Alabanza de la reserva orgánica…

El envejecimiento es un fenómeno universal de los seres vivos, consecuencia del paso del tiempo que todo lo aporrea, deprecia y desvencija; de paso, es el conjunto de cambios que acontecen en los sistemas orgánicos que sostienen la vida. La expresión de estos cambios, tanto en lo morfológico y funcional, como en el plano fisiológico y bioquímico, nos permite identificar a los seres como envejecidos, como viejos; digo sin sonrojo que hace algunas lunas formo parte de esta legión de provectos, pero sin mentiras edulcoradas, puedo decir que nunca fui más feliz…

Me siento razonablemente bien y soy inmensa, pero inmensamente rico, mi familia, con Graciela a la cabeza, siempre a la vera de mis deseos, mis hijos y nietos y el afecto de muchísimos alumnos y pacientes ¡Qué más puedo pedir a la vida!

La vejez es una etapa postrera bastante prolongada del ser humano. Aunque vamos perdiendo componentes de nuestra integridad y facultades en forma insensible a lo largo del tiempo, no cabe duda de que es la edad de las pérdidas, pero también de disfrutar las ganancias acumuladas en el largo trajinar que nunca cesan. A estas personas se nos llama mayores, provectos, ancianos, senectos, viejos y en el tráfico, con razón o sin ella, le adicionan el peyorativo, ¡¨Viejo de m…¨! El arribo a los 65 años es el alcance de una vejez social definida por la jubilación. Pero el umbral de la vejez se ha dilatado mucho; será generalmente los 80 años cuando se entre por la áspera puerta de la ancianidad. La salud mal acomodada, la sensación de cansancio vital o el progresivo apartamiento social, señalarán la frontera entre ser mayor y ser anciano. En el proceso del envejecer se pueden diferenciar, sumariamente cinco elementos causales: la herencia, la configuración física, la personalidad, la biografía y el entorno. Estos mismos factores son los que van a influir en la enfermedad, esa que yace oculta o acaece inclemente como un relámpago en un cielo azul…

Hay adolescencias que se activan a los noventa años.

Alda Merini

La reciente enfermedad de un viejo amigo mío rayando ya los ochenta años y a quien he acompañado por más de media centuria, me invita a meditar acerca del envejecimiento, pero particularmente sobre el concepto de reserva orgánica, don que revela la existencia de Dios y su infinita sabiduría, dádiva finita de la cual se habla poco como si no existiera porque damos por sentada su posesión, como si los avances de la medicina hicieran ocioso hablar de ella.

De condición magra, a pesar de mis consejos y súplicas, inveterado fumador por muchos años, a quien durante una evaluación sistémica se le encontró un pólipo en el colon el cual no pudo ser extirpado durante la endoscopia; con la cierta sospecha de ser una condición maligna que al crecer podría obstruir el tránsito intestinal, se propuso su remoción quirúrgica. En contra de su negativa inicial de operarse, fue convencido de hacerlo por buenos amigos y al fin no le quedó otro camino que aceptar la proposición. Fue necesario hacer una colectomía –una extirpación de un tramo del colon-, y luego de haber reasumido el tránsito intestinal, este se detuvo…; no ruidos hidroaéreos, no gases por arriba ni por debajo, angustia de todos. En la anastomosis o unión de los dos cabos saludables del colon, había desarrollado una fístula o fuga de poca monta, que pisa-pasito dejaba manar el líquido intraluminal contaminado hacia el peritoneo; una tomografía abdominal mostró una pequeña colección de líquido, sobrevinieron rigores, fiebre, descomposición de su estado general y fue tratado con antibióticos. Debido al ayuno impuesto, su condición sistémica y entre otros males, un EPOC[1], comenzó a deteriorarse así que se inició un proceso de hiperalimentación intravenosa; luego por vía percutánea se drenó el líquido colectado… Pasadas numerosas vicisitudes y complicaciones, sin perder la compostura, el humor ni el ánimo, con el soporte de su familia y sus colegas médicos amigos con quienes discutía acerca de su propio caso y los diagnósticos diferenciales a que había lugar como tantas veces había hecho en pacientes de cualquier hospital-, pudo finalmente irse a casa luego de una pérdida considerable de peso y encamamiento prolongado; no obstante hoy celebro que cuando le llamé para tener noticias suyas me atendió jubiloso… ¡desde la barbería…!

Debo significar que siempre me ha preocupado mucho la permanencia de un provecto en una unidad de terapia intensiva, a veces bendición, muchas tantas otras veces ruta calamitosa hacia el desastre definitivo y la ruina familiar. No fue este su caso… Los sistemas orgánicos son redundantes, vale decir, hechos en exceso, tejidos a mano cual inmensa alfombra tejida con urdimbre divina, constituyendo lo que se denomina ¨reserva orgánica¨, un tema elusivo del cual no es fácil conseguir información.

Revisemos brevemente qué produce el paso del tiempo y qué ocurre por sólo mencionar cuatro, con órganos como la retina, el hígado, el cerebro, y el riñón.

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• Las células ganglionares retinianas (CGR) son tipos de neuronas muy especializadas localizadas en la superficie interna de la retina (capa de células ganglionares). Reciben la información visual de los fotorreceptores (bastoncillos y conos) que se encuentras más abajo o más arriba según se vea.

El pigmento de los bastoncillos es una glicoproteína llamada rodopsina que reacciona a la luz en el espectro visible, entre 400 y 800 nanogramos. Un aproximado de 100 millones de ellos se encuentra irregularmente distribuido por la retina. Por su parte, la retina contiene cerca de 7 millones de conos, 100 mil de los cuales se concentran el área macular a la que llamo ¨la reina madre de la colmena¨ -sin esa pequeña área de tan sólo 1.5 mm donde se aposenta el más importante de los cinco sentidos, la visión central, el hombre no hubiera podido llegar a la luna-. La función visual se realiza a través de sus tres tipos que reaccionan a los colores básicos, rojo, verde o azul. Por vía de neuronas intermediarias de dos tipos: células bipolares y células amacrinas y en forma colectiva, transmiten la información a través de las fibras o axones ópticos a varias regiones en los lóbulos occipitales, el tálamo, hipotálamo y mesencéfalo.

Es un sistema pletórico, exorbitante, excesivo, y comprometido, tal como el amor de una madre… hecho sin regateos ni mezquindades, donde hay cerca 1 millón doscientos mil axones por nervio, cantidad en demasía, originados en la fóvea macular de la retina central desde donde se juntan o concentran en el llamado haz máculopapilar que viaja río arriba hacia el cerebro para constituir, compactado, el 90% del volumen del nervio óptico… ¡Y la luz se hizo…! Así, para tener la mejor visión central o sea, 20/20 se requiere, tan sólo el 41% haz máculopapilar[2], es decir, ¡menos de la mitad!; para ver 20/40, el  11%; y 20/70 el 7% del prodigioso haz. Quiere ello decir que a medida que envejecemos perdemos insensiblemente esos cables de transmisión y, no obstante, ¡seguimos viendo bien!, y en enfermedades crónicas donde se pierden estos axones y la visión, como en la esclerosis múltiple activa, el paciente no tiene síntomas ni advertencia de que ello está ocurriendo hasta que la reserva es consumida dejándonos a ciegas en medio del camino…  Pero no es por falta de sustancia noble en exageración, es por nuestra condición de vivir en el Valle de Lágrimas a que alude la Santa Biblia (Salmo 84: 5-7) …  

• Pero la superabundancia no cesa allí… En el poema de Hesíodo, Teogonía –génesis de la mitología griega, siglo VIII A.C.-, se hace la primera mención a la tortura de Prometeo.

  Cuando el gran titán griego, transgredió las leyes de los antiguos dioses y robó el fuego sagrado para legarlo a la humanidad, enseñarles la civilización y las artes prácticas y estéticas, y engañó a los dioses haciendo que recibieran la peor parte de cualquier animal sacrificado, y los humanos la mejor, recibió un brutal castigo. Zeus y sus malas pulgas le hizo encadenar en áspera roca a una vertiente del Monte Cáucaso, donde montaría guardia siempre de pie, sin dormir, sin doblar rodilla y donde un buitre llamado Kaukasios o Ethon diariamente le devoraría el hígado, siendo que este se renovaba durante la noche. Así, su castigo fue el peor suplicio jamás ejecutado, considerando que era continua e interminable por los siglos de los siglos. El tormento era inacabable, ya que el órgano no sufría una lesión definitiva y se regeneraba eternamente…

Por ello, suponemos que los griegos sospechaban con razón que los seres humanos poseemos hígados con una inherente y prodigiosa capacidad regenerativa, suficiente para restaurarse totalmente luego de una pérdida tisular significativa; ello, reitera nuestra loa a su enorme reserva funcional. Por la posibilidad de reconstitución espontánea luego de una considerable pérdida tisular (daño agudo o hepatectomía parcial), el hígado deviene en paradigma regenerativo, en un órgano de características extraordinarias; así, en animales de experimentación y en humanos, está garantizada su regeneración luego de una resección de hasta de un 70% de su volumen. El modelo clásico de regeneración hepática es la hepatectomía parcial en la cual más del 70% de la glándula mencionado es resecada como ocurre en el donante para un trasplante. Los lóbulos remanentes crecen y reconstituyen el tamaño original del órgano.  Para que ello ocurra, estas células deben retener una memoria colectiva del complejo proceso de desarrollo mediante el cual el tejido fue primariamente construido… ¡Y dígame eso…! Por lo grandote y visible, al tan vilipendiado hígado se le atribuyen culpas por pecados no cometidos: lengua de espesa saburra, agriuras, boca amarga, mareos, ¨manchas hepáticas¨ en la piel, gases con flatulencias innombrables, y asombra ver la cantidad de tósigos y bebedizos que se venden en afán de curarlo cuando él puede y se cura solo: etnomedicina, jarabe yodotánico, depurador indígena, píldoras de vida del Doctor Ross y tantos otros potingues para curar al que lo cura y desintoxica todo, aún las pócimas que se expenden dizque ¨para curarlo¨…

• En el mismo orden de ideas, la neurona cerebral tiene una excepcional capacidad de supervivencia especialmente si consideramos que estará con nosotros todo el tiempo de nuestra vida individual.

Por lo contrario, otras células de nuestros órganos y tejidos son reemplazados constantemente en ciclos relativamente cortos que se repiten durante nuestro existir… Y es que la neurona es una célula pos-mitótica, vale decir, que la pobre nació estéril, incapaz de reproducirse, que, en su proceso de diferenciación o maduración, ha perdido la capacidad de calcarse mitóticamente –esta incapacidad de reproducirse se ha desafiado en últimas décadas concluyéndose que sí tiene capacidad para formar otras-; no ocurre igual con otra célula cerebral prodigiosa, la neuroglia: los astrocitos, que soportan y protegen a la neurona, que sí se reproducen en forma mitótica a lo largo de su existencia.

No obstante, la neurona posee gran capacidad de supervivencia pues tiene aseguradas sus necesidades metabólicas, un excelente amparo físico y químico y más importante aún… y volvemos con la redundancia, una dotación numérica de reserva de magnitud considerable; así, cuando nacemos se calcula que tenemos cien mil millones de neuronas y todos los días perdemos unas 10.000, ¡y nada que nos enteramos! Es decir que la capacidad instalada de nuestro sistema nervioso está muy por encima de la que utilizaremos en el devenir de nuestras vidas. ¡Loas al Señor! Pero, por diferentes causas –enfermedades, mal vivir, abuso, envejecimiento, supervivencia genéticamente determinada- las neuronas fallecen y se van reduciendo en forma paulatina sin que percibamos cambios en nuestra capacidad cognitiva o motora hasta que la pérdida no alcance un nivel determinado y la aguja del indicador alcance al rojo de la carencia significativa. Si entonces pudiéramos sacudir la cabeza y no existiera el líquido cefalorraquídeo que amortigua el cerebro, seríamos suerte de aguacate o palta con la pepa suelta…

En el envejecimiento, aunado a la pérdida cuantitativa de la sustancia noble neuronal se asocia la pérdida cualitativa de la capacidad de reorganización o recableado funcional de los circuitos neuronales. En cada ser humano posiblemente exista un nivel crítico de reserva donde el sujeto funciona bien a menos que este nivel sea desafiado. Un caso relativamente común es la conmoción cerebral donde por efecto de un golpe o caída en apariencia nimia, se pone de manifiesto un déficit posterior, trastorno de memoria, desbalance, parálisis de un nervio craneal o declinación intelectual.

• En lo relativo al riñón, el pequeño nefrón es su unidad funcional; simplificando, un ovillo de vasos sanguíneos metidos en un saquito por donde pasa la sangre, se filtra y elimina sustancias tóxicas.

La masa renal funcionante en la especie humana es de 1 millón de nefronas por cada riñón. Cada uno cumple cualitativamente con todas las funciones atribuidas al órgano, pero lo hace cuantitativamente en pequeña proporción. Ese gran número de nefronas brinda al riñón la posibilidad de una muy amplia reserva funcional y en virtud de ella es capaz de cumplir con suficiente eficiencia todas sus funciones, aunque padezca de extensas lesiones. ¡Qué nobleza…! En estado normal posiblemente no todas las nefronas trabajan simultáneamente, pero es probable que exista un mecanismo de autorregulación para alternarse en su actividad: el ideal, unos descansan mientras otros trabajan para luego relevarse nuevamente. ¡cuánto aprendería el ser humano que lo contiene si siguiera su ejemplo…! En el paciente sometido a una nefrectomía o extracción unilateral de un riñón, aunque presente lesiones en el riñón remanente, todavía se conserva la función.

El hombre de Vitrubio, la regla áurea, un Don de Dios…

¿No es lo mencionado un canto a la Creación…?

Cuando la pérdida del parénquima sobrepasa el 50%, significa que se ha agotado la reserva funcional y la posterior reducción del funcionamiento impide en forma progresiva el mantenimiento de la homeostasis o característica de un organismo vivo, que mediante la absorción de alimentos y vitaminas (metabolismo) regula las funciones que existen dentro de él y así, mantiene una condición estable y constante. Superado el límite cuantitativo de tolerancia, la función renal se resiente, ya sea porque el número de nefronas remanentes totalmente sanas es inferior a un tercio de la totalidad normal o bien porque la lesión difusa afecte más cantidad de nefronas, o finalmente, porque se combinen ambas situaciones.

Desde una perspectiva sistémica cuando un paciente es ingresado en una unidad de cuidado intensivo y más aún si es de edad, debe ser tratado con guante de seda, pues entre los desafíos con que tienen que lidiar los intensivistas, uno grande es la respuesta inflamatoria ante el estrés. Mediadores inflamatorios de mal talante son liberados hacia el torrente circulatorio, así que el proceso inflamatorio se sale de madre, de control pues no sólo se confina en el área de la injuria, sino que evoluciona y se extiende orgánicamente afectando todos los órganos. Es el temido síndrome de disfunción orgánica múltiple donde uno o más órganos y los enlaces de soporte entre ellos van cayendo uno tras otro como piezas de un dominó. No otra cosa que una reacción en cadena que ocurre cuando un pequeño cambio causa en su cercanía una modificación similar, la cual entonces causará más allá otro cambio similar y así, en secuencia linear.

Es el triste epílogo de la vejez, no otra cosa que la pérdida inmisericorde, insensible e irreversible de ese don de Dios que es, ¡la reserva orgánica!

¡Gracias viejo amigo por haber inspirado esta mi rumia del espíritu…!

El Dr. Muci-Mendoza es Presidente de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela

[1] Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: uno de sus principales causales es el cigarrillo.

[2] Se acepta que la visión central normal es de 20/20, pero dependiendo de la escala utilizada, puede ser 1.0, o 6/6, etc. El famoso 20/20 quiere decir que una letra, llamada optotipo, situada a 6 metros, se distingue con la claridad a la que en promedio, las personas «normales» la ven estando a 6 metros.