Señor Doctor Individuo de Número Claudio Aoún Soulie, Presidente de saliente de la Junta Directiva de la Academia Nacional de Medicina para el bienio 2010-2012 y demás miembros de la Junta Directiva.
Señor Doctor Nicolás Bianco Colmenares, Vicerrector Académico en representación de la Rectora-Presidente de la Universidad Central de Venezuela.
Presidentes de las Academias Nacionales de Ciencias Políticas y Sociales; de Ciencias Económicas y Sociales; de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales; de la Historia; de la Lengua; y de la Ingeniería y el Hábitat y Director de la Fundación Palacio de las Academias.
Señor Doctor Douglas León Natera, Presidente de la Federación Médica Venezolana
Señora Doctora Yubizali López Directora de la Escuela de Medicina José María Vargas
Señor Doctor Carlos Moros Ghersi, exrector de la Universidad Central de Venezuela.
Señor Doctor José Félix Oletta López, exministro de Sanidad y Asistencia Social.
Señor Doctor Mario Sierralta, Presidente de la Cruz Roja Internacional
Académicos Individuos de Número
Académicos Miembros Correspondientes
Invitados de Cortesía
Invitados Asociados
Señores presidentes o representantes de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela, de las Sociedades Venezolanas de Oftalmología, Neurología y Medicina Interna.
Familiares del Académico Doctor Claudio Aoún Soulie.
Mi querida familia
Mis queridos antiguos alumnos hoy presentes
Mis queridos actuales alumnos
Mis colegas y compañeros valencianos de la infancia hoy presentes.
Amigos todos
Señores, señoras.
Loa a la Historia Clínica
La Academia Nacional de Medicina fue gestada a comienzos del siglo XX por un puñado de preclaros médicos, prohombres de la medicina nacional, y su parto feliz ocurre mediante una Ley Orgánica sancionada el 8 de abril de 1904, Año nonagésimo tercero 93º de la Independencia y cuadragésimo sexto 46º de la Federación. Con ella, el 9 de junio de 1904, se daba cumplimiento a lo pautado por el Artículo 5 de dicha Ley. En significativa comunión y en torno a una mesa se reunieron en el Salón del Rectorado de la Universidad Central de Venezuela once profesores de la Facultad de Medicina, los doctores, Tomás Aguerrevere Pacanins (Decano), Luis Razetti, Pablo Acosta Ortiz, Francisco Antonio Rísquez, Juan Pablo Tamayo, David Lobo, Guillermo Delgado Palacios, Juan Antonio Díaz, José Gregorio Hernández, Simón Vaamonde Blesbois y Juan de Dios Villegas Ruiz, para nombrar los quince doctores en medicina que junto a ellos deberían formar el núcleo fundador de la Academia.
Con la Ley Orgánica del 15 de julio de 1941, a la lista de treinta y cinco Miembros Fundadores previstos por la Ley Orgánica desde su fundación, hubo que agregar cinco nuevos puestos, que completan cuarenta, número actual de académicos de número. Reza su artículo 1º, ¨Se establece en la Capital de la República una corporación oficial, científica y doctrinaria que represente la Ciencia Médica Nacional, le de impulso, guarde su tradición y constituya escuela¨.
Íntima satisfacción me proporcionó la designación de mi persona para presidir esta Corporación debida al derroche de indulgencias de los Individuos de Número que por unanimidad de pareceres votaron en mi favor y ante quienes empeño mi gratitud y mi compromiso, así que listo estuve para prestar el juramento de ley que hoy me concede el privilegio de conducirla para el bienio 2012-2014 en unión de inefables compañeros de Junta Directiva, doctores Harry Acquatella, Leopoldo Briceño-Iragorri, Guillermo Colmenares Arreaza y Miguel González Guerra.
Una mención especial al doctor José Miguel Avilán Rovira por su encomiable labor al frente de la dirección de la Gaceta Médica de Caracas fundada en 1893, mantenida por obra de sus directores sin interrupciones y corriendo ya el volumen # 120. Para el éxito de mi gestión será necesario el decidido concurso de todos los miembros de la Corporación, sus opiniones, sus presentaciones científicas, sus perlas de observación, debiendo en este momento estimular y comprometer a todos sin excepción para que multipliquen sus esfuerzos en comisiones, presentaciones en sesiones ordinarias y publicación de trabajos científicos. Aquí hemos encontrado un propicio ambiente de respeto, tolerancia y comprensión mutua, apropiada oportunidad para desarrollar una eficiente labor lo que es un privilegio y motivo de íntima satisfacción personal.
Hoy es pues un día de especial relevancia en mi vida; momentos en los que debo presidir la Institución de mayor postura, prestigio, tradición y seriedad de la Medicina Venezolana, la Academia Nacional de Medicina. Con ciento seis años de fructífera vida a sus espaldas y una pléyade de médicos insignes que nos han precedido, parece que en medio de las circunstancias tan hostiles que vive la patria, la empresa no será nada fácil. No obstante, contando con el firme apoyo de todos los médicos venezolanos, de los académicos y de la sociedad en general, elevando mis ojos hacia el Creador le pido la fuerza y el coraje necesarios para cumplir mi misión en estos atrabiliarios tiempos.
Ingresé a la ANM en 1997 como Miembro Correspondiente Nacional presentado por los individuos de número, doctores Blas Bruni Celli y Julio Borges, y en 2001 ascendí a Individuo de Número presentado por los Individuos de Número, doctores Otto Lima Gómez Ortega y José Antonio O´Daly Carbonell a quienes reitero mi sincero reconocimiento; durante este lapso he tenido la merced de servir a mi Patria, a la Ciencia, a la Academia Nacional de Medicina y a los intereses de nuestros enfermos cada vez más desasistidos, carentes y sufridos. Formando parte de la Junta Directiva en el bienio pasado, 2010-2012, me topé con hombres de gran valía, honestidad y compromiso de quienes mucho aprendí, individuos de número, doctores Claudio Aoún Soulie, Leopoldo Briceño-Iragorri, Guillermo Colmenares Arreaza y Miguel González Guerra. Mi gratitud para con ellos.
Seguiremos reforzando las directrices de la Junta Directiva anterior, especialmente en lo atinente a la extensión o la echada afuera, hacia la colectividad, de las actividades de la Academia en forma de foros y reportajes de prensa sobre temas puntuales de la salubridad nacional. Avanzar con la Universidad Central de Venezuela nuestra natural aliada y hermana de sangre, sometida también a noxas políticas dañosas como todas las academias que se aposentan en este Palacio; estrechar aún más nuestras relaciones con la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela; realizar alianzas con corporaciones que puedan colaborar con nuestras menguadas finanzas al ofrecerles ideas y proyectos de valor para la comunidad.
Por estos pasillos, patios, jardines y salones, cuando todavía era universidad y no palacio, pasearon sus figuras egregias los prohombres que forjaron la medicina moderna y nos la ofrendaron enrumbada y vigorosa. Vienen a mi memoria el resto de los 26 miembros fundadores, de cuyas lecciones y pasadas experiencias hemos bebido; pero también, en el estío de mi existencia aprendimos de sempiternos maestros de la medicina nacional como los doctores José ¨Pepe¨ López, Juan José Puigbó, José Antonio Ravelo Celis, Antonio Clemente, Blas Bruni Celli, Esteban Garriga Michelena (†) y muy especialmente, mis venerados maestros de clínica médica y medicina interna, doctores Augusto León Cechini a quien la muerte, esa esencial vocación humana en negra noche se lo llevó… y Otto Lima Gómez Ortega, que con maestría inigualable marcó su impronta crecedora en mi vida y en mi hacer, me mostró con sutileza como mirar al hombre enfermo de forma compasiva y holística y el deber de comprenderlo y nunca hacerle daño. Mi sentido reconocimiento por su guía y por sus enseñanzas.
Desde el numen tutelar de Santo Tomás de Aquino, heme aquí en su púlpito dorado, ennoblecido por el paso de los tiempos y el peso específico de los viejos maestros que con más luces que las mías, alguna vez ocuparon su espacio, y es con genuina emoción que debo invocar la humildad: el recuerdo perenne de mis padres ya en el seno de los bienaventurados: José, hombre lleno y de corazón, bondadoso comerciante libanés y venezolano por convicción y naturalización; y Panchita, mi madre, mujer sencilla y de su casa, hermosa flor de bora del llano guariqueño, su soporte y compañera de momentos difíciles y sanadora de nuestras cuitas con sólo un toque de sus milagrosas manos.
Ambos infundieron en una larga familia de nueve hijos su amor indeclinable por el país, patriotismo, semillas de honestidad, trabajo sin descanso, compromiso y amor al prójimo que germinaron y han dado frutos en la obligación de no defraudarlos. ¡Cómo quisiera que estuvieran presentes en este momento memorable! Aquel hombre y aquella mujer podrían haber visto con orgullo, el primer Presidente de esta Corporación hijo de un libanés, pero además, ciudadano libanés él mismo. Igualmente a su hijo primogénito, José, también académico y expresidente de la Academia de Ciencias Políticas y Sociales, y a su nieto Humberto, académico de número de esa corporación.
Con amor debo igualmente mencionar a mi amantísima esposa Graciela, la que vela mi sueño y mis vigilias, complace mis deseos, perdona mis ligerezas y con suprema bondad ilumina mi vida y la de todos quienes la conocen, cuyo soporte me ha hecho navegar por los procelosos mares de mi vida brindándome de paso, tres hermosos hijos, tres rectos ciudadanos y mejores padres: Rafael Guillermo, arquitecto de la UCV y artista; Gustavo Adolfo abogado de la Universidad Católica; y la ¨niña de mis ojos¨, Graciela Cristina, economista también de la Universidad Católica; mis nueras Claudia Briceño y Gabriela Sierraalta, y mi yerno José Miguel Smith.
Aunque privados de su cercana presencia y de las caricias mutuas, siempre presentes en nuestro amor y en nuestro diario recuerdo, nuestros cinco nietos, Fabiana, Juan Alonso, Valentina, Matías Rafael y Federico. Mis amados hermanos Gileni, Rosa, José y Franco quienes siempre me han mostrado su cariño y me han prodigado sus consejos; no puede faltar en mi memoria la triste ausencia de mis hermanos fallecidos Aziz, Luis, Josefina y Fidias Elías: el médico dermatólogo y tropicalista, mi cercano compañero, ductor y consejero… En fin, al familión que constituyen mis sobrinos, los hijos de mis sobrinos y nuestros primos…
Debo consignar mi aprecio y consideración por el trabajo de todo el equipo secretarial de la Academia que hace nuestra labor más liviana, fluida y eficaz. Para ellos mi reconocimiento y afecto.
¨De vez en cuando hay que hacer una pausa
contemplarse a sí mismo
sin la fricción cotidiana
examinar el pasado
rubro por rubro
etapa por etapa
baldosa por baldosa
y no llorarse las mentiras
sino contarse las verdades¨.
Mario Benedetti
¿Qué es el médico?, Vir bonus medendi peritus, decían los antiguos, ¨perito en el arte de curar¨. El verdadero médico no puede serlo si en alguna medida es no es también ¨patólogo¨, es decir, un hombre capaz de hablar adecuadamente de la enfermedad y del enfermo: Unos, aspirantes a la originalidad: los genios creadores; otros, resignados a la epigonía: vale decir, a seguir las huellas de otro. Sin una constante alusión al arte del diagnóstico, a la clasificación de las dolencias y a la teoría de la enfermedad no es posible entender la estructura, el contenido y la intención de una historia clínica. A ella dedicaré una loa, esta alabanza…
La historia clínica ha sido sometida a un perpetuo trabajo de contraste, decantación y de interrelación con el paciente, su época y su circunstancia. Cuatro períodos ininterrumpidos la configuran. El primero es el de la historia clínica hipocrática que cubre desde el siglo IV a.C. hasta el siglo XIII de la era actual; el segundo, cubre desde el siglo XIII hasta el XVI, es decir, al término de la Edad Media.
El tercero aparece ya a mediados del siglo XVII y dura todo el siglo XVIII y el XIX. Y el cuarto es la historia clínica contemporánea, la de los siglos XX y XXI, siendo de notar el advenimiento de la historia antropológica o patobiográfica, que no sólo toma en cuenta lo objetivo, sino también la subjetividad del enfermo, su psiquismo, su vida plena con su mundo propio que modula la enfermedad y determina que la suya enfermedad, no se parezca a ninguna otra; son tomados en cuenta el mundo externo que le rodea y los factores genéticos que la determinan y aquellos otros epigenéticos que son capaces de modificarla. En su acción específica no existen clases sociales, diferencias políticas o económicas pues el derecho a la salud debe ser igual para todos.
Para los griegos de tiempos homéricos el ideal de salud era gozar de la gloria, una vida larga y una muerte sin dolor como lo ejemplifican los protagonistas de la Ilíada. La salud era el equilibrio perfecto de los humores orgánicos, y el mejor modo de preservarla era mediante una dieta sana, un régimen de vida higiénico y la música; pero la historia personal no es un accidente; es la más poderosa y dinámica fuerza que mueve al ser humano; a la salud va unida la paz mental, esa que no tenemos y que es el objetivo más anhelado de nuestra Época de la Ansiedad. Cada uno de nosotros no sólo es cuerpo y mente, es decir, naturaleza, sino también biografía, es decir, historia…
Figura 2. Hipócrates de Cos
Una de las grandes figuras de la historia de la medicina, Don Pedro Laín Entralgo (1908-2001), académico de Medicina, de Historia y de la Lengua Española, quien meditó, escribió y disertó in extenso acerca de la historia clínica o relato patográfico explicó ¨cómo lo que no existía pudo llegar a existir¨. Las primeras historias clínicas bien caracterizadas de que disponemos, son, a no dudar, aquellas contenidas en el Corpus Hippocraticum, nacidas en el mar Egeo, en la isla de Cos del Dodecaneso griego, cuna de la medicina científica en el siglo V antes de Cristo, surgidas en medio de la invención de la precisión, de la intensa avidez de saber y de la vivacidad con que los helenos observaron la realidad y dieron de verdad nacimiento a la humanidad del ser humano; así, los asclepiades hipocráticos sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia de médicos ante la enfermedad individual de alguno de sus pacientes; para ser precisos, cuarenta y dos historias contenidas en los Libros I y III de las Epidemias hipocráticas, dos mitades de un mismo escrito; y de esta forma, ocurrió el luminoso alumbramiento de lo que hoy llamamos historia clínica.
En los traductores latinos, katástasis o constitutio epidémica implicaba el aspecto general de una realidad; en el caso médico vale decir, la constitución de un hombre en cuanto que podía ser observada y descrita. Estas historias primigenias incluían la epidemiología general de la estación del año y aspectos particulares de la naturaleza (el clima, etc.) en el lugar donde tal patografía individual había sido recogida, y además, todo cuanto los sentidos del médico podían obtener aplicados al cuerpo del paciente: ¨Lo que se ve, lo que se oye; lo que puede percibirse con la vista, con el tacto, con el oído, con la nariz, con la lengua, con el entendimiento…¨.
El Enfermo Primero, ¨Filisco, quien vivía junto a la muralla y se encamó. En el primer día tuvo fiebre aguda, sudor y noche penosa¨…; y así, el asclepiade con rigurosa ordenación, va describiendo la evolución y los síntomas y signos como orina negra, bazo recrecido, pérdida del habla, hasta el sexto día cuando en medio de delirio, frialdad y lividez fallece. Nace aquí la tékhne o técnica de la profesión, ese hermoso legado que es, la tékhne iatriké: ¨un saber hacer sabiendo por qué se hace lo que se hace¨. Y muy importante, menciona a un ¨momento opaco¨ o del azar, y a un ¨momento comprensible¨, el kairós, esa oportunidad temporal dotada de sentido en que el signo morboso eclosiona –el kairós biográfico-.
Con sobrada razón se ha dicho que Hipócrates arrancó la medicina de las manos de los dioses para entregarla a la responsabilidad de los hombres; su nombre ha sido asociado a una máxima médica por excelencia, preñada de humana solidaridad, Primum Non Nocere, o primero no hacer daño.
Siguiendo el curso de los tiempos ingresamos en la historia clínica medieval (1096–1453). En la Edad Media se redescubrió la medicina griega, se usaron los métodos, conocimientos y farmacopea árabes, se construyeron hospitales, se desarrolló la enseñanza de la medicina en nosocomios y universidades dejando así todo preparado para el advenimiento de la Ciencia Médica Moderna. Durante este período y el Alto Renacimiento el relato patográfico recibe el nombre de consilium o consejo, que durará trescientos años y dará paso a la historia morbi u observatio que requiere considerar y mencionar expresamente el término del proceso morboso descrito, el exitus o terminación de la enfermedad con sus tres posibilidades, restitutio ad integrum o curación, vita deficiens o curación con defecto, y exitus lethalis o muerte del enfermo y a veces, incluyendo una necropsia o inspectio cadaveris.
La llamada consilia del siglo XV se caracterizó por la descripción de casos, la nosografía empirista y la autopsia de cadáveres humanos. Las ideas médicas medievales fueron galénicas; la patología dominante, la humoral y neumática; el diagnóstico se basaba en la sintomatología y el examen del enfermo, sobre todo del pulso y la orina, cultivándose aún la pronoia, arte de adivinar los males sin hacer preguntas al enfermo, y estudiándose también los sueños. La uroscopía, inmortalizada en las pinturas medievales, era suprema herramienta diagnóstica, reverenciándose la orina, dorado líquido que se creía filtrado de los cuatro humores orgánicos y que se enviaba al médico en frascos reposando en cestillo de paja como un noble vino añejo, que el médico estudiaba con ojos soñadores.
Otro gran médico Tadeo Alderotti creador de «La Concilia», inmortalizado por el Dante, quien trasladó al mundo de la alegoría y simbolismo de la Divina Comedia, todo el espíritu y la gesta de la salvación y sanación del hombre por el amor de Dios, simbolizado en la pasión por su amada Beatriz, que podría ser considerado como un texto de psiquiatría…
La observatio clínica renacentista parece basarse en el ideal de Leonardo, un sapere vedere, vale decir, un saber ver, que incluye distinguir, comparar e interpretar, es decir, referir lo visto a sus causas inmediatas con creciente interdependencia entre la descripción clínica y el comentario patológico.
Figura 3. Thomas Sydenham
A Sir Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates Inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en la segunda mitad del europeo siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo. La historia clínica sydenhamiana preconizaba una historia o descripción de las enfermedades, tan gráfica y natural como fuera posible, por ello postuló el retorno al hipocratismo, al contacto ingenuo, inmediato y constante con la realidad del enfermo, tal como ésta se ofrece a los sentidos.
Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo. Sydenham, propuso una nosografía y una nosotaxia o clasificación de enfermedades completamente empíricas, atenidas exclusivamente a lo que los sentidos del clínico pudieran percibir en el cuerpo del enfermo, abogó pues repito, por la enseñanza a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Aseguraba el egregio inglés que las enfermedades agudas tenían su origen en Dios y las crónicas en nosotros mismos. Preguntaba un antiguo profesor a su paciente, ¿Qué tanto mal has lanzado al mundo para producirte enfermedad tan dolorosa…?
Figura 4. Hermann Boerhaave
En ese mismo orden de ideas Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado el Hipócrates Holandés del siglo XVIII, daría nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base, construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist, ¨formó a los clínicos de media Europa¨.
Las cualidades esenciales de la historia clínica son la veracidad, la claridad y el orden: los hechos narrados deben ser fiel expresión de la realidad del relato; la redacción debe ser clara y escrita en el lenguaje de la medicina; el orden cronológico de la aparición de los hechos en muchas ocasiones hace que la enfermedad ¨hable por sí sola¨.
La anamnesis (de ana, nuevo y mnesis, memoria), llamada también diálogo exploratorio o excelso sondaje al cuerpo y al alma del paciente, vínculo que reafirma un compromiso solidario entre el médico y su paciente, es la parte más importante de la historia clínica y a ella el médico debe aproximarse con conocimientos y dedicarle tiempo y esfuerzo, pues constituye el guiador que conducirá al diagnóstico, la brújula con la que navega el médico en el arcano ponto que es la enfermedad. Comprende los siguientes pasos: El examen clínico sistemático, la investigación complementaria, el arribo a la presunción diagnóstica y su comprobación o diagnóstico positivo, la evolución que incluye el tratamiento y la epicrisis. Debe contener no sólo el relato presente sino también todo lo relativo al paciente hasta el momento en que se somete a la observación del médico, comprendiendo la inefable biografía, los hábitos, condiciones de vida, tipo de trabajo, antecedentes personales, hábitos patológicos, estado psíquico, y el kairós, esa oportunidad temporal en que la enfermedad acaece. Según Guitry, hay que saber primero quien es el paciente antes de saber aquello que le enferma.
El enfermo no es susceptible de fragmentación y está allí para que desde nuestros inicios como estudiantes de medicina nos relacionemos con él y no con la máquina que la sociedad de consumo o espurias ideologías, fantasmas del pasado, insisten en vendernos, simplificando a pérdida el acto médico. Siendo que lo cierto es que la medicina es incertidumbre, el paciente se constituye en heterogéneo terreno donde lo único cierto es lo incierto y lo único seguro es lo inseguro, pues el ¨nunca¨ y el ¨siempre¨ son dos palabras inexistentes en el diccionario de la medicina de la persona; que debe tenerse en cuenta que nada es aislado ni solitario, que todo tiene continuidad; es la noción del ¨todo indivisible¨ que el ser humano es, donde ningún órgano o sistema se encuentra en solitud de los demás, él y ellos se relacionan con todos y todos se relacionan con él y con ellos, y con el mundo exterior; lo de adentro con lo de afuera, la mente y el espíritu con el cuerpo, lo local con lo general; en fin, el micro con el macrocosmos. La frecuente y continuada colisión con la enfermedad aposentada en el hombre enfermo y su ¨todo¨, darán al médico a lo largo de su práctica, si así lo quisiere y por ello debe luchar con denuedo, el entendimiento solidario y la madurez que es el buqué y la fragancia de los buenos vinos, desiderátum al cual sólo unos pocos corajudos pueden alcanzar.
Figura 5. Sir William Osler
A partir de la Época Contemporánea se destaca por su brillo, Sir William Osler (1849-1919), clínico, patólogo, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina interna¨ y el Hipócrates Americano, poco después de llegar a Baltimore, insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes y en íntimo contacto con ellos: En su tercer año tomaban las historias y realizaban exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces. The contribution to medical education of which he was proudest was his idea of clinical clerkship — having third- and fourth-year students work with patients on the wards.He pioneered the practice of bedside teaching making rounds with a handful of students, demonstrating what one student referred to as his method of «incomparably thorough physical examination.»Fue pionero de la enseñanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puñado de estudiantes, donde enseñaba su método incomparable de «exploración física minuciosa». Soon after arriving in Baltimore Osler insisted that his medical students attend at bedside early in their training: by their third year they were taking patient histories, performing physicals and doing lab tests examining secretions, blood and excreta.
Su mayor contribución fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes; gustaba decir: ¨El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo¨.His best-known saying was «Listen to your patient, he is telling you the diagnosis,» which emphasises the importance of taking a good history. [ 2 ] Su aforismo más conocido que hace hincapié en la importancia de obtener una historia clínica integral, reza como sigue, ¨Escucha a tu paciente, te está diciendo el diagnóstico¨.
Figura 6. Sigmund Freud
He reduced the role of didactic lectures and once said he hoped his tombstone would say only, «He brought medical students into the wards for bedside teaching.»Redujo el papel de las conferencias didácticas y una vez dijo, que no deseaba otro epitafio que la afirmación de que, ¨Enseñó a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consideró el trabajo más útil e importante que hayan sido llamados a hacer.» Osler fundamentally changed medical teaching in the North America, and this influence, helped by a few such as the Dutch internist Dr. PK Pel , spread to medical schools across the globe.
Fue Sigmund Freud (1856-1939), quien introdujo en Viena el diálogo con el enfermo no sólo como medio de saber qué le pasaba sino también como herramienta curativa. Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado uno de los fundadores de la Medicina Antropológica, líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a considerar a todas las enfermedades como dolencias «psicosomáticas», aun cuando en muchas de ellas el componente «psicológico» no fuera identificable o tuviera muy escasa relevancia.
Figura 7. Viktor von Weiszäcker
En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, es decir, la enfermedad orgánica y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente por efecto placebo; pero, la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano «muere» (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación. Es un hecho que cuando enferma un órgano, enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.
Don Pedro Laín Entralgo (1908-2001) ya mencionado, médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura.
Figura 8. Pedro Laín Entralgo
Para muchos, fue el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Aunque varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: el citado von Weiszäcker, Deutsch y Alexander, difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que él hizo. Su extraordinario libro, «La historia clínica» (1950; 1961), lo habría de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: «El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología Médica».
Figura 9. Gregorio Marañón
Don Gregorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español, se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨¡La silla!¨, pues es sentado en ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, enseña, se deja enseñar por el enfermo, calza los zapatos del otro pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre.
Desde la óptica de nuestro Francisco Antonio Rísquez (1856-1941) y su doctrina bioquímica de la enfermedad, consideraba en gran parte al terreno hasta más importante que los microbios; preclaro maestro venezolano de medicina interna, ¨el terreno¨, que él entonces consideraba como la parte somática tenía gran injerencia en la producción de la enfermedad; pero además –añadimos-, debe contemplar los aspectos psíquicos y sociales, entendiendo entonces la historia clínica con un sentido holístico y biográfico.
Figura 10. Francisco Antonio Rísquez.
¨No hay enfermedades, sólo enfermos¨, nos legó el genial clínico francés Armand Trousseau (1801-1867). ¡Qué angustia! Vayamos rápido a encasillar pacientes en nichos nosológicos que resuelvan nuestro temor ante la abismal complejidad del ser humano.
En nuestro país, Venezuela, una pléyade de insignes médicos desde la época del Sabio José María Vargas (1786-1854) y que sería muy larga de mencionar ha enseñado y siguen enseñando medicina a la cabecera de las camas de los sufridos enfermos en el Hospital, en el Ambulatorio o en el domicilio, ¡Cómo debe ser…!
Las maravillas de la tecnología contemporánea, que sirve indudablemente al entendimiento de la condición del paciente, han contribuido a la vez, y como contrafilo de aquella eficacia, a embotar la capacidad imaginativa del entendimiento, que es uno de sus resortes creadores.
En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y muy costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar no sin gran esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con harta frecuencia otro método indiscutible, el de la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica sin olvidar la subjetividad y manera particular de enfermar de cada sujeto, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos y acercarnos compasivos al drama del hombre enfermo.
El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, ¨silla frente a silla¨ y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicación individual adecuada y fructífera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen físico, el énfasis requerido en aquellas áreas de reparo que la conversación haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deberá ser completo, aplicando los procederes clínicos básicos al mismo tiempo que sabiendo cómo registrar y transcribir en forma comprensible, cronológica y legible, sin errores ortográficos, los datos recogidos en las diferentes postas del examen, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos de la ética médica. Para finalizar, deseable sería incluir una corta epicrisis, es decir, un juicio o apreciación clínica de la enfermedad bajo consideración e inclusive, alguna bibliografía básica si se tratara de una condición poco conocida.
Numerosos ejemplos pueden demostrar con claridad plena que si el paso del tiempo puede traer progreso al saber científico, también puede causar desmemoria de algo importante que el hombre supo. Duda no existe que el hombre es capaz del error, del olvido y del cambio de visión de la realidad.
En épocas recientes por la acción de fuerzas económicas extrañas a la medicina y al paciente y sus intereses, han cambiado con éxito los paradigmas de la medicina clínica. El antiguo paradigma médico, ¨high contact, low technology¨ o ¨estrecho contacto y poca tecnología¨, se basaba en el ¨contacto cercano¨, una apoteosis de la visión osleriana del arte, cimentada en una cuidadosa historia clínica seguida de un examen clínico provechoso e inteligente, dirigidos a encontrar síntomas o signos reveladores, al que seguía una evaluación crítica de los hallazgos. El corolario de la acción era el reconocimiento de cuál examen indicar, si es que alguno estuviese indicado. Y de ser así, los más simples eran ordenados primero. La escasa tecnología existente tenía entonces por objeto ¨verificar¨ la impresión clínica…
Sin embargo, en el país del Norte, surge un nuevo paradigma: ¨low contact, high technology¨ o ¨poco contacto y mucha tecnología¨. La medicina ¨moderna¨, considerada hoy día una revolución de la atención médica, está basada en la mucha tecnología y el poco contacto. De acuerdo a ella, setenta por ciento de las condiciones médicas pueden ser diagnosticadas y tratadas únicamente mediante tecnología de punta, mediciones electrónicas e imágenes… ¿Será esto realmente posible en ausencia del guiador de la historia clínica? Esta forma de hacer basada en alta tecnología, debilita la relación sanadora médico paciente, se salta la historia clínica y el examen cuidadoso, y sobre la única base del motivo de consulta, a secas, se pasa directamente a ordenar a tontas y a locas un extenso ¨perfil de laboratorio¨ -20 ó 30 pruebas en sucesión-: ultrasonidos, tomografías y resonancias magnéticas empleadas para ¨formular¨ el diagnóstico.
Como hemos intentado demostrar, lo cierto es que la historia clínica, nació en medio de terribles dolores y noches de vigilia porque es igualmente cierto y sabido que casi nada de lo que nace sin dolor es eficaz ni a la larga, se mantiene de pie. La historia clínica ha sido sometida a un perpetuo trabajo de contraste, decantación y de interrelación con el paciente, su época y su circunstancia. Dos mil quinientos años, ¡veinticinco siglos! que el primitivismo cubano implícito a la implantación subrepticia de una nueva educación médica venezolana que en las últimas dos décadas ha querido borrar un modo establecido de hacer produciendo mediante el engaño y la estafa muchísimo daño en la mente de jóvenes venezolanos y peligro a la atención médica de las clases más necesitadas…
La vida universitaria, en todo lo que tiene de libertad, amplitud de espíritu y de crítica, al través de los siglos se ha amalgamado con la medicina y la academia haciéndolas inseparables. El progreso de la medicina ha ido de la mano con el sentido que alienta la vida universitaria. El estudio equilibrado, la investigación y la enseñanza desde la universidad han venido para quedarse y es inalienable deber defenderlo hasta con la vida en estos atípicos tiempos donde se quiere coartar la libertad y donde la imposición forzosa de la idea única nos amenaza y nos constriñe. La Academia Nacional de Medicina como siempre lo ha hecho, apoyará a la Universidad, a sus autoridades, profesores y alumnos porque somos parte de un mismo cuerpo, de una misma urdimbre, de una misma sangre…
Y como si ello fuera poco, a lo largo de los siglos, la envidia, disfrazada de intolerancia ha perseguido al conocimiento queriendo acorralarlo, aniquilarlo, negando sus aportes y alcances; pero el hecho cierto es que nunca lo ha vencido y el progreso ha sido la constante que marca la aguja de marear de la humanidad; progresión que ha sido la constante y por siempre la seguirá siendo… La esperanza pues se asoma en el fascinante espectáculo de los primeros arreboles que ya se dibujan en el naciente…
La barbarie roja ha desfigurado, ha desvirtuado, ha hecho insuficiente la sabiduría clásica del enseñar, aprender y aplicar lo aprendido a la cabecera del enfermo ignorando que el arte médico se funda en la observación y la experiencia adquirida a la vera del cuitado. Con humor frígido y alejándose de la excelencia en la enseñanza se han tirado hacia el polo antipódico de la mezquindad, esa que desconoce cualquier avance, esa que odia la excelencia, esa que no quiere a la universidad universal.
Entre enero y julio de 2008 un comité de médicos cubanos evaluó la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que, ¨tenían escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempeñarse pedagógica y metodológicamente¨… ¨En la formación de pregrado se apreció que estas deficiencias impiden un adecuado desempeño metodológico en la preparación y la impartición de los contenidos¨[1].
¿Cómo pudieron cohonestar médicos venezolanos, egresados de universidades nacionales según planes programáticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando y modificándose con miras al futuro, por una nueva forma de enseñanza que soslaya de plano el contacto del estudiante con el enfermo?, ¿Cómo el coordinador de su programa, médico venezolano, exprofesor de la Escuela de Medicina José María Vargas, pudo afirmar que ¨los médicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no están formados para atenderla¨, traicionando y entregando la soberanía de la educación médica en manos ignaras de empíricos, aprendices y saltabancos? ¿Por qué tanto odio destructivo para con la ¨madre clínica¨ y para con su Alma Mater? ¿Por qué el asfixiante cerco económico a las academias y universidades adherido como un matapalo inclemente que roba la sabia elaborada del árbol de la sabiduría al cual se adhiere?
Bajo esta forma sucinta de repasar los antecedentes de la historia clínica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.250 ¨médicos integrales comunitarios¨ y otra veintena de mil por venir, el gobierno nacional intentará hacer naufragar la medicina nostra mediante una oferta engañosa con el avieso fin de sumergirnos aún más en el atraso cuartelario, destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de toda la población. Las fuerzas del mal desatadas invocan las virtudes democráticas para evitar que se acentúe la involución que nos retrotrae hacia la oscurana del absolutismo. No cabe la indiferencia o la inacción o Dios y la Patria a todos nos lo reclamarán…
Esa marginalización o si se me perdona el lenguaje coloquial, ¨esa rancherización¨ del lenguaje y de la práctica de la medicina ya tiene y tendrá efectos dañinos en los cuidados clínicos del venezolano de próximas décadas. Las bases de los conocimientos fundamentales sobre salud se fracturarán. ¿Cómo rescatar y actualizar la falta de conocimientos del llamado médico integral comunitario? ¿Cómo retener para el país las nuevas generaciones de médicos ayunos de trabajo por desgracia de las listas discriminatorias de Tascón y Maisanta? ¿Cómo repatriar el talento nacional joven disperso por los confines del mundo? Serán prioridades a la cual estamos abocados para cuando renazca la democracia y las buenas maneras de hacer.
Trece años, acaso los más infortunados y catastróficos que ha sufrido Venezuela, han sido suficientes para dejar una ruinosa senda, un país postrado y llagoso, una salubridad nacional agónica, inerme y desprestigiada e incapaz de reacción alguna ante pequeñas contingencias traída de la mano de una misión cubana prepotente e ignorante que en primer lugar, nada tenía que enseñarnos, pero que enseñó la importancia política del ocultar, del tergiversar y modificar la realidad sanitaria y las estadísticas en su provecho, tal como lo hacen en la isla de la ignominia.
La farsa de las vacunas, el incesante crecimientos de endemias, epidemias, enfermedades emergentes y reemergentes y la desaparición del Boletín Epidemiológico Semanal creado en 1938 y publicado con regular asiduidad, ha traído la opacidad y el ocultamiento de la realidad sanitaria; pero no contaron con que un grupo de médicos venezolanos de valía crearan una contrapartida virtual a través de la Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas y su comisión de Epidemiología liderada por los doctores José Félix Oletta López, Ana Carvajal y Saúl Peña. Por su valentía y profesionalismo, el país todo ha contraído con ellos una gran deuda de gratitud.
Señores, Señoras,
La razón nos asiste, está con nosotros… El régimen que nos oprime, tiraniza y trata de vaciarnos y es contrario a la universalidad de la ciencia y la discusión democrática de las ideas, hace obligante que en esta hora menguada para la patria más que nunca invoquemos la esperanza y el optimismo, la claridad de mente y el espíritu de lucha frontal contra el enemigo formidable que nos ha tocado en mala suerte…
Con José Martí proclamemos, ¨Vale más un minuto de pie que una vida de rodillas¨; ¨Los derechos se toman, no se piden; se arrancan, no se mendigan¨.
Si los reparos de unos y otros sirvieran para advertir yerros y prevenir peligros, vengan enhorabuena.
Muy agradecido por su atención
[1] Zayas Fernández M, Lachicott Frias E, Hidalgo León N, González Feria A. ¨Caracterización del desempeño docente del núcleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano¨. Humanidades Médicas, versión on line enero-abril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext
