Elogio de la pericia… Síndrome del ayuno de destrezas

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Antónimos de «pericia»:

Impericia, inhabilidad, ineptitud, incompetencia,

torpeza, impotencia.

 

  Nuestros mandantes populistas, iniciados por ¨el ignorante delirante¨, designación de Uslar Pietri para el traidor mayor, y el ilegítimo que se dice presidente y sus rudos y montaraces seguidores, hombres para poco, personalidades psicopáticas representan ¨la cólera del diablo¨ y, por tanto, su lema ha sido dejar tierra arrasada y si no le han echado candela es porque entre tanto latrocinio, también se robaron los fósforos. Así es como el venezolano vive entre la ausencia de amor, la incomunicación y la mentira y padece como nunca su propia soledad surgiendo la desesperanza frente a la comprobación del real fracaso de un modelo absurdo de gobierno. La medicina como práctica y su enseñanza como trascendencia han sufrido el duro golpe de los que dentro de poco y por sus merecimientos, morirán como Savoranola. Han conmovido las fundaciones de mi oficio dejándolo desnudo y carente de sentido, un crimen hasta ahora sin castigo…

Veamos:

La profesión médica hoy en día se enfrenta a muchos problemas. Nuestro arte ha disminuido su colorido, se ha desteñido, se ha desaturado su tinte; hemos perdido nuestra autonomía y marcamos el paso al son de tambores burocráticos que nada saben de sufrimientos y enfermedades, nuestro prestigio se ha venido muy a menos y nuestra profesionalidad va in decrescendo…, pero nuestros males no terminan allí. En Venezuela el problema se sale de lo estrictamente médico para ahogarse en el cieno de la sucia política. Desde Hugo Chávez, la profesión médica y el profesional venezolano ha sido escarnecido, desprestigiado, insultado, forzado a emigrar, aplastado por el vaho comunista y reemplazado por médicos mercenarios cubanos a quienes no se ha exigido tan siquiera una reválida, y se les ha ensalzado hasta niveles de gloria porque ¨no cobran y son altruistas¨, pero la verdad es que hasta 2010, en nuestros confines trabajaron 40 mil médicos cubanos, a un coste de 135 mil 800 dólares anuales cada uno… 27 veces el salario de un profesional venezolano de la medicina tradicional. Se han creado ¨universidades¨ de factura cubana, de pensamiento único y totalitario para formar los médicos llamados ¨Integrales Comunitarios¨ donde se tornan los sueños en vergüenza, donde se ven derrotas como victorias, donde los pensa han sido reducidos para adaptarlos a solo tres años en estudiantes que ya vienen desguarnecidos de un bachillerato faltoso, donde no se dictan materias como matemáticas, física y química y en forma falsaria las notas son prorrateadas con las de las materias que aún subsisten, donde no hay profesores de mediana calidad, donde no hay nota sino que cada estudiantes se pone la suya; pero además, notoria es la ausencia de cadáveres, de asientos, de laboratorios y pacientes para que el practicante, bajo la mirada vigilante de sus instructores, se entere, practique, adquiera habilidades y destrezas e introyecte en su intimidad más íntima el arte semiológico, que haga sus oídos eruditos y de sus manos prodigios que al palpar sepan interpretar el dolor de los órganos y transmitan cercanía afectuosa al que sufre. Es fácil de imaginar el fraude y no es difícil de imaginar la clase de médicos que allí se forman y cuyos elevados sueldos denigran el alma del profesional egresado de las universidades autónomas.

Pero para no ser suficiente, lo que nos acecha a la sombra de estos males es otra patología o enfermedad nostra, una de la que somos exclusivamente responsables los médicos y que pone en peligro al público a quien servimos. Comienza en la Facultad de Medicina, donde casi nunca se le reconoce o no se le presta la atención que se merece. Durante el entrenamiento de estudiantes y residentes, es fácil de detectar, pero el esfuerzo para minimizarla no es contundente ni continuado. Y aun cuando llega a ser reconocido, las medidas para corregirla, en el mejor de los casos son a menudo inadecuadas, ignoradas o temporales…

Se ha dicho y repetido que la historia clínica es el más valioso instrumento de diagnóstico que posee el médico –particularmente si la ha hecho él mismo, al aumentar su utilidad con la adición del diálogo o conversación con el paciente, de inmenso valor diagnóstico, y más aún, con proyección futura, curativa-. Acaso no haya examen instrumental comparable a una buena historia clínica, pues a través de su morfología y sus palabras, los pacientes tanto nos revelan de su personalidad biológica y de su alma. Hablar y ver al paciente, sabiendo a la vez escucharlo y observarlo, son hoy día, como lo fueron en tiempos de Hipócrates, los dos supremos recursos del buen médico, que sabe valerse de sus sentidos para formular en su mente la misteriosa ecuación de un acertado diagnostico…

 

         Herbert L. Fred, M.D., Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Texas Health Science Center, Houston, ha llamado ¨hyposkillia¨, lo que libremente podríamos traducir como el ¨síndrome de ayuno de destrezas¨ o de ¨deficiencia de habilidades clínicas¨, a aquello que, define a aquellos afligidos que están mal equipados para prestar una buena atención al paciente, ¿y cómo no estarlo…? Sin embargo, de los programas de formación de residencias en el país cada vez egresan un número más creciente de estos «deficientes»; aquellos médicos que no pueden tomar una historia médica adecuada porque no saben cómo comunicarse o se comunican mal con el enfermo; que no pueden realizar un examen físico confiable guiados por el hilo conductor del diálogo anamnéstico o simplemente anamnesis; que no pueden evaluar críticamente la información que reúnen porque su base de datos es escuálida y además, tienen poco poder de razonamiento; que son incapaces de elaborar una lista de problemas; que no pueden redactar una epicrisis y luego crear un plan de trabajo tendente a confirmar, denegar o replantear objetivos, y así, resolver los problemas detectados… Por otra parte, en la consulta externa en cada ocasión se les cambian los pacientes, así, que rara vez, pasan suficiente tiempo para conocer a solo uno de ellos porque aprenden a ser rápidos para tratar a todo el mundo, y como corolario no aprenden nada sobre la historia natural de las enfermedades, no elaboran su propio texto mental.

 

Así como el creador de la humanidad, Prometeo, el Titán amigo de los mortales cuando encadenado a una roca en el Cáucaso, sufre el tormento infligido por un buitre que come su hígado durante el día para que éste se regenere durante la noche, ejemplifica la paradoja de la destrucción y la creación; de la misma manera, incesante y con inusitada furia, la tecnología construye y destruye lo que ella misma ha creado, eliminando de paso aquel legado de nuestros mayores que debía ser preservado a toda costa, vale decir, el inteligente empleo de los simples procedimientos diagnósticos a la cabecera del humano enfermo, complemento del primum non nocere hipocrático o primero no hacer daño…

Por lo contrario, estos jóvenes aprenden malsanas mañas y se convierten en artífices de ser lo que no deben ser. Aprenden a ordenar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben para qué sirven o cómo escoger el más adecuado, o cuándo es el momento apropiado para hacer el pedido o cómo interpretar los resultados. Al transformar a los pacientes en números también aprenden a ¨jugar el juego de los números¨, tratamiento del número o del resultado de algún tipo de prueba en lugar de tratar al paciente a quien pertenece el resultado; así, son tratantes de las pruebas o los números y no a los enfermos. Y como se vuelven usuarios de muchos procedimientos y pruebas sofisticadas, en forma inevitable e involuntariamente adquieren una mentalidad dirigida a pedir listas de exámenes de laboratorio –en su mayoría inútiles, ¡Ah, el perfil 20, perfil 30 y pare de contar! ¿para qué sirven…?-, en lugar de pedir únicamente alguno o algunos realmente necesarios de acuerdo a la queja del paciente, vale decir construir una mentalidad orientada hacia el enfermo y la patología que le es propia. Por cierto, contribuyen al forjamiento de esta mentalidad, las organizaciones oficiales y privadas y los seguros de salud que obligan a los médicos a atender a un crecido número de pacientes, en un escaso lapso, por un ínfimo salario, para gastar el menor número de dólares y defraudando, aumentar sus ganancias…

El proceso secuencial del diagnóstico clínico consiste en establecer una base de datos que permita un razonamiento posterior. Comienza como se dijo, por el diálogo anamnéstico o simple anamnesis realizado a conciencia, vale decir, la recolección desprejuiciada y ordenada de piezas de información de forma tal que formen un contexto, volviendo una y otra vez sobre particulares, y de ser posible, identificando un iluminador  “síntoma-señal”, “síntoma rector” o “síntoma cardinal”, ese que d´emblée desvela una realidad, que conglutinado con otros permite formular una hipótesis inicial en la mente del médico. Luego de este primerísimo paso, la información es procesada y tamizada para establecer su utilidad y coherencia y determinar si existe más de un problema. Como modo de resolver cada uno de los ítems de esta lista de problemas, se recurre al diagnóstico diferencial, expresión dialéctica hipotético-deductiva, donde el diagnóstico de “inclusión” debe prevalecer sobre el diagnóstico de “exclusión”, donde el razonamiento, los datos epidemiológicos y el empleo de la tecnología se usan en combinación para llegar a un diagnóstico positivo, como única vía para  instituir un tratamiento apropiado.

Más que nunca necesitamos maestros que verdaderamente comprendan el valor de un buena historia clínica: que sea un buen escucha, que con sus alumnos él mismo interrogue a un paciente y les demuestre el valor de la anamnesis, pues es tal su importancia que la información mediante ella  obtenida permite en un 80 a 95% de los casos un diagnóstico de la enfermedad: pero además, que les haga ver los beneficios de un examen físico pertinente, sistemático y cuidadoso, que les muestre el poder de saber cómo pensar y la importancia o el valor del diagnóstico diferencial para alcanzar un diagnóstico presuntivo y reiteramos, el cómo establecer una lista de problemas en razón de su importancia, emplear la navaja de Occam (Ockham) o principio de la parsimonia, que postula que de acuerdo a una regla científica y filosófica, las entidades no deben multiplicarse innecesariamente y que en medicina significaría: ¨Es innecesario hacer más, cuando menos es suficiente¨: la rendición de cuentas; profesores que primero usen el oftalmoscopio –la endoscopia más barata- para detectar un aumento de la presión dentro del cráneo, no imágenes por resonancia magnética; profesores que primero usen un estetoscopio y no un ecocardiograma para detectar cuándo las válvulas cardíacas enferman; profesores que primero utilicen sus ojos para reconocer la cianosis o tinte ceniciento de las mucosas significativa de pobre oxigenación de los tejidos y no una gasometría de sangre; profesores que empleen primero las manos para reconocer un bazo o una glándula tiroides agrandada y no una tomografía computarizada o un ecosonograma; y profesores que siempre utilicen sus cerebros y sus corazones, no una horda de consultores, para conducir a sus pacientes; profesores que no hablen de ¨manejo¨ de tal o cual patología cual si el paciente fuera una máquina, antes bien que hablen de tratamiento o de conducción terapéutica; profesores que antepongan su propia persona como insuperable droga que sea la primera que administren…

Como lógico corolario, el abultado porcentaje de condiciones que pueden ser tratadas con pocas medicinas o ninguna, enfatiza la necesidad de una alianza del clínico con el paciente por sobre su compromiso con la tecnología de los aparatos o de la industria farmacéutica, pues al través de este proceso es como los médicos aprendemos acerca de la persona enferma, sobre su vida y sus valores, y desarrollamos, mediante el  sabio uso de nuestra presencia, una relación personal e íntima que cimienta la confianza y favorece la sanación.

¿Cómo entonces adquirir destrezas si se carece de las herramientas apropiadas y del ambiente dónde aplicarlas: la práctica a la cabecera del enfermo? ¿Continuaremos permitiendo que burócratas rezumantes de ignorancia y pletóricos de compromisos ideológicos y políticos que distorsionan el arte que ya pululan en nuestras facultades de medicina sean los que marquen el paso de nuestros jóvenes, promesas de mejores médicos? ¿Permitiremos que nuestros jóvenes descubran, cuando tuvieran que descubrirlo, tal vez en la antesala de sus muertes, que no han vivido como médicos…?

Post scríptum

 

Se cumplió un año de mi renuncia a escribir en el Diario El Universal de Caracas cuyo lema algún día fue: ¨Libertad de expresión como medio sagrado que guía, esclarece, ilustra y estimula a la obra de perfección social¨ y para el cual con fidelidad, y sin recibir estipendio alguno ofrendé mis escritos por espacio de 13 años, y que la mano de un régimen que todo lo ensucia y envilece con su chequera dispuesta, por 110 millones de dólares compraron la conciencia de los propietarios históricos del diario y el vil metal terminó pisoteando su lema.

Decidí entonces no arredrarme y escribir vía virtual, y así, nació El Uni-Personal y mis artículos que ya totalizan 57, siempre dirigidos a alzar mi voz acerca del estado de cosas que nos afectan, especialmente en el área médica y en contra del régimen dictador militarista que se ha enseñoreado en nuestra patria destruyendo todo lo que nos era afecto.

Muchas gracias a todos los que continúan conmigo, a quienes me denigran y a quienes me estiman…

Elogio de la ida…

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Tomo prestado del escritor y humorista colombiano, Daniel Samper Pizano (‘Postre de notas’, Plaza y Janes, 1986) el término ¨mal de irse¨, pero, con una connotación diferente, menos festiva…

Hace muchos años, cuando decidí irme al San Francisco del Golden Gate con mi familia en viaje de estudios, era yo ya un médico maduro de 40 años. Había coqueteado con derivaciones de la medicina interna, pero ninguna me acomodaba, no quería perder mi condición de internista y al decir del maestro, doctor Henrique Benaím Pinto, permanecer como integralista; y así, un buen día al fin conseguí que la neurooftalmología –para entonces desconocida en el país- fuera la horma de mis zapatos. Inicié lo que podría llamarse un ¨bien de irse¨, aquella circunstancia en que escogemos alejarnos transitoria y libremente del país en prosecución de un sueño, de algo que por no tener en nuestro derredor y a nuestro alcance, tenemos que buscarlo allende los mares…

Y fue así, que durante dos años de ¨total immersion¨ me nutrí de todo cuanto pude, asombrándome una vez más de mi insondable ignorancia y de la disposición de otros a alivianármela, temiendo –por supuesto- que en el intento, mis circuitos neuronales resentidos por los años, fueran a fundirse por recalentamiento del sistema; era algo totalmente nuevo para mí, donde lo que sabía luego de veinte años de ejercicio activo de la medicina interna me servía de poco; pero nunca perdí mi meta: el que mi familia tuviera una nueva experiencia bajo la observación y tutela de Graciela y yo, y en mi caso particular, aprender cuanto pudiera de las relaciones de la oftalmología con la neurología y volver a MI país bondadoso a pagar la deuda de gratitud por cuanto me había dado; cumplir de esa forma mi anhelo de formar escuela en mi propia Escuela de Medicina José María Vargas, en la ¨casa que vence las sombras¨, en la Universidad Central de Venezuela.

De inmediato -siguiendo mi sueño- fundé la Unidad de Neurooftalmología del Hospital Vargas de Caracas que continúa siendo única en un hospital público venezolano. Haríamos asistencia, docencia y extensión. Trataríamos que la enseñanza no fuera tan dura como la que me había tocado a mí en un medio de elevado y exigente nivel académico, donde hasta los más jóvenes ¨volaban con todo y jaula¨. Soñaba con hacer fácil y digerible aquello que tanto me había costado aprender, para trasmitirlo a otros. Y como siempre hay quienes quieren aprender, nunca me han faltado alumnos ni pacientes para ayudarlos, enseñando y consolando a la vera de sus enfermedades que con frecuencia son demandantes, terribles y hasta devastadoras. Yo sabía… mejor dicho, daba por descontado que a mi regreso, MI país me acogería como acogió a tantos que hicieron lo mismo que yo. Desde tiempos anteriores a nuestra democracia –ahora maltrecha e irreconocible- nuestros hospitales públicos y su pobre clientela se beneficiaron de todos cuantos salimos a colmarnos de nuevos conocimientos y absorber nuevas maneras de hacer para progresar y hacer más llevaderos los sufrimientos de los menos favorecidos…

Hoy, en la Venezuela roja, se ha echado irresponsablemente del país a sus jóvenes más brillantes y mejores preparados y aún, a sus profesores de talla internacional; han fundado universidades descartables, de ínfima calificación y calidad, sin ningún brillo y pletóricas de jóvenes fraudulentamente engañados al tiempo que han hecho que la migración de talentos haya sido masiva. Ellos no se van como nosotros nos fuimos, se van denigrados y despedidos al son de un pito, así que el ¨mal de irse¨ los posesiona: una sensación de profundo vacío por el despojo, un manto de espesa nostalgia por lo que se deja: la tierra, la familia, muchas veces los padres ancianos, otras veces las novias y aún las esposas e hijos; un ahogo, un tarugo en la garganta, una incertidumbre inenarrable, un despertar en casa ajena sintiendo la desorientación y el desconcierto, un adiós a la patria querida sin la certeza de regresar, es la pena del país inhóspito, inseguro y sucio que el Castro comunismo en conchupancia con muchos compatriotas cooperantes nos ha dejado. Nos conformamos porque dejamos la palabrería embustera y estéril detrás, porque tendremos que competir para progresar, porque ni las tarjetas, ni las cartas de recomendación o las llamadas telefónicas harán nada para que muestres tu valía, tendrá que ser con esfuerzo en el día a día…

Ya no oirán los denuestos de La Hojilla, del Mazo Dando, las noticias en pleno desarrollo del enano siniestro, tanta vaciedad y porquería intelectual… total, ¡ni ellos mismos son capaces de oír esa clase de tósigos intelectuales! Irán a países donde el trabajo, el esfuerzo y el compromiso se premian. Mucho sufrirán, nada será gratis, no encontrarán quien quiera seducirlos con apartamentos, automóviles, computadoras o becas obtenidas sin esfuerzo; eso sí, con el compromiso de lamer sus botas; estarán solos con lo que se hayan llevado de este MI país en sus cerebros, las enseñanzas de tu hogar, la disposición al insomnio creador, las jornadas inacabables es pos de la excelencia, el ejemplo de sus maestros…

Nosotros, los padres despojados y exiliados de los hijos y de los nietos, con opresión en el pecho y puchero en la palabra, los vemos ir con la certeza de que tendrán cielos para volar; cierto, cielos muchas veces turbulentos, de que se harán hombres y mujeres de valía con el torno con que se perfila la personalidad, la reciedumbre y el carácter…

Lamentamos no poder acompañarlos en este viaje que es de ustedes a vivir una vejez miserable en un sitio extraño, especialmente cuando nos han amputado las querencias, cuando las circunstancias nos han bajado las santamarías a destiempo, cuando todavía teníamos mucho o poco que dar, a sentarnos en un sitio apacible y tal vez hermoso a esperar silenciosos la muerte biográfica lejos del lar amado, heridos por el desgarro del alma y el posar en un cementerio de peregrina tierra donde no conoceremos ninguno de los tierra habientes que habrán de acompañarnos…

Elogio de la congoja…

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Ha llegado el momento en que la ignorancia, la maldad y la indiferencia de quienes nos gobiernan ya no son defectos disculpables…

 

Con humilde acicalamiento me visitaban en la consulta externa del Hospital Vargas de Caracas cuando apenas era un residente de medicina interna. Su chic de otros tiempos no entonaba con el resto de la pobre clientela que atiborraba el largo pasillo de espera con media docena de desvencijadas sillas y para entonces, no existía la tercera edad… Ella, una viejecita en sus ochenta y pico; él pisándole los talones. El guamo de sus cabezas enteramente floreado… Su acento bogotano cachaco, les delataba. No indagué mucho acerca de ellos, del porqué venir a un hospital público en vez de irse a una clínica privada porque parecía más que obvio, y rascar una llaga no les haría más felices ni menos desdichados. Parecían provenientes de una familia acomodada caída en desgracia.

A pesar de ser yo tan joven me respetaban, me apreciaban y no permitían que otro de mis compañeros les viera y yo, también me sentía a gusto atendiendo sus síntomas añosos. «¿¡Qué mueble viejo no cruje de noche!?» Me decían excusándome de entrada y aceptando sus achaques. Por meses, siempre venían en comandita y sin cita, él sosteniéndola por el brazo con  delicadeza y donaire. Sus trajes siempre eran los mismos, ella con una blusa blanca con faralaos calados en la pechera y una chaqueta y falda azules y un pañuelito inclinado como un borracho en el bolsillo superior; él un traje que alguna vez fue azul marino y que el paso del tiempo había mareado y virado su color y le había dado el lustre del uso continuado, una camisa blanca amarillenta y una corbata negra que más parecía como empolvada. Delgados ambos, sus planchas se movían en sus desgastadas encías produciendo chasquidos al hablar.

En cierta ocasión vino solo y desconsolado pidiéndome, más bien suplicándome, que atendiera a su esposa en su casa, que él me pagaría. De nada valieron mis excusas y acepté si consentía en que no le cobrara nada. La congoja reflejada en su cara me hizo acompañarle una vez que terminé la consulta y durante la hora del almuerzo; la compasión es un lenguaje universal…

Vivían relativamente cerca, en una casa donde habían alquilado una amplia sala con dos ventanas abiertas a la calle. Se veía que el mobiliario antes fino y ahora tan arruinado como sus habitantes, había pertenecido a un ambiente más acomodado. Un escaparate de tres puertas con tres lunas manchadas tal vez repleto de enseres ancestrales, familiares y personales que opacaba aún más la limpieza de la habitación, un aguamanil desconchado con una toalla blanca, mareada y raída por el uso, una pequeña cocina de kerosene y una silla para evacuar perforada en el centro del asiento.

Ella permanecía lívida en la amplia cama matrimonial de elevado copete; se había resistido a comer en los últimos tres días, pero aun así, cuando me vio de reojo, una sonrisa forzada afloró a sus menudos labios de anfractuosas grietas. Se sentía muy mal y quería morirse… Su facies mostraba un perfil enjuto, con ojos hundidos, ojeras, palidez y perlitas de sudor frío. De manera rotunda sacó fuerzas para rechazar que la hospitalizara. Su sufrimiento –me dijo con voz apagada casi inteligible- era insoportable e intolerable: haber caído desde tan alto hasta tan bajo… Su consorte tan angustiado como estaba, se movía nervioso por la estancia sin saber qué hacer, le tocaba la frente poblada de arrugas, le besaba, le preguntaba cómo se sentía, le aseguraba que mejoraría… No le encontré nada físico: sus signos vitales en el rango normal, ningún cuadro infeccioso, no tenía una de esas neumonías que suelen cebarse a la sombra de la debilidad y la decrepitud…

Le conforté, le reaseguré y le indiqué un tónico de los que todavía existían en aquellos tiempos y le ofrecí verla muy temprano al día siguiente. Cumplí mi palabra y ya escapándose la noche entre los arreboles del día apareciendo por el creciente, toqué a la puerta… Me abrió un señor que parecía el dueño de la casa. Me dijo con frialdad que ambos habían fallecido durante la noche: la serenidad de la muerte les había pillado con las manos entrelazadas…

Eran el uno para el otro y se fueron el uno con el otro. Su vergüenza y sus compartidas penas habían cesado sin pagar la renta… Como es proverbial en los médicos, me reproché por la fragilidad de mi conocimiento, por no haber insistido, por no haber atisbado el desastre, ¿Qué habría yo pasado por alto? Viendo entre la niebla de la lontananza, tal vez no ponderé bien el terrible sufrimiento que les embargaba, ese sufrimiento que roba el espíritu de lucha y mata, ese sufrimiento para el cual no hay píldoras ni puede expulsarse mediante sangrías, lavativas, supositorios o purgantes…, pero ¿cómo podría haberles ayudado? No lo sé todavía, lo que sí sé es que aún les llevo en el ya grande, raído y pesado costal de mis culpas…

  • La situación de MI país y su gente me hace adelantar un símil.

Nos creímos ricos y poderosos, nos jactábamos de ser venezolanos y abochornábamos a nuestros pares hispanoamericanos con nuestra capacidad económica: ¨¡Ta’barato, deme dos…!¨ era nuestra consigna; todavía es la de los bolichicos, aún más echones. No cuidamos los talentos que nos fueron confiados, nos hicimos indolentes e indiferentes, la molicie nos invadió, la fibra rebelde nos abandonó y aceptamos impasibles que un ilegítimo cuya propia ignorancia es para él motivo de fiesta, nos gobernara y un triunfo electoral nos fuera arrebatado… hasta que la ruina tocó a nuestra puerta y nos cogió por sorpresa cuando sorpresas no cabían; caímos muy bajo y sin ánimo de lucha como me expresó con tristeza la viejecita de mi historia, como queriendo desandar el camino andado.

El infierno de los nueve círculos de Dante ya no es una ficción; nos acogota el ejército rojo de la destrucción, ya hay plagas, pestilencias y endemias, epidemias… Toda solución tiene un precio, de no hacer nada, hasta corremos el riesgo de morir atormentados por la congoja con las manos ateridas y entrelazadas por el frío de la muerte…

«El miedo sólo sirve para perderlo todo».

— Manuel Belgrano

En las postrimerías del tiempo pautado para las votaciones del 6 de diciembre, percibimos el desmayo, la fatiga, la angustia y la aflicción del ánimo que es lo que engloba la palabra congoja. Han sido más de tres lustros de decepciones: desengaños para quienes creían que un militar ignorante, gorila, capachero, entreguista y delirante arreglaría ¨esto¨, y también para los otros, los que esperábamos, ilusoriamente, derrotarlo con el voto, como se hace en democracia.

Por desgracia no estamos en democracia y el voto en comunismo es una entelequia; transitamos por caminos de dictadura en un país que estuvo dividido en dos parejos toletes, pero donde los desencantados y furiosos al sentirse utilizados y despreciados con el estado de cosas, han hecho partido con aquellos otros a quienes una vez odiaron: Ya tenemos penas compartidas, y hacemos y deshacemos a la dictadura o el deterioro y la ruina total, se prolongará para pena de todos.

De la boca para fuera, el ministro Rangel Gómez ante la molestia de los guayaneses por la escasez de alimentos cuando en San Félix alcanza 51,08%, espeta: ¨Nosotros somos capaces de comer palo o, en vez de dos huevos, dos piedras, y nos comeremos las piedras fritas, pero a nosotros no nos doblega nada ni nadie¨…, qué desparpajo, que insulto, que falta de consideración, especialmente cuando se tiene la barriga llena, la familia asegurada, guardaespaldas y hasta dólares para viajecitos.

Como puede deducirse, el largo y lento proceso de domesticación del hombre desde el gorila que fue hasta el ser civilizado que debería ser, no ha sido completado en MI país, ha sido abortado en sus buenas intenciones y vamos en retroceso, cuesta abajo y a gran velocidad. ¿Es verdad que se comerán dos piedras fritas o es el colmo del cinismo y la fetidez?, ¿Es verdad que vamos a triunfar si nos enfrentamos a dos millones y medio de votos falsos? ¿Y si la revolución armada no reconoce el triunfo?, ¿Cuál es el plan en caso de que sea ignorado…? ¿Es que todavía creemos que militares cómodos, enchinchorrados y obesos saldrán a la calle a defendernos cuando maten otro estudiante, o que desde los cielos nos venga una ayuda exterior?

De esta solo saldremos por nosotros mismos, con los pies bien firmes en tierra y el corazón en la mano, todos a votar con convicción y entusiasmo y esperamos que nuestros líderes nos acompañen con valentía y reclamen en nuestro nombre lo que es justo, aun con el pago de su propia sangre que también será la nuestra, pues nadie los obligó a estar donde están…

El Señor nos enseñó que para alcanzar el paraíso, los hombres debemos pasar por el infierno, y en él estamos; no hacer nada es bienvenir al Dante. Sin control un gobierno se comporta como un cáncer infiltrante y metastásico, como una pestilencia más. Ha llegado el momento en que la ignorancia y la indiferencia de quienes nos gobiernan ya no son defectos disculpables; solo la sabiduría y la honestidad tendrán el poder de absolución.

Nuestra adhesión sincera al amigo y periodista que habla claro y a quien esperamos cada mañana con los primeros trinos del alba y el cese del croar de las ranitas jardineras satisfechas de amor y del frescor de la tenue lluvia:

“En estos tiempos absurdos, crueles, oscuros, injustos, terribles y miserables que vivimos, hay que aclarar lo que está claro. Yo soy venezolano por nacimiento. Lo garantizan la Constitución Bolivariana de Venezuela y mi vida misma”

César Miguel Rondón

Elogio de las funciones automáticas… El síndrome e de la maldición de Ondina

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  • El silencio constituye el fenómeno más singular de la salud. Esa cualidad en un muy amplio sentido no admite queja, ruido o protesta. Los movimientos de cualesquier orden como la respiración, el roce de las articulaciones, la circulación sanguínea en la que se mueve por minuto una enorme masa líquida, la función renal que filtra y regula una gran cantidad de volumen de fluidos por minuto, los procesos de combustión interna, las mil batallas que nuestro sistema inmunológico despliega minuto a minuto, el sistema visual en su exquisita complejidad trabajando en búsqueda de patrones y diseños con orden, hermosura y discreción, miríadas de fotones impresionando los fotorreceptores retinianos, todo, todo ello se desarrolla en medio de un profundo silencio donde la pedantería no cabe… como en todas las cosas de Dios.

Esta característica del silencio, de especial relieve es sin duda, uno de los hechos más misteriosos y sugestivos: no en balde los griegos elevaron el silencio a la categoría de divinidad y Harpócratas el de las pisadas sin huellas fue su dios, pero también simbolizaba el sol del amanecer o del invierno y la renovación constante, y fue quizá por ello que el gran cirujano francés, René Leriche (1879-1955), definió la salud en poética sentencia:

«La salud es la vida vivida en el silencio de los órganos».

La respiración de un individuo saludable es un proceso fundamentalmente automático e inconsciente, controlado por el denominado «centro respiratorio». El bulbo raquídeo es el responsable de su control, demostrado porque la sección del tronco por debajo de él, bloquea la respiración, pero si la sección se produce por debajo de la protuberancia, únicamente se acaecen alteraciones del patrón respiratorio.

Al igual que las ninfas, náyades, nereidas y sirenas de la mitología griegas, en las mitologías germánica y escandinava, han existido desde antiguo seres habitantes de las profundidades de las aguas dulces llamadas nixos, espíritus femeninos carentes de alma que podían adquirirla si casaban con un mortal. Ondina era una ninfa del agua muy hermosa y, como todas las ninfas, inmortal. La única amenaza para su felicidad eterna era enamorarse de un mortal y dar a luz un hijo fruto de la relación. Ello se pagaba caro, significaba la pérdida inmediata de la inmortalidad.

El alemán Friedrich Heinrich Karl, barón de la Motte-Fouqué (1777-1843), se inspiró en el Libro de las ninfas, sílfides, pigmeos, salamandras y de otros espíritus, de Paracelso (1493-1541), para publicar en 1811 un cuento intitulado Undine con un estilo literario algo arcaico; se trata de un relato verdaderamente mágico, con ciertos toques siniestros brindados por los escenarios, los misterios que encierran, y que en cierto modo, los personajes no parecen dueños de su propio destino a tenor de lo ocurrido una vez finalizada su lectura. Basado en leyendas germánicas medievales alcanzó resonado éxito; se dice que fue el libro que leía el compositor y ensayista Richard Wagner (1813-1883) el día en que murió.

La trama de esta novela corta reúne elementos característicos del romanticismo alemán. Ondina (Undina) fue criada desde los 3 años por un matrimonio de pescadores que había perdido una niña de la misma edad. A los 18 años se enamora del conde Hulbrand von Ringstetten y se casa con él. Cierto día mientras navegan por el Danubio en compañía Bertalda, antigua prometida del conde, Ondina se sumerge en el río para recuperar el collar que los espíritus del agua han robado a Bertalda.

Cuando emerge con un hermoso collar de coral en la mano, Huldbrand la maldice furioso; por esto, debe regresar al palacio subacuático de su malvado tío Kühleborn quien condena al conde a morir si vuelve a casarse. Tras la supuesta muerte de Ondina, Huldbrand se casa con Bertalda en segundas nupcias. Tras la ceremonia nupcial, Bertalda abre el pozo del castillo, de cuyas aguas emerge Ondina para recordar a Huldbrand el triste destino de un marido infiel; el conde acepta su sino y solicita que, si va a morir le gustaría al menos que fuera por un beso de Ondina; de esa forma ella que nunca ha dejado de amarlo, posa sus labios sobre los de él y le abraza con fuerza hasta asfixiarlo. Se cumple así el sino de Huldbrand quien le relata a la joven el suplicio en que se ha convertido su vida desde que ella le abandonara, seis meses antes: ¨Un momento de descuido y me olvidaría de oír, respirar… Ha muerto, dirán, porque se cansó de respirar…¨.

Desde ese momento Ondina presta su nombre a la medicina para designar un trastorno del automatismo respiratorio por el que los pacientes se olvidan de respirar en cuanto se duermen, pero conservando intacto el control voluntario de la respiración. Este síndrome de hipoventilación alveolar primario comparte características parecidas al síndrome de Pickwick, uno relacionado con la obesidad morbosa (1), pero en este caso se explica por una disfunción en la regulación neurovegetativa de la respiración. Corresponde su descripción a Severinghaus y Mitchel en 1962 (2) quienes describieron tres pacientes sometidos a una intervención neuroquirúrgica en un área cercana a la región medular alta, que presentaban períodos prolongados de apnea por pérdida del control automático de la respiración, pero en los que el control voluntario se mantenía intacto, vale decir, que podían respirar normalmente si se les ordenaba, no obstante, mientras dormían precisaban ser conectados a un respirador para no morir por apnea. Sin embargo, existen registros previos, en 1951 Sarnof y cols. (3) describen dos pacientes con poliomielitis bulbar, de los cuales el primero corresponde a un caso de pérdida del automatismo respiratorio. En 1950, Ratto y cols. (4) comunica otro caso en un paciente con policitemia donde por exclusión se realizó un diagnóstico de depresión específica del centro respiratorio medular. En 1997, Navarro (5), realiza una extensa y completa revisión de la condición, de su personaje literario, del síndrome clínico y de la polémica suscitada en torno a objeciones de carácter científico y literario.

  • La Diosa Fortuna me acompañó ese día… Presencié uno esos problemas clínicos que los médicos llamamos «fascinomas». Una de esas extrañas ofrendas que nos hace la naturaleza desviada, que por sus características tan particulares son a la vez fascinantes y excepcionales:

Coincidimos al llegar a la Unidad de Cuidados Intensivos. Ella, en una camilla, y yo, por mis propios pasos a mirar un paciente mío allí recluido. La traían directamente desde el pabellón de cirugía: Cursando la tarde de la vida, blanca, delgada, perfilada… inconsciente. Recién le habían practicado una traqueostomía. Una antigua parálisis de las cuerdas vocales que había pasado desapercibida por más de veinte años, le hacía casi imposible respirar. Cada vez que inspiraba, emitía un sonido agudo semejante al de un silbido, que expresaba la dificultad del aire al pasar.

¿Cómo había pasado por alto aquel «estridor laríngeo» tantos años sin ser reconocido? Debido a su condición, había sido necesario abrir una ventana en su tráquea —el gran tubo aire por donde entra y sale el aire de los pulmones— inmediatamente por debajo de la nuez de Adán-, para permitirle respirar mejor… Por encontrarme allí, escuché el diálogo entre el anestesiólogo y el intensivista: -«¡Creí que se me moría en pabellón, -dijo el primero— se me puso cianótica, morada como una uva…!». El otro preguntó: «¿Utilizaron alguna medicación preanestésica, algún opiáceo, alguna benzodiacepina?» -«No, no, que va… todo fue realizado con anestesia local, sólo se usó lidocaína local…!» .

-«¿Cómo se llama la doñita?», preguntó el intensivista -«Su nombre es Esperanza… -respondió el otro-. Allí comenzaron a cachetearla, al tiempo que en voz alta repetían, «¡Esperanza…!, ¡Esperanza… despierta, despierta…!». Con algún trabajo, abría los párpados y entonces respiraba. Rápidamente, aquel tinte ceniciento desaparecía de su cara y las uñas amoratadas reasumían su color rosado normal. Luego volvía de nuevo a dormirse. Era como si sus párpados conectados con el bulbo raquídeo, al caer por efecto del sueño, bajaran un interruptor que desconectaba totalmente la respiración. Otra vez comenzaba el ciclo alterno aquel, de colores, del azul al violeta, del ceniciento casi al negro, el cacheteo y de nuevo al rosado «¡Esperanza…!, ¡Esperanza… no puedes dormirte…!”

¿Qué podría haber ocurrido entonces para que se produjera todo este caos respiratorio? Esta señora, a lo largo de los años, se había habituado a vivir en una atmósfera pobre en oxígeno como si la acompañara un aura, como si estuviera metida en una burbuja con el aire de La Paz, que por sus tres mil y pico de metros de altitud, le regatea el oxígeno a los bolivianos. Sus alvéolos pulmonares tampoco se ventilaban bien, no siendo capaces de eliminar el excesivo anhídrido carbónico que se acumulaba en su sangre y que era responsable de su narcosis, el hecho de dormirse en cualquier sitio…

Sus centros de comando respiratorio ubicados en el bulbo raquídeo habían aprendido a funcionar, a ponerse en marcha, cuando la concentración de anhídrido carbónico se elevara mucho. El mecanismo pues, había sido graduado en una nueva forma, diferente a la de todo el mundo. Así, que la traqueostomía practicada para mejorarla, de repente, había trastrocado todo un mecanismo de compensación fraguado trabajosamente en años… ¡La concentración de oxígeno que nos da la vida podía matarla a ella! Cuando le extrajeron la sangre de una arteria, en vez de roja rutilante y fluida, era espesa y oscura, tirando al violeta. Como expresión de su hambre de oxígeno, su hemoglobina y su hematocrito se habían elevado una barbaridad 19.2 gr/ dL y 66 %, respectivamente. El contenido de anhídrido carbónico en su sangre alcanzaba 92% y la concentración de oxígeno apenas 58%, todos parámetros muy anormales, pero al mismo tiempo, normales para ella… En su cuello se percibía un rítmico tremolar de ondas y depresiones, que traducían un gran aumento de presión en su corazón derecho… -«¡Esperanza…! ¡Esperanza… respira, respira vale por favor!, le decía una enfermera cacheteándola…».

Tal vez en una forma muy simple, llámela usted primitiva sí lo quiere, he pensado que las enfermedades se parecen a los animales. En mi primer libro sobre Ciencias Naturales de cuarto grado, allá en el Colegio de La Salle de Valencia, recuerdo una fotografía del ornitorrinco, un mamífero australiano cuyo hocico prolongado y córneo lo hacía parecerse al pico de un pato. ¡Para mí, otro «fascinoma» que nunca más olvidé! Aseguraba para mis adentros que si alguna vez le veía lejos de Tasmania y de cuerpo presente, por seguro que lo reconocería de inmediato. Años más tarde vino la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, y por ende, el inicio en mi memoria de una larga colección de enfermedades. ¿Cómo recordar tantas? Mi retentiva nunca fue muy buena; tenía que ingeniármelas. Y así, no me aprendía las enfermedades, me imaginaba a los pacientes que las sufrirían, los síntomas, su forma de caminar, su aspecto, cómo vendrían a mí, en qué sitio me toparía con ellos, qué encontraría al examinarlos, alguna pista que me iluminara el diagnóstico…

Todo eso, porque enfermedad es expresión, en su más variados aspectos. El enfermo, con su ser inigualable, moldea, matiza del todo esa expresión, transformándola en algo que le es muy propio, algo que le es único e irrepetible. Los médicos, confundidos, llamamos a eso «atipicidad». ¿Cómo no ser atípicos si los seres humanos en nuestra inmensa variedad no somos típicos? La enfermedad es entonces un revoltillo de biografía, gestos, facies, color y ruido, olor y dolor, síntoma y signo clínico, ristra de jeroglíficos a ser interpretados adecuadamente, piezas para organizar, eslabones para integrar, fragmentos que unidos tengan un sentido…

Es por ello que el diagnóstico puede ser tan difícil, pues a menudo las partes nos confunden y su reconocimiento escapa a nuestras manos.

¡Qué frustración! ¡Qué dolor!, ver que un paciente se nos va de las manos sin un diagnóstico, sin un enemigo reconocible cuyo flanco débil conozcamos para doblegarle y acabarle, o definitivamente porque es más fuerte que el cuerpo donde se aposenta y las armas con las que le combatimos… ¡No me cabía dudas! No la había visto nunca, pero como el ornitorrinco de mi libro infantil, vaya si le conocía… Esperanza era presa de la maldición de Ondina, una condición que le roba la respiración al cuerpo, donde existe un anatema del control automático de la ventilación con integridad de su control voluntario… Sencillo, si uno no respira voluntariamente, si uno se olvida de respirar o se duerme, deja de respirar  y muere…

¿Ondina?, y ¿quién es Ondina? me preguntaron mis colegas y se preguntará usted. Les mencioné una versión diferente a la narrada anteriormente: «Ondina, la Ninfa de las Aguas», fue la escrita por el novelista francés Jean Giraudoux (1882-1944), quien escribió su comedia Ondina basado en la siguiente leyenda, en la cual, por cierto, no se menciona maldición alguna: Cuando sólo contaba tres años, Ondina fue encontrada en un lago por un pescador y su esposa quienes la criaron. Cuando cumplió 18, se enamoró de un viajero llamado Hans o según otra versión, Hulbrand, quien iba en una diligencia impuesta por su compañera Bertha. Ondina se ganó el afecto de Hans y este la desposó. Después que ambos casaron, ella le enteró de su origen. Era hija del poderoso «Príncipe de las Aguas del Mediterráneo», pero siendo una reina, carecería de alma hasta no casarse con un mortal. Ello le conferiría humildad, benevolencia y previsión. De vuelta al castillo de Hans donde le esperaba su compañera Bertha tuvo lugar un «ménage a trois« en el cual Bertha, continuó siendo la favorita.

En una ocasión en que los tres viajaban en barco por el Danubio, un espíritu del agua emergió y le arrebató un collar a Bertha. Hans se enfureció con ellos y los maldijo incluyendo sin percatarse a su esposa. Había olvidado la admonición que aquella le hiciera de nunca expresarse de mala manera al encontrarse cerca del agua en su compañía. En castigo, Ondina tuvo que morir, volviendo al agua de donde había salido.

Después de la muerte de Ondina, Hans y Bertha deciden casarse olvidando el destino que estaba reservado a un marido infiel. Después del matrimonio, el «Príncipe de las Ondinas» demanda la muerte de Hans por haber roto el pacto de amor. En vano Ondina intercede ante su padre. El Príncipe le permite hablar con Hans por última vez, luego de lo cual, todo se borraría de su memoria.  El infiel de Hans ya sentenciado conversa con ella por última vez y le dice lamentándose: «Todas las cosas que mi cuerpo debe hacer, tengo que ordenarle que las haga. Sólo puedo ver, si ordeno a mis ojos que vean… Un momento de inatención y me olvido de oír… Un simple olvido, y dejo de respirar…».

Todo el control automático de las funciones orgánicas le había sido eliminado. A la final, Hans se queda dormido y muere… Más la historia de Esperanza no tuvo el trágico epílogo de Hans. Unas pocas horas en un respirador automático, un período de adaptación progresiva a su nuevo estado, permitieron que ocurriera un nuevo y maravilloso reajuste.

¡Un melodioso canto a las tendencias de vida!

¡Una callada alabanza al orgullo de la Creación, el ser humano…!

Aunque existe gran controversia en torno al síndrome de la maldición de Ondina y su relación con la hipoventilación alveolar primaria asociada a un fallo en la regulación neurovegetativa de la respiración, la poesía en él involucrada permite recordar su presencia como entidad clínica.

Referencias

  1. Muci-Mendoza R. La neurología en un personaje de Dickens… Síndrome Pickwickiano, apneas, hipopneas del sueño e hipertensión intracraneal. Gac Méd Caracas 2009;117(2):154-162
  2. Seveinghaus JW, Mitchell RA. Ondine’ curse- Failure of respiratory center automaticity while awake. Clin Res. 1962;10:122.
  3. Sarnof SJ, Whitenberger JL, Affeldt JE. Hypoventilation syndrome: JAMA 1951;147:30-34.
  4. Ratto O, Briscoe WA, Morton JW, Comroe JH. Anoxemia secondary to polycythemia and polycythemia secondary to anoxemia. Am J Med. 1955;19:958-965.
  5. Giraudoux J. Ondine. Pièce en trois actes d´après le conte de Frèdèric de la Motte-Fouqué. Paris. Grasset, 1939
  6. Navarro FA. Dos personajes literarios en el lenguaje de la neurología: Ondina (II). Rev Neurol 1997;25 (146):1629-1635.