Antónimos de «pericia»:
Impericia, inhabilidad, ineptitud, incompetencia,
Nuestros mandantes populistas, iniciados por ¨el ignorante delirante¨, designación de Uslar Pietri para el traidor mayor, y el ilegítimo que se dice presidente y sus rudos y montaraces seguidores, hombres para poco, personalidades psicopáticas representan ¨la cólera del diablo¨ y, por tanto, su lema ha sido dejar tierra arrasada y si no le han echado candela es porque entre tanto latrocinio, también se robaron los fósforos. Así es como el venezolano vive entre la ausencia de amor, la incomunicación y la mentira y padece como nunca su propia soledad surgiendo la desesperanza frente a la comprobación del real fracaso de un modelo absurdo de gobierno. La medicina como práctica y su enseñanza como trascendencia han sufrido el duro golpe de los que dentro de poco y por sus merecimientos, morirán como Savoranola. Han conmovido las fundaciones de mi oficio dejándolo desnudo y carente de sentido, un crimen hasta ahora sin castigo…
Veamos:
La profesión médica hoy en día se enfrenta a muchos problemas. Nuestro arte ha disminuido su colorido, se ha desteñido, se ha desaturado su tinte; hemos perdido nuestra autonomía y marcamos el paso al son de tambores burocráticos que nada saben de sufrimientos y enfermedades, nuestro prestigio se ha venido muy a menos y nuestra profesionalidad va in decrescendo…, pero nuestros males no terminan allí. En Venezuela el problema se sale de lo estrictamente médico para ahogarse en el cieno de la sucia política. Desde Hugo Chávez, la profesión médica y el profesional venezolano ha sido escarnecido, desprestigiado, insultado, forzado a emigrar, aplastado por el vaho comunista y reemplazado por médicos mercenarios cubanos a quienes no se ha exigido tan siquiera una reválida, y se les ha ensalzado hasta niveles de gloria porque ¨no cobran y son altruistas¨, pero la verdad es que hasta 2010, en nuestros confines trabajaron 40 mil médicos cubanos, a un coste de 135 mil 800 dólares anuales cada uno… 27 veces el salario de un profesional venezolano de la medicina tradicional. Se han creado ¨universidades¨ de factura cubana, de pensamiento único y totalitario para formar los médicos llamados ¨Integrales Comunitarios¨ donde se tornan los sueños en vergüenza, donde se ven derrotas como victorias, donde los pensa han sido reducidos para adaptarlos a solo tres años en estudiantes que ya vienen desguarnecidos de un bachillerato faltoso, donde no se dictan materias como matemáticas, física y química y en forma falsaria las notas son prorrateadas con las de las materias que aún subsisten, donde no hay profesores de mediana calidad, donde no hay nota sino que cada estudiantes se pone la suya; pero además, notoria es la ausencia de cadáveres, de asientos, de laboratorios y pacientes para que el practicante, bajo la mirada vigilante de sus instructores, se entere, practique, adquiera habilidades y destrezas e introyecte en su intimidad más íntima el arte semiológico, que haga sus oídos eruditos y de sus manos prodigios que al palpar sepan interpretar el dolor de los órganos y transmitan cercanía afectuosa al que sufre. Es fácil de imaginar el fraude y no es difícil de imaginar la clase de médicos que allí se forman y cuyos elevados sueldos denigran el alma del profesional egresado de las universidades autónomas.
Pero para no ser suficiente, lo que nos acecha a la sombra de estos males es otra patología o enfermedad nostra, una de la que somos exclusivamente responsables los médicos y que pone en peligro al público a quien servimos. Comienza en la Facultad de Medicina, donde casi nunca se le reconoce o no se le presta la atención que se merece. Durante el entrenamiento de estudiantes y residentes, es fácil de detectar, pero el esfuerzo para minimizarla no es contundente ni continuado. Y aun cuando llega a ser reconocido, las medidas para corregirla, en el mejor de los casos son a menudo inadecuadas, ignoradas o temporales…
Se ha dicho y repetido que la historia clínica es el más valioso instrumento de diagnóstico que posee el médico –particularmente si la ha hecho él mismo, al aumentar su utilidad con la adición del diálogo o conversación con el paciente, de inmenso valor diagnóstico, y más aún, con proyección futura, curativa-. Acaso no haya examen instrumental comparable a una buena historia clínica, pues a través de su morfología y sus palabras, los pacientes tanto nos revelan de su personalidad biológica y de su alma. Hablar y ver al paciente, sabiendo a la vez escucharlo y observarlo, son hoy día, como lo fueron en tiempos de Hipócrates, los dos supremos recursos del buen médico, que sabe valerse de sus sentidos para formular en su mente la misteriosa ecuación de un acertado diagnostico…
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Herbert L. Fred, M.D., Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Texas Health Science Center, Houston, ha llamado ¨hyposkillia¨, lo que libremente podríamos traducir como el ¨síndrome de ayuno de destrezas¨ o de ¨deficiencia de habilidades clínicas¨, a aquello que, define a aquellos afligidos que están mal equipados para prestar una buena atención al paciente, ¿y cómo no estarlo…? Sin embargo, de los programas de formación de residencias en el país cada vez egresan un número más creciente de estos «deficientes»; aquellos médicos que no pueden tomar una historia médica adecuada porque no saben cómo comunicarse o se comunican mal con el enfermo; que no pueden realizar un examen físico confiable guiados por el hilo conductor del diálogo anamnéstico o simplemente anamnesis; que no pueden evaluar críticamente la información que reúnen porque su base de datos es escuálida y además, tienen poco poder de razonamiento; que son incapaces de elaborar una lista de problemas; que no pueden redactar una epicrisis y luego crear un plan de trabajo tendente a confirmar, denegar o replantear objetivos, y así, resolver los problemas detectados… Por otra parte, en la consulta externa en cada ocasión se les cambian los pacientes, así, que rara vez, pasan suficiente tiempo para conocer a solo uno de ellos porque aprenden a ser rápidos para tratar a todo el mundo, y como corolario no aprenden nada sobre la historia natural de las enfermedades, no elaboran su propio texto mental.
Así como el creador de la humanidad, Prometeo, el Titán amigo de los mortales cuando encadenado a una roca en el Cáucaso, sufre el tormento infligido por un buitre que come su hígado durante el día para que éste se regenere durante la noche, ejemplifica la paradoja de la destrucción y la creación; de la misma manera, incesante y con inusitada furia, la tecnología construye y destruye lo que ella misma ha creado, eliminando de paso aquel legado de nuestros mayores que debía ser preservado a toda costa, vale decir, el inteligente empleo de los simples procedimientos diagnósticos a la cabecera del humano enfermo, complemento del primum non nocere hipocrático o primero no hacer daño…
Por lo contrario, estos jóvenes aprenden malsanas mañas y se convierten en artífices de ser lo que no deben ser. Aprenden a ordenar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben para qué sirven o cómo escoger el más adecuado, o cuándo es el momento apropiado para hacer el pedido o cómo interpretar los resultados. Al transformar a los pacientes en números también aprenden a ¨jugar el juego de los números¨, tratamiento del número o del resultado de algún tipo de prueba en lugar de tratar al paciente a quien pertenece el resultado; así, son tratantes de las pruebas o los números y no a los enfermos. Y como se vuelven usuarios de muchos procedimientos y pruebas sofisticadas, en forma inevitable e involuntariamente adquieren una mentalidad dirigida a pedir listas de exámenes de laboratorio –en su mayoría inútiles, ¡Ah, el perfil 20, perfil 30 y pare de contar! ¿para qué sirven…?-, en lugar de pedir únicamente alguno o algunos realmente necesarios de acuerdo a la queja del paciente, vale decir construir una mentalidad orientada hacia el enfermo y la patología que le es propia. Por cierto, contribuyen al forjamiento de esta mentalidad, las organizaciones oficiales y privadas y los seguros de salud que obligan a los médicos a atender a un crecido número de pacientes, en un escaso lapso, por un ínfimo salario, para gastar el menor número de dólares y defraudando, aumentar sus ganancias…
El proceso secuencial del diagnóstico clínico consiste en establecer una base de datos que permita un razonamiento posterior. Comienza como se dijo, por el diálogo anamnéstico o simple anamnesis realizado a conciencia, vale decir, la recolección desprejuiciada y ordenada de piezas de información de forma tal que formen un contexto, volviendo una y otra vez sobre particulares, y de ser posible, identificando un iluminador “síntoma-señal”, “síntoma rector” o “síntoma cardinal”, ese que d´emblée desvela una realidad, que conglutinado con otros permite formular una hipótesis inicial en la mente del médico. Luego de este primerísimo paso, la información es procesada y tamizada para establecer su utilidad y coherencia y determinar si existe más de un problema. Como modo de resolver cada uno de los ítems de esta lista de problemas, se recurre al diagnóstico diferencial, expresión dialéctica hipotético-deductiva, donde el diagnóstico de “inclusión” debe prevalecer sobre el diagnóstico de “exclusión”, donde el razonamiento, los datos epidemiológicos y el empleo de la tecnología se usan en combinación para llegar a un diagnóstico positivo, como única vía para instituir un tratamiento apropiado.
Más que nunca necesitamos maestros que verdaderamente comprendan el valor de un buena historia clínica: que sea un buen escucha, que con sus alumnos él mismo interrogue a un paciente y les demuestre el valor de la anamnesis, pues es tal su importancia que la información mediante ella obtenida permite en un 80 a 95% de los casos un diagnóstico de la enfermedad: pero además, que les haga ver los beneficios de un examen físico pertinente, sistemático y cuidadoso, que les muestre el poder de saber cómo pensar y la importancia o el valor del diagnóstico diferencial para alcanzar un diagnóstico presuntivo y reiteramos, el cómo establecer una lista de problemas en razón de su importancia, emplear la navaja de Occam (Ockham) o principio de la parsimonia, que postula que de acuerdo a una regla científica y filosófica, las entidades no deben multiplicarse innecesariamente y que en medicina significaría: ¨Es innecesario hacer más, cuando menos es suficiente¨: la rendición de cuentas; profesores que primero usen el oftalmoscopio –la endoscopia más barata- para detectar un aumento de la presión dentro del cráneo, no imágenes por resonancia magnética; profesores que primero usen un estetoscopio y no un ecocardiograma para detectar cuándo las válvulas cardíacas enferman; profesores que primero utilicen sus ojos para reconocer la cianosis o tinte ceniciento de las mucosas significativa de pobre oxigenación de los tejidos y no una gasometría de sangre; profesores que empleen primero las manos para reconocer un bazo o una glándula tiroides agrandada y no una tomografía computarizada o un ecosonograma; y profesores que siempre utilicen sus cerebros y sus corazones, no una horda de consultores, para conducir a sus pacientes; profesores que no hablen de ¨manejo¨ de tal o cual patología cual si el paciente fuera una máquina, antes bien que hablen de tratamiento o de conducción terapéutica; profesores que antepongan su propia persona como insuperable droga que sea la primera que administren…
Como lógico corolario, el abultado porcentaje de condiciones que pueden ser tratadas con pocas medicinas o ninguna, enfatiza la necesidad de una alianza del clínico con el paciente por sobre su compromiso con la tecnología de los aparatos o de la industria farmacéutica, pues al través de este proceso es como los médicos aprendemos acerca de la persona enferma, sobre su vida y sus valores, y desarrollamos, mediante el sabio uso de nuestra presencia, una relación personal e íntima que cimienta la confianza y favorece la sanación.
¿Cómo entonces adquirir destrezas si se carece de las herramientas apropiadas y del ambiente dónde aplicarlas: la práctica a la cabecera del enfermo? ¿Continuaremos permitiendo que burócratas rezumantes de ignorancia y pletóricos de compromisos ideológicos y políticos que distorsionan el arte que ya pululan en nuestras facultades de medicina sean los que marquen el paso de nuestros jóvenes, promesas de mejores médicos? ¿Permitiremos que nuestros jóvenes descubran, cuando tuvieran que descubrirlo, tal vez en la antesala de sus muertes, que no han vivido como médicos…?
Post scríptum
Se cumplió un año de mi renuncia a escribir en el Diario El Universal de Caracas cuyo lema algún día fue: ¨Libertad de expresión como medio sagrado que guía, esclarece, ilustra y estimula a la obra de perfección social¨ y para el cual con fidelidad, y sin recibir estipendio alguno ofrendé mis escritos por espacio de 13 años, y que la mano de un régimen que todo lo ensucia y envilece con su chequera dispuesta, por 110 millones de dólares compraron la conciencia de los propietarios históricos del diario y el vil metal terminó pisoteando su lema.
Decidí entonces no arredrarme y escribir vía virtual, y así, nació El Uni-Personal y mis artículos que ya totalizan 57, siempre dirigidos a alzar mi voz acerca del estado de cosas que nos afectan, especialmente en el área médica y en contra del régimen dictador militarista que se ha enseñoreado en nuestra patria destruyendo todo lo que nos era afecto.
Muchas gracias a todos los que continúan conmigo, a quienes me denigran y a quienes me estiman…
Hipócrates (459 – 335 a.C.), figura máxima de la medicina helénica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina científico-natural y al ejercicio de la clínica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español: Con ellas se abren las puertas a la clínica y a la comprensión del enfermo.
A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.
Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado Hipócrates Holandés del siglo XVIII, dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist
René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar –ese que le llevó a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invención del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentación de la auscultación mediata o instrumental. Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, así como descritas por el genial clínico en el Hôpitaux Charité, fundado en Paris en el siglo XVII.
Joseph Skoda, internista (1805-1881), con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, es en opinión de Sigerist el basamento del diagnóstico físico moderno: apoyado por el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el «Linneo de la anatomía patológica», el método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habrá de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio o diálogo diagnóstico, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente Skoda, la más alta figura de la clínica de la Escuela Médica Vienesa.
Sir William Osler (1849-1919), patólogo, clínico, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina¨ e Hipócrates Americano. Poco después de llegar a Baltimore, Osler insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer año tomaban las historias y realizaban de exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces
Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropológica, líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a considerar a todas las enfermedades como dolencias «psico-somáticas», aun cuando en muchas de ellas el componente «psicológico» no sea identificable o tenga muy escasa relevancia. En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgánica, y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano «muere» (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación Es un hecho que cuando enferma un órgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.
Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: von Weiszäcker, Deutsch y Alexander, pero difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, «La historia clínica» (1950, 1961), lo habrían de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: «El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología médica».
regorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español, se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que ha más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨¡La silla!¨ Pues es ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, se deja enseñar por el enfermo, calza sus zapatos, pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre.
Por cierto, el profesor Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), gloria de la clínica española, señalaba que, ¨Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación -pilares del diagnóstico físico-, el médico debe saber efectuar la ‘escuchación’¨.
En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia, virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con frecuencia otro método indiscutible, la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues hasta permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos.