A manera de introito

 Este próximo 10 de marzo de 2017 celebraremos los 231 años del natalicio de nuestro padre, el doctor José María Vargas Ponce (La Guaira 1786-Nueva York 1854). Escribió el 31 de julio de 1850, ¨Excusado es decir que la clínica médica y quirúrgica durante los cuatro últimos años de los estudios médicos es el complemento de ellos, es adquirir el hábito de observar a la cabecera de los enfermos y en la ejecución de las operaciones, la práctica de curar, de aliviar o consolar al hombre en sus dolencias, objeto final de toda educación médica.  …por último el joven médico coronará el edificio de sus estudios con las máximas de la moral médica, que le recuerde sin cesar sus deberes hacia Dios, hacia el hombre enfermo, la sociedad y sus comprofesores. Lean y relean el juramento de Hipócrates, el Príncipe de la Medicina, todavía más grande como filósofo moral que como médico; lean al célebre Galeno…¨

Del arte de la medicina y sus reglas (redivivo): En el día de José María Vargas, en el día del médico…

A María y Pedro, mis alumnos del último año, dedico…

Marzo de 2017. ¿Por qué redivivo? Este segmento en 8 secciones formó parte de mi columna ¨Primum non nocere¨, primero no hacer daño, que publiqué en la década de los años 90 los días domingos y durante 5 años en Diario El Universal de Caracas y luego formó parte del libro del mismo nombre compilado por el doctor Mario Blanco García y su esposa Zomaira, y publicado por la Sociedad Médica Santiago Salcedo Bastardo de la Clínica El Ávila el año 2004. He decidido revivirlo revisándolo, ampliándolo y publicándolo nuevamente, y agregando una novena sección que toca la actual situación política de Venezuela y sus efectos deletéreos sobre el ejercicio de la medicina, los enfermos y los médicos. Comenzaré pues, tal como fue escrito y también publicado en un pequeño folleto en julio de 1993 con el auspicio de la Americana de Reaseguros. C.  A. cuyo director era entonces mi querido e ilustrado abogado y amigo, doctor José Andrés Fuenmayor García (†).

 

PARTE I

-¨Rememoro, tal como si fuera hoy… En la estación alemana de San Blas, en Valencia cuando todavía imberbe tomé la autovía que me llevaría camino a Caracas. Estudiaría mi preuniversitario o quinto año de bachillerato en el Liceo Andrés Bello. A despecho de mis 16 y haberlo decidido libremente, nunca había salido de mi casa y me encontraba como «palo de gallinero», y hasta esperaba que de pronto, alguien, me disuadiera de mi empresa. ¿Por qué no confesarlo? Me debatía entre la seguridad y facilidades de mi hogar y las estrecheces que implicaría la vida adulta…

En interminable ristra, mi madre alivianó mi ansiedad colmándome de apresurados consejos, de esos que sólo emanan de la intuición de las madres, anticipadoras de nuestros tropiezos, aunque de puro bestias, no les prestemos la mayor atención. Como tenía la mente ofuscada, nunca sabré si los capté en su totalidad. Partimos con mis hermanos mayores Luis y Franco de la estación San Blas en Valencia para un viaje de 7 horas recorriendo a la vertiginosa velocidad de 20 km por hora y a un coste de 48 bolívares, la vía de una extensión de 176 kilómetros, con 86 túneles y doscientos doce puentes hasta la estación Palo Grande en Caracas. Allí nos esperaría nuestro hermano Fidias Elías, estudiante de medicina. Entre la monotonía del trác-trác, trác-trác de la autovía de los Ferrocarriles de Venezuela y las sacudidas laterales producida por el rodar sobre la vía férrea, intenté recordarlas y grabarlas, ignorando la serena belleza de los valles de Aragua que se desplegaba ante mis ojos en toda su magnificencia y por donde alegre, la pitante autovía, con su invariable trác-trác, trác-trác y su contenido, se desplazaba. ¡Tal sería el susto que sentía…!

¨-Todos esos recuerdos se hacinaron ante mis ojos cuando surgiendo de improviso tras una gruesa columna, María y Pedro, me abordaron en un pasillo de mi Hospital. No serían los más brillantes de entre mis alumnos, pero debía reconocerles la sinceridad como su más grande virtud. Nada tímidos eran al expresar sus temores e insuficiencias, o al preguntar cualquier cosa, aun cuando pasaran por lerdos. Rara cualidad aquella, porque los hospitales son sitios dispuestos para el engaño: profesores y alumnos aparentamos saberlo todo, aunque íntimamente, ellos y nosotros reconocemos que nada de nada sabemos…

-«Doctor —me dijeron al unísono— nos graduaremos muy pronto y estamos en la inopia, sentimos miedo de enfrentarnos a los pacientes, todos los diagnósticos se nos confunden en la cabeza, y más recelo aún, sentimos al recetar. Como presente de graduación, ¡Díganos qué hacer!»,

-«¿Por qué no? «—les respondí— y así, como antes el día de la autovía, asumí el rol de madre tranquilizadora y les serené. -¨¡Ojalá que jamás se les quite! Yo he sufrido de ese síndrome por largos años y espero que nunca se me cure del todo… ¡La confusión es una fase esencial del aprendizaje!, así que no se avergüencen. Dejen en ustedes un lugar para el temor y la ignorancia y de esa forma, estarán a perpetuidad ocupados tratando de llenar ese enorme vacío y… ¡siempre estarán ocupados, aprendiendo y creciendo! «.

 -«Ante todo, comprendan que ser médico es un gran privilegio, es un regalo divino. ¡Nunca abusen de él! Como todo oficio, la medicina tiene también sus reglas. Sean intuitivos y ejerciten el sentido común para encontrarlas. Búsquenlas, apréndanlas, ejérzanlas con honestidad y celo y serán buenos médicos. Aunque conjuntadas al buen juicio natural de las gentes y consagradas por el tamiz del tiempo, las reglas, reglas al fin, pueden variar al son de las épocas. Pero mejor, vamos a organizarnos:

– ¨Un médico de mente ordenada y trato compasivo, ha de ser un mejor profesional. Hablemos primero del encuentro entre un médico y su paciente y del diálogo que estarán obligados a favorecer ¡Será una única herramienta de trabajo que perfeccionarán al máximo de sus aptitudes! No lo olviden, la entrevista es el inicio del tratamiento y decisoria de su éxito o fracaso. No la arruinen por prisa o ligereza. De ser posible, dispongan de un sitio aislado, tranquilo, privado e idóneo que propicie la comunicación. El hospital y la docencia atentan contra ello, pero hagamos del mal necesario un mal menor. Sean corteses. Pónganse de pie al recibir o despedir al paciente. Estrechen la mano del paciente privado, pero también la del enfermo de hospital que es quien más necesita de una mano comprometida. Ambas son personas como ustedes y deben merecerles el mayor respeto.

-¨Permanezcan sentados mientras le escuchan, mírenle a los ojos y háganle sentir que aceptan con agrado la queja que vienen a consultarles y que ella merece toda vuestra atención. No hay manera de determinar qué tiene un ser humano enfermo y consciente como no sea escuchándole y al hacerlo, no hagan más que eso, escucharle… «.

-«¡Obsérvenlo con los ojos del entendimiento! —como aconsejara San Pablo a los Efesios, 1:18— ¿Qué les dice su rostro, su voz, sus gestos, su manera de sentarse…? Si sus ojos inquietos, se mueven en todas direcciones, denunciarán que no les escucha; pero vuestra expresión y gestos son también libro abierto para él, así que no se escandalicen, muestren asombro, indiferencia o risa por lo que vean o escuchen. No son ustedes jueces, sólo recipiendarios solidarios de las quejas del cuitoso. Aprecien los cambios respiratorios cuando hablen con él: El ascenso y descenso de los hombros será una guía indirecta para inferirlos. Relaciónenlo con lo que habla o con lo que ustedes le hayan preguntado: ¡Emergerán entonces muchas verdades…!

-¨Devuélvanle preguntas claras y concretas, así que la queja quede clarificada en sus mentes. Repítanle lo que creen haber entendido hasta obtener su asentimiento. Integren entonces lo recogido para hacer un todo coherente, y así, puedan examinarle dirigiendo sus sentidos, intencionadamente, hacia el o los sitios donde la dolencia habló por boca del paciente: ese donde se aposenta la enfermedad. Luego, podrán tomar una decisión clínica, justa y razonada. La omnipotencia no es virtud de mortales, por ello, ¡sean humildes! La mayoría de sus pacientes ambulatorios mejorarán con o sin vuestra ayuda, pues buena parte de ellos están sanos pero asustados, así que no los llenen de drogas innecesarias: Sus palabras serán el bálsamo tranquilo que aminore sus penas o serán un revulsivo que le llevará a más pesar y dolor. Tal vez ellos vivirán muchos años con ustedes o a pesar de ustedes… ¿Qué rostro debemos enseñar a un enfermo grave? Oliver Wendell Holmes (1809-1894), autor, científico y poeta, el famoso médico escritor norteamericano respondería, «Este no deberá jamás poder leer su destino en la expresión facial del médico… «.

El tiempo y las obligaciones nos forzaron a interrumpir nuestra conversación. María y Pedro parecieron «copiar» mentalmente, todo cuanto les dije. Muy en serio siguieron mis palabras sin perder una… –«¿Y cómo podremos aprender a usar todo esto?»-me preguntaron ansiosos— «Aún no hemos terminado… Dense tiempo, nadie nació aprendido. En el camino de la vida profesional se enderezan las cargas si es vuestro deseo. La medicina es a la vez, satisfacción y dolor. ¡Ya aprenderán a contraponer y balancear el placer del deber cumplido contra el dolor nacido del yerro o de la impotencia!

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE II.

 ¡Momentos hay en que uno desearía que le echaran una mano compasiva! La despedida del hospital y por ende de la Alma Mater, es para muchos un trauma. ¡Cuánta ignorancia la que se llevamos a cuesta! Por fortuna, existen buenos libros, revistas, la Internet y los pacientes, y hasta posgrados para emparejar el bajo perfil. Algo fuera de sitio debe estar en los programas de estudios médicos para que el flamante título de Médico Cirujano nos sirva casi tanto como… el de bachiller.

Había dejado inconclusa la larga charla que sostuve con mis alumnos María y Pedro, y su diarrea premonitoria de fin de carrera… Me habían pedido les comentara sobre algunas reglas básicas para el ejercicio de la medicina. ¡Nada que yo hubiera inventado, pues ya todo está escrito en alguna parte! Mis primeras recomendaciones estaban dedicadas a una parte muy importante del ejercicio: La entrevista, diálogo diagnóstico y terapéutico o encuentro de un médico y su paciente.

 -¨ ¡La herramienta prodigiosa del médico es la historia clínica! – les dije enfáticamente-, no hay otra…, pues no solo nos refiere el pasado y el presente del enfermo, su morfología y la peripecia biográfico-patológica (patografía) de su vida, sino que también nos enseña la repercusión en su soma y psique y en su intimidad humoral, esa revelada por el laboratorio. Es como realizar con detalle una novelita corta, eso sí bien contada, con su principio que son los antecedentes familiares y personales; su porción del medio que es su problema actual y su fin o epicrisis, es decir, la interpretación científica de sus síntomas y signos que se prolongarán al pronóstico o profecía. Pero recuerden, ya lo decía Hipócrates, ¡cuán difícil es el pronóstico…! porque por más pacientes que hayamos atendido, ese, nuestro paciente actual, es único como lo es su vida y no se parece a ninguno…¨.

 -«Muchachos —proseguí—, el respeto a la persona humana es pilar fundamental del ejercicio de la medicina, que parece condensarse en las conocidas máximas: Quiere al prójimo como a ti mismo y no hagas a los demás lo que no quisieras que te hicieran a ti. Las líneas de ensamblaje aumentan la productividad industrial, pero cuando son trasladadas al consultorio del médico transforman un acto sublime en un simple adefesio. Así, desconfíen del médico que atiende a varios pacientes a la misma vez. Ha perdido la brújula del buen juicio, degradando el oficio al nivel de impersonal rutina. Puede que rinda más su tiempo y gane más dinero, pero será escamoteándole el que le debe al otro, pues mucho tiempo necesitarán para escuchar con atención lo que el paciente diga; pero más importante aún, para aprender a escuchar, lo que él NO les diga… y ello es imposible en medio del arrebato y la prisa¨.

-¨Me avergüenza el decíroslo, los estudios médicos les han llenado de anatomía, bioquímica, fisiopatología, enfermedades médicas y quirúrgicas, estadísticas y técnicas, pero con ellos nada les hemos enseñado sobre la vida o las personas… Lo aprenderán por ustedes mismos o nunca lo aprenderán. Si dejan la soberbia de lado, sus enfermos les ayudarán: Aprendan algo de cada paciente que les visite y recompénsenlo por el donativo a su formación como hombres y como médicos, aliviando sus penas y cuidándoles con inteligencia y esmero.

De la condición humana, y por tanto de ustedes mismos, el ejercicio profesional puede ser ventana o espejo, pues a su través, podemos ser observadores de la comedia humana y mantenernos alejados de ella, pero también podremos apreciar que de ella, mero reflejo somos… Si así lo desearan, entre reflejo y reflejo, aprenderán a conocerse mejor ¡Será vuestra decisión el crecer en lo personal y en lo científico, o ser simplemente tecnólogos deshumanizados…! «.

-«Si le indican al paciente —directa o veladamente—que sólo quieren oír de síntomas, únicamente síntomas, él se los confiará; pero si son capaces de escucharles como seres humanos que son, se abrirá un amplio horizonte a vuestra sabiduría y crecimiento y surgirá la real causa… Habrá pacientes que les describan innumerables e inconexos síntomas. De ser ellos de seria significación, o estarían muertos o no hubieran podido caminar para verles. Estos desgraciados requerirán de una especial atención. Si encontraran todo en orden y nada fuera de los límites de la normalidad, nunca les digan: -«Usted no tiene nada…!», pues con ello les insultan y les degradan. Tampoco es una respuesta el decirles: «Todo está dentro de su cabeza…», bien podría ser que dentro de las suyas propias hubiera: ¡Todo lo contrario! Si la ansiedad o depresión para ustedes evidente —parientes pobres que son—, parecieran ser la causa de los síntomas, el deseo de decírselos volará raudo a vuestros labios. Refrenen su afán. Más que nunca, examínenlos con esmero, detenida y concienzudamente, desde la raíz de los cabellos hasta las uñas de los pies. De ser necesario, repítanlo nuevamente antes de tranquilizar sus temores y asegurarles que nada grave les amenaza: Hacerlo a destiempo es un fracaso anunciado… «.

-«Me preguntan qué hacer si un paciente les cae mal… No tiene  por qué gustarles todo nuevo paciente que vean. Algunos les caerán «gordos» de entrada. Si observaran que el rechazo es severo, puede ser que el paciente tenga un grave problema de personalidad; pero a la inversa, con más frecuencia es que están mirando, proyectado en él, a una parte de sus propias personalidades a la cual aborrecen o desprecian y por tanto no consideran como perteneciente a ustedes. Una vez más… ¡Qué tremenda oportunidad para conocer algo del lado oscuro de vuestros seres!, y es que con frecuencia los síntomas y las enfermedades son simples mamparas que esconden la causa real, aquello que el paciente no quiere mostrar ni desea que le traten. ¡Cuánto se parecen las enfermedades a los pecados capitales!, pero nunca oirán de boca de un paciente decirles que está enfermo de codicia, gula, envidia, lujuria o pereza… Otras palabras vendrán a reemplazar aquellas, despreciables y creadas para mirarlas en los otros semejantes… «.

-«La Medicina parece haber perdido su objetivo: ¡el hombre enfermo! La enfermedad es una abstracción que hemos inventado los médicos para evitar la angustia. Sólo el paciente es certitud: ¡Mírenlo a él y a su través, a la enfermedad que han de tratar!

-¨Escribió Thomas Sydenham (1624-1689) fundador de la medicina clínica y la epidemiología, que las enfermedades agudas tienen su causa en Dios y las crónicas en el paciente mismo. Quería decir, entre otras cosas, que la aparición de aquellas se haya más sujeta al azar, y que éstas dependen más directa y comprensiblemente del género de vida que el paciente haya querido llevar.  Es así como la enfermedad crónica, por ejemplo, es una buena ocasión para aprender sobre el comportamiento humano: los pacientes les exigirán pronta salud, pero en general, no serán sinceros: no les dirán qué hicieron para favorecer la enfermedad, ni qué dejaron de hacer para evitarla… Verán con claridad cómo eludieron tal si fuera un mal, hacer lo que les convenía, y cómo procuraron con vehemencia, lo que redundaría en su daño: la obesidad, el tabaquismo, el consumo exagerado de licor, medicamentos y drogas prohibidas y la falta de ejercicio, son unos pocos ejemplos. Miren a vuestro alrededor y asombrados podrán constatar que vuestros colegas, sufren ellos mismos de similares males: ¡Están más confundidos que sus propios pacientes…!

¡Qué gratificación la que se obtiene cuando a otros, en simples palabras, mostramos aquello que nos ha dolido entender, aprender y practicar! Humanos al fin muchas veces hemos pecado por ignorancia e inobservancia de preceptos inmanentes al altruismo fundido a nuestra ocupación.

María y Pedro, a no dudarlo, serían buenos depositarios de estas reglas y enaltecerían el oficio con su comportamiento en la vida, ¡Sangre nueva a quienes dar desplegadas la bandera de la nobleza…!

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE III.

 

Decía Cicerón (106-43 a.C.), “¿Qué otro regalo más grande y mejor se le puede ofrecer a la República que la educación de nuestros jóvenes?, a lo que podría agregarse que la educación debe ser dada con generosidad y a tiempo completo, incluyendo no solamente, los tecnicismos de la profesión.

Dialogaba con mis alumnos María y Pedro sobre algunas importantes reglas del ejercicio de la medicina y primariamente, nos habíamos detenido en la comunicación entre un médico y su paciente…

-«Buena parte de las profesiones —les decía—, superan a la medicina en exactitud. La nuestra, es ciencia muy imperfecta, porque el objeto de nuestros estudios y desvelos es el hombre enfermo. Los pacientes, ya verán ustedes si así lo quieren, no son una simple y monótona sucesión de síntomas, signos y enfermedades. Cuando el médico así piensa, y en consecuencia actúa, más temprano que tarde alcanzará el tædium vitae o aburrimiento profesional, en el que todo se parece a todo, surgiendo la ilusión de que ya todo ha sido visto… ¡Tamaña confusión! En la Naturaleza, no se dan dos granos de arena similares; dos flores de una misma planta nunca son idénticas; ni siquiera la mitad derecha de nuestro cuerpo es copia fiel, imagen en espejo, de su homónima izquierda, entonces, ¿cómo puede el médico hacer comprender al vulgo la complejidad de su oficio? Ya lo verán, aquellos les atribuirán omnisciencia y por ende omnipotencia, y hasta en ocasiones les llamarán sabios, exigiendo de ustedes lo imposible, aquello que no depende de vosotros. Los impulsarán pues, a simular. Por ello, hagan caso omiso a las lisonjas de las gentes, no se envanezcan con ellas y otórguenles un lugar donde no puedan hacerles daño… «.

-«¡Arte difícil que es la medicina! Ningún órgano existe en secreto de los demás. Ni uno sólo se encuentra aislado. Todos influyen en los demás y son influidos por todos. En su angustia de no poder con tanta ignorancia, el médico ha creado sectores ficticios en un todo indivisible. Por ello, ser especialista de un rinconcito del cuerpo en prescindencia del resto, habla de su tremenda necedad, de una severa miopía cuando ve el árbol haciendo abstracción del bosque al cual pertenece. Pero, no todos son inconvenientes en la superespecialización. Aprender mucho de un área pequeña, les enseñará a tener respeto por el conocimiento científico. Dedicados toda la vida a esa pequeña parcela, observarán que nunca llegan a dominar el conocimiento allí acumulado. Así, palparán cuán laberíntico es el ser humano cuando pretendan ¿»dominar»? esa pequeña sección, ¡siempre habrá un paciente esperando sentado allí mismo, cerca de ustedes, para demostrarles que no saben de lo que creen que saben…! Aspirar a la perfectibilidad en medicina, es tan utópico como alcanzar lo divino, pero, aunque nunca puedan lograrlo, búsquenlo con decisión, pasión y a vida entera…».

-«Aprendan a reconocer tantas enfermedades como puedan pues aquellas que desconozcan, estarán ausentes de su raciocinio al momento del diagnóstico diferencial. Transitarán a sus anchas ante vuestros ojos como miasma invisible. Un buen médico será aquel que sabe, lo que no sabe. Cada vez que tengan un encuentro con lo oscuro, con un síntoma o enfermedad desconocidos, lean sobre ello en un libro básico de medicina o en la Internet, y acostúmbrense a hacer eso por el resto de sus vidas. Así, nunca dejarán morir a un paciente con una rara enfermedad que sea tratable. Pero ¡cuidado! no olviden que las manifestaciones raras de las enfermedades comunes, son más comunes, que las manifestaciones comunes de las enfermedades raras. Escojan un libro básico de medicina. Elijan igualmente una publicación periódica de reconocida talla científica. Adquieran cada nueva edición del primero tan pronto sea publicada y háganlo por el resto de sus prácticas. Lean la revista en cuanto llegue a sus manos. Si no dispusieran del tiempo, al menos lean los resúmenes… Hay revistas y artículos que pueden ser descargados a sus teléfonos celulares, aprovechen las ventajas de la técnica».

-«Sus vidas personales son sagradas y deben quedar al resguardo de su ejercicio. Si se sintieran compelidos a intimar con sus pacientes, es tal vez porque necesitan de nuevos amigos, un replanteamiento de sus matrimonios, o quizá, un consejo psicoterapéutico¨.

-¨En la relación médico-paciente, serán ustedes la parte más poderosa. Prevalidos de tal poder, no lo utilicen nunca para seducir a sus pacientes y mucho menos para satisfacer en ellos sus deseos sexuales. Producirían un daño irreparable. A la inversa, guárdense del paciente seductor y aprendan a manejar la situación en forma directa. Si no logran un cambio de comportamiento, refieran el paciente a otro médico…».

«Sean cautelosos con los enfermos que sonríen al describir su dolor, al hablar de graves síntomas, de desgracias personales, o cuando se refieran a los errores cometidos por médicos que les vieron antes. No acrecienten su saña. Mañana mismo, podrían ustedes estar ocupando el lugar de sus colegas injuriados. Sea lo que sea que el paciente les exprese cómodamente, es muy probable que no sea el motivo fundamental de su visita. Sean prudentes y esperen hasta que las circunstancias se conjuguen. Si son honestos recipiendarios de sus secretos, algún día, aflorará la verdad, y el desdichado se verá aliviado de su pesado fardo. No dejen de un lado lo que el famoso neurocirujano inglés Wilfred Trotter (1872-1939), repetía a sus alumnos: «La enfermedad a menudo revela sus secretos en un paréntesis casual»: El oído alerta, no desdeñará la ocasión ni desatenderá el mensaje…

-«¡Todos los pacientes —académicos y analfabetas—, creen en magia! Casi todos lo negarán, pero magia esperarán de ustedes. Por fortuna para ellos, la magia no requiere de medicinas peligrosas ni cirugías radicales, y todos, nos guste o no, efectivamente llevamos un mago por dentro: ¡Descúbranlo y aprendan cómo usarlo sabiamente cuando sea necesario y siempre anteponiendo el mejor interés del necesitado!»

«Detrás de cada hombre que vaya a visitarles, siempre existirá una mujer que lo presiona. Traten de escuchar la versión de aquella. Será generalmente la correcta y no rara vez, muy distante de la que el otro expresó…. Recuerden que la mujer es madre y tiene un sexto sentido para ver e intuir aquello que los hombres no vemos… » .

La lista de consejos era larga, y el tiempo como el agua, se escapaba de entre nuestros dedos. Teníamos necesariamente que detenernos allí…, y así lo hicimos. La medicina es todavía una profesión desbordante de ignorancia. Aún nos queda mucho por esclarecer y aprender; sin embargo, la realidad incambiable es la necesidad del paciente de ser comprendido y aliviado.

¡Mientras arribamos a tiempos de mayor sabiduría, respetemos al paciente y enaltezcamos el oficio!

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE IV.

¨¡ Bien sé de la imposibilidad de simplificar las bases que sustentan el ejercicio de la medicina a escuetas reglas, pero ustedes me han pedido ayuda y eso creo darles!¨ decía a mis alumnos María y Pedro una brillante mañana de diciembre, en esos meses postreros de la carrera donde como estudiantes, en vano no quisiéramos cortar del cordón que nos ata al claustro, que bien recuerda al útero materno, donde obtuvimos nutrición y seguridad y del que no queríamos salir, por similitud con los lazos que nos fusionan al hospital y al conjunto de nuestros profesores.

Ellos me pedían detalles y más detalles que les ayudaran a sobrevivir por sí solos a su partida del hospital-madre, del tibio nido donde balbucearon las primeras palabras de la jerigonza médica –que alcanzarían cerca de cuatro mil nuevos vocablos al finalizar los primeros 6 años de formación médica-, y de donde, de nuestras manos asidas, dieron sus primeros peninos al través de cuerpos y almas aporreadas por la saña de la enfermedad… Esta crisis como otras grandes transiciones existenciales de la vida, de común ignoradas por muchos, eran vividas por María y Pedro con gran intensidad y dolor…

-¨Nuestra herramienta de trabajo es la historia clínica y necesita tiempo para aprender a usarla, manténgala aceitada y pulimentada, así que sirva a los intereses del paciente…¨

-¨Y hablando de dolor muchachos, ese que debéis aprender a aliviar, hay tanto que quisiera decirles… Del profundo ambarino de mis recuerdos, vuela a mi presencia aquella noche aciaga, cuando cursando quinto año de medicina era interno permanente de la Cruz Roja Venezolana. Quizá purgaba yo alguna culpa con mi primera vigilia en una sala de partos –o por burla del destino, ¿lo purgaban aquellas pobres parturientas? – ¡nada que fuera más extraño y alejado a mis inclinaciones prematuras hacia la clínica!-. Soledoso con mi incompetencia, mi inconsistencia y mi ignorancia, me encontraba frente a las piernas abiertas de una corpulenta mulata que se quejaba con desgarradores gritos precisamente cuando el feto ya casi coronaba. En mi tribulación, apenas acerté a decirle que no gritara de esa forma, que ¨eso no podía doler tanto¨.

Como por encanto, la mulata hizo un alto en su alboroto. Con gran disgusto reflejado en su cara y mirándome fijamente a los ojos, me espetó la siguiente perla: -¨ ¡Cómo se ve bachiller que usted nunca ha cagado una patilla…!¨. Aprendí entonces a respetar el dolor que no nos duele: ¡el dolor del semejante!, ese para el cual no existe un método externo que mida su presencia, su ausencia o su intensidad… La mitigación del dolor, sea físico o moral, es parte del compromiso adquirido por el médico con su paciente, y por tanto, no somos quienes para exigirle que refrene sus lamentos. Sólo aliviémosle o acompañémosle y sepamos qué hacer para aliviarle, reservando los opiáceos  -la morfina y sus derivados- para aquellos casos agudos donde estemos seguros que no modificaremos el curso evolutivo de un cuadro clínico hasta entonces no clarificado.

-El dolor de ¨otros¨ en ocasiones incomoda al médico, al punto de casi que ¨castigar¨ al paciente adolorido, especialmente cuando es un alcohólico, una prostituta o un malandro: no se molesten si ellos no se mejoran con lo que ustedes les suministren, no se enojen por el estilo de vida que hayan escogido, nunca se enfaden con sus pacientes y si ello ocurriera a menudo, ¡busquen ayuda para ustedes mismos! A los pacientes les asiste del derecho a llorar, discutir, reír y aún enfadarse. Es nuestro deber comprender y aceptar ese derecho…

 -¨Algunos pacientes serán rápidos y seguros al emitir sus planteamientos; otros por lo contrario, serán torpes e inexactos al describir sus quejas. Ajusten el palpitar de sus cerebros al ritmo que ellos le impongan. Solo así, sintonizarán la onda de cada cual y su trabajo será más efectivo. Si fuera cierto que existen pacientes ¨interesantes¨, sería a costa de aquellos que no alcanzan a serlo. Adquieran la sabiduría para aprender a reconocer la fascinación que se oculta en cada uno. Escuchen y piensen, escuchen bien y piensen bien pero no hagan las dos cosas a la misma vez. De esa forma tratarán la enfermedad que el paciente tiene y no, la que ustedes quieren que tenga…¨.

-¨Al pie de la estatua del padre Vargas percibíamos la influencia de aquel grande hombre. Medicina y compasión son indisolubles. Eviten hacer predicciones –aun cuando sean requeridos- sobre cuánto un paciente ha de sobrevivir. Nunca, pero nunca le digan a un enfermo grave cuántos días o meses le restan de vida. A más de ser una respuesta divina, el médico nunca debe ser instrumento de más dolor. Destruir la esperanza es pecar de crueldad. De la consulta médica el paciente debe llevarse enseñanzas: Enseñen a sus pacientes a sentir bien, nunca a estar más enfermos. Utilicen con sapiencia el inmenso poder sanador de sus palabras para influir beneficiosamente en ellos¨.

-¨Si al completar la historia clínica ignoran que le sucede al paciente, tomen una segunda historia. Si todavía no lo supieran, háganle una tercera. Si al término de la misma no han logrado un diagnóstico, tal vez nunca lo logren. Por cada paciente sin diagnóstico, seguro que existe otro médico que sí pueda arribar a él. Busquen a ese médico hasta encontrarlo¨.

-¨Los síntomas físicos de una enfermedad médica mejoran o empeoran con el tiempo. Los síntomas de origen psicogénico, no varían mucho con el paso del tiempo; por ello, propicien el silencio. El silencio es el mayor potenciador de la ansiedad. Déjenlo correr, que el paciente lo romperá y entonces les dirá algo de veras importante¨.

-¨Exprésenle al dolido que la enfermedad es algo tan privado como lo que ocurre en la alcoba matrimonial. Lo que allí suceda es tan solo del interés de esa pareja. Su divulgación daría pie a los más atroces comentarios. A aquellos pacientes con diagnóstico de seria enfermedad anticípenles lo que habrá de ocurrirles cuando ¨sus amigos¨ sean enterados: les harán saber de espeluznantes historias de personas que ¨ellos conocen¨ y sufren de ¨la misma enfermedad¨, han sido operados de ¨lo mismo¨, o han recibido ¨la misma¨ droga que ellos han de recibir. ¨Sus conocidos¨ tendrán la peor evolución, complicaciones o reacciones adversas. Adviértanles de vuestra  disposición a discutir, franca y honestamente, sin regatear su tiempo o esfuerzo, cualquier aspecto relacionado con la enfermedad o su tratamiento¨.

-¨Y una vez culminada la entrevista, cuando se dispongan a despedirse de su paciente, no importando cuan dura haya sido la realidad discutida, no permitan que abandone su consultorio sin llevarse una sonrisa en sus labios… Tal significará, que efectivamente han cumplido con su misión, que les han brindado un consuelo o una esperanza…¨.

-¨Asentó el eminente médico español, don Pedro Laín Entralgo (1908-2001) que la enfermedad es un modo anómalo de vivir percibida por el paciente como aflicción, como amenaza, como soledad y como refugio… Con predominio mayor de uno u otro de sus cuatro principales momentos constitutivos, el complejo sentimiento de la enfermedad los engloba siempre, y así lo descubriremos en cada paciente mediante un análisis suficientemente fino, minucioso y perceptivo de su psicología…¨

Cabos sueltos muchos habían quedado por hablar sobre la entrevista… pero el resto debía ser buscado por ellos a lo largo de su práctica y de sus lecturas: Les había regalado un pescado y enseñado la técnica de cómo pescar; ¡Ahora era su turno!

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE V.

Largas horas habíamos agotado discutiendo con María y Pedro, algunas reglas relativas a la entrevista médico-paciente. Nos tocaba ahora referirnos al examen del paciente, a la exploración física, a ese gran continente de información aparente u oculta tras la opacidad de la piel, para traer al exterior el morbo oculto que puede ser tan fructífero como haya sido el tiempo que hayamos dedicado a su aprendizaje y pulimentación crítica.

-¨ Ante todo, acuéstate tú mismo en el lecho de miserias del enfermo, asume su lugar, calza sus zapatos, siente su malestar y ejerce la empatía; trátalo como quisieras tú ser tratado de haber sido emponzoñado por el morbo de la enfermedad.  Antes de examinar a un paciente calienten sus manos por frotamiento, entibien sus estetoscopios y asegúrense de que también esté tibio… el espéculo vaginal. Más inapreciable aún, llenen de calidad y respeto su actitud y sus maneras, y exageren al máximo su sensibilidad y tolerancia. Un buen semiólogo sabrá como arrancar a la enfermedad sus secretos, y el diálogo anamnésico, el diálogo diagnóstico médico-paciente, ha de ser el guiador que planifique la estrategia de ese examen que si bien ha de ser integral, debe ser igualmente más detenido y profundo en el área o áreas bajo sospecha. Nunca suplanten de buenas a primeras el examen clínico por alguna exploración complementaria a menos que exista una razón sólida para hacerlo¨.

-¨¡Recuerden muchachos, no somos tecnólogos, somos médicos! Es derecho inalienable de todo paciente, el que se le haga un examen clínico completo. Jamás lo realicen con festinación. Si estuvieran apurados, entonces ejecútenlo más lentamente, y por nada, den la impresión de celeridad o ligereza, ¡lo destruirían todo…!¨.

-¨Recoger o identificar un signo clínico es ejecutar una destreza aprendida y apenas constituye el comienzo de una historia. Más importante, un buen clínico entiende el valor predictivo de un signo, la base de la evidencia y su rol en la evaluación diagnóstica. La presencia o ausencia de un signo clínico nos ofrece un punto de inflexión, permitiéndonos refinar la posibilidad de la existencia de la enfermedad bajo sospecha así como el diagnóstico diferencial o estratificación del riesgo¨.

-¨Como tantos otros médicos de épocas pretéritas, nos preocupa el reciente distanciamiento entre el médico y su paciente, y la tendencia a sustituir el examen clínico por exploraciones complementarias no siempre ponderadas o bien enrumbadas. Para Lewis Thomas (1913-1992), médico y ensayista: «Los médicos de hoy con sus aparatos prodigiosos y sus diagnósticos computarizados, están perdiendo unas de las artes médicas fundamentales: la palpación, el tacto con las manos perceptivas. Es este, a mi entender –prosigue-, el acto más antiguo y eficaz del médico: la palpación directa. A muchos les disgusta ser tocados por otras manos, no así a los enfermos. Ellos necesitan ser tocados pues buena parte de la angustia de todo paciente procede de la falta de contacto humano… La más antigua pericia del clínico, es la de recorrer con sus manos el cuerpo del enfermo…».

En lo más profundo del inconsciente, grabados a hierro y fuego, están las caricias y tocamientos de nuestras madres cuando apenas despertábamos a la vida. Ello significó para nosotros entonces, refugio, amor, seguridad y protección. Despertemos pues en nuestros pacientes esas sensaciones atávicas sanadoras que nunca podrían ser evocadas por una máquina de última generación. Por ello jóvenes, toquen a sus pacientes, tóquenlos con suavidad, amor y sabiduría, exacerben la sensibilidad de las yemas de sus dedos y de sus circuitos neuronales así que puedan percibir el palpitar de la enfermedad y trasmitir humana solidaridad. Toquen a sus enfermos, particularmente a los ancianos, aunque no sea más que para darles un apretón de manos o tomarles el pulso. Nunca dejen de palpar el área dolorosa que el paciente les señale, asienten sus manos sobre el sitio en cuestión. Y si luego de un metódico tocamiento nada encontraran fuera de lugar, recuerden que la ausencia de pruebas, no es prueba de ausencia…¨.

-¨Hay pacientes difíciles de examinar; hay médicos que dificultan el examen por falta de tacto, habilidad o perceptibilidad. Créanlo o no, ambos son sujetos de una misma especie. La exploración abdominal requiere de gran experiencia: dedíquenle tiempo y esmero. Aprendan la proyección externa de los órganos que contiene, teniendo en mente también, las frecuentes modificaciones fisiológicas de este esquema¨.

-¨El hígado del paciente obeso puede ser un enigma… ¿Será entonces necesario recurrir a un ecosonograma? Intenten primero la siguiente técnica: Apoyen su estetoscopio sobre la región hepática. Rasquen suavemente la piel con la uña o una llave procediendo desde el cuadrante inferior derecho del abdomen hacia el reborde costal. Cuando el rascado trasponga el límite inferior del hígado, lo oirán en forma nítida y clara¨.

-¨La palpación debe ser suave y productiva, comenzando superficialmente, y luego de constatar que no hacen daño o de percibir alguna víscera agrandada, proseguir con la palpación profunda. En presencia de dolor abdominal agudo, inicien con una suave palpación por el área opuesta a la zona dolorosa. Será una manera de ganar la confianza del paciente e invitarle a relajarse. Si el paciente asiera vuestras manos y las llevara hacia el área dolorosa, muy probablemente no se tratará de una inflamación aguda… El bazo discretamente aumentado de tamaño, es más fácilmente palpable superficialmente en el paciente echado boca arriba. Introducir las manos profundamente puede hacerlo imperceptible¨.

-¨El estetoscopio[1] es un instrumento prodigioso. Aprendan a emplearlo hábilmente en las áreas clásicas, pero igualmente, en aquellas otras zonas inusuales: el cráneo y órbitas –abra la boca del paciente y oirá mejor-, cuello, abdomen, fosas lumbares y grandes trayectos arteriales de las extremidades: un buen día serán recompensados con el hallazgo. Reconozcan los soplos de las estenosis aórtica y mitral, ambos pueden ser obviados con facilidad y se trata de enfermedades corregibles. El soplo localizado de la estenosis mitral puede quedar restringido a una pequeña área de dos centímetros. Búsquenlo detenidamente…¨.

-¨Nunca examinen a un paciente del sexo opuesto sin la presencia de una enfermera, mayormente si se trata de una adolescente durante la exploración de las mamas o en un tacto ginecológico. La observancia de este principio puede ahorrarles serios malentendidos y embrollos¨.

-¨Los signos clínicos están ausentes o presente, nunca son positivos o negativos. Al escribir la historia evite escribir ¨SLA¨–sin lesión aparente-, u otras siglas en la impresión diagnóstica-[2]. Las palabras negativo o normal reflejan pereza mental, o a lo peor, falta de examen. Describan cuanto oigan, vean, olfateen o perciban y aquellos elementos negativos que sean procedentes asentar…¨

-¨ ¡No hay sustituto para la observación directa! La medicina es una ciencia observacional. La observación es el método más antiguo, más económico y fino de diagnóstico. Escuchen lo que puedan oír, palpen lo que sea palpable, olfateen lo que puedan olfatear, degusten lo que puedan degustar… ¡Ya habrá tiempo para exploraciones bien razonadas! No utilicen los exámenes complementarios como una escopeta, antes bien, empleen un rifle: ¡Un solo tiro y en el blanco!¨.

-¨Nunca empleen esa monstruosidad que en otras latitudes llaman ¨medicina defensiva¨, aquella capaz de ordenar a un pobre enfermo decenas de exploraciones innecesarias solamente para defenderse de una posible demanda médica. Esa forma de hacer ¨medicina¨, donde el paciente siempre es visto como un probable enemigo –que en ocasiones el sistema ha creado-, deberá cambiar pues a más de ser muy costosa, es ineficiente, iatrogénetica e inhumana¨.

Hago votos también porque haya tiempo para continuar nuestra conversación, ¡les espero…!

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE VI.

-¨Doctor, por todo cuanto nos ha dicho pareciera que usted está en desacuerdo con la tecnología…¨ – me reprocharon mis alumnos María y Pedro ya para finalizar su carrera médica y luego de que les insistiéramos en la conveniencia de hacer a sus pacientes una anamnesis y examen clínico depurado pues con ello podíamos tener el diagnóstico hasta en un 80% de los casos-.

-¨ ¡Me juzgan mal, están ustedes en un error –les respondí enfáticamente-, bienvenida y bendita sea la tecnología! Pero mis reservas no tienen nada que ver con la tecnología en sí misma sino con la forma como los médicos nos hemos relacionado con ella. El facultativo parece haber abdicado su juicio clínico y responsabilidad profesional ante los dictados de una máquina. ¿Conocen acerca de la experiencia de quien hizo la exploración? ¿Enviaron una requisitoria con su sospecha clínica? ¿La leyó él por casualidad? ¿se limitaron ustedes a leer el informe sin ver el estudio? Sufrimos de un síndrome de desconfianza en los recursos de nuestros propios cerebros a los cuales hemos descalificado como despreciables antiguallas…[3]¨.

-¨La madre clínica a la que tanto esfuerzo y estudio dedicamos durante nuestros años estudiantiles, el forjamiento de un razonamiento clínico, ha quedado relegada a un lugar subalterno. Y así, nos vemos empleando tontamente, complejas y costosas exploraciones para obtener respuestas que ya conocemos o podríamos conocer por medios más sencillos y económicos¨.

-¨La acografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y el PET-scan entre otros han revolucionado nuestra habilidad diagnóstica extrayendo del cerebro, corazón, vías biliares, riñones o páncreas –sólo por mencionar algunos-, imágenes anatómicas o patológicas de increíble fidelidad que difícilmente podríamos haber imaginado tan solo unos pocos años atrás. No obstante, algunos médicos nos sentimos intranquilos porque percibimos que algo está fuera de lugar: cosa de todos los días se ha vuelto atender pacientes portando abultados sobres contentivos de pruebas de laboratorio, imágenes diversas, radiografías, discos compactos y aún, de exámenes más complejos, pero que transitan sin diagnóstico y que muy bien pudieron ser obviados si el médico hubiera dedicado algo de su tiempo e intelecto para tratar de contestarse las simples interrogantes que el paciente le planteó. Todavía más, muchas veces la respuesta estaba en el estudio y como no se supo dónde buscar, se pasó por alto un hallazgo muy significativo pero oculto¨.

-¨Para forjar eso que se llama acumen, se necesita estudio, silencio, trabajo e introspección; por lo contrario, para ordenar una exploración tan solo basta garabatear frases en un papel. Por efecto de la presencia en la comunidad de una nueva máquina, surge la necesidad ingente –tantas veces no razonada- de recurrir a ella aunque la indicación para su empleo sea dudosa o no exista, o tal vez para estar ¨á la mode¨. Por tanto, uno de los más grandes desafíos que confrontarán ustedes, futuros médicos modernos, será saber emplear con sabiduría y justeza la información que las máquinas proporcionen tomando en cuenta las manifestaciones clínicas del paciente, las indicaciones, contraindicaciones, limitaciones, inconvenientes y costes, y o no menos importante, el dolor que directa o indirectamente son capaces de generar. Los artefactos que ellas producen y no por rareza, un hallazgo insospechado pero irrelevante al problema (¨fascinoma¨[4] o ¨incidentaloma¨[5]), pueden tener tanta fuerza como para apartarlos de la vía lógica de pensamiento…¨.

-¨Recuerden jóvenes, el mal uso de la técnica va asida de la mano con el silencio… Es la acción suplantando al diálogo, a la indispensable comunicación médico-paciente, pues, ¿para qué hablarle y tocarle si ¨todo¨ será resuelto por la máquina omnipotente? ¡Qué tremenda confusión de médicos y pacientes! Nosotros, sin consideración ni concierto, ordenamos exámenes de toda laya; ellos en su ingenuidad, satisfechos de pasar sus cuerpos al través de numerosos instrumentos que en ausencia de una historia clínica y un cerebro lúcido, entrenado e integrador, serán capaces o incapaces de obtener la información útil y conducir al tratamiento adecuado. Es pues axiomático que, ¡somos los médicos quienes hacemos los diagnósticos, no los procedimientos complementarios…!, estos como su nombre bien lo advierte, ¨complementan¨ el razonamiento clínico, no lo sustituyen…¨.

-¨Parece fácil en sus palabras, pero, ¿cómo podemos ser justos? – Con un dejo de inquietud asomado a sus rostros preguntaron mis alumnos- Empleen el sentido común y no serán defraudados. Al atender a un paciente no pierdan de vista el procurarse un juicio clínico ajustado, prudente y compasivo, que les facilite la escogencia de sus aliados, los exámenes complementarios. Si tan solo por un momento pueden ponerse en el lugar del paciente, o imaginan en su posición a un miembro de su familia –cosa no siempre fácil de hacer-, arribarán a un criterio más exacto cuánto puede ser suficiente y cuánto es mucho…¨.

-¨Apliquen la Ley de la Madre –o de la esposa, o del hijo, o de ustedes mismos- no haciendo a sus enfermos, aquello que no querrían para un ser querido ni para ustedes… A los médicos nos preocupa mucho que «se nos pase algo por alto», básicamente por el temor a ser juzgados y castigados por nuestros propios colegas o exponernos a un juicio por mala práctica profesional… No por ello salgan en la búsqueda de El Dorado, de enfermedades que sólo existen en sus fantasías, que no sean sugeridas por el diálogo, el examen físico o las circunstancias del caso. Como antes les dije, ¡usen los procedimientos complementarios como un rifle, nunca como una ametralladora, un tiro a la vez, y tan preciso como puedan¨.

-¨No me cansaré de repetirles, examinen a sus pacientes con lo mejor de vuestras habilidades, pues a menudo, ello es suficiente para el diagnóstico, tiempo habrá para los complementarios: Observen al paciente caminar, miren la expresión de su rostro, será espejo de su condición general, psicológica y neurológica. El ansioso de manos sudorosas pero gélidas o el hipertiroideo de manos sudorosas y calientes se diagnosticarán a sí mismos durante el apretón de manos introductorio. Observen cómo se sienta: relajado o en el borde de la silla y sobre su escritorio indicativo de ansiedad y tensión.

El examen del fondo ocular es un venero de información y de sorpresas. Es la endoscopia más sencilla. Háganse proficientes en el empleo del oftalmoscopio[6]. Nunca dejen salir de su consultorio a un paciente con dolor de cabeza o con hipertensión arterial sin haberle observado el fondo.

-¨Aprendan a realizar un examen neurológico profundo y detallado…; pesen a sus pacientes en cada visita: el peso corporal es un buen sensor de salud; pérdida o ganancia de peso en diez días, es debido a retención de líquidos… Asuman que un paciente inconsciente o anestesiado puede oír, comprender y recordar todo cuanto ustedes digan: ¡moderen su vocabulario! No olviden nunca leer el nombre del paciente en cada examen complementario que les traiga: a veces pertenecerán a otro. Desconfíen de las pruebas de laboratorio particularmente cuando no hagan buena sintonía con las manifestaciones clínicas del enfermo. De vez en cuando remitan al laboratorio agua teñida de amarillo con colorante artificial para alimentos. Rotúlenla ¨orina¨, esperen el resultado y hagan saber al laboratorio que harán eso de tiempo en tiempo. Por último, no sean vehículos de microorganismos, laven sus manos al término del examen físico de cada paciente y asegúrense de que los esté viendo…¨.

Terminamos esta sesión advirtiendo a nuestros alumnos María y Pedro, que lo que es bueno para nuestros enfermos debe a su vez, ser bueno para nosotros mismos y que la confianza se construye mediante el respeto y el deseo de ayudar, aun cuando la empresa sobrepase nuestras fuerzas…

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE VII.

-¨En efecto muchachos, corresponde hoy hablar sobre un tema muy complejo e importante, de algunas reglas concernientes a la culminación del acto médico como es la prescripción del tratamiento al quejoso¨.

-¨Este momento se presta para introducirlos a la iatrogénesis con el significado del mal que el médico produce o puede producir en su condición de tal mediante la palabra –iatrolalia-, o la acción –uso inadecuado o excesivo de drogas en situaciones innecesarias-; por ejemplo, deben saber que pueden debilitar los mecanismos defensivos genéricos de la especie humana mantenidos y estimulados por pequeñas infecciones que no deben ser combatidas y que antes no lo eran. El médico y su falta de cultura biológica ha olvidado hasta el último grado del olvido que las bacterias son seres vivos adaptables a todas las formas de lucha, que hacen caso omiso al aforismo pasteuriano ¨el germen no es nada, el terreno es todo¨ y mediante la indicación abusada de antibióticos ha corrompido profundamente la actitud de la comunidad ante la enfermedad. ¡Enseñen a sus pacientes a estar sanos, no a estar enfermos…!¨.

-¨El psicoanalista Michael Balint de la Clínica Tavistock en Londres bien lo dijo, así que ¡administren bien la droga que son y aprendan la ¨farmacología¨ de ser un buen médico: conozcan su propia toxicidad, sus efectos adversos y colaterales, y potencien su capacidad benéfica…! Su actitud y sus palabras, si bien pueden producir inmenso beneficio al enfermo, no es menos cierto que también inducirán malestar y mortificación dependiendo que se administren en dosis exageradas o insuficientes, a intervalos apropiados o inapropiados y estén indicadas o contraindicadas…¨.

Así que aun cuando no hayan recetado ¨nada¨ a su paciente, recuerden que al salir, de sus manos llevará dentro de sí, esa potente medicina que son ustedes. No estarán obligados a seguir los dictados de la propaganda de la industria farmacéutica, es decir, a suministrar un medicamento para cada síntoma y a cada paciente que atiendan: ya habrá tiempo para la acción, pues lo hay para la inacción también…¨

-¨Ya afirmaba Hipócrates (460-377), nuestro padre:

Y efectivamente, no debe haber una droga para complacer los caprichos de cada paciente pues muchos síntomas desaparecen así  como vinieron… Empleen pues con buen juicio la ¨tintura de tiempo¨, que con frecuencia suele ser la mejor medicina…¨.

-¨Dividamos estas simples reglas en generales y particulares a cuatro categorías de pacientes, (1). Nuevos pacientes;  (2). Enfermos que vienen siendo tratados por otros colegas; (3). Pacientes ancianos; y (4). El médico, como su propio médico…¨.

-¨Comencemos por las reglas generales: Ninguna droga es específica para un determinado órgano: todas influencian esa unidad indivisible que es el cuerpo humano. Se asegura que Esculapio, Dios de la Medicina, consumía parte de su tiempo en mantener separadas a sus dos belicosas hijas. La una, Hygeia, diosa de la Prevención, y Panacea, Diosa de la Curación. Siempre y en su momento, apliquen los dictados de la una o de la otra según convenga… Todo medicamento produce un efecto placebo. Ejercítense en diferenciarlo de su efecto farmacológico, y en su mente, mantengan separadas ambas acciones¨.

-¨ Empleen en su práctica el menor número de drogas posibles; no tienen por qué conocerlas todas; eso sí, asegúrense de dominar en detalle aquellas que prescriban: aspecto del comprimido o cápsula, dosis, indicaciones, contraindicaciones, efectos colaterales, toxicidad e interacciones; si no alivian –particularmente en pacientes con enfermedad crónica-, suspéndanlas; si benefician, manténganlas el tiempo necesario. Con excepciones, no hay medicinas para tomar ¨de por vida¨: cuidado con los prazoles, inhibidores de la bomba de protones del estómago, y de las benzodiacepinas, ansiolíticas, ambas conectadas con trastornos cognitivos y de memoria.  No escriban esas insensibles recetas con 8 o 9 fármacos, hablará de su poca sensibilidad y conocimiento y de su propensión al abuso¨.

-¨Recuerden que la tercera causa de muerte en los Estados Unidos de América son los doctores y sus tratamientos y que fallecen 15 mil personas al mes…, todo ello relacionado con las drogas y los procedimientos terapéuticos…¨.

-¨Tengan siempre a la mano en su teléfono celular un programa tipo Epocrates® -versión gratuita- donde a su alcance pueden saber todo acerca de ellas; así, aprenderán a respetarlas, a usarlas con sentido común y a conocer sus claras indicaciones, contraindicaciones e interacciones. La gran mayoría de las drogas pueden ser suspendidas con seguridad; sin embargo, hay algunas en que ello no es deseable. Instrúyanse sobre cuáles deben ser reducidas progresivamente antes de interrumpirlas definitivamente. Al adicionar una nueva medicina al tratamiento, traten de eliminar otra. NO existen estudios controlados sobre pacientes que toman cuatro o más medicamentos al mismo tiempo, y muy pocos de enfermos que toman tres. De resultas, cualquier paciente que consuma cuatro o más drogas, está fuera de los confines de nuestro saber…¨.

-¨Cuando un paciente está consumiendo múltiples drogas y desarrolla un nuevo síntoma, signo o enfermedad, conviene que piensen que alguna de ellas es la responsable del desaguisado. Entonces, suspéndala(s) y observen… ¡Qué paradoja! , por ahí están muchos que están enfermos –sin saberlo-, en virtud de las medicinas que están tomando para curarse y por lo común, reciben nuevas drogas para tratar ¨la nueva enfermedad¨: nunca empleen un remedio adicional para curar los efectos velados del anterior… Tengan mucho cuidado con los ancianos, verdaderos depósitos de tósigos y medicamentos que indicamos sin mucho pensar. Sus mecanismos de detoxificación hepático y su mermada función renal puede dañarlos severamente… En una investigación llevada a cabo con más de 100.000 pacientes a comúnmente indicada aspirina, se encontró que el fármaco, tomado diariamente, puede hacer más daño que beneficio a una persona sana.

Según un estudio publicado en Archives of Internal Medicine (Archivos de Medicina Interna), el riesgo de sufrir una hemorragia interna -uno de los efectos secundarios de la aspirina– es muy alto entre quienes la toman todos los días; no la indique, no la emplee como prevención primaria, solo como prevención secundaria, es decir, si hay evidencia de enfermedad cardiovascular: infarto o ictus¨.

-¨Más veces de las que ustedes piensan, el paciente no tomará la medicación que le fue indicada. Varias razones explicarán porqué el enfermo no acató sus instrucciones: (a). Algunos no lo harán porque no entendieron la letra o la forma de cómo tomar la medicación o porque no fueron motivados a hacerlo: aprendan a comunicarse con ellos en su propio lenguaje; (b). Existen otros que no las ingerirán porque desconfían y no creen en su opinión: aprendan a ganarse la confianza y el respeto del enfermo; y por último, (c). Hay un grupo que descontinuará –sin comunicárselos- la medicación porque les hace sentir mal: aprendan a escuchar a esas personas que muy a menudo tienen la razón¨.

-¨Las reacciones adversas y colaterales pueden ser únicas a un paciente en particular como única es su persona; no insistan en obligarlos a hacer lo que no harán y lo que tampoco ustedes harían… Cuando no les sea posible escribir a máquina o en computadora sus prescripciones, esfuércense porque el manuscrito sea legible o usen letra de molde. Asegúrense de que el paciente comprendió bien lo que allí escribieron. Él se los agradecerá. Escribir garabatos inteligibles irrespeta al paciente, al oficio y a ustedes mismos. Muy importante, luego de cumplido el tratamiento aprendan a tolerar la frustración de no poder ayudarles a mejorar¨.

-¨Ilústrense en tratamientos fútiles para no prescribirlos –hay miles de ellos, la triyodotironina es una de las más abusadas. Cada nueva droga que sale al mercado es un enigma. No por nueva significa que es mejor que las ya existentes. Lo que sí es cierto que muchos de sus efectos adversos a largo plazo están por conocerse: no se lancen apresurados a recetarlas. Tampoco sean los últimos en hacerlo cuando la balanza del tiempo se haya inclinado en su favor y estuvieran razonablemente seguros de que podrían ser buenas para ustedes mismos o su familia. Detrás de las maravillas de cada nueva droga, hay una enorme propaganda publicitaria que exagera sus bondades y esconde sus riesgos. Por tanto, no obtengan la información solamente del visitador médico, que suele ser endulzada y muy parcializada. Vayan a la Internet, y aún allí, recuerden que muchas veces los investigadores y los que realizan los estudios de campo, son pagados por la industria… El buen sentido les indica que deban volver a sus libros o a fuentes independientes para aprender a defender los intereses de sus pacientes…¨.

-¨Cuando como médicos observamos en nuestro derredor y vemos esa gran cantidad de personas inconscientes automedicándose y recetando a otros, cuando miramos dependientes de farmacias, empíricos de la terapéutica, prescribiendo antibióticos o drogas de potencia diversa sin siquiera tartamudear o temblarles el pulso, comprendemos como en salud pública no hemos alcanzado el primer escalón de la escalera que protege los intereses de la comunidad. ¡Qué decir del impúdico estímulo a la automedicación en la Internet, en pulperías y automercados impulsado por grandes intereses económicos transnacionales fríos e inhumanos que sólo saben de ganancias…!

-¨Indiquemos a la persona que si tiene una alimentación balanceada que incluya frutas y vegetales, no necesita de vitaminas –la mayoría son hidrosolubles y no se acumulan- y se eliminará prontamente de su cuerpo sin entrar en el sistema. Si la persona insiste, indíquele comprar un frasco gigante repleta de ellas y dígale que una vez en sus manos les llame para decirle qué hacer con ellas: Párese en la puerta del Hospital de Niños y entrégueselo a la primera madre que salga con un niño en los brazos: por seguro que ella si las necesita… Por supuesto, hay indicaciones para los inapetentes, posoperados o en recuperación de alguna enfermedad aguda…¨.

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE VIII.

-¨María y Pedro: Debo advertirles que no pertenezco a un partido político; tampoco soy opuesto a su existencia pero siempre he rechazado y me han molestado las líneas de partido: eso de acatarlas aunque no se esté de acuerdo no es conmigo. Prefiero mantener mi independencia. Ello no quiere decir que un médico no deba interesarse en la política. ¡Todo lo contrario…! Mucha de su acción efectiva con los pacientes depende de ella. Más aún, en los últimos 18 años las malas políticas públicas nos han forzado, como ciudadanos  responsables, a oponernos a las prácticas del régimen tipificadas por la irresponsabilidad, la ignorancia, la traición y la indiferencia. Ustedes deben alzar sus voces para protestar cuando perciban la reiterada injusticia y la burla a la Constitución que se percibe en todos los estamentos del país. Es nuestro inalienable deber hacerlo porque a más de ser nuestro derecho, es un mandato de conciencia…¨.

-¨En apoyo de mis convicciones recurro a las palabras del historiador de las ideas, psicólogo, teórico social y filósofo francés Michel Foucault (1926-1984) quien en su libro menciona a un tal Lanthenas (1792):

La crisis humanitaria compleja en salud, la migración forzada de cerebros jóvenes –generación de relevo-, la ruina económica, ética y moral traída al país de la mano de la sumisión y entrega del régimen a un estado foráneo: Cuba, son un ejemplo diáfano de traición a la patria al cual debemos oponernos y alzar nuestra voz de protesta¨.

 

-¨El régimen emplea la penuria y la enfermedad como mecanismo de tortura y de posesión a la población… Más del 80% de los venezolanos adversa al presente gobierno; los empleados de todo rango son llevados periódicamente a marchar con camisetas rojas, por otra parte, como saben que son contrarios al régimen, les vigilan, les amenazan, les rechazan en sus trabajos, les hacen la vida imposible, una forma de estrés laboral severo que es una forma de enfermedad y miseria… Hay que ayudarlos a descansar, yo lo hago periódicamente concediéndoles merecidos reposos…¨.

Pero ahora creo que se acerca la hora de concluir…

• Del arte de la medicina y sus reglas… A María y Pedro, mis alumnos del último año…

PARTE IX.

Un largo diálogo habíamos mantenido con nuestros alumnos María y Pedro y su explicable preocupación sobre cómo manejarse en el ejercicio de la profesión. En estos momentos tratábamos sobre algunas normas relativas al tratamiento y ya habíamos revisado ciertas normas generales. Nos quedaba pues, referirnos a algunas particularidades…

-¨Cuando atiendan a un nuevo paciente, además de evaluar su situación general, tómense un tiempo para indagar los hábitos y actitudes perniciosas que le han conducido a la situación de enfermedad o que eventualmente podrían llevarle a ella; de igual manera sus buenos hábitos de salud (sueño, alimentación, funciones corporales y ejercicio físico). Si no hay una necesidad absoluta, no indiquen drogas terapéuticas: frecuentemente el paciente está solamente atemorizado, inseguro de su salud o busca su consejo. Enséñenlos a guiarse por sus instintos –esos que se despliegan tan claramente en los animales- y a no medicarse en demasía, ni permitir que sus cuerpos, que son santuarios, reciban drogas que no necesitan. El remedio que le indiquen, debe hacerlos sentirse mejor, no peor: Delicadas condiciones clínicas son desafortunadas excepciones a esta regla¨.

-¨Soliciten de sus pacientes un detallado recuento por escrito de las drogas que toman o hayan tomado: qué, cuándo, qué cantidad, por cuánto tiempo. Hacerles traer una lista sería lo deseable: ¡más frecuente de lo que ustedes creen los pacientes desconocen los nombres de las medicinas que toman, el porqué de su indicación y hasta suponen que son de por vida! Simplifiquen la prescripción: dosis repetidas varias veces al día invitan a quebrantar el tratamiento especialmente la dosis que les hace despertar en la noche. Si dudan del éxito de un tratamiento, absténganse de prescribirlo. No receten vitaminas o antioxidantes –a menos que realmente exista una indicación-, protectores hepáticos o vitaminas parenterales para cubrir vuestra ignorancia; los protectores gástricos como se asentó, deben tener indicación finita no infinita –favorecen además el paso de gérmenes por la vía digestiva al favor de la ruptura de la barrera ácida-.  Hagan saber a sus pacientes que los supositorios se introducen sin el envoltorio… Y muy importante, ¡Cuando no sepan que hacer, no hagan nada o hagan lo que sus abuelas hacían!¨.

-¨Puede suceder que el paciente venga de las manos de otro colega: recelen del que les alaba de entrada… especialmente en la primera consulta. Indirectamente entérese que indujo al cambio de médico: masificación del ejercicio, indiferencia, prisa, trato impersonal o falta de comunicación. No denigren del colega, aprendan de su error y eviten incurrir en él. Si el enfermo está sobre medicado, eliminen tantas drogas como puedan, solo algunas de ellas son indispensables: aprendan a reconocerlas¨.

-¨Al hacer cambios en el tratamiento procedan suspendiendo un medicamento a la vez; de nuevo, ¨bajen¨ a su teléfono o a su computadora una aplicación relativa al tratamiento tipo Epocrates® (https://online.epocrates.com/). No duden en hacerlo frente al paciente. Abundan los pacientes medicados por varios médicos al mismo tiempo: no se sientan obligados a recetar algo más si no fuera estrictamente necesario. Cuídenlos de las interacciones medicamentosas no contribuyendo a engrosar la lista. Al recibir pacientes ingiriendo remedios que desconocen infórmense acerca de ellos y luego, suspendan tantos como sea prudente y necesario. Además de las vitaminas las hormonas tiroideas son indicaciones abusadas. El porcentaje de quienes las toman sin necesidad es elevadísimo…¨.

-¨ ¿Vejez significa enfermedad…? ¡Nunca!, la ancianidad no es más que simple inactividad y desuso. Enseñen a los enfermos de edad avanzada a sentirse bien, tomar pocos medicamentos o ninguno, estirar diariamente todos sus músculos y a hacer una caminata diaria… ¡jamás a pequeños pasos! Hagan revisar esa ¨cestica de remedios¨ que yace en la mesa del comedor, de ser posible bótenlas todas o al menos tantas como puedan. Para vuestra sorpresa, esa ¨vacación medicamentosa¨ los hará sentirse mejor. El provecto no tiene por qué ser visto como un receptáculo de drogas. Las posibilidades de efectos adversos en ellos, aumentan en forma exponencial al número de medicamentos consumidos.

-¨Sean sensibles y compasivos a los efectos del paso de los años: sordera, visión deficitaria, inapetencia, estreñimiento e insomnio, pero además, no olviden que mucho de la ¨enfermedad¨ es soledad, depresión, temor a ser una carga, pérdida de la independencia y miedo a la muerte. La hospitalización y la noche simbólicamente le acercan a la muerte, no se extrañen pues de su confusión y delirio… El renacer de un nuevo día traerá alivio al alma perturbada; los sedantes pueden producir un efecto paradójico y acrecentar la angustia¨.

-¨Si dudan que hacer, hagan lo que sus abuelas hubieran hecho ante una circunstancia similar… A las madre modernas, los médicos les hemos matado la intuición y las hemos llenado de temor y dudas¨.

-¨Un médico que se trata a sí mismo, tiene por tonto a un paciente y a un doble idiota por médico. Un doctor que toma placebos para tratarse a sí mismo, no ha llegado a aprender ni la primera vocal de la terapéutica. Jóvenes, balanceen sus vidas: mantengan intereses espirituales diferentes de los intrínsecos de su profesión. Las posibilidades que tenemos los médicos de suicidarnos, hacernos adictos a las drogas y tranquilizantes, volvernos alcohólicos, divorciarnos o caer muy bajo son muy elevadas. No me pregunten el por qué: Traten de averiguarlo y en el camino aprendan a protegerse y no ser un buen ejemplo de lo que no deberían ser…¨

Mi título de médico cirujano fue firmado por dos de mis profesores más queridos, recodados y admirados, el doctor Otto Lima Gómez Ortega y la doctora Estela Hernández; firmaré los de ustedes con la misma emoción y buenos deseos con que lo hicieron mis profesores…

–¨Atesoro con celo ese tan lindo y bondadoso libro llamado ¨El Erial¨ (1915) que mi hermano Fidias Elías, hombre sensible, nos legó al despertar la adolescencia. Constancio C. Vigil (1876-1954) se llamó su autor y de él, hemos extraído la Parábola de Alicharán:

 « La clientela era tan pobre que únicamente de su amor se fiaba Alicharán para asistirla. En su primera visita de aquella mañana al disponerse a indicar un tratamiento, vio que la esposa del enfermo le hacía una seña: -Doctor, le dijo en voz baja; -¿qué ordenará usted? Solo tengo aceite; Eso es lo que conviene –contestó-, y le dijo la manera de aplicarlo: E la segunda visita los parientes les advirtieron; -Nada tenemos, ¿quizá servirá sal?, con ello curaremos al enfermo –repuso Alicharán-. En otras casas ni siquiera poseían tales sustancias y había que recurrir a la tierra, al agua, a las cenizas, a las hojas de las plantas. Así, todos los días y todos los días curaba. Era un médico sabio Alicharán; pero no se supo entonces, no se sabe quizá hoy, que era lo más grande en él: si la bondad o la sabiduría»¨.

-¨Sean un ejemplo para sus pacientes, colegas y alumnos ejerciten su cuerpo tanto como su espíritu, sean puntuales y comprometidos, vistan sobriamente, sean estudiosos, creíbles y demócratas…¨.

-¨Y así, finalizamos nuestra larga conversación con María y Pedro… Excusamos su medianía y las fallas y exageraciones que tal vez hubo; importantes reglas no dudo, obviamos; otras, quizá, estuvieron fuera de contexto, aun así todas -en nuestro concepto-, relevantes.

Reglas al fin, con excepciones o enmiendas, apuntan hacia la perfectibilidad, si bien, virtud vedada a los humanos, no por ello ausente como meta…¨.

Mientras escribo este texto, oigo a Susan Boyle cantando ¨I dreamed a dream¨ de Los Miserables -en español, ¨Un sueño que alguna vez soñ騖 y siempre que la escucho lágrimas brotan incontenibles de mis ojos sintiendo en lo profundo de mi ser como nos destruyeron el país y cómo, con el consentimiento de todos, lo permitimos…

 

que existía la bondad,
y el amor era puro…

Hubo una vez en que creí
en el mundo en el que estoy
y creí en el futuro…

Hubo una vez… Que distinto es hoy…

Un Sueño alguna vez soñé
cuando mi vida comenzaba,
soñé un amor que idealicé,
soñé en un dios que perdonaba.

Pero eso fue en mi juventud,
cuando el Soñar valía la pena.
vivía la vida en plenitud,
creía que había gente buena.

Pero es en la realidad,
que se dan las pesadillas,
donde existe la crueldad,
donde acaban con tu fe.

Con el verano él llego,
juntos vivimos maravillas,
de mi inocencia se apropió,
y fue en otoño en que se fue.

Y sueño aun que volverá,
y que estará siempre a mi lado,
mas mi final se acerca ya,
y el sueño no se ha realizado.

Un sueño alguna vez soñé,
sobre una vida tan distinta,
¿el sueño que le sucedió?
pues la vida misma lo… mató

 

 

Ahora, la revolución mató el sueño que soñé…

 

[1] Para conocer de su historia y de sus usos, busquen dos artículos de mi autoría en mi página web: ¨Mi Leatham: Loa nostálgica a un fiel estetoscopio…¨ (Partes  I y II)

[2] Un compañero mío del posgrado escribió en una historia ¨SDS¨: al ser conminado por el Jefe del Servicio a decir su significado fue expulsado: ¨ ¡Sólo Dios sabe…!¨

[3] De mi autoría lean en mi página web, ¨El síndrome del cerebro descalificado (redivivo)¨

[4] Término del argot médico para una lesión inesperada o condición que evoca un interés considerable, sobre todo de otros médicos, eclipsando así, cualquier preocupación humana con relación al problema del paciente

[5] Término coloquial para designar un tumor (-oma) no esperado, encontrado en forma incidental, por casualidad, sin síntomas clínicos. Como otros tipos de resultados fortuitos, se encuentra en el curso del examen y realización de imágenes por otras razones.

[6] Si nunca lo han hecho, en mi página web pueden encontrar www.rafaelmucimendoza.com instrucciones para que se inicien en su empleo.