Archivos de la etiqueta: Anamnesis

Elogio de la pericia… Síndrome del ayuno de destrezas

Publicado el por | 5 comentarios

Antónimos de «pericia»:

Impericia, inhabilidad, ineptitud, incompetencia,

torpeza, impotencia.

 

  Nuestros mandantes populistas, iniciados por ¨el ignorante delirante¨, designación de Uslar Pietri para el traidor mayor, y el ilegítimo que se dice presidente y sus rudos y montaraces seguidores, hombres para poco, personalidades psicopáticas representan ¨la cólera del diablo¨ y, por tanto, su lema ha sido dejar tierra arrasada y si no le han echado candela es porque entre tanto latrocinio, también se robaron los fósforos. Así es como el venezolano vive entre la ausencia de amor, la incomunicación y la mentira y padece como nunca su propia soledad surgiendo la desesperanza frente a la comprobación del real fracaso de un modelo absurdo de gobierno. La medicina como práctica y su enseñanza como trascendencia han sufrido el duro golpe de los que dentro de poco y por sus merecimientos, morirán como Savoranola. Han conmovido las fundaciones de mi oficio dejándolo desnudo y carente de sentido, un crimen hasta ahora sin castigo…

Veamos:

La profesión médica hoy en día se enfrenta a muchos problemas. Nuestro arte ha disminuido su colorido, se ha desteñido, se ha desaturado su tinte; hemos perdido nuestra autonomía y marcamos el paso al son de tambores burocráticos que nada saben de sufrimientos y enfermedades, nuestro prestigio se ha venido muy a menos y nuestra profesionalidad va in decrescendo…, pero nuestros males no terminan allí. En Venezuela el problema se sale de lo estrictamente médico para ahogarse en el cieno de la sucia política. Desde Hugo Chávez, la profesión médica y el profesional venezolano ha sido escarnecido, desprestigiado, insultado, forzado a emigrar, aplastado por el vaho comunista y reemplazado por médicos mercenarios cubanos a quienes no se ha exigido tan siquiera una reválida, y se les ha ensalzado hasta niveles de gloria porque ¨no cobran y son altruistas¨, pero la verdad es que hasta 2010, en nuestros confines trabajaron 40 mil médicos cubanos, a un coste de 135 mil 800 dólares anuales cada uno… 27 veces el salario de un profesional venezolano de la medicina tradicional. Se han creado ¨universidades¨ de factura cubana, de pensamiento único y totalitario para formar los médicos llamados ¨Integrales Comunitarios¨ donde se tornan los sueños en vergüenza, donde se ven derrotas como victorias, donde los pensa han sido reducidos para adaptarlos a solo tres años en estudiantes que ya vienen desguarnecidos de un bachillerato faltoso, donde no se dictan materias como matemáticas, física y química y en forma falsaria las notas son prorrateadas con las de las materias que aún subsisten, donde no hay profesores de mediana calidad, donde no hay nota sino que cada estudiantes se pone la suya; pero además, notoria es la ausencia de cadáveres, de asientos, de laboratorios y pacientes para que el practicante, bajo la mirada vigilante de sus instructores, se entere, practique, adquiera habilidades y destrezas e introyecte en su intimidad más íntima el arte semiológico, que haga sus oídos eruditos y de sus manos prodigios que al palpar sepan interpretar el dolor de los órganos y transmitan cercanía afectuosa al que sufre. Es fácil de imaginar el fraude y no es difícil de imaginar la clase de médicos que allí se forman y cuyos elevados sueldos denigran el alma del profesional egresado de las universidades autónomas.

Pero para no ser suficiente, lo que nos acecha a la sombra de estos males es otra patología o enfermedad nostra, una de la que somos exclusivamente responsables los médicos y que pone en peligro al público a quien servimos. Comienza en la Facultad de Medicina, donde casi nunca se le reconoce o no se le presta la atención que se merece. Durante el entrenamiento de estudiantes y residentes, es fácil de detectar, pero el esfuerzo para minimizarla no es contundente ni continuado. Y aun cuando llega a ser reconocido, las medidas para corregirla, en el mejor de los casos son a menudo inadecuadas, ignoradas o temporales…

Se ha dicho y repetido que la historia clínica es el más valioso instrumento de diagnóstico que posee el médico –particularmente si la ha hecho él mismo, al aumentar su utilidad con la adición del diálogo o conversación con el paciente, de inmenso valor diagnóstico, y más aún, con proyección futura, curativa-. Acaso no haya examen instrumental comparable a una buena historia clínica, pues a través de su morfología y sus palabras, los pacientes tanto nos revelan de su personalidad biológica y de su alma. Hablar y ver al paciente, sabiendo a la vez escucharlo y observarlo, son hoy día, como lo fueron en tiempos de Hipócrates, los dos supremos recursos del buen médico, que sabe valerse de sus sentidos para formular en su mente la misteriosa ecuación de un acertado diagnostico…

 

         Herbert L. Fred, M.D., Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Texas Health Science Center, Houston, ha llamado ¨hyposkillia¨, lo que libremente podríamos traducir como el ¨síndrome de ayuno de destrezas¨ o de ¨deficiencia de habilidades clínicas¨, a aquello que, define a aquellos afligidos que están mal equipados para prestar una buena atención al paciente, ¿y cómo no estarlo…? Sin embargo, de los programas de formación de residencias en el país cada vez egresan un número más creciente de estos «deficientes»; aquellos médicos que no pueden tomar una historia médica adecuada porque no saben cómo comunicarse o se comunican mal con el enfermo; que no pueden realizar un examen físico confiable guiados por el hilo conductor del diálogo anamnéstico o simplemente anamnesis; que no pueden evaluar críticamente la información que reúnen porque su base de datos es escuálida y además, tienen poco poder de razonamiento; que son incapaces de elaborar una lista de problemas; que no pueden redactar una epicrisis y luego crear un plan de trabajo tendente a confirmar, denegar o replantear objetivos, y así, resolver los problemas detectados… Por otra parte, en la consulta externa en cada ocasión se les cambian los pacientes, así, que rara vez, pasan suficiente tiempo para conocer a solo uno de ellos porque aprenden a ser rápidos para tratar a todo el mundo, y como corolario no aprenden nada sobre la historia natural de las enfermedades, no elaboran su propio texto mental.

 

Así como el creador de la humanidad, Prometeo, el Titán amigo de los mortales cuando encadenado a una roca en el Cáucaso, sufre el tormento infligido por un buitre que come su hígado durante el día para que éste se regenere durante la noche, ejemplifica la paradoja de la destrucción y la creación; de la misma manera, incesante y con inusitada furia, la tecnología construye y destruye lo que ella misma ha creado, eliminando de paso aquel legado de nuestros mayores que debía ser preservado a toda costa, vale decir, el inteligente empleo de los simples procedimientos diagnósticos a la cabecera del humano enfermo, complemento del primum non nocere hipocrático o primero no hacer daño…

Por lo contrario, estos jóvenes aprenden malsanas mañas y se convierten en artífices de ser lo que no deben ser. Aprenden a ordenar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben para qué sirven o cómo escoger el más adecuado, o cuándo es el momento apropiado para hacer el pedido o cómo interpretar los resultados. Al transformar a los pacientes en números también aprenden a ¨jugar el juego de los números¨, tratamiento del número o del resultado de algún tipo de prueba en lugar de tratar al paciente a quien pertenece el resultado; así, son tratantes de las pruebas o los números y no a los enfermos. Y como se vuelven usuarios de muchos procedimientos y pruebas sofisticadas, en forma inevitable e involuntariamente adquieren una mentalidad dirigida a pedir listas de exámenes de laboratorio –en su mayoría inútiles, ¡Ah, el perfil 20, perfil 30 y pare de contar! ¿para qué sirven…?-, en lugar de pedir únicamente alguno o algunos realmente necesarios de acuerdo a la queja del paciente, vale decir construir una mentalidad orientada hacia el enfermo y la patología que le es propia. Por cierto, contribuyen al forjamiento de esta mentalidad, las organizaciones oficiales y privadas y los seguros de salud que obligan a los médicos a atender a un crecido número de pacientes, en un escaso lapso, por un ínfimo salario, para gastar el menor número de dólares y defraudando, aumentar sus ganancias…

El proceso secuencial del diagnóstico clínico consiste en establecer una base de datos que permita un razonamiento posterior. Comienza como se dijo, por el diálogo anamnéstico o simple anamnesis realizado a conciencia, vale decir, la recolección desprejuiciada y ordenada de piezas de información de forma tal que formen un contexto, volviendo una y otra vez sobre particulares, y de ser posible, identificando un iluminador  “síntoma-señal”, “síntoma rector” o “síntoma cardinal”, ese que d´emblée desvela una realidad, que conglutinado con otros permite formular una hipótesis inicial en la mente del médico. Luego de este primerísimo paso, la información es procesada y tamizada para establecer su utilidad y coherencia y determinar si existe más de un problema. Como modo de resolver cada uno de los ítems de esta lista de problemas, se recurre al diagnóstico diferencial, expresión dialéctica hipotético-deductiva, donde el diagnóstico de “inclusión” debe prevalecer sobre el diagnóstico de “exclusión”, donde el razonamiento, los datos epidemiológicos y el empleo de la tecnología se usan en combinación para llegar a un diagnóstico positivo, como única vía para  instituir un tratamiento apropiado.

Más que nunca necesitamos maestros que verdaderamente comprendan el valor de un buena historia clínica: que sea un buen escucha, que con sus alumnos él mismo interrogue a un paciente y les demuestre el valor de la anamnesis, pues es tal su importancia que la información mediante ella  obtenida permite en un 80 a 95% de los casos un diagnóstico de la enfermedad: pero además, que les haga ver los beneficios de un examen físico pertinente, sistemático y cuidadoso, que les muestre el poder de saber cómo pensar y la importancia o el valor del diagnóstico diferencial para alcanzar un diagnóstico presuntivo y reiteramos, el cómo establecer una lista de problemas en razón de su importancia, emplear la navaja de Occam (Ockham) o principio de la parsimonia, que postula que de acuerdo a una regla científica y filosófica, las entidades no deben multiplicarse innecesariamente y que en medicina significaría: ¨Es innecesario hacer más, cuando menos es suficiente¨: la rendición de cuentas; profesores que primero usen el oftalmoscopio –la endoscopia más barata- para detectar un aumento de la presión dentro del cráneo, no imágenes por resonancia magnética; profesores que primero usen un estetoscopio y no un ecocardiograma para detectar cuándo las válvulas cardíacas enferman; profesores que primero utilicen sus ojos para reconocer la cianosis o tinte ceniciento de las mucosas significativa de pobre oxigenación de los tejidos y no una gasometría de sangre; profesores que empleen primero las manos para reconocer un bazo o una glándula tiroides agrandada y no una tomografía computarizada o un ecosonograma; y profesores que siempre utilicen sus cerebros y sus corazones, no una horda de consultores, para conducir a sus pacientes; profesores que no hablen de ¨manejo¨ de tal o cual patología cual si el paciente fuera una máquina, antes bien que hablen de tratamiento o de conducción terapéutica; profesores que antepongan su propia persona como insuperable droga que sea la primera que administren…

Como lógico corolario, el abultado porcentaje de condiciones que pueden ser tratadas con pocas medicinas o ninguna, enfatiza la necesidad de una alianza del clínico con el paciente por sobre su compromiso con la tecnología de los aparatos o de la industria farmacéutica, pues al través de este proceso es como los médicos aprendemos acerca de la persona enferma, sobre su vida y sus valores, y desarrollamos, mediante el  sabio uso de nuestra presencia, una relación personal e íntima que cimienta la confianza y favorece la sanación.

¿Cómo entonces adquirir destrezas si se carece de las herramientas apropiadas y del ambiente dónde aplicarlas: la práctica a la cabecera del enfermo? ¿Continuaremos permitiendo que burócratas rezumantes de ignorancia y pletóricos de compromisos ideológicos y políticos que distorsionan el arte que ya pululan en nuestras facultades de medicina sean los que marquen el paso de nuestros jóvenes, promesas de mejores médicos? ¿Permitiremos que nuestros jóvenes descubran, cuando tuvieran que descubrirlo, tal vez en la antesala de sus muertes, que no han vivido como médicos…?

Post scríptum

 

Se cumplió un año de mi renuncia a escribir en el Diario El Universal de Caracas cuyo lema algún día fue: ¨Libertad de expresión como medio sagrado que guía, esclarece, ilustra y estimula a la obra de perfección social¨ y para el cual con fidelidad, y sin recibir estipendio alguno ofrendé mis escritos por espacio de 13 años, y que la mano de un régimen que todo lo ensucia y envilece con su chequera dispuesta, por 110 millones de dólares compraron la conciencia de los propietarios históricos del diario y el vil metal terminó pisoteando su lema.

Decidí entonces no arredrarme y escribir vía virtual, y así, nació El Uni-Personal y mis artículos que ya totalizan 57, siempre dirigidos a alzar mi voz acerca del estado de cosas que nos afectan, especialmente en el área médica y en contra del régimen dictador militarista que se ha enseñoreado en nuestra patria destruyendo todo lo que nos era afecto.

Muchas gracias a todos los que continúan conmigo, a quienes me denigran y a quienes me estiman…

• Las leyes de la medicina clínica: Una monja: La Tía Filomena; un ladrón de bancos: Willie Sutton; un poeta: John Milton, y un cura: William de Occam…

Publicado el por | No hay comentarios

Aprender a conocer el qué, el por qué, el para qué y el para quién de la ars medica o el arte de la medicina clínica, debería ser el desiderátum de todo médico. Pero cuán difícil es apenas intentarlo. El segmento vital de que disponemos para hacerlo, sólo lo haría factible a las mentes geniales y la mayoría carecemos de esos atributos. Como las anécdotas asociadas a la enseñanza de la medicina se me antoja que facilitan y simplifican la recepción del conocimiento, les relataré mis enlazaduras con cuatro personajes sin aparente conexión, a la vez fascinantes y difíciles de olvidar.

• El primero de ellos es una monja. La llamaré la Tía Filomena. Transcurría el año 1963 y mi práctica privada comenzaba a crecer gracias a médicos amigos, muchos de ellos, mis antiguos profesores que me referían sus enfermos agudos.

Casi siempre eran pacientes muy enfermos y complicados, difíciles de tratar ellos o sus familiares, que clamaban por alguien que los cuidara, tratara de llevarlos al buen puerto del restablecimiento, siendo necesario en muchas ocasiones tolerar sus impertinencias o las de sus allegados ¡Gajes del oficio! En algunos casos, el paciente no se encontraba en condiciones de egresar, o su familia en situación de obtener más recursos para poder sufragar el coste de la hospitalización. Era pues necesario trasladarlos a otra clínica más económica donde también, sin desmedro de la atención, pudiera proporcionárseles los cuidados necesarios. Por los lados de Sarría existía una pequeña clínica que llenaba esos requerimientos. Para ello, se hacía necesario que estuviera dirigida por una persona responsable, ejecutiva e impecable. Ese personaje era precisamente la Madre Filomena, la directora del pequeño nosocomio. Alta, delgada, muy seria, de recio carácter, mandaba y era obedecida y respetada por el personal. Regentaba con orgullo esa tacita de plata, siempre reluciente…

Un largo pasillo de granito pulcro donde los pasos resonaban, nos daba la bienvenida. Desde allí y por unas escaleras, accedíase a la Estación de Enfermería. Allí solía encontrarse ella, erguida y siempre solícita y respetuosa, portando un paño de mano blanco y limpio y una pastilla de jabón, para que nos aseáramos las manos antes de ver al paciente y luego nuevamente, a la salida de la habitación nos esperaba el ritual, tal vez, evocando las memorables lecciones de Semmelweis . Desde allí y en su compañía, se trasladaba uno a las habitaciones, pequeñas pero confortables, con una ventana que daba a un patio. Muy aseadas; la ropa de cama, muy blanca, y ella, al lado con una enfermera auxiliar a la cual continuamente pedía información o daba órdenes. Recuerdo un período durante el cual tuve una paciente muy añosa, madre de un médico de larga parentela, tan enferma toda ella como sus demandantes y neuróticos acompañantes. Todos eran quejumbrosos, de trato brusco, al unísono exigían atención permanente y nada les conformaba. Un día de esos en que la paciente parecía despedirse de este injusto mundo con gran fatiga por tanta vida vivida y habiendo perdido toda esa reserva orgánica con que nos provee la naturaleza, trataba yo en vano de tranquilizar a algunos de sus hijos explicándoles una y otra vez que por su edad y condición, no había salida que yo pudiera ofrecerle… ¡Había llegado el fin de sus días y teníamos que pactar con la muerte! Viéndome desde lo lejos acorralado, envió una enfermera a buscarme, a salvarme de aquella intransigente y pegajosa inquisición… Pocos días después falleció y la hermana me dijo ceremoniosamente,

-¨Doctor Muci, era una necesidad…¨

Bueno, regresé a la Estación y mientras me lavaba las manos, oí que ella decía al personal,

-“! ¡Rápido, rápido, que el doctor Mengano camina por el pasillo y viene muy molesto, de muy mal humor…!”

Giré sobre los tacones de mis zapatos, pero lo logré ver a nadie. Era aquella una habitación sin ventanas y el teléfono no había sonado. Así, ¿Qué significaba toda aquella prevención? Efectivamente, en pocos segundos apareció un médico entrado en años y pintando canas, quejándose airadamente del tráfico de la zona y de la dificultad para estacionar su automóvil, empatando aquello con el caso de su paciente -que como la mía-, no quería mejorar…

Me fui pensando en el “¿cómo se había enterado la sagaz monja?”, pero otras obligaciones llevaron mi mente por otros rumbos. Al día siguiente, habiendo pasado la turbulencia del día anterior, me atreví a preguntarle cómo había anticipado las malas pulgas del colega. Entonces me dijo,

-“Desde hace muchos años, aquí tengo trato con muchos médicos que confían en los servicios de la Clínica y me esfuerzo en conocerlos. Cuando se desplazan por el pasillo de la entrada puedo oír el taconeo de sus zapatos y reconocer quién es la persona que está a punto de llegar, sentir la prisa o la tranquilidad con la que se desplaza, en fin, percibir su estado de ánimo tranquilo o agitado”.
Me pareció haberme topado con una observadora extraordinaria -poseía, si se quiere, un auditus eruditus, el oído refinado de una gran escucha-, que me transmitía gratuitamente una de esas enseñanzas memorables con que nos ofrenda la vida y una anécdota para ser recordada: El cultivo de la observación –a través de cualquiera de los cinco sentidos- y en este caso por el oído solía dar buenos frutos y por tanto, era digno de ser cultivada.

¿Qué sería desde entonces y para mí la Regla de la Tía Filomena? Sería la sumatoria de la observación fina y del conocimiento y experiencias que un médico pudiera albergar a lo largo y ancho de su práctica: Un llegar a conocer tantas entidades clínicas simples o complejas, frecuentes o excepcionales, como para poder sospecharlas o diagnosticarlas ¨al rompe¨; pero además, un conocimiento del paciente, del individuo particular que sufre y que la enfermedad trata de ocultarnos y que por nuestra formación materialista con frecuencia lo logra; un compromiso a vida plena con el estudio y la docencia; un afinamiento de los sentidos así que adquiramos no sólo un auditus eruditus, sino también un tactus eruditus y un visus eruditus, y así, que dejados al vuelo puedan reconocer lo reconocible o intuir lo nuevo o extraño; en otras palabras, una forma intuitiva donde la enfermedad se le revelara fácilmente “por su manera de caminar y el taconeo de su transcurrir”. Ello implicaría conocer no sólo las enfermedades, aún las más raras, sino también sus formas atípicas de presentación –tan frecuentes como diferentes como son los pacientes que vemos a diario – y los escondrijos o recovecos donde se albergan para salir a buscarlas.

Así, que la Regla de la Tía Filomena implicaría, estudio comprometido para conocer tantas enfermedades como posible; atención inteligente para identificar sus síntomas y signos; flexibilidad para comprender su atipicidad; y astucia para exponerla en los sitios donde se esconde.

• Willie Sutton (1901-1980), llamado El Actor o “slick Willie” , fue un famoso ladrón de bancos y era muy bueno en lo que hacía.
Durante los cuarenta años de carrera criminal se hizo de un estimado de dos millones de dólares. En su maletín de “visitas” generalmente llevaba una pistola o una ametralladora Thompson, pues era un convencido de que sin ello no podría robarse un banco con personalidad, encanto y seducción. No obstante, se enorgullecía diciendo que no las había usado nunca. El hecho de robar a los ricos –pero no para distribuirlo entre los pobres-, le confirió un cierto y confuso aire de Robin Hood. En algún momento llegó a constituirse en uno de los tantos Enemigos Públicos N° 1 del FBI, pero tal vez no haya sido conocido por su carácter escurridizo y reincidente el haber pasado a la inmortalidad, sino por una frase que se le atribuyó cuando fuera interrogado por periodistas ávidos de noticias y que va como sigue,
-“Mister Sutton ¿Por qué usted sólo roba bancos…?” La única respuesta ante esa pregunta no podría ser otra que,
-“Because that’s where the money is”- ! Porque allí es dónde está el dinero!- contestó…

Todavía no se sabe a ciencia cierta si alguna vez pronunció esa frase, o si fue una más de esa larga lista de mitos y leyendas que se crean alrededor de personajes importantes, famosos o estrafalarios. Lo cierto es que dos libros se han escrito sobre él . En el segundo, comenta Sutton con orgullo, cómo la profesión médica adoptara la “Ley de Sutton”, llamando a mirar o buscar lo obvio antes de ir más adelante y descarriarse en el camino del diagnóstico. La citada ley fue acuñada por un profesor de medicina quien recordó la respuesta dada al reportero que le inquiriera acerca de lo obvio. Lo cierto que en medicina la “Ley de Sutton” se ha transformado en un paradigma del saber médico que asienta que cuando se diagnostica uno debe considerar primero lo obvio y en consecuencia, conducir en secuencia de complejidad, aquellas pruebas que confirmen o nieguen el diagnóstico para instituir un tratamiento minimizando costes y dolores innecesarios. Es una “acción disciplinada: Diríjase donde está el diagnóstico”, que nos compele a encaminarnos con las pistas acumuladas hacia la respuesta, hacia donde yace el diagnóstico…

Imaginemos un paciente que se queja de ver mal y en una simple campimetría por confrontación –haciéndole cerrar un ojo le pedimos que mire directamente a nuestra nariz al tiempo que colocamos ambas manos alzadas a los lados de ella -¨¿Ve mis dos manos?¨- encontramos una hemianopsia bitemporal, –a la manera de las gríngolas de un caballo, no ve la mano que está hacia fuera con ambos ojos por separado-; luego, puede ser mejor definida mediante una campimetría en pantalla de tangentes de Bjerrum o una perimetría computarizada de Humphrey ¿Qué significa este hallazgo? Por supuesto que existe un tumor originado en la región selar –donde se encuentra la hipófisis- que comprime el quiasma óptico ¿Dónde están pues los reales? Sin pérdida de tiempo ni exámenes fuera del contexto, los reales se encuentran en la identificación por tomografía computarizada o resonancia magnética cerebrales el área de la cisterna supraselar o quiasmática donde con toda seguridad se hallará el tumor (Figura ).

Según Sutton, “La ironía de emplear la máxima de un ladrón de bancos como un instrumento de enseñanza de la medicina es una fabricación y puedo confesar ahora que, en efecto, nunca dije la frase en cuestión. El crédito pertenece a algún reportero que sintió la necesidad de completar un escrito. Si alguien me lo hubiera preguntado, probablemente hubiera dicho igual que cualquier otra persona… No puede ser más obvio. ¿Por qué entonces yo robo bancos? Porque lo disfruto, porque lo adoro, porque estaba más vivo que en cualquier otro momento de mi vida cuando estaba dentro de un banco robándolo…”
Urdiendo nuestras ideas para formar un tejido, tendríamos entonces la importancia de la adquisición del conocimiento y el reconocimiento de la enfermedad y de sus escondrijos, y la ruta conducente hacia la búsqueda de su morada. Pero aún existiría un paso más en llegar a comprender el alcance de la ars medica (arte de la medicina) …

• John Milton (1608-1674), el famoso poeta inglés del siglo XVII, autor de “El paraíso perdido”, al final de su poema “Su ceguera” (1655), escribe, “también sirven aquellos que solo se detienen y esperan”.
El médico bien entrenado sabe qué hacer por su paciente; el médico especial sabe qué no hacer por su enfermo. Pero en estos contorsionados tiempos el arte de no hacer nada, de observar y esperar, está en peligro de extinción. Hoy día todo es maquinal, todo es movimiento, una acción dada debe llevar a una reacción y esa reacción debe ser inmediata. Enseñamos a nuestros alumnos a hacer, pero no a saber aguardar… La espera en medicina es una forma de inacción disciplinada, un saber esperar en forma razonada, es estar al husmo del detalle o de la evolución de una enfermedad, expresado por ejemplo, en apreciar la oportunidad de aprender sobre su historia natural, la forma como suele manifestarse; en el sentir que muchos pacientes van a sanar a despecho de lo que hagamos –vis medicatrix naturæ -; en no pedir numerosas consultas a otros colegas solo porque el diagnóstico no es inmediatamente obvio; en no ordenar costosos estudios –“tecnología de punta”-, cuando otros más económicos pueden suministrar la misma información; en no administrar una ristra de medicamentos y drogas para intentar aliviar cada posible síntoma o enfermedad. Esa espera, para quien esperar sabe, suele dar increíbles réditos…

• El principio de la parsimonia atribuido a William de Ockham (u Occam), un lógico y cura franciscano que vivió en el siglo XIV inglés cuyo nombre se da a un principio:
¨Cuando se trata de escoger entre múltiples teorías en competencia, la más simple es probablemente la mejor¨. El principio es mejor conocido como La navaja de Ockham y compele a que, ¨Las entidades no deben multiplicarse innecesariamente¨. Muchas veces es citado en latín para darle un aire de autenticidad, «Pluralitas non est ponenda sine neccesitate». La definición más útil para los científicos es, ¨Cuando se tienen dos teorías en competencia que hacen exactamente las mismas predicciones, la más simple suele ser la mejor¨.

• Por último, para integrar el arte de la medicina debería existir una suerte de medida unitaria que resuma el quehacer y el buen hacer del médico; una que conjugue a la Tía Filomena, a la ley de Willie Sutton, la espera razonada de John Milton y la navaja de Ockham. Esta medida unitaria la constituyó la ética del diagnóstico en la Antigua Grecia expresada la tékhne iatriké, un saber qué hacer y cuándo latinizada transformada en ars medica, deviniendo en nuestros días como oficio o arte de curar:

Hago que mis alumnos la aprendan y la ejerzan en toda situación de su vida, tanto personal como médica. En forma muy irreverente les pido que la peguen en la pared del baño, frente a la poceta, para que así cada día la lean y la memoricen; por supuesto, los estíticos dedicarán más tiempo a su lectura; un efecto colateral beneficioso del estreñimiento…

 

 

 

Las leyes de la medicina clínica se inician con esa gran herramienta insoslayable del clínico: ¡La Historia Clínica! (Figura 7, de izquierda a derecha). Debe dedicar a ella especial cuidado oyendo cómo se expresa la enfermedad a través de las palabras del paciente y traduciéndolas cabalmente para que tengan un significado; debe ser un cuidadoso semiótico al recoger los signos físicos en las áreas sugeridas por la anamnesis, así que pueda exteriorizar el morbo aposentado en el adentro; debe entonces decantar y afinar sus sentidos para convertirlos en visus eruditus, auditus eruditus y tactus eruditus. Es una tarea a vida entera ejercitarse en su ejecución y pulimentación pues será la guía que nos conduzca a una impresión diagnóstica matizada por el diagnóstico diferencial.
Una vez identificada la condición, la Ley de Sutton empleando o no exploraciones complementarias nos dirigirá en forma disciplinada hacia dónde está el diagnóstico.
De ser necesaria le seguirá la Ley de Milton o de la espera razonada que implica una inacción disciplinada.
Una combinación de la ¨M¨ de Milton y ¨uttom¨ de Sutton, nos hace la Ley de M-utton que resume el arte de la medicina –ars medica- o saber qué hacer y cuándo, emparentada con la tékhne iatriké.
Llegado el momento del despeje de la ecuación las hipótesis clínicas, la Hojilla o Navaja de Occam nos guiará a la simplicidad y economía en el diagnóstico.

 

Los hacedores de historias…

Publicado el por | No hay comentarios

Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, Editorial, octubre 2013

“Hay dos cosas infinitas, el universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro del Universo».

Albert Einstein

 

“La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clases. No dejes que tus concepciones de enfermedad vengan de palabras oídas en clases o leídas en un libro. Ve, luego razona, compara y controla. Pero primero ve».

Sir William Osler

 

Ante la inminente emergencia a la práctica médica de 8.200 médicos, llamados ¨integrales¨ comunitarios (MIC) bajo la égida de la Misión Médica Cubana, imbuida de la visión comunista de enseñanza de una medicina amputada, superficial, más ideológica que científica, donde se engañaron y deformaron jóvenes en recintos cerrados, en negación de una tradición milenaria de 2.500 años de historia, de la realización de la historia o expediente clínico, y en ausencia de cercanía a la cabecera del enfermo, pues la instrucción se dio a través de ¨tecno-enseñanza¨ a solas: computadores, vídeos, fotografías y páginas seleccionadas de libros de texto para memorizar, considero que  debemos hacer algunas reflexiones sobre la evolución de la historia médica.

  • Hipócrates (459 – 335 a.C.), figura máxima de la medicina helénica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina científico-natural y al ejercicio de la clínica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español: Con ellas se abren las puertas a la clínica y a la comprensión del enfermo.

 “Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, como sollozante, el bazo se le hinchó y formó un tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismos se verificaron en los días pares”.

Esta magistral descripción clínica es el resultado metodológico de siglos de observación a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas terapéuticas que responden a un pensamiento lógico razonado. Todo este saber médico alejado de especulaciones abstractas y encaminadas a la curación del enfermo es, no otra cosa, que verdadero arte clínico. El párrafo que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documental a la clínica en la historia médica de la humanidad

El propio Hipócrates en su Tratado del Pronóstico nos precisa la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico con el que se completa el primer método clínico conocido hasta entonces:

“El médico –escribió Hipócrates- deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba saludable; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y enfrían, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.

  • A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.

Una anécdota de este brillante clínico que no sólo enseñaba medicina, sino que también procuraba que la cultura permeara en sus alumnos es esta que se reseña. En ocasión de su graduación, uno de ellos, Richard Blackmore le pidió la recomendación de una gran obra de medicina para su mejor preparación. Aquél le dijo: ¨Leed el Quijote¨, y al repetirle la pregunta, no le habló de una obra de Shakespeare, el Cisne de Avon, sino que le insistió: ¨Releed El Quijote…¨.

Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado Hipócrates Holandés del siglo XVIII, dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist[1], formó a los clínicos de media Europa.

 

[1] Henry Ernest Sigerist (París, 1891–1957), profesor en Europa y Norteamérica, fue uno de los más influyentes historiadores de la medicina del siglo XX.

  • René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar –ese que le llevó a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invención del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentación de la auscultación mediata o instrumental. Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, así como descritas por el genial clínico en el Hôpitaux Charité, fundado en Paris en el siglo XVII.

“El estertor crepitante húmedo –describió Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en una sartén, al que produce una vejiga seca que se insufla, o menos todavía, al que deja oír el tejido de un pulmón sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; sólo que es un poco más fuerte que éste último y, además de la crepitación, lleva consigo una sensación de humedad muy marcada”.

  • Joseph Skoda, internista (1805-1881), con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, es en opinión de Sigerist el basamento del diagnóstico físico moderno: apoyado por el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el «Linneo de la anatomía patológica», el método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habrá de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio o diálogo diagnóstico, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente Skoda, la más alta figura de la clínica de la Escuela Médica Vienesa.

 

El siglo XIX y la primera mitad del XX constituirán la época de oro de la clínica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecerán las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clínico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau (1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901), Claude Bernard [1] y George Dielafoy (1840-1911). La inspección será llevada a su máximo por la Escuela Italiana de Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpación logrará perfecciones en las manos de Ernest Laségue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusión alcanzará su cúspide con la técnica concéntrica y convergente de Potain dibujando los difíciles perfiles del corazón, y la auscultación llegará a su más alta expresión en los oídos virtuosísimos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquéz (1830-1936).

[1] ¨No hay enfermedades, sólo enfermos¨

  • Sir William Osler (1849-1919), patólogo, clínico, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina¨ e Hipócrates Americano. Poco después de llegar a Baltimore, Osler insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer año tomaban las historias y realizaban de exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces[1] «Fue pionero de la enseñanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puñado de estudiantes, donde enseñaba su método incomparable de » exploración física minuciosa».

Su mayor contribución fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes, complementando su formación mediante el establecimiento de la residencia médica.  Esta última idea se diseminó por el mundo de habla inglesa y sigue en pie hoy en día en la mayoría de hospitales docentes. El éxito de la residencia dependía, en gran parte, de su estructura piramidal, con pasantes, residentes, asistentes y un jefe de residentes, que originalmente ocupaba el puesto por años.  Estableció el tiempo completo, así que los médicos del personal vivían en el Edificio de Administración del Hospital durante siete u ocho años durante los cuales llevaban una vida restringida, casi monástica.

Aplicado a la situación de la Venezuela actual y la de-formación de los MIC cubanizados,  gustaba decir: “El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo”.  [ 2 ] Su aforismo más conocido que hace hincapié en la importancia de obtener una historia clínica integral, reza como sigue, «Escucha a tu paciente, te está diciendo el diagnóstico».

«Redujo el papel de las conferencias didácticas   y una vez dijo no deseo otro epitafio … que la afirmación de que, ¨Enseñó a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consideró el trabajo más útil e importante que hayan sido llamados a hacer.»

[1] Según estos preceptos, en 5º y 6º año de medicina mis compañeros y yo, bajo la tutela del Maestro Otto Lima Gómez y de la Doctora Estela Hernández –entre otros-, aprendimos y realizamos sencillas pruebas complementarias de nuestros pacientes en un pequeño laboratorio en el fondo de la Sala 7 del Hospital Vargas de Caracas, que incluían desde la hematología completa con VSG hasta la determinación de células LE, química sanguínea, heces y orina. Debíamos tener lista esa información para el momento de la revista de sala.

  • Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropológica, líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a  considerar a todas las enfermedades como dolencias «psico-somáticas», aun cuando en muchas de ellas el componente «psicológico» no sea identificable o tenga muy escasa relevancia.  En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgánica, y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano «muere» (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación Es un hecho que cuando enferma un órgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.
  • Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: von Weiszäcker, Deutsch y Alexander, pero difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, «La historia clínica» (1950, 1961), lo habrían de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: «El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología médica».
  • Gregorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español, se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que ha más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨¡La silla!¨ Pues es ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, se deja enseñar por el enfermo, calza sus zapatos, pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre.

 

  • Por cierto, el profesor Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), gloria de la clínica española, señalaba que, ¨Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación -pilares del diagnóstico físico-, el médico debe saber efectuar la ‘escuchación’¨.

 

 

 

En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia, virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con frecuencia otro método indiscutible, la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues hasta permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos.

El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, ¨silla frente a silla¨ y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicación individual adecuada y fructífera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen físico, el énfasis requerido en aquellas áreas de reparo que la conversación haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deberá ser completo aplicando los procederes clínicos básicos al mismo tiempo que sabiendo cómo registrar y transcribir en forma comprensible, cronológica y legible, sin errores ortográficos[1], los datos recogidos en las diferentes postas del examen sin incurrir en iatrogénesis y cuidando los principios básicos de la ética médica. Para finalizar, deseable sería incluir una corta epicrisis: Vale decir, un juicio o apreciación clínica de la enfermedad bajo consideración e inclusive, alguna bibliografía básica si se tratara de una condición poco conocida.

Entre enero y julio de 2008 un comité de médicos cubanos evaluó la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que ¨tenían escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempeñarse pedagógica y metodológicamente¨… ¨En la formación de pregrado se apreció que estas deficiencias impiden un adecuado desempeño metodológico en la preparación y la impartición de los contenidos¨[2].

¿Cómo pudieron y aún lo hacen, cohonestar médicos venezolanos, egresados de universidades nacionales según planes programáticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando con miras al futuro, por una nueva forma de enseñanza que soslaya de plano el contacto con el enfermo?, ¿Cómo el coordinador de su programa, médico venezolano, pudo afirmar que los ¨médicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no están formados para atenderla¨, negando y entregando la soberanía de la educación médica en manos ignaras de empíricos, aprendices y saltabancos? ¿Por qué tanto odio destructivo para con la ¨madre clínica¨ y para con su Alma Mater?

Bajo esta forma sucinta de repasar la historia de la clínica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.200 ¨médicos ¨integrales¨ y otra veintena de mil, el gobierno nacional hará naufragar la medicina nostra mediante una oferta engañosa con la finalidad aviesa de destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de la nación.

Dios y la Patria a todos se los reclamará…

 

Addendum. Aforismos de Sir William Osler, Padre de la Medicina Interna[3]

 

  1. ¨El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad¨.¨Estamos aquí para añadir lo que podemos a la vida, no para sacar lo que podemos de la vida¨.
  1. ¨No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación, y para algunos es realmente difícil registrar sus observaciones en lenguaje breve y sencillo¨.
  2. ¨El deseo de tomar medicinas es quizá la característica más grande que distingue al hombre de los animales¨.
  3. ¨Uno de los primeros deberes del médico es educar a la población a no tomar medicinas¨.
  4. ¨El joven médico comienza la vida con 20 drogas para cada enfermedad, y el médico viejo termina la vida con una droga para 20 enfermedades¨.
  5. ¨El coraje y la alegría no sólo te harán sobrellevar los momentos ásperos en la vida, sino que te capacitará para llevar confort y ayuda a los corazones débiles y te consolará en las horas tristes¨.
  6. ¨Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad, que qué suerte de enfermedad tiene el paciente¨.
  7. ¨La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la cual tu corazón se ejercitará igualmente que tu cabeza. Con frecuencia la mejor parte de tu trabajo no tendrá que hacer nada con pociones o píldoras, y más con el ejercicio de la influencia de lo fuerte sobre lo débil, de lo derecho sobre lo torcido, de lo sabio sobre lo tonto¨.
  8. ¨Observa, registra, tabula, comunícate. Usa tus cinco sentidos… Aprende a ver, aprende a oír, aprende a sentir, aprende a oler, y ten seguro que mediante la sola práctica puedes volverte un experto¨.
  9. ¨La mejor preparación para el mañana es hacer el trabajo de hoy superlativamente bien¨.
  10. ¨El valor de la experiencia está no en ver mucho, sino en ver sabiamente¨.
  11. ¨El enemigo más peligroso que tenemos que combatir no es la carencia de conocimientos, es la apatía, el desinterés, es la indiferencia de cualquier causa¨.
  12. ¨Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos¨.
  13. ¨Preocúpate más por el individuo que por las características especiales de su enfermedad… Ponte en su lugar… La palabra amable, el saludo alegre, la mirada de afecto—eso que el paciente entiende¨.
  14. ¨No vivas en el pasado ni en el futuro, pero deja que cada día absorba todo tu interés, energía y entusiasmo. La mejor preparación para el mañana es vivir bien el presente¨.
  15. ¨Mientras mayor la ignorancia, mayor será el dogmatismo¨.
  16. ¨Elimina toda ambición más allá de hacer bien el trabajo diario. Para tener éxito, los viajeros en el camino viven en el presente sin considerar el mañana. No vivas ni en el pasado ni en el futuro, sino deja que el trabajo de cada día absorba toda tu energía y satisfaga tu más deseada ambición”.
  17. ¨Trabajo es el ábrete sésamo de cada portal, el gran ecualizador en el mundo, la verdadera piedra filosofal que transmuta en oro todo el metal de la humanidad ¨.
  18. ¨Para el médico general una biblioteca bien usada es uno de los pocos correctivos de la senilidad prematura que está tan dispuesta para engullirlo…¨.
  19. ¨El primer paso hacia el éxito en cualquier ocupación es interesarse en ella¨.
  20. ¨Jabón y agua, y sentido común son los mejores desinfectantes¨.
  21. ¨Ningún ser humano está hecho para conocer la verdad, la completa verdad y nada más que la verdad; aún los mejores hombres deben contentarse con fragmentos, con miradas parciales, nunca con la verdad completa¨.
  22. ¨No hay, en verdad, especialidades en medicina. Para saber completamente muchas de las enfermedades más importantes, basta con familiarizarnos con sus manifestaciones en muchos órganos¨.
  23. ¨Las filosofías de una época se han vuelto los absurdos de la siguiente, y las tonterías de ayer se han vuelto la sabiduría del mañana¨.
  24. ¨Estudia hasta los 25, investiga hasta los 40, ejerce hasta los 60, edad en que yo te retiraría con doble paga.”

[1] Todo médico debe tener al alcance de sus manos un ejemplar del Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española de la Lengua) y un Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (por ej., de editoriales Salvat o Masson).

[2] Zayas Fernández M, Lachicott Frías E, Hidalgo León N, González Feria A. ¨Caracterización del desempeño docente del núcleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano¨. Humanidades Médicas, versión on line enero-abril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext

[3] ThinkExist.com. William Osler Quotes. http://thinkexist.com/quotes/william_osler/