeña parte del lóbulo superior del pulmón había sido dejada dentro de la cavidad torácica, así que una vez que fuera extraído el remanente, la ulceración se encontró exactamente en el sitio que había anticipado. Sus observaciones sobre el corazón fueron tal vez menos exhaustivas y completas, pero reconoció soplos y describió los soplos rudos y de maquinaria.

 

Figura 6. De la auscultación inmediata a la mediata. Jaime Ferrán y Clua (1851-1929), médico español, ejerciendo la auscultación inmediata al tiempo que palpa el pulso arterialen una de sus lánguidas pacientes…

 

En  1824  fue  hecho  caballero  de  la  Legión  de  Honor. El médico  de  baja  estatura corporal, asmático y consumido, volvió a lanzarse en pos de un intenso programa de trabajo que incluía una edición aumentada de su tratado, pero nuevamente le derrotó la enfermedad. Contrajo un resfriado y su tos seca se agravó. Hacia fines de mayo de 1926, retronó nuevamente a Bretaña en busca de alivio. Llamado a atenderlo, uno de sus alumnos, al examinarle, auscultó la delatora pectoriloquia, indicativa de la presencia de cavernas y prenuncio de su muerte por tuberculosis. El 13 de agosto de 1826, cuando  apenas  contaba  44  años,  la  muerte  lo  reclamó. A  un  año  de su  deceso, apareció  la  segunda  edición  de  su  obra,  esta  vez  con  el  simple  título  de  «Traité d’auscultation mediate». En ella cuenta cómo ocurrió el accidente de su contagio tuberculoso: veinte años atrás, examinando unas vértebras tuberculosas, la sierra le había cortado el índice de la mano izquierda. Refiere con detalle cómo se desarrolló la lesión que apareció tras el accidente y cómo se la trató. El estetoscopio de nuestro maestro  Luis  Razetti  (1862-1932)  se  conserva  en elMuseo Tamaríz de nuestra  Academia  de  Medicina (Figura 7).

120 Rudolf Ludwig Karl Virchow  (1821 – 1902) Médico alemán, considerado de los más prominentes patólogos del siglo XIX. Además de su labor científica, también es reconocido como estadista, al haber ocupado diversos cargos públicos. Fue nominado en 1902 al Premio Nobel de Medicina y Fisiología. Ganó la Medalla Copley en 1892.

Heinrich Hermann Robert Koch  (1843-1910) Médico  alemán.  Se  hizo  famoso  por  descubrir  el bacilo de la tuberculosis en 1882; presenta sus hallazgos el24 de marzo de 1882 así como también elbacilo del cólera (1883) y por el  desarrollo  de  los  postulados de Koch.  Recibió  el  Recibió el Premio Nobel de Medicina 1903. Es  considerado  el  fundador  de  la bacteriología.

• Los grandes clínicos consiguieron desarrollar, ordenar e integrar los sentidos en sucesión. El interrogatorio o comunicación íntima y solidaria, se mezclaba con la observación, la cual era seguida de la maravillosa palpación, para casi por añadidura proceder a la percusión y de allí a la auscultación y a la interpretación mediante la introspección en solitario que definen al mejor doctor; ¡tal cual la comunión con el cuerpo de Jesús! También hemos asentado que cuando se interpuso la longitud del tubo del estetoscopio en la relación médico-paciente, se inició la separación no sólo física sino espiritual entrambos; no obstante, todavía tiene una razonable longitud que permite escuchar  adecuadamente  y  estar  también,  suficientemente  cerca  para  conectar  al médico emocionalmente con su paciente. Para la medicina, el médico y el estudiante del siglo XXI es amenazante los cientos de estudios de imagen y los miles de exámenes de laboratorio que le ofrecen diagnósticos y a los cuales debe dedicar mucho tiempo; al contrario, cada vez más dispone de menos tiempo para el examen clínico guiador y provechoso, importante para conocer las semejanzas y analogías que permiten un acceso a las causas.  Es cierto también que esta separación entrambos, tristemente en años más recientes se ha agravado aún más con la interposición de radiografías, ecosonogramas, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, seguros de salud y por supuesto, la interferencia estatal, que nada saben de sufrimientos… No hay lugar a dudas, ¡El paciente espera ser tocado; y al médico corresponde una respuesta de afecto expresada en la palpación científica con contenido humano! (3)

Y así, la etapa cumbre  y última de la exploración cardíaca es la auscultación del corazón. A pesar de tanta tecnología acumulada en la última centuria, el estetoscopio, ese maravilloso instrumento, no obstante su humilde simplicidad siempre demandará habilidad, paciencia y estudio continuado, y aunque todavía no se ha desvanecido de entre nosotros, los profesores de medicina, debemos evitar que desaparezca. Es una herencia que nos fue confiada para mantenerla y robustecerla.

Mi letanía en volver al minimalismo semiológico, en retornar a lo elemental, a lo básico, a lo consagrado por el tamiz de los tiempos, no significa un conocimiento superfluo, no significa negar o desdeñar los avances tecnológicos de la ciencia; antes bien, quiere buscar una alianza  provechosa entrambos. Solo  en pocos postgrados de medicinainterna y cardiología hoy día se da importancia al adiestramiento clínico, olvidando que el examen es un ritual sanador, humano e importante, a sabiendas de que existen otras maneras de obtener la información que deben ser ponderados y aplicados con inteligencia y mesura.

 

Referencias

1. 1. Sanderson, JN. Handy heart sound simulator. Amer J Cardiol. 1975;36:925-
2. 2. Scudamore C. Observations on M. Laennec´s method of forming a diagnosis of the diseases of the chest by means of stethoscope and percussion. London: Longman, Rees, Orme, Brown and Green.
3. 3. Montagu A. Touching. The human significance of the skin. New York. Columbia University Press. 1971.

4. 4. Zarco P. Exploración clínica del corazón. Madrid. Blas, S.A. Tip.

 

 

 

Elogio a mi Leatham: Loa nostálgica a un fiel estetoscopio… (Parte II)

 

Entre el hombre y su forma natural de vivir, se han interpuesto máquinas de toda laya, desde nuestro reloj pulsera hasta la computadora u ordenador y su gigantesca hija virtual, la Internet; artilugios como el libro electrónico Kindle eBook –sin olor a libro nuevo-; los nuevos Ultrabooks; la sucesión de iPod, iPhone, iPad, teléfonos celulares – ¡Bienvenidos y bendito sean!

¡Ayy de los ¨mensajitos¨ de texto…!-, que constituyen una inexorable amenaza, paradójicamente, bienvenida y deseada; pero además, los tentáculos de la industria de los instrumentos médicos y de las drogas terapéuticas, que han invadido sin consentimiento  lo  más  íntimo de nuestras  almas  cambiando nuestro más  preciado fondo. El hombre moderno vive pues, inmerso en una existencia técnica y dominado por ella, de modo que hablar y sentir el carácter demoníaco de la técnica acerca de la que predicaron antiguos filósofos, no, no es una entelequia, pues el ser humano no se escapa de su dominio y esclavitud. Nos gobierna, sojuzga y oprime. En forma despiadada e irreversible, la técnica va cambiando nuestras vidas y transformándolas según su antojo, pues sugestionado por su argumentación, en apariencia puramente científica, el médico consciente o inadvertidamente, se presta a ser una marioneta de bastardos intereses comerciales. No obstante, nadie en el mundo desarrollado podría vivir sin un televisor, un horno de microondas o un automóvil; por nuestra parte, los médicos no podríamos renunciar a las ventajas de los exámenes complementarios de laboratorio, los rayos X, la resonancia magnética, la tomografía computarizada o la ecosonografía que permiten ampliar nuestra acción diagnóstica, preventiva y curativa haciéndolas más salvadoras que nunca, pero aunque sea, con una pizca de sentido común y moderación.

 

¡Mirad, los seres humanos se han convertido en herramientas de sus herramientas!

Henry David Thoreau

El problema entonces, no radica en los instrumentos de diagnóstico, sino en la forma como los seres humanos, y entre ellos los médicos, nos hemos relacionado con estos artefactos. Su coste compite malamente con la simplicidad de la clínica, más humana, menos fría, mucho más económica para los problemas simples –que son la mayoría- y más a la mano. No obstante, la industria y los médicos nos hemos empeñado en desacreditarla y hasta hacerla indigna de ser enseñada a las nuevas generaciones. Ahí valga el ejemplo, vemos con tristeza la deformación ingénita de los MIC –¨médicos integrales comunitarios¨- del socialismo chavista, que de ¨integrales¨ solo el nombre tienen; médicos que después de ¨graduados¨ tienen que ir a los hospitales a mediocremente rellenar sus pozos de insipiencia, pero que como árboles nacidos torcidos, nunca sus ramas enderezarán. Han sido engañados mediante oferta insincera, engañosa y vil, de enseñarles la más humana de las ciencias –la medicina-, mediante interacción en un aula cerrada con una computadora, que para colmo, ha sido infectada con  programas  elaborados  por otros con  ideologías  fracasadas  y en  ausencia  del cuerpo inerte del cadáver o de la interacción con el ser vivo que sufre. Y así, conducidos por un invidente, como en la Parábola de los Ciegos de Pieter Brueghel, El Viejo (1568), al caer el ciego que les guía, caen los otros que le siguen detrás (Figura 1). ¿Cómo examinar un paciente, si nunca les enseñaron las sólidas bases que deben preceder al examen ni las sencillas técnicas semiotécnicas a las cabeceras de los pacientes para descubrir al enemigo en su madriguera y trasmitir la esperanza que un buen examen clínico trae aparejado? Vaya usted a un CDI –Centro de Diagnóstico Integral- regentado por la Misión Médica Cubana y podrá ver que la historia clínica de los pacientes brilla por su ausencia y que el ¨diagnóstico¨ se hace puramente sobre la base del motivo de consulta mediante imágenes y exámenes complementarios, si bien expresados correctamente  en  medidas  del  Sistema  Internacional  de  Unidades  (unidades  SI) sugerido por la OMS desde 1977 en unidades básicas, p.ej., mM –milimoles- y no mediante las unidades convencionales empleadas en nuestro país como  mg, mcg o ng, y que luego, cuando el paciente es forzado por la circunstancia de resolver su insoluble problema de salud, va a un hospital tradicional, el CD -disco compacto- que le suministran, carece de toda utilidad pues en los centros públicos no hay computadoras, o las que existen no pueden el abrir el programa, y los exámenes no son comprendidos.

¡Tiempo y recursos perdidos! ¡Tiempos de cerebros descerebrados en alquiler! ¡Dadivas inservibles! ¡Y la enfermedad que progresa…!

La técnica, al volver al mundo más amplio, abre nuevas posibilidades al hombre y economiza sus esfuerzos a condición de que éste la domine, la obligue a obedecerle, y bajo la premisa de no ser un esclavo de su propia creación, comprenda que tiene sus indicaciones precisas, pero también sus contraindicaciones y limitaciones (por ejemplo, su elevado coste que alguien deberá pagar) y un empinado potencial de hacer daño (sea por los errores diagnósticos dimanados de una presunción clínica errada, sea de la interpretación de las imágenes, sea por complicaciones inherentes a su empleo). Percibiendo la técnica en una equilibrada dimensión, puede ser más humana y eficaz que la cordial simpatía hacia el enfermo, o la cierta afectación de un interés superficial por el hombre como persona sin el conocimiento de su empleo.

A medida que las máquinas se vayan haciendo más semejante a los hombres, los hombres se irán haciendo más semejantes a las máquinas

J Krutch

 

Durante el proceso de aprendizaje, si bien en sus primeros pacientes el estudiante se muestra educado y reverente, en la medida en que va atendiendo a más y más de ellos y adquiere más conocimiento médico y responsabilidad diagnóstica, se enfoca más en el problema somático y tiende a olvidar el paciente a quien ausculta su corazón. Les insistimos en no mostrar sorpresa o cambiar de cara al encontrar un hallazgo que consideren serio pues el paciente está atento al lenguaje verbal y más aún, al gestual y corporal –¨ ¡Vengan a oír este ´tronco´ de soplo de regurgitación mitral…!¨-, expresión que nunca será olvidada, provenga de quien venga.

La clínica es la máxima expresión del oficio de la medicina. Su inconveniente radica en que no es hereditaria y en que es el arte más costoso de adquirir por lo amplio de su espectro y por lo difícil e inacabable de su aprendizaje y preciosismo. La historia clínica es la gran herramienta de que se vale el clínico para desentrañar la enfermedad y comprenderla en sus áreas somática, psicológica, patobiográfica y del mundo externo o ambiente en la cual se desarrolla; es reunir e integrar pausada y metódicamente sus partes como piezas de un rompecabezas –síntomas y signos-, descifrar significantes y significados y alcanzar así una hipótesis o impresión diagnóstica presuntiva lo más precisa posible que necesitará o no, del empleo de exámenes de laboratorio o complementarios de tipo instrumental para arribar un diagnóstico positivo (Figura 2).

Una pequeña porción de ese conocimiento adquirido se refiere a la auscultación y a ello vamos a confinar nuestro relato: Escuchar es el inicio de la evaluación, requiere cercana proximidad  al  enfermo,  es  inmediato  y  personal;  seguidamente  serán  puestos  en marcha los sentidos restantes (Figura 3).

La tecnología de alto coturno siempre tendrá su momento; vendrá después, en segundo lugar… La clínica debe ser la primera y así siempre debe ser…

Figura 3. ¨Les cinq sens¨ (Los cinco sentidos). Grabado de Louis Boilly de comienzos del siglo XIX -Bethesda. 1993. National Library of Medicine- (En, Bynum WE, Porter R. Medicine and the five senses. Cambridge. Cambridge University Press).

El arte auscultatorio alcanzó su máximo apogeo muchas décadas antes de mi generación. Después de la Primera Guerra Mundial la radiología se desarrolló rápidamente pero todavía los clínicos basaban sus diagnósticos en los hallazgos clínicos. El avance de la radiología diagnóstica comenzó a erosionar su credibilidad, comenzó a desconfiarse de su subjetividad y a ser ignorada. En la década sesenta, en un departamento de radiología de uno de los mejores hospitales del mundo colgaba de la pared un estetoscopio y bajo él, se leía esta lapidaria inscripción:

¨Raros e inusuales fragmentos bien preservados de un instrumento conocido como «estetoscopio (tipo biaural)» -circa de 1918-, antiguamente de uso común en el diagnóstico de las enfermedades cardíacas y respiratorias. Este aparato fue inventado por Läennec a comienzos del siglo XIX y tuvo empleo general hasta la era radiológica¨ 122

El avance de la ecosonografía para ¨ver¨ las arterias, y ¨escuchar¨, explorar su flujo a color en tiempo real, su miniaturización, su resolución, es un regalo de Dios y una loa al intelecto de ingenieros y técnicos que parece que definitivamente echará de un lado a la auscultación. Sin embargo, sería muy injusto desechar lo que es bueno y al alcance de todos, por lo que es muy superior pero al alcance de muy pocos. Debemos como médicos mantenernos al día lo más posible con los grandes adelantes técnicos, pero a la vez, servir de catalizadores de su entusiasmo.

-¨Bien –digo a mis alumnos-, vamos a entendernos. Es de pobre técnica, muy mal gusto y desprecio por el método semiotécnico, auscultar por sobre la ropa del paciente. Es muy probable que se entumezca la transmisión de los sonidos y la exploración se transforme en mueca: los soplos y ruidos se hagan inaparentes y para colmo, se generen indeseables ruidos artefactuales y distorsionantes. Más valdría que en esa propaganda gubernamental de buenos médicos comunitarios examinando pacientes vestidos, trasluciera una técnica depurada. Pasaron los tiempos en que el profesor colocaba un pañuelo de seda sobre el pecho del paciente para ejercer la auscultación inmediata, sin embargo, la oreja desnuda todavía sigue siendo un recurso; por favor ¡No ofendan el arte exhibiendo una mala técnica!¨ (Figura 4).

122  Peart WS, Rob C. Arterial auscultation. Lancet.1960;2:219-220

También les advierto que no hay sustituto para la experiencia, que sólo compete a ellos hacerla en el camino de su práctica, que existe un golfo sin un puente conector entre lo que llamó Bertrand Russell (1872.1970), ¨conocimiento por descripción¨ o libresco, y ¨conocimiento por adquisición¨ por ejercicio práctico.

Figura 4. Mala técnica: Oyendo por sobre la ropa vs. un concentrado Richard Cabot, M.D., auscultando a un paciente ante una audiencia en Boston (1926); además de fundar las Conferencias Clínico-Patológicas del Massachusetts General Hospital – monumento al diagnóstico diferencial-, también describió el eponímico soplo diastólico de Cabot-Locke, benigno, de ocasional ocurrencia en la anemia severa y sin relación con enfermedad valvular cardíaca.

Nuestra edad se enorgullece de las máquinas que piensan, y recela de los hombres que tratan de hacerlo…

H. Mumford Jones (1892-1980)

Otros empleos del estetoscopio.

La versatilidad del estetoscopio para buscar la enfermedad emboscada es digna de encomio; dejando de lado la auscultación cardíaca y pulmonar –información fácilmente accesible a cualquier estudiante-, llego a ser  fastidioso y machacón recordándole a mis alumnos que cualquier sitio de la economía por donde transite una gran arteria o se aposente algún órgano, es bueno para asentar el estetoscopio y percibir los murmullos que expresan lamentos de enfermedad, y sin querer agotar el tema de seguidas nos ocuparemos de él…

Viajaremos pues, en dirección céfalo-caudal, aplicando nuestro estetoscopio donde la presunción de enfermedad nos guíe, y apreciemos su gran valor práctico. Su contribución  en  el diagnóstico  de  aterosclerosis ha  recibido  escasa  atención.  El hecho de que exista en el paciente un terreno vasculopático o inductor de arteriosclerosis como la diabetes mellitus de larga evolución, la gota, una dislipidemia o una hipertensión arterial crónica, obliga a determinar la necesidad de su pesquisa por medios clínicos. Sin embargo, no debemos olvidar el efecto que causas generales externas o internas como el ejercicio, la fiebre, síndromes de alto gasto cardíaco y un hematocrito menor de 25% pueden producir en la generación o acentuación de soplos. De ser necesario hay que dejar entonces que baje la marea, que el paciente descanse, que se corrija la anemia o se haga eutiroideo para apreciarlos en su justo valor.

• Un soplo craneal normal, sin significación patológica, se encuentra hasta en un 60% de niños hasta los 4 años de edad; desde allí en adelante decrece; 35% en adultos jóvenes y tan sólo en un 9% de los viejos ¿Por qué no los oímos? Simplemente porque no los buscamos.

–   En un estudio de niños entre los tres meses y cinco años con meningitis purulenta, la percepción de soplos craneales transitorios en 85% de ellos contrastó con el 22% del grupo control también febril, señalando un fiable signo diagnóstico de cabecera.

–   En pacientes con síntomas transitorios de ACV un soplo craneal que se incremente o se haga continuo con la compresión carotídea parcial, indica estenosis importante de alguna rama del círculo arterial de Willis.

–   Entre nosotros, el doctor Abraham Krivoy (1930-2018) neurocirujano, se ha referido al ¨Arte olvidado de la auscultación ocular, cefálica y carotídea en la ayuda diagnóstica de la patología neurológica¨ encontrando soplos en 1.03% de sus pacientes (Tribuna Médica, Venezuela, 1972;35:A2).

• Sobre el oído pueden ocasionalmente auscultarse algunos tinnitus vasculares como el de las malformaciones arteriovenosas intracraneales o de la órbita, y ocasionalmente en la hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebri).
• Falsos soplos orbitarios pueden escucharse al aplicar la membrana sobre el ojo; se aconseja que el paciente mantenga la boca abierta para reducir el ruido de fondo de la actividad muscular del orbicular de los párpados (Figura 5).

–   Soplos verdaderos se perciben en fístulas arteriovenosas orbitarias (FAVo) o fístulas carótido-cavernosas (FCC).

Figura 5. (1). La fosa temporal debe ser auscultada. El abrir la boca anula el ruido de fondo del orbicular de los párpados. (2). Modificación de un estetoscopio para percibir en ¨tiempo real el soplo continuo de una FCC escuchado por el paciente. La flecha en la frente señala una prominente vena de drenaje. (3).¨Ojo rojo del shunt¨ en FCC.

 

• • C  postraumáticas,  llamadas  también  directas,  producen  un  soplo continuo sístolo-diastólico con cadencia de maquinaria, de alta tonalidad y a veces de gran intensidad, difícil de obliterar con la compresión de una sola carótida, que puede ser auscultado en las fosas temporales, órbitas y aún en el cuello, y si es muy fuerte, hasta en el sacro (Figura 5 y6). Aplicando la oreja desnuda sobre el cráneo es una opción. No es raro que al palpar suavemente con un dedo en el ángulo interno del ojo –vena angular arterializada- se perciba un suave frémito o cosquilleo. Los signos orbitarios y oculares característicos hacen el diagnóstico123.
    • 

    Figura 6. Fístula carótido-cavernosa directa y su cortejo signológico: ¨Arterialización¨ de las vénulas conjuntivales –ahora de color rojo purpúreo-, engrosamiento y tortuosidad venular retiniana y parálisis del 6º nervio craneal izquierdo, soplo craneal continuo y su reducción con la compresión carotídea ipsolateral a la fístula.

    123  Proptosis ocular pulsátil, quemosis conjuntival, ¨arterialización¨ de los vasos conjuntivales (Figura 5, 3), parálisis o paresia del 6º nervio craneal, distensión y tortuosidad de las vénulas retinianas (Figura 6).

    En el cuello de niños y también en adultos antes de los 20 años, es frecuente percibir el ¨ hum¨ o zumbido venoso fisiológico (bruit de diable). Es un ruido continuo y profundo, mejor audible aplicando suavemente la membrana en la en la parte baja del cuello con el paciente de pie o sentado. Es abolido al acostarse, con la maniobra de Valsalva o cuando se presiona firmemente la vena yugular proximal; suele confinarse a la vena yugular interna derecha, pero puede también percibirse sobre la izquierda y aún en la subclavia. Hemos notado que colocando el dedo índice muy suavemente sobre la vena yugular, en ocasiones puede palparse en forma de un frémito o ¨suave cosquilleo¨. A veces, puede oírse en la parte superior del tórax originando confusión con un ductus arterioso persistente. Puede mostrarse en otras condiciones que se comportan como estados hiperquinéticos con elevado gasto cardíaco como el embarazo, el hipertiroidismo, la presencia   de   fístulas   arteriovenosas   sistémicas   de   gran   tamaño,   el   beriberi (avitaminosis B1), anemia crónica, enfermedad de Paget ósea, sepsis e hipercapnia.

    • El glomus carotídeo ubicado en la bifurcación de la carótida común es un órgano secretor que actúa como quimiorreceptor. El tumor del glomus carotídeo, paraganglioma o quemodectoma, suele ser benigno, constituido por un tejido muy vascularizado por lo que pudiera auscultarse un soplo sístolo-diastólico y aún palparse un frémito local.
    • Los soplos cervicales asintomáticos han recibido especial atención, especialmente en lo concerniente a la estenosis aterosclerótica en la bifurcación de la arteria carótida común. Debe tomarse en cuenta sin embargo, que cuando la obstrucción es completa, puede oírse un soplo en el lado contralateral por aumento del flujo, e igualmente, por derivación de la sangre hacia la carótida externa. Aunque el riesgo de accidentes isquémicos cerebrales es más elevado en pacientes con estenosis carotídea interna, en la mayoría de los casos, los enfermos presentan previamente síntomas clínicos premonitorios que permiten sospecharla. Más importante aún es que los portadores de soplos en esa localización tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos cardíacos que cerebrales 124; insistimos a nuestros alumnos que en el momento de su búsqueda observen simultáneamente la oreja buscando el signo de Frank  o  pliegue  diagonal  del  lóbulo  de  la  oreja,  también  relacionado  con  la enfermedad coronaria.
    • Figura 8. Signo de Frank del lóbulo de la oreja asociado a enfermedad coronaria. En la mujer carece de importancia pues su formación se relaciona con el uso de zarcillos y aretes.

    La percusión auscultatoria (¨auscopercusión¨) en la cual se percute mientras se ausculta, se dice que fue introducida por Laënnec, pero en su tratado De l’auscultation médiate… (1819) no se menciona nada sobre ella. En años posteriores Camman y Clark (1840) detallaron su técnica, siendo recientemente rescatada por John Guarino, M.D. Mediante ella, se define y clarifican hallazgos de la auscultación aislada. Puede ser empleada casi en cualquier parte del cuerpo (en lo particular yo la empleo a menudo en el tórax, pero puede usarse en la cabeza y hasta la vejiga urinaria) (Figura 6). Algunos como Steven McGee (1995) sugieren que es inútil y debe ser abandonada.

    

    Figura 7. Auscultación percutoria respectivamente del pulmón y cráneo, sobre el esternón y la frene empleando la membrana sobre el torso y sobre la oreja, (Guarino JR. J Kansas Med Soc 1974;75:193-194; Brit Med J.1882;284:1075-1077).

    En la enfermedad de Graves Basedow y especialmente en el bocio tóxico hipertiroideo y más aún en la ¨tormenta tiroidea¨, presumiblemente como resultado del  incremento  de  la  vascularización  de  la  glándula  tiroidea,  se ausculta  un  ¨ruido  de  maquinaria¨  inmediatamente  por  encima  del  extremo medial de la clavícula; el soplo puede no ser audible directamente sobre la glándula sino inmediatamente a la derecha (menos a la izquierda); se adscribe a un ¨hum¨ venoso.En la enfermedad de Graves Basedow y especialmente en el bocio tóxico hipertiroideo y más aún en la ¨tormenta tiroidea¨, presumiblemente como resultado del  incremento  de  la  vascularización  de  la  glándula  tiroidea,  se ausculta  un  ¨ruido  de  maquinaria¨  inmediatamente  por  encima  del  extremo medial de la clavícula; el soplo puede no ser audible directamente sobre la glándula sino inmediatamente a la derecha (menos a la izquierda); se adscribe a un ¨hum¨ venoso.

En la estenosis carotídea el soplo ocurre hasta en un 50% de los casos por la formación de una placa de ateroma parcialmente obstructiva en el origen de la carótida interna y su presencia nos indica de paso, que no hay trombosis obstructiva. Ocasionalmente, cuando este soplo se extiende hacia la primera parte de la diástole es indicativo de una inusual y eficiente circulación colateral que sortea el obstáculo.

124  La enfermedad aterosclerótica severa de las carótidas, aunque existente, según hemos observado y por razones no comprendidas, tiene una baja prevalencia en el medio venezolano si se compara por ejemplo con población norteamericana.

• En el  tórax,  además  de  los  sonidos  de  enfermedad  respiratoria  o  valvular cardíaca puede auscultarse:

-El soplo mamario presente en 15% de las mujeres durante la etapa tardía del embarazo y en la lactancia; es telesistólico con un elemento diastólico temprano, audible entre el segundo y tercer espacio intercostal pudiendo confundirse con un ductus arterioso persistente o con enfermedad valvular aórtica, Se distingue por de ellos por su desaparición haciendo presión lateral con la membrana. Resulta del aumento del flujo sanguíneo local vía ramas perforantes anteriores de la arteria mamaria interna. Además, en los últimos meses del embarazo pueden auscultarse soplos de eyección inocentes por aumento del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo a menudo con anemia.

• En el abdomen, la aposición del estetoscopio sobre su pared rinde también pingües beneficios.

– Es bien conocida la búsqueda de ruidos hidroaéreos y su ausencia en casos de ¨íleo fisiológico¨ luego de la cirugía abdominal, seguida posteriormente de peristaltismo audible cuando se reinicia. De no ocurrir, el silencio indica alguna anormalidad abdominal durante la convalecencia o un íleo paralítico algunos días después de cirugías –no se olviden cuerpos extraños abandonados-. Es ahora minimizado en la cirugía laparoscópica. Es además conocido que cuando la tensión arterial sistémica desciende por debajo de 90 mmHg desaparecen y hay silencio abdominal, y que en la sospecha de trauma visceral la ausencia de ruidos gravita en su favor. Su ausencia es típico signo de peritonitis (Ley de Stokes: abdomen en tabla y ausencia de peristaltismo). También en caso de un cólico nefrítico, su desaparición es la regla, lo que ayuda en el diagnóstico.

– Otro sitio de auscultación lo constituyen los flancos; la arteria renal cuya estenosis es causa de hipertensión arterial secundaria –en ocasiones ¨acelerada-maligna¨ asociada a cambios agudos característicos en el fondo ocular-. A menudo produce un soplo sistólico que puede ser más audible presionando firmemente el estetoscopio contra la pared abdominal a unos 5 cm a la derecha o izquierda del ombligo. Su presencia no sólo nos hablará de su existencia sino también del lado donde la estenosis yace… Para su confirmación, existirá entonces una indicación   razonada   de   practicar   un   ecoDoppler   arterial,   una angiorresonancia magnética o angiotomografía del abdomen.

.Figura 9. (1): Dr. Pablo Acosta Ortiz (1864-1914), el ¨Príncipe de la Cirugía¨ y explicación de su famoso signo clínico. (2 y 3): Al favor de la cavidad del absceso hepático amebiano, se transmiten los sonidos y se auscultan los ruidos cardíacos sobre el hipocondrio derecho. (4). ¨Pus chocolate¨ (400 mL en total) que extraje de un paciente con absceso en la Sala 3 del Hospital Vargas de Caracas el 15.09.1970.

–  Sobre  el  lóbulo  derecho  del  hígado  y  en  casos  de  absceso  hepático amebiano (llamado en su época ¨hepatitis supuradas de los países cálidos¨), puede  auscultarse  el signo  de  Acosta  Ortiz 125: al  favor de  la  cavidad  del absceso absceso  se  auscultan  nítidamente  los  latidos  del  corazón  sobre  el  lóbulo derecho. Además, en cirrosis hepáticas puede auscultarse un hum venoso y soplos venosos continuos con frémito en casos de circulación colateral entre el ligamento  falciforme  y  la  pared  abdominal  -¨cabeza  de  medusa¨-;  además, soplos en casos de hepatocarcinoma y carcinoma del cuerpo del páncreas – audible en el hipocondrio izquierdo y causado por la compresión de la arteria esplénica por el tumor-; frotes en casos de perihepatitis gonocócica de Fitz- Hugh-Curtis, y en metástasis que afloran en la superficie de hígado. Igualmente sucede con el bazo donde pueden auscultarse frotes en casos de infartos esplénicos (hemoglobinopatías, endocarditis infecciosa) o soplos de aneurismas de la arteria esplénica.

125 Silva Álvarez, Alberto. ¨Pablo Acosta Ortiz Un mago del bisturí¨. Caracas. Ediciones del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Oficina de Publicaciones, Biblioteca y Archivo. 1940:262-263.  “Un signo clínico lleva el nombre de Acosta Ortiz, ya que él lo describió a propósito del absceso hepático amibiano. Se trata de la percepción –auscultando la zona de proyección de la glándula en la pared toraco-abdominal- de los ruidos o tonos cardíacos propagados por el  absceso;  se  auscultan  nítidamente  los  latidos  del  corazón  sobre  el  lóbulo derecho al favor de la colección líquida en el hígado, que pudimos apreciar, aunque no siempre, desde nuestros días estudiantiles, cuando alternábamos ejercicios de semiótica con exploraciones de clínica; él se ha actualizado en su práctica profesional, desde hace algún tiempo, debido al aumento observado en la incidencia de la que considerábamos casi extinguida dolencia tropical (107)”. En la bibliografía de Acosta Ortiz revisada no encontramos la referencia exacta escrita por él. (107) Con mucha razón el doctor Domingo Luciani observa del signo de Acosta Ortiz “pero es condición esencial que el absceso sea grande, muy grande y añado yo que su desarrollo sea más que todo torácico”. (En el folleto “El gran absceso tropical del hígado” Lección clínica dictada el 9 de mayo de 1956, en el Hospital Vargas de Caracas, 1957).

• La auscultación en reposo a lo largo del trayecto de la aorta abdominal, las ilíacas y las arterias femorales proximales es también venero de información. Combinada con otros aspectos de la exploración, brinda información inmediata y de bajo coste que muchas veces elimina la necesidad de pruebas más complicadas. Un soplo sistólico indica el sitio exacto de un área de estenosis arterial hemodinámicamente significativa. En algunos pacientes con aterosclerosis obliterante total, por supuesto que nada se oirá; no obstante, su presencia unilateral sobre la arteria enferma indicará su estenosis. Puede sensibilizarse su presencia luego de ejercicio de las extremidades. En la angina abdominal o síndrome de insuficiencia arterial de la arteria mesentérica superior puede auscultarse un soplo intermitente con cambios de posición o lateralización del decúbito.
• En el miembro superior, su mayor importancia radica en el síndrome del arco aórtico y costillas cervicales, y el síndrome de la salida torácica o cérvico- torácica que abarca diversas condiciones clínicas que son consecuencia de la compresión intermitente o persistente de los distintos elementos del paquete neurovascular a su salida del tórax hacia el brazo (de la costilla cervical, del escaleno anterior, costoclavicular, de la hiperabducción de brazo y del pinzamiento neurovascular). En estas circunstancias puede haber un soplo sistólico sobre la arteria subclavia. Debe tenerse en cuenta que soplos arteriales inocentes pueden modificarse y desaparece mediante la extensión de los hombros.

Además, en cirrosis hepáticas puede auscultarse un hum venoso, y soplos venosos continuos con frémito en casos de circulación colateral entre el ligamento  falciforme  y  la  pared  abdominal  –¨cabeza  de  medusa¨-;  además, soplos en casos de hepatocarcinoma y carcinoma del cuerpo del páncreas – audible en el hipocondrio izquierdo y causado por la compresión de la arteria esplénica por el tumor-; frotes en casos de perihepatitis (gonocócica de Fitz- Hugh-Curtis) y en metástasis que afloran en la superficie de hígado. Igualmente sucede con el bazo donde pueden auscultarse frotes en casos de infartos esplénicos (hemoglobinopatías, endocarditis infecciosa) o soplos en aneurismas de la arteria esplénica.

• La auscultación en reposo a lo largo del trayecto de la aorta abdominal, las ilíacas y las arterias femorales proximales es también venero de información. Combinada con otros aspectos de la exploración, brinda información inmediata y de bajo coste que muchas veces elimina la necesidad de pruebas más complicadas. Un soplo sistólico indica el sitio exacto de un área de estenosis arterial hemodinámicamente significativa. En algunos pacientes con aterosclerosis obliterante total, por supuesto que nada se oirá; no obstante, su presencia unilateral sobre la arteria enferma indicará su estenosis. Puede sensibilizarse su presencia luego de ejercicio de las extremidades. En la angina abdominal o síndrome de insuficiencia arterial de la arteria mesentérica superior puede auscultarse un soplo intermitente con cambios de posición o lateralización del decúbito.
• En el miembro superior, su mayor importancia radica en el síndrome del arco aórtico y costillas cervicales, y el síndrome de la salida torácica o cérvico- torácica que abarca diversas condiciones clínicas que son consecuencia de la compresión intermitente o persistente de los distintos elementos del paquete neurovascular a su salida del tórax hacia el brazo (de la costilla cervical, del escaleno anterior, costoclavicular, de la hiperabducción de brazo y del pinzamiento neurovascular). En estas circunstancias puede haber un soplo sistólico sobre la arteria subclavia. Debe tenerse en cuenta que soplos arteriales inocentes pueden modificarse y desaparece mediante la extensión de los hombros.

Figura 10. Doctor David Littmann (1906–1981), médico alemán de la Escuela Médica de Harvard, USA, con su estetoscopio ¨ideal¨ de 1961 y a su lado, el estetoscopio de Rappaport-Sprague de 1960. Usé ambos, pero nunca pudieron reemplazar a mi Leatham…

Otros de los usos no médicos del estetoscopio, a primera vista banales, incluye su empleo por ladrones de bancos para abrir antiguas cajas fuertes con cerradura de combinación y usado para oír, a medida que se da vuelta al dial, la caída en su lugar de los fiadores de la cerradura. Una descripción acerca de cómo emplearlo se encuentra en el pie de página 126. El estetoscopio también ha sido empleado por mecánicos automotrices para detectar fallas en los cilindros; por plomeros para verificar fugas en tuberías y aún, por el personal de escuadrones anti-bomba para desactivar artefactos explosivos de relojería. Se ha escrito igualmente, acerca de cómo suplir la ausencia del instrumento en una situación de emergencia: Un vaso o una copa de beber vino invertidos aplicada en el área de reparo; además sirve para fisgonear conversaciones en habitaciones adyacentes…

6  ¿Por qué maravillosa…? Porque la piel es un importante órgano de comunicación y de expresión de emociones a través de su color, temperatura y textura. La palpación o el toque se experimenta afectivamente como emoción que puede trasmitir por una parte, reconocimiento, empatía y seguridad, y por la otra rabia y hostilidad. Montagu (2), enfatiza que la realidad se presenta al infante a través de la piel, y que la satisfacción táctil durante la infancia y niñez es fundamental para un desempeño saludable subsecuente. Más importante aún, los bebés reconocen el estado anímico de sus madres de la misma forma que los pacientes de sus médicos…

126   Goldfarb A. How to Open an Older Safe With a Stethoscope. Coloque la campana del estetoscopio en la puerta de la caja fuerte cerca del mecanismo de combinación. Gire el dial hacia la derecha lentamente hasta que escuche la cerradura. Esto representa el primer número de la combinación. Gire el dial a la izquierda poco a poco hasta que escuche la cerradura. Esto representa el segundo número de la combinación. Gire el dial hacia la izquierda hasta que el bloqueo no se mueve. Esto representa el último número de la combinación. Presione hacia abajo la palanca para abrir la puerta de la caja fuerte.

E.How.com  http://www.ehow.com/how_7509784_open-older-safe-stethoscope.html#ixzz1eozv9o7H

El mundo de los estetoscopios, los aparatos con el que los médicos escuchan el latido del corazón o la actividad pulmonar, se adapta a las nuevas tecnologías. La nueva serie de Littmann 3M, con conexión Bluetooth para la transmisión de los datos obtenidos, consigue amplificar el sonido hasta 24 veces, reduciendo los ruidos un 85 por ciento.

Algunos sonidos atípicos producidos por el corazón pueden ser difíciles de detectar incluso para los cardiólogos más expertos. Por esta razón es importante la incorporación de novedades tecnologicas al mundo de la salud y la medicina, como en este caso a través de los estetoscopios.

La nueva serie de estetoscopios electrónicos de la serie 3000 desarrollada por 3M Littmann, consigue amplificar hasta 24 veces más el sonido «que en el mejor fonendoscopio convencional» reduciendo además el 85 por ciento de los ruidos ambientales gracias a la tecnología RRA (Reducción de Ruido Ambiental). Este sistema, gracias a un filtro electrónico elimina no sólo el ruido ambiente sino también puede suprimir los sonidos del cuerpo que no se deseen escuchar.

Algunos piensan que esa pieza prodigiosa que es el estetoscopio es obsoleta y debe desaparecer y ser reemplazada por ecosonogramas de bolsillo que ofrecen verdades en tiempo real e información creíble, pero… ¿Qué países y que medicos del tercer mundo pueden adquirirlos? Seamos sensatos …

 

 

 

 

El  doctor  Dickinson  Richards  (1895-1973),  cardiólogo  y  fisiólogo,  correcipiente  del Premio Nobel de Medicina o Fisiología 1956 por el desarrollo del cateterismo cardíaco, dijo en 1962, ¨Para que un estetoscopio funcione dos cosas se hacen necesarias: ¡Por Dios!, un hombre enfermo en un extremo y un médico que sepa emplearlo en el otro…¨ Muchas veces no se sabe para qué se lleva colgando un estetoscopio, quiénes lo usan o para qué lo emplean. En ocasiones se usa más como martillo de reflejos que para auscultar el corazón; en otras sin embargo, no sólo se lleva con orgullo, sino que también se emplea con provecho; no obstante, su empleo y el de la semiología en general, ha devenido en un bien muy frágil e indefenso ante el avasallante progreso y el desenfreno de la técnica. Es nuestro deber entonces preservarlo y no sólo encontrar y utilizar aquellas técnicas que nos haga ampliar nuestra visión del enfermo, único e irreproducible, pero sin ser esclavos de ellas. Se hace pues necesario, dominarlas y nunca ser dominados por ellas…

Mi estetoscopio Leatham, inanimado, pero atado a mi emocionalmente al través del sentimiento y la nostalgia, pareciera haber cumplido conmigo su expectativa de vida, siempre noble, dispuesto y silencioso, facilitándome amplificar mi propio escuchar y mi inacabable aprendizaje; pero ni él ni yo, estamos aún preparados para vivir esa existencia vegetativa que podría implicar una jubilación que nos conduzca a la muerte biográfica. No, aún no… Y así, ¨inseparables camaradas como no se encuentran mil, a mi lado él ha marchado¨, al paso vigoroso de mi práctica, y así, seguiremos ayudando dentro de nuestras magras posibilidades a aquellos otros, portadores de pesados fardos de penas y también viajeros en la ruta de la vida, con quien nos hemos topado en nuestro camino…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 3. Robert Hooke (1635-1703) y su rústico microscopio donde describió las células de la corteza del alcornoque.

Los antecedentes de cómo fue inventado el estetoscopio es historia harto conocida,

pero como muchos no escuchan o no recuerdan, de tiempo en tiempo, es bueno recapitularla nuevamente para aprender lo que significa el ingenio y la tenacidad. Precedió la épica, el Inventum novum del médico austríaco Leopold Auenbrugger (1722-

1809). Era la técnica de la percusión torácica en independencia de los síntomas del paciente pero asistida por autopsias. Fue descrita en un pequeño panfleto que fue

largamente ignorado hasta que fuera traducido, expandido y popularizado por Jean

Nicholas Corvisart (1755-1821), médico de Napoleón Bonaparte, quien fundió las ideas de  Giovanni  Morgagni  (1682–1771),  considerado  como  el  padre  de  la  anatomía

patológica quien escribió el primer trabajo exhaustivo en patología, ¨De Sedibus et

Causis Morborum per Anatomen Indagatis¨ (¨Los sitios y causas de la enfermedad investigados por anatomía¨, 1769). Basándose en el diagnóstico a la cabecera del enfermo lo plasmó en 1795 en su obra, ¨Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur et des gros vaisseaux¨ publicado en 1806 (Figura 4). En 1816 René Téophile Hyacinthe Laënnec (1781–1826) trabajaba en el Hospital Necker de París, en medio del caos del Terror y a la sombra de la acerada guillotina; allí fue entrenado para valerse del

 

 

 

 

119 Limpiar el estetoscopio sólo requiere un algodón impregnado con alcohol isopropílico al 70 % frotando con él la superficie del diafragma y la campana. Con este procedimiento se ha demostrado reducción del conteo bacteriano en un rango   de   86   a  100%   (media   94%),   en  nuestro   medio se aislaron de los estetoscopios de los médicos:  Acinetobacter   baumannii,   Pseudomona   aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y  Staphylococcus coagulasa negativo. El tubo debe limpiarse con un paño impregnado en una solución jabonosa; una vez que se seque, aplicar el alcohol.  Debe realizarse como mínimo una vez

por semana.

 

 

 

 

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