Elogio de la revista médica… el viejo arte que se extingue.

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Elogio de la revista médica… el viejo arte que se extingue.

Pasé mis días de adolescente, adultez y adultez mayor, madurez, y me complace decir también que los de mi senescencia en las salas de medicina interna del Hospital Vargas de Caracas, desde una lejana época en que muy joven e imberbe me presenté diciéndoles sin vanidad y pleno de noble ambición: ¡soy Muci, quiero ser médico, la más humana de las actividades del hombre!, aunque no sabía ni remotamente lo que aquello era, lo que aquello implicaría…

Las revistas o visitas médicas en las salas eran un ritual, y aunque como residentes la realizábamos una o dos veces por día, las ¨verdaderas¨ eran los lunes y los viernes de cada semana. Un tropel de gentes presididos por el jefe del servicio y sus adjuntos, vale decir, cuadros de oficiales de jerarquía, suboficiales y ‘marinería‘ —como designaba a estudiantes, internos y residentes el inolvidable maestro Juan Delgado Blanco, (1904-1974)-, médicos de planta, residentes, estudiantes de medicina y enfermeras, acallando radios vocingleros y conversaciones altitonantes, hacían acto de presencia a las 9.00 am y atravesando el dintel de la puerta,  iniciaban un recorrido desde la cama 1 hasta la 16 llamando a cada paciente por sus nombres –inexplicablemente, los pacientes se llamaban unos a otros por sus números-.

El estudiante o el residente leía detalles de la historia y comentaba acerca de los signos físicos encontrados y adelantaba un diagnóstico sindromático, un acertijo donde se contraponían síntomas y signos para hacer un todo más o menos coherente o que pareciera coherente, pues no siempre la verdad se albergaba en sus palabras: hacíamos peninos, éramos demasiado ignorantes y jojotos; era todo cuanto podíamos ofrecer y dar; luego, aunque no siempre, el jefe hacía preguntas  y se acercaba al paciente para conocer de boca del mismo su subjetividad –donde suele residir el diagnóstico- y luego, si estaba de buenas, constatar la objetividad y exactitud de los hallazgos semiológicos. Era una ocasión para ver cómo los maestros observaban, examinaban, exteriorizaban el morbo injertado en el cuerpo de piel opaca del paciente mediante técnicas semiológicas de cabecera; era un ejercicio de empatía, de conocimientos, de experiencia y de sabiduría que confirmaba el compromiso. El aprendizaje se basaba en el amor trilateral: médico, paciente y estudiante, porque si no se quiere y se admira a quien te enseña o a quien te cura, la enseñanza sería imposible: Nuestros primeros maestros: nuestros padres de quienes aprendimos mediante el vínculo del amor, y luego todo aquel que simbolizara el rol paterno, pues como dijera Hipócrates, ¨donde existe amor al hombre, existe amor al arte¨.

Desde el inicio de nuestro aprendizaje y con ayuda de quienes sabían más, allí aprendíamos a moderar nuestros impulsos, a hacernos más humildes, a festejar interiormente nuestros muy escasos aciertos y a hacer duelo por nuestros fracasos –muy numerosos por cierto-, pero de eso se trata la vida, de eso se trata la medicina, una total indulgencia frente a lo que podríamos designar los inmanentes defectos del hombre, a lo que se suma que el hombre actual –incluido el médico-, vive sumergido en una existencia técnica, peor aún, dominado por ella pues en la vida de ese hombre la técnica ha llegado a ocupar hasta los más minúsculos intersticios de su ser, un espacio que antes llenaba la Naturaleza. Entre ella y el hombre se han interpuesto mil máquinas, desde el reloj pulsera pasando por el contenido del ciberespacio y los receptáculos que empleamos para sondearlo: computadores, tabletas, teléfonos celulares que renovados a diario, nos hacen sentir perdidos entre tanto artilugio, llegando a ignorar dónde se encuentra el paciente y su dolor. Simplemente porque hemos desarrollado,

Adicción a la “tecnología de punta…”

Consecuencia de,

  • Entrenamiento inadecuado
  • Insuficiente experiencia clínica
  • Ignorancia rampante
  • «Tenesmo tecnológico de Fred» o incontrolable urgencia en la

         indicación de métodos sofisticados

  • Ganancia económica –principio del placer- sobre ayuda  humanitaria -principio del deber-

Podría garabatear algunos instantes atesorados en mis recuerdos de esa historia que he vivido y que encuadradas en el tiempo, constituyen viñetas que buscan no olvidar el candor que aún se aposenta en los hospitales docentes, la madre clínica, sus intríngulis y sus cultores.

  • El residente habla sobre el paciente que acaba de admitir, vale decir, uno ¨desflorado¨ por múltiples exploraciones sin dirección ni concierto, sin un diagnóstico positivo y sin un tratamiento efectivo. Un sujeto de 69 años empedernido fumador desde su juventud es admitido por presentar pérdidas súbitas de conciencia tenidas como síncopes cardiocerebrales –síncopes vagales como antes se les designaba-:

Por ello sería el cardiólogo el primer consultado. Y así fue, no uno sino tres, todos de acuerdo: ecosonograma cardíaco, prueba de Holter de arritmia, MAPA de tensión arterial, investigación de dislipidemia, todos negativos, pero especialmente después que le fuera practicado un tilt test o prueba de la mesa basculante, -por cierto, el último grito de la técnica-, para poner a prueba su sistema cardiovascular y comprobar si es capaz de responder correctamente a cambios en la fuerza de gravedad manteniendo el pulso, la tensión arterial o el ritmo cardíaco. Al iniciar, el paciente estaría recostado boca arriba sobre una mesa basculante en posición horizontal. Después el médico inclinaría la mesa hasta que la cabeza del paciente quedara en posición vertical, entre 60 y 80 grados y permanecer así durante 20 o 30 minutos con monitoreo del ritmo cardíaco y la presión arterial antes de regresarlo a la posición horizontal; durante ese período se busca que presente los síntomas del episodio que le son familiares a ambos paciente y médico, momento en que se presentará una precipitosa caída de la tensión arterial y del pulso.

Cuando la prueba es positiva, el corazón no bombea la sangre necesaria hacia el cerebro; durante unos segundos no hay flujo sanguíneo y acaece una pérdida de conciencia; es lo que se conoce como síncope. Antes llamados síncopes vasovagales por hipoperfusión cerebral, son una condición benigna relativamente frecuente; su mayor peligro radica en que durante la caída de la inconsciencia, el sujeto se golpee la cabeza o algún área importante del cuerpo. Pues bien la prueba fue positiva, la etiqueta se forjó, y asunto concluido, un betabloqueante y a comer más sal…

Cuando ejercimos el diálogo diagnóstico o anamnésico, la verdad relució: todo le comenzaba inmediatamente antes de la caída, percibiendo una extraña sensación, inenarrable, en la boca del estómago, de décimas de segundo de duración que ascendía al cuello; sólo en una ocasión había estado de pie, en las otras, sentado y también habían ocurrido en decúbito, en la cama. Había perdido peso mientras se alimentaba bien. ¿Cómo podía ocurrir un síncope vagal acostado? El aura sensorial dio la pista hacia una crisis epiléptica parcial. En el cerebro, una metástasis solitaria en el lóbulo temporal derecho explicaba el ¨síncope¨… Una telerradiografía del tórax y tomografía del tórax y abdomen mostró un tumor adyacente a la carina y varias metástasis, y otro en el riñón derecho. ¿Dos tumores primarios…?

Y es que cada médico juzgará al paciente según su especialidad, suerte de gríngolas virtuales que restringen su campo de visión; esta visual tubular determina la llamada la Ley del Martillo de Oro: «Cuando la única herramienta que tienes es un martillo, todo problema comienza a parecerse a un clavo…» ¿lo dijo Mark Twain?: no está claramente documentado, o proviene del libro del psicólogo estadounidense Abraham Maslow (1908-1970): ¨The Psychology of Science¨, publicado en 1966; y como cada especialista tiene su propio martillo, nos relacionamos con los pacientes como objetos, no como personas y solamente entra en nuestro campo visual aquello que nos es conocido… Un dolor lumbar es para un traumatólogo una hernia discal, para un urólogo un cálculo, para un gastroenterólogo es el colon transverso inflamado, para un gastroenterólogo el colon o el páncreas y así… sucesivamente. El paciente falleció 5 meses más tarde.

  • El paciente, masculino de 48 años, adelgazado, con extremada pérdida de la grasa subcutánea, a quien podríamos llamar «emaciado» es presentado en la revista sin cifras de proteínas totales y ni fraccionadas. Su aspecto da por supuesto por seguro que tiene una hipoalbuminemia pero esta cifra de laboratorio no está a la mano. Tremenda frustración…

No obstante, tomamos nuestro martillo de reflejos de Taylor y percutimos sobre el músculo deltoides. Inmediatamente se hace presente en el sitio del golpe una nudosidad o tumefacción transitoria de rápida resolución, es el llamado ¨mioedema¨ -del griego mys, músculo, y oidēma, hinchazón-. Este fenómeno se produce excitando por un golpe o fricción brusca, los músculos del brazo o del tórax en gran número de individuos, y en particular en los caquécticos (tísicos, tíficos, enfermos de sida, cancerosos, etc.). La dosificación de albúmina vino luego, 1.5 gr/dL. ¡Nada extraordinario, nos habíamos adelantado a la técnica…!

  • En una paciente con dolor en el hipocondrio izquierdo y una esplenomegalia fácilmente palpable, aconsejaba a mis alumnos posar la mano suavemente sobre el órgano agrandado y durante el movimiento respiratorio tratar de percibir la existencia de un frote sobre su superficie, y presente o no, luego colocar el estetoscopio para analizar mejor su presencia.

El infarto esplénico puede ser sospechado clínicamente ante la existencia de dolor en el hipocondrio izquierdo, esplenomegalia y frote audible, pero también puede palparse, pues la mayoría tienen forma de cuña y asientan en la periferia del órgano donde producen una periesplenitis que al rozar contra el peritoneo parietal produce el fenómeno acústico. También puede asociarse a la existencia de diversos trastornos hematológicos, siendo los más frecuentes la metaplasia mieloide del bazo, policitemia vera, enfermedades mieloproliferativas, linfomas y leucemias, y las anemias hemolíticas como la anemia drepanocítica y otras hemoglobinopatías donde los infartos esplénicos son frecuentes llegando a producir una verdadera ¨esplenectomía¨ por la reducción progresiva de su tamaño; sin embargo, la causa más frecuente es la enfermedad tromboembólica, que fundamentalmente toma asiento en una fibrilación auricular en un paciente no anticoagulado, pero también puede ser producido por embolias sépticas en el contexto de diversos procesos infecciosos, como la endocarditis infecciosa.

  • Tendría tal vez unos setenta y pico de años, barba blanca rala y descuidada, se notaba que la vida le había tratado con desprecio y crueldad, cuántas privaciones, cuántas noches pasadas con apenas una magra comida durante el día. A su lado, una viejecita, su compañera de vida velando su estado comatoso, ese estado que la escritora chilena Isabel Allende en su libro autobiográfico ¨Paula¨ (1994) define ¨como un dormir sin sueños, un misterioso paréntesis…¨. Había ingresado la tarde anterior y estaba allí pues muriéndose cuando le encontró la revista de sala…

El sin par maestro Otto Lima Gómez con el brazo izquierdo cruzado sobre el pecho, el dedo índice derecho sobre el labio inferior y la cabeza inclinada a un costado, le miraba mientras escuchaba la historia de boca de Germán Salazar, compañero residente de sala: Apreció su respiración, le pellizcó, buscó sus reflejos tendinosos, observó la posición y movimientos de sus ojos mientras rotaba su cabeza, pidió un oftalmoscopio…

Tal vez rememorando a su admirado profesor de neurología en el Hospital La Pitie-Salpêtrière de París, el francés Jean Raymond Garcin (1897-1971), quien describiera el cuadro clínico de la parálisis homolateral de todos los nervios craneales, una rareza que lleva su nombre: síndrome de Garcin, preguntó específicamente a su esposa:

¡Un ignorado y nimio trauma craneal!, unos veinte días antes surgió…

¡Era el detalle que faltaba, el signo revelador: la ¨lucida intervalla¨ de los antiguos –el intervalo lúcido-! Un tiempo durante el cual se va acumulando la sangre hasta que la presión intracraneal elevada se hace intolerable… Se incorporó y dijo, -¨El tiempo apremia, se trata de un hematoma subdural, solicitemos la ayuda del doctor Alberto Martínez Coll (1923-2016) ¨. A la sazón, jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital se presentó en el término de la distancia. Eran tiempos de ausencia de tomografía computarizada y mucho menos de resonancia magnética cerebral. ¡Los diagnósticos entonces se hacían ¨a punta del clínica¨! 

Aquel despojo humano luego de la evacuación de la ominosa colección de sangre, al día siguiente despierto y lúcido, alegre pedía comida y que le dieran de alta. ¡Qué esplendente lección la de aquella mañana en la sala 7…! Médico integrista e integrista, nos aconsejaba que dejáramos para un día particular de la semana aquellos pacientes con problemas complejos para darle tiempo a la anamnesis y evaluarlos con minucia. El caso del ancianito, no hubiera tolerado un ¨hasta mañana¨ y él lo supo…

Así aprendíamos medicina, entre asombro y asombro, entre admiración y pasmo, mientras manaba de sus palabras y actitudes, el conocimiento y la experiencia mostrándonos la escarpada cuesta llena de pedrejones, esos que nos falsean el tobillo y nos hacen caer,  la senda del desiderátum a alcanzar…

  • Un día mientras veíamos un enfermo en la sala 3 del Hospital Vargas de Caracas, un residente que luego se hizo neurólogo, me presentó el caso de su enfermo, -¨Un accidente cerebrovascular isquémico¨-, me dijo con displicente decisión. Tenía una hemiplejía directa flácida derecha: al dejar caer el brazo o la pierna desde la altura, caían pesadamente y sin tono sobre la cama, pero cuando le miré el fondo del ojo, aprecié que tenía formidable un papiledema en período de estado, clara evidencia de aumento crónico de la presión intracraneal y casi que negado en la circunstancia de un accidente isquémico agudo; él había pasado por alto esa sencilla exploración.

Se cambió el diagnóstico por el de un tumor cerebral simulador el cual fue confirmado mediante una tomografía computarizada cerebral de muy antigua generación, el examen de elección para el momento. ¿Aprendió la lección…? No sé si su orgullo ofendido se lo permitió, porque como he repetido tantas veces, para aprender tienes que admirar a quien te enseña, para aprender tienes que amar a quien te enseña, y el amor suele vencer al orgullo…

  • Otro día pasábamos revista con adjuntos, residentes y estudiantes. Yo me había ubicado detrás, en la retaguardia y con mis ojos, transformados en lente ¨ojo de pescado¨, observaba a todos los presentes –sus rostros y actitudes-, y al mismo tiempo con un ¨zoom de acercamiento¨ al joven paciente sentado en la cama sobre sus piernas cruzadas. Su ojo izquierdo estaba hundido, claramente enoftálmico: hundido en la órbita y su brillo mate, sin vida,  llamó mi atención. Un residente leyó la historia…

Al detenerse en los ojos pronunció con viva voz el consabido clisé: ¨¡Pupilas isocóricas, regulares y centrales, que responden bien a la luz y acomodación!¨. Me dije para mis adentros: de estudiante, cuando también era un animalito de Dios y me sentía abrumado por la ignorancia, yo también sufría del mismo mal y tenía sellos mentales con clisés de frases hechas, muletillas o lugares comunes inconscientes, elaborados en mi cabeza para casi todos los ítems de la anamnesis y del examen físico, trozos de mentiras o inexactitudes para rellenar las historias; llamémoslo burlonamente el «N° 104», uno que rezaba exactamente lo mismo que el pronunciado por el residente.

Entonces pedí permiso y me adelanté, y con un pequeño trozo de metal que llevaba en mi bolsillo, me acerqué al enfermo y ante el asombro de todos, le golpeé varias veces sobre la ¨córnea¨: un toc-toc-toc seco se oyó claramente: ¡Elemental, mi querido Watson!: ¡tenía una prótesis ocular…! En días pasados lo encontré en un congreso, y como yo, él nunca olvidó que un examen clínico desprejuiciado y detenido y el de las pupilas en particular, son de gran importancia en medicina. Había aprendido y recordaba agradecido la lección…

  • De mañanita, tal y como solía hacerlo, pretendiendo ser ignorado, cruzó frente a nosotros con zancadas firmes y presurosas camino a su sala y a su enfermos. Nos saludó cortésmente: ¨¡Buenos días jóvenes!¨. Me encontraba con mis alumnos en la Emergencia del Hospital Vargas de Caracas pasando revista y evaluando a un paciente que recién había ingresado. ¡Sería aquella, una brillante mañana de extraordinarias lecciones!

Ya teníamos el diagnóstico ¨cuadrado¨ — según suele decirse— y nos aprestábamos a indicarle el tratamiento considerado adecuado. –¨¿Cómo se encuentra usted esta mañana, Maestro?¨ —le dije con veneración y afecto-. De naturaleza robusta, cabello canoso y engominado, su vestimenta elegante y sobria eran perturbadas por una incipiente giba que sobresalía de entre sus dos paletas —a lo mejor, el producto de largas horas de vigilia entre escritos, mea culpas y meditaciones. –¨¡Muy bien! ¡Excelente! ¡Así me gusta verle con sus alumnos, la medicina no se enseña ni se aprende encerrado en un salón de clases. Es ésta una ciencia observacional para ser vivida con intensidad entre enfermos…!¨

-¨¿Querría iluminarnos con su saber en el caso de este enfermo? —le pregunté- Ya tenemos un diagnóstico seguro, pero quiero que mis alumnos le vean en acción…¨. Titubeó, miró nerviosamente su reloj, pero no pudo resistir la tentación de enseñar: ¡Pasión de una vida fértil! -¨¡A ver! ¿De qué se trata?¨. Uno de mis residentes, en tono maquinal, a la usanza, le echó el cuento: -¨Paciente Claro Tiberio, masculino de 46 años, natural y procedente de la localidad, comerciante, quien hace cerca de tres horas presentó dolor taladrante, muy intenso, en el centro del pecho que ascendió hacia el mentón y se le corrió hacia la cara interna de ambos brazos, acompañándose de severa falta de aire, palidez, sudoración fría, náuseas, vómitos y descenso de la presión arterial. Pensamos que el cuadro clínico es tan característico de un infarto del miocardio, que NO existe otra alternativa…¨.

-¨¡De veras que parece!—dijo sonriente pero cauto—, sin embargo, permítanme hacerle algunas preguntas y examinarlo. No olviden que hay que beber directamente de la fuente¨. Se ajustó sus lentes con el dedo índice y miró al través de las semilunas de sus bifocales, como queriendo emplear las lupas, simbolismo de atención a los detalles… El enfermo, algo aliviado de su dolor por el efecto del potente narcótico que se le había inyectado, volvió a referirle la corta historia de la hecatombe corporal que ha poco le había envuelto.

Los ojos del viejo clínico se encendieron, sus pupilas se dilataron, sus narinas aletearon tremulosas como las de un perro perdiguero a la husma de la presa. Con el mentón apoyado sobre su mano, repreguntó, insistió en la cronología de los hechos, en el ¨tempo¨ de los aciagos sucesos, en la verídica sucesión de los síntomas, recapitulando luego con el paciente, lo que él había entendido hasta obtener la aprobación total de la veracidad del relato. Cada músculo de la expresión en su cara había iluminado sus facciones, ¡parecía estar en otro mundo! Raudo vino a mi mente el relato del doctor Watson en el ¨Enfermo interno¨: -¨Hágame el favor de darme un detallado relato de los hechos que lo traen perturbado… Sherlock Holmes había escuchado el largo relato con una atención tan intensa que comprendí que el caso había despertado en él un vivo interés¨. Le bastaron quince minutos para formarse una idea personal. Palpó  suavemente hacia la horquilla esternal y nos pidió repitiéramos su maniobra: había crepitación en el tejido subcutáneo evidencia de neumomediastino. Imperturbable, se volvió hacia nosotros diciéndonos. -¨¡Este paciente debe ser trasladado de inmediato al pabellón de cirugía…!¨

Boquiabiertos y confundidos nos quedamos todos… Uno de los presentes pensó para sí y luego me lo confesó avergonzado después, –¨Este viejito pedante esta tostado y pistoneando, sigámosle pues la corriente… -¿¡Por qué!? –todos ladramos al unísono-. -¨Vean jóvenes –nos replicó con suave y convincente voz-: Reconstruyamos la cadena de eventos que han llevado a este infeliz al lamentable estado en que se encuentra: Anoche bebió licor excesivamente y comió en demasía alimentos muy pesados y condimentados. Hace unas horas cuando despertó sentía acentuadas náuseas, y como si tuviera una piedra indigerible dentro de su estómago, vomitó varias veces, haciendo para ello un gran esfuerzo y en uno de esos intentos, ¡zas!, bruscamente le asaltó el intenso dolor…

No importando cuál sea la causa, es lugar común el que un severo y brusco dolor sea seguido de náuseas o vómitos: lo mismo da que sea un cólico biliar por atascamiento de una piedra en la vía principal, o aquel tan común motivo como golpearse un dedo con un martillo. La condición indispensable es que el dolor sea de suficiente intensidad como para estimular los centros del vómito en el tallo cerebral. Por ello, cuando dolor y vómito se presentan juntos, es habitual sin indagar mucho atribuir el vómito a la severidad del dolor, acuñamos entonces el clisé, ¨dolor seguido de náuseas y vómitos¨.

Es esta la razón por la cual no se diagnostica un raro accidente en el que el retraso quirúrgico puede significar la muerte del paciente. Este accidente es la rotura espontánea del esófago o síndrome de Boerhaave: Un trastorno documentado por primera vez por el médico del siglo XVIII, Hermann Boerhaave en 1724 –el Hipócrates holandés- y de quien recibe su nombre: es el caso que nos ocupa, donde por excepción, el vómito precede al intenso dolor, demostrándonos una vez más, que la medicina es una ciencia inexacta, pero no tanto… ¡si ponemos atención a los detalles!, y donde el orden de los factores, SI altera el producto. Recuerden jóvenes que ¨la singularidad es casi invariablemente una pista¨ – ¡Qué curioso –pensé-, lo mismo había dicho Holmes en ¨El misterio del Valle de Boscombe!-; además, el médico confiado en sus máquinas prodigiosas a las que atribuye omnipotencia y omnisciencia ha olvidado el legado de sus mayores: las reglas que sustentan su arte y especialmente una de ellas: ¡hablar escuchar y escuchar inteligentemente a sus pacientes! Recogiendo su maletín y dándonos las gracias por la confianza, giró sobre sus talones como si nada hubiera ocurrido…

 ¿¡Nada!? Habíamos sido sacudidos hasta los cimientos… Una radiografía del tórax mostró la anormal presencia de aire en una región situada en la línea media y flanqueada por ambas pleuras llamada el mediastino posterior: El aire deglutido, al favor de la abertura esofágica se había escapado hacia el compartimiento mediastinal. El cirujano reparó un desgarro en la porción inferior del esófago traído a escena por el acto violento del vómito…

Rememoré una vez más al detective Holmes en ¨La Aventura del Negro Peter¨ -¨Bien, bien -dijo bondadoso Holmes a Stanley Hopkins, detective de Scotland Yard-, todos aprendemos con la experiencia, y la lección que de este caso usted debe sacar, es que nunca hay que perder de vista la alternativa…¨.

–¨Al igual que muchos artistas, Holmes vivía de su arte¨, escribió el doctor Watson. Mi maestro también era un artífice del arte -diría yo-; la medicina es más arte que ciencia; el diagnóstico, el aspecto más intelectual de la medicina, tendrá por tanto, más de arte que de ciencia. Para ser más artista que científico, el médico deberá vivir su arte a tiempo completo, en lo humano, en lo espiritual y en lo intelectual…

(Copiado de mi libro, ¨Primum non nocere¨ -Primero no hacer daño-, Sociedad Médica Clínica El Ávila, 2004. p. 767-769).

¨ Escuchen a sus pacientes, ellos te están diciendo su diagnóstico¨.

William Osler

 

 

La revista médica permite la autocrítica y la heterocrítica, cosa infrecuente en la práctica privada donde solemos ser dueños y señores de nuestras aproximaciones, diagnósticos y conductas; aprendemos a ser juzgados en público, aprendemos con dolor de nuestros errores, esos que otros nos ponen de manifiesto; además, permitimos a nuestros estudiantes identificarse con nuestros simples métodos, prepararles para vencer el miedo escénico, adquirir el vocabulario médico que nos distingue y procurar la organización de sus ideas al momento de referirse a la condición del paciente. Pero, ¡muy importante!, durante la revista médica debe inculcarse «El principio de la duda», siempre dudar, nunca estar del todo seguro pues es la única forma de no ser inflexible, autoritario o prepotente, lo que a su vez, es un antídoto contra el equívoco…

Les invito a presenciar un ¨round¨ con dos cardiólogos líderes, Valentín Fuster, MD, PhD, director del Hospital Mount Sinai Heart y Herschel Sklaroff, Profesor de Medicina y Cardiología en la misma institución, en el documental ¨Making Rounds¨ en pacientes críticos en la Unidad de Cuidados Coronarios del Mount Sinai Hospital. Les recomiendo presenciar sus agudas y prácticas observaciones a la cabecera del enfermo, ¡todavía no todo se ha perdido…!:

 https://www.youtube.com/watch?v=8LZJz7GtJA0

Al observar a estos médicos en acción interactuando con sus pacientes, residentes y enfermeras en medio de una parafernalia de instrumentos hijos de la técnica más depurada, enfermos invadidos con catéteres y cables, pantallas que reflejan a color curvas y ondas de la interioridad que nos subyugan, y ruidos pi-pi-pi, bip-bip-bip, parecen mostrarnos con simpática nostalgia que la rehumanización de la medicina actual radica en la rehabilitación de la palabra, del verbo como instrumento de diagnóstico y de terapéutica, y de paso, la reivindicación del cuán simple es escuchar para el oído cultivado, cuán fácil es ver para el ojo entrenado, cuán fácil es interpretar y realizar simples maniobras semiológicas a la cabecera de los pacientes en sus lechos de miseria para quien conoce qué hay que hacer y cómo hacerlo, señalándonos de paso cuán importante sigue siendo esta herramienta del arte, la semiología, la más útil e indispensable herramienta del clínico, por encima de cualquier tecnología…

Elogio del período especial…

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Debió llamarse período de profunda crisis humanitaria compleja porque en ella estuvo involucrada la deslealtad, el peor crimen que pueda cometer un hombre contra otro porque lo resiente más que ninguna otra cosa, porque la lealtad es la base de la existencia humana y sin ella, no hay sociedad posible…

El modelo político de Cuba hacía aguas en la década de los ochenta, el país estaba en ruinas –como todavía lo está ahora-, su enamoramiento con la Unión Soviética había cesado por decepción del otro, y como consecuencia de la caída de los precios del petróleo, el sistema socialista soviético se hundía en el fango de los sueños imposibles.

Fidel que siempre se adaptó perfectamente bien al significado de un  chulo, ¨rufián que vive de las ganancias de las prostitutas que controla o protege¨, vivió chupando en el pasado de la URSS y en el presente del Socialismo del Siglo XXI y como el matapalo, se ha alimentado de la planta que lo alberga, al mismo tiempo que la ahoga hasta extenuarla; ahora se apresta sin escrúpulo alguno a amamantarse de su enemigo histórico: el imperialismo norteamericano, mientras el período especial se eterniza y el pueblo esperanzado piensa vanamente que la dictadura cesará y que podrán ser libres… ¡No! Comunista no sale por las buenas…

Mi presencia en el suelo cubano en 1991 y luego en dos veces en 1993 fue como trasponer un muro de opacidad y adentrarme en los dominios de un gobierno miserable y mentiroso que creyó que podía engañar a la Misión Humanitaria con la cual estuve involucrado en 1993 para investigar una causa obvia de pérdida visual colectiva mantenida en secreto durante 3 largos años sin que moviera la conciencia ni la lealtad de una clase dirigente inhumana. ¿Les suena…? El quid del problema radicó en el empleo del sufijo griego ¨itis¨ que denota inflamación en vez de plantear el termino neuropatía, que incluye diversas causas como compresión, trauma, isquemia o falta de sangre, infiltración por tumores malignos, y lo obvio, un origen tóxico-nutricional, etc. En las mentes obcecadas de la nomenklatura convenía inventarse un virus sembrado por manos imperialistas en la Isla y precisamente, cuando su economía hacía aguas por los cuatro costados era indispensable echar mano al viejo expediente del enemigo externo… ¿Les suena…?

Nuestra estrategia fue cambiar el término neuritis por neuropatía y con la ayuda de un grupo de investigadores de alta factura llegar pronto al diagnóstico: ¡Hambre pura y simple…! La falta de una respuesta sencilla condicionó que más de 50 mil almas perdieran la visión y estuvieran sometidos a tormentosos síntomas neurológicos por compromiso de sus nervios periféricos, mientras los jerarcas daban vivas a la Revolución y repartían migajas en forma de multivitamínicos ¨gratuitos¨…

Troté por la Quinta Avenida que en su momento debió ser majestuosa. Hermosas y enormes casas desconchadas, abandonadas y pidiendo un cariñito a ambos lados de la amplia vía, dejadas a la pudrición donde se atiborraban familias cuyas pocas ropas secaban en balcones y ventanas. ¿Les suena…? Una que otra, perteneciente a una embajada surgía deslumbrante como un oasis en medio de un sediento desierto.

El caldo de cultivo de la «neuritis» fue una situación insostenible de factores políticos y económicos propios de regímenes autoritarios bajo extremos racionamientos: tal vez el más importante: la malnutrición pues la ingesta nutricional disminuyó de 2.850 kilocalorías por día en 1989 a 1.863 por día en 1994 cuando el mínimo recomendado para el adulto humano es de 2.100 a 2.300 calorías, pero más patético aún fue que niños y adultos mayores recibían apenas 1.450 calorías por día. Todo esto se acompañó de pérdida de peso que pudimos constatar apreciando el bajo consumo calórico y 4 personas turnándose en una bicicleta, y que entre 1990 y 1995 fue entre un 5% y 25% del peso corporal. ¿Les suena…?.

Una abigarrada combinación de factores nutricionales y tóxicos (licor de alambiques caseros, tabaco importado con gran contenido de alquitrán, elevado contenido de cianógenos (cianuro) en la harina de yuca y en la cáscara del tubérculo, el hecho de chupar y chupar caña de azúcar para aplacar el hambre, sin atisbar  que el déficit de vitamina B1 o tiamina —vitamina no acumulable—, B12 y ácido fólico, era el camino hacia el beriberi, la degeneración combinada de la médula espinal y la neuropatía periférica, determinó la emergencia de una epidemia de neuropatía óptica y polineuropatía periférica asociada a carencia de nutrientes y vitaminas en la población ya conocida desde los campos de concentración japoneses.

Aparecieron los primeros casos esporádicos entre 1991 a 1992 para luego progresar a ritmo exponencial hasta mayo de 1993 con 30.000 pacientes y continuó ascendiendo hasta 1997. Conjuntamente, aumentó la tasa de mortalidad materna en un 60% por causas obstétricas comunes y 43% de la mortalidad materna total. La tasa de mortalidad infantil se atenuó por la disminución de la tasa de natalidad debido a la pobreza, el incremento del número de abortos, y el aumento de la distribución de anticonceptivos. ¿Les suena…?

El atávico empeño destructivo del régimen comunista militarista caótico y manirroto de Venezuela ha intentado arrebatarlo y aniquilarlo todo, lo tangible y lo intangible, pero especialmente su tesoro humano, la juventud compelida a la desbandada dejando el lumpen que ellos mismos han contribuido a crear y multiplicar porque ¨la riqueza es mala¨ -la de otros, se entiende-.

Un período especial venezolano  redivivo con ciudades que se hunden en el abandono y la falta de pintura, carreteras en la indigencia, la carencia de amor. Vivimos en medio de la machacona repetición del Himno Nacional que habla acerca de un mítico ¨bravo pueblo¨, ese mismo que bajo el sol y la lluvia, el desprecio y la penuria de las colas no aparece por lado alguno y por ello, Pino Iturrieta y Tony Blair se han encargado de destruir el mito… No existe tal «bravo pueblo» y por ello, el yugo aprieta y aprieta más…

Cuba y Venezuela unidas por una misma miseria

Estamos nosotros en un período muy especial y desalmado creado con premeditación, alevosía y ventaja por espíritus crueles, ineptos y por malandrines de baja ralea; se culpa sin pruebas, se encarcela sin juicio; matan sumariamente quienes deberían proteger vidas; las enfermedades, ante el espanto de todos, proliferan y alcanzan su máxima expresión al ser dejadas abandonadas a su evolución natural: así, se va produciendo un genocidio en masa, de grandes proporciones, cada día con su noche, entre recién nacidos que no verán un cielo hermoso y ancianos incapaces de pararse ante una cola, cirugías pospuestas sin esperanzas, medicación ausente o espuria traída de Cuba y sin registro sanitario especialmente en aquellas condiciones que son dependientes de la cortisona (corticoesteroides) como afecciones inmunológicas, lupus, trasplantes de todo tipo, o falta de tratamientos para hipertensión arterial y diabetes dejando un horrible gusto a escasez, dejando heridos de muerte o asesinados con insana saña tirados a la orilla de los caminos del comunismo. Nada tan inicuo se había visto en nuestro país, ni en las peores dictaduras, ¡Caramba, ahora me entero!, esto era lo que quería decir aquella boca satánica como ¨mar de la felicidad¨. No hay otra opción, en diciembre 6 y con el concurso de todos oposicionistas, cooperantes y engañados tendrán que salir disparados como perro ¨peado¨ de mapurite…

Hemos estado a oscuras y rodeados de un aura fantasmal desde hace tres lustros de humillación y miedo, pero presiento que una noche derribada por el sol está a la vuelta de la esquina, y termino mi crónica mientras oigo las melodías de André Rieu que insuflan en mi espíritu esperanza por una Venezuela auténtica y mejor y me lleno de emoción al ver pasar una bandada de pericos mañaneros mientras los espectadores lloran conmovidos, y yo lloro con ellos también…

  • Domingo 24 de septiembre de 2017

Ha transcurrido dos años desde que escribí las estrofas precedentes…

El amanecer de esperanza y liberación que tantas veces he visto en mi imaginación y que elusivo, aún no ha llegado me llena de pena. La situación es ahora peor que la que sufren los cubanos, a pesar de que formamos parte de la misma comarca, ¨Cubazuela¨. No hemos podido contraponer la dirigencia de una oposición realmente patriota que nos lleve a expulsar los invasores. Nunca creo se ha oído en la Asamblea Nacional una referencia de rechazo a los cubanos; la palabra parece un anatema que no debe pronunciarse, y con rabia justificada me pregunto, ¿Por qué…?

¿Quiere decir que a la canalla que nos gobierna se ha unido otra que no queriendo abandonar sus privilegios nos traiciona en forma continuada…?

Pero iremos a votar, todavía nos queda una rendija de democracia por donde deslizarnos y debemos ser fieles a ella. No hemos perdido las esperanzas de no continuar siendo un país de oprobio y desprecio por la comunidad de las naciones  y volver a lucir los galardones de una nación civilizada.

Y André Rieu  y su Balada para Adelina siguen conmigo…

 

  • Domingo 30 de junio de 2019

Parece mentira, pero es verdad, seguimos igual o peor: la miseria ha empujado a CUATRO MILLONES  de venezolanos fuera de la frontera y seguimos sin un acuerdo nacional que acabe con la tragedia en la cual estamos inmersos…

Elogio del vicio y de la virtud…

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Elogio del vicio y de la virtud… (Redivivo)

 

 

-¿Por qué no hablaste… por qué nada dijiste… por qué nada hiciste… por qué permitiste que muriera la virtud y nos dejaran

este erial como herencia…?

 

Parafraseando a la señora Beatriz Borjas de Cuenod podría decir emocionado del Proyecto Maniapure que

¨…el embrujo a mí también  me tocó…¨

 

Mi día de ayer en un hospital público fue uno –como tantos en este pútrido socialismo-, de frustración, tristeza y cólera. Uno de esos donde la injusticia rampante pide erradicación y castigo ejemplar, uno donde añoramos la vigencia de las virtudes fundamentales, aunque sea un poquito de ellas. Desde la antigüedad, con Platón, se enumeran cuatro virtudes cardinales: templanza, fortaleza, prudencia y justicia. Pero elogiemos mezclados el vicio y la virtud cuando sus extremos se unen…

  • Primer acto de la tragedia: La prudencia consiste en elegir correctamente los medios hacia el fin último y obrar correctamente en cada caso particular: Un joven, 23 años, portador de una hidrocefalia congénita –acumulación de líquido a presión en los ventrículos cerebrales que conduce a la cabeza a crecer-. A los tres años le reconocieron el problema y le colocaron un sistema de derivación, un aliviadero artificial que llevaría el líquido estancado desde los ventrículos cerebrales a la cavidad peritoneal a través de un largo tubo, con ello bajaría la presión y el diámetro cefálico volvería a la normalidad.

Todo anduvo bien hasta hace cerca de 6 meses cuando le asaltaron severos dolores de cabeza con vómitos, inicialmente nocturnos, luego también durante el día y oscurecimientos de la visión de segundos de duración con disminución progresiva de la visión. Todo indicativo de que el fiel artilugio comenzaba a dejar de funcionar, a no derivar el líquido fuera de las cavidades ventriculares, lo que conllevaría a un aumento de la presión intracraneal a niveles intolerable con amenaza visual: se quedaría irremisiblemente ciego. No comentaré el comportamiento de los médicos que le vieron previamente quienes no le adoptaron como a un hijo en apuros, sino como uno más del montón y el que venga atrás que arree… Diversas opiniones en negación de sus manifestaciones clínicas: que si el sistema estaba funcionando bien, que si no estaba obstruido, que era mejor no hacer nada, a pesar de la contundente evidencia. Al fin, uno, condolido, se prestó a cambiar el sistema…

  • Segundo acto de la tragedia: La fortaleza o valentía es la disposición a sobrellevar males y no retroceder ni ante la muerte en atención a fines elevados. Los dos hospitales bolivarianos, los dos hospitales quebrados e indolentes, los dos hospitales que no pueden cumplir la misión que les dicta la ley y conspiran en favor de la maleficencia y de la no beneficencia, no pueden suministrar la válvula que resolverá la incertidumbre de si alcanzará o no la ceguera en el despertar de la adultez. Al fin le dicen que el cambio va, pero con el imperativo de comprar el sistema a un coste de $ 1.000 pues el gobierno en su anomalía del alma le regatea el dinero que consideran de ellos…

¿Cómo conseguirlos me pregunta la madre, me reitera la hermana? Vayan al Banco Central, ocurran a Miraflores, pidan en Pdvsa a ver si el duro corazón de esos miserables se ablanda e impiden la catástrofe visual. Me enerva que no habiendo divisas, el ilegítimo acaba de hacer ¨una inversión¨, una donación a Cuba de 1.428 millones de dólares para que amplíen ¨el milagro de Barrio Adentro¨, cuando los informe de gestión de Pdvsa muestran erogaciones a la Misión Barrio Adentro I, II y III por US$ 22.419 millones entre 2003 y 2013; y de US$ 159 millones a la Misión Milagro en el mismo período, cuyo destino es cierto, simplemente se los robaron, y no hay esperanza para mi paciente.

  • Tercer acto de la tragedia: La justicia es la firme disposición a reconocer a cada cual lo que le corresponde: El dinero no se conseguirá por parte del Estado, le pedirán informes por triplicado, fe de vida, partida de nacimiento,  permiso para respirar… como tampoco darán aquel dinero necesario para remediar el drama de un país que con las mayores reservas de petróleo del mundo, la noche del jueves 31 de marzo impidió que una treintena de niños en el Hospital de Niños J. M. de los Ríos, tuvieran un simple su tetero de la noche porque sus padres no tenían dinero para comprar las fórmulas lácteas que antes suministraba el hospital.

La lex talionis o ley del talión o principio de la reciprocidad, es la denominación de un principio jurídico de justicia retributiva que impone un castigo en razón del de la importancia del crimen cometido, simplemente para obtener reciprocidad, es decir, que no se refiere a una pena equivalente sino a una pena idéntica. O sea, que lo que es igual no es trampa. La expresión más conocida de la ley del talión es el pasaje bíblico «ojo por ojo, diente por diente». ¿Qué pena merecerían estos narcodelincuentes? ¿Cortarles una mano, cortarle las dos, prisión de por vida sin atenuantes, fusilamiento a la cubana…? No lo sé, pero lo que sí sé, es que por culpa de la dominación isleña y la connivencia con militares obesos y multimillonarios, el país ha caído en un profundo agujero de desgracias.

  • Cuarto acto de la tragedia: La templanza o disposición a contener el placer sensitivo dentro de los límites de la razón. Trataremos de moderarnos –cuán difícil es en estos tiempos-, trataremos de ser humildes, trataremos de ser modestos y mansos, y ojalá que podamos tratar de ejercer la clemencia…

Mi paciente quedará ciego… ¿cuántos como él morirán por desafecto, por indiferencia y mendacidad de los encargados de tutelarlos, del Estado indigno y ladrón? El embajador de Venezuela ante la OEA, un tal Álvarez, en acto de desfachatez suprema nos considera ¨alegres e irresponsables¨; al asegurar que en Venezuela no hay una crisis humanitaria ni de salud, y al justificar con falsedades que nuestros pacientes no puedan ser ayudados por organismos multilaterales o gobiernos extranjeros por esa invención crapulosa de una supuesta ¨guerra económica¨ que ellos mismos han forjado y que no existe, cierra las puerta a la esperanza. Allá, en Washington probablemente estará almorzando en un restaurante de lujo mientras la ¨accesibilidad extraordinaria para conseguir medicamentos¨ y las colas desesperadas son el orden del día. Olvídense los cancerosos, los hemofílicos, los hipertensos y diabéticos, los cardiópatas que necesitan un stent coronario, los que esperan cirugías electivas: no trabajemos los viernes, fomentemos la molicie y la irresponsabilidad, veamos alegres como los comerciantes cierran sus santamarías, disfrutemos de la falta de agua, ciérrense las clínicas privadas que el narcoestado puede enviar a sus asociados a otros lugares del mundo a buscar salud, como ocurrió con aquel ministro que llevó a su suegra a operarse en el exterior… Maduro: el pueblo venezolano está jodido pero feliz¨, (# 13, octubre 2017).

Aristóteles (384 a.C.-322 a.C.) decía que el exceso de virtud, es de hecho, una forma de vicio y encarecía la media deseable entre los dos extremos, ni el ascetismo ni la propia indulgencia, una alabanza a la moderación. También fue este el código del gran Epicuro (341 a.C.-270 a.C.), el filósofo griego que enseñó que debido a mucho de una comida buena, podíamos llegar a una indigestión, pero que tampoco era ello óbice para saltarse el almuerzo.

Estos sabios antiguos sabían que el alma humana es un delicado ecosistema en la cual los apetitos deben balancearse cuidadosamente tal como se hace con la receta de un mondongo criollo para que no se torne morado. Francisco VI, duque de La Rochefoucauld (1613-1680) nos enseñaba que los vicios, diluidos y convenientemente mezclados, podían actuar como medicamentos para el alma al neutralizar los efectos de las sobreabundantes virtudes. Pero de ejemplos de virtudes estamos necesitados y mire que si los hay, y a ellos debemos volver nuestros ojos:

  • Y volvemos a nuestro ¨Elogio del mercurio¨ de la semana pasada (El Unipersonal, Año 2, N° 80, 27 de marzo de 2016) y mi corto viaje a la Gran Sabana, tierra de embrujo, a bañarme y empaparme de legítimo orgullo y desenfrenada esperanza de que gracias al esfuerzo, la reserva moral y la decisión de muchos patriotas saldremos del marasmo en que estamos atascados.

Debo confesar que solo una vez anterior me había embarcado en una avioneta. La primera vez hace ya muchos años, más de cuarenta, cuando mi hermano Luis me invitó en compañía de mis hijos Rafa y Gusta a sobrevolar el Lago de Valencia en su pequeña nave, tiempos en que un amigo de él, se ufanaba de rozar la superficie del agua con los cauchos de su avioneta… Alma estrafalaria, que no murió por su insensatez… Es justicia decir que me fastidié enormemente y mis dos retoños se quedaron dormidos… No hubo segunda dosis.

Pero esto fue otra cosa, el doctor Tomás Sanabria Borjas, además de ser un cuidadoso piloto es un culto aviador que bien, funge de guía turístico unas veces, otras de musicalizador, otras de futurista y soñador, otras de venero de hermosas y útiles ideas, en fin, otras de entusiasta creyente que los habitantes de las grandes selvas y sabanas no tienen por qué no recibir enseñanza ni atención médica adecuada. ¿Cómo así…? La tecnología de las comunicaciones le ha hecho un conocedor del terreno y sus necesidades, de la medicina a distancia y contando con sus aliados, jóvenes estudiantes universitarios de diferentes disciplinas a quienes contagia su dinámico optimismo, vale decir,  es responsable de un germen revolucionario y virtuoso que ha sido plantado tierra adentro bajo los dictados de su corazón bondadoso.

Un colono del aire cuya avioneta ¨lechera¨ igual aterriza en Uribán, en Maniapure, en Kamarata o en Wonken, donde le reciben todos, pobladores, pacientes y estudiantes con fiesta de sonrisas, sin otro objeto que insuflarles un ejemplo de compromiso, una rara avis, una inusual virtud; por cierto una virtud de que carece el malandrosocialismo. En este corto viaje envidiaba a la doctora Bárbara, jojotica, recién graduada, aromosa a aula de clase y a hospital, que iba a sentada a mi lado en búsqueda de la decisión de irse un año y empatarse en esta cruzada de ayuda y experiencia para nuestros indígenas, siempre olvidados, y quien por seguro, hará los cambios positivos que le dicte su garra y su corazón palpitante. Ojalá que se documente bien y con nuestra ayuda y apoyo, desentrañe muchos de los misterios de la intoxicación mercurial, del ecohomicidio  nuestro, porque la lección de Minamata, aún es desconocida o no ha sido aprendida por los depredadores garimpeiros ni por el ejército o la Guardia Nacional, cuyo lema, ¨El honor es su divisa¨… ese que ni se divisa porque lo han vuelto porquería…

¿Cómo no haber ido nunca? Claro está, no había hallado en mi agenda un incentivo para conocer parajes remotos como este, llenos de luz, misterios y referencias de vida y que clama por protección gubernamental, pero el hecho de contribuir a apoyar una obra altruista iniciada por los esposos Cuenod-Borjas, me hizo merecedor del viaje. Hermosa historia: primero, por inventiva de su hermana Beatriz nació en Maniapure el ¨Dispensario La Milagrosa¨ ante la carencia de asistencia médica y de enseñanza de las primeras letras para los niños indígenas, necesaria para que se eleven y no sean pasto de burdos intereses, y buscar asociaciones  estratégicas. Luego la idea se expandió a la «Fundación Cubo» (Cuenod-Borjas) para darle soporte a la idea; la Asociación de Damas Salesianas le brindaron su decidido apoyo, y Tomás –mi amigo- le dio el toque médico con la creación de la ¨Fundación Proyecto Maniapure¨ ubicada en el centro norte del Estado Bolívar, específicamente en Maniapure y La Urbana; con él y su esposa Rossy Maal de Sanabria como motores. Reciben el Premio a la Excelencia Venezuela Competitiva 2008: ¨La Fundación Proyecto Maniapure ha brindado a través de la telemedicina asistencia médica de primera, y hacerlo con éxito. Ha contribuido a aliviar de manera significativa las penurias de los indígenas y criollos que viven en zonas apartadas de la geografía nacional¨.

Triste el contraste entre el caso de mi paciente, los enfermos: niños y adultos abandonados por un Estado corrupto, y las virtudes de una familia visionaria y comprometida, de unos estudiantes no tocados por la infamia y de una etnia anhelante, me hacen ser optimista.

Pero nada se da por nada, hay que luchar, hay que decir lo que hay que decir, hay que hacer lo que haya que hacer, no sea que el día de mañana mis nietos y los nietos de otros nos reprochen, ¨-¿Por qué no hablaste… por qué nada dijiste… por qué nada hiciste… por qué permitiste que muriera la virtud y nos dejaran este erial como herencia…?¨.

Parafraseando a la señora Beatriz Borjas de Cuenod podría decir emocionado del Proyecto Maniapure, que ¨el embrujo a mí también me tocó…¨

Elogio de la Evocación… ¡Más vale papel en mano que flaca memoria! El paciente del papelito…

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PARTE I.

 

  Pálida, tremulosa y titubeante, se abrió paso hasta el reducido recinto de mi despacho. Sus ojos reventones, de dilatadas pupilas, regateándose todo parpadeo, escrutaron cada milímetro de mi rostro completo, comparando la ilusoria imagen que de mí se había forjado, con la que la realidad le confrontaba. Su mano tímida, fría y sudorosa fue a encontrarse con la mía. Como el primer beso de un adolescente, su saludo fue un tímido y fugaz encuentro…

Tragando grueso,  apenas si acertó a sentarse en el borde de la silla que le ofreciera  –yo llamo a esta postura ¡¨no he llegado, ya me voy!-. Entre profundos suspiros y aclaraciones, confundió la dirección de su domicilio y tuvo que rectificar la numeración de su teléfono. ¡Tan asustada estaba, que su mente se había blanqueado! En anticipación a la consulta, la noche anterior no había dormido y dos evacuaciones flojas rubricaron su recelo. Al preguntarle a qué había venido, no atinó a encontrar una respuesta concreta. Tuve que extraer de ella, casi que con cucharita y mediante un proceso de mayéutica, similar al que usara la madre de Sócrates, Fenaretes, famosa comadrona de Atenas, lo que la ausencia de comunicación fluida y esclarecedora no pudo. Mientras le examinaba, emergieron en forma desordenada quejas olvidadas. Hablamos luego por un largo rato.

Su semblante de salida, reflejaba una menor tensión, y sus manos se habían entibiado un pelín. Aunque al final de la entrevista me pareció que se encontraba saludable, nunca podría estar seguro de la veracidad de su ‘chucuto’ relato y peor aún, cuanto de él realmente pertenecía a mis conjeturas y no a su realidad… Me quedé intranquilo y pensativo. Segundos después, un toque nervioso y un empujón a mi puerta me devolvió a Nívea Friática[1] —que así se llamaba mi paciente—, que penetrando avergonzada exclamó, ¡Qué pena doctor, se me olvidó contarle lo más importante…!

 

¡Cuán a menudo va el paciente a la consulta médica impreparado!  ¡Cuán frecuente somos observadores timoratos y ligeros de lo que nos aqueja y nos asusta! ¿Cuántas veces cerramos los ojos para no ver, los oídos para no oír y embotamos la sensibilidad para creer no sentir aquello que nos ocurre y no entendemos? ¿Cómo ser diagnosticados con eficiencia si no podemos expresar, en nuestras propias palabras, las pistas que con claridad ayuden a resolver nuestro entuerto? Toda enfermedad posee un lenguaje distintivo, que, verbalizado por el enfermo, permite su desvelación e identificación. Por falta de detalles esenciales, con frecuencia los médicos diagnosticamos, prejuiciadamente, lo que queremos que el paciente tenga, más que lo que efectivamente tiene…, pero, ¡No somos del todo culpables! De la misma forma, una computadora alimentada con datos falsos, producirá resultados equívocos… El cerebro de un clínico experimentado en la praxis y en la lectura, ¨la computadora’ más compleja y eficiente que se conozca¨, debe recibir información precisa y verdadera para poder integrar, diagnosticar y tratar. Ya decía Sherlock Holmes al doctor Watson en la Aventura de los Arboles Cobrizos: – “¡Datos, datos, datos!, ¡No puedo hacer ladrillos sin arcilla!  “No somos brujos los médicos, tampoco veterinarios, no queremos jugar a las adivinanzas ni entrevistar enmudecidos de mentira.

Dígame, como paciente ¿Qué espera usted de un médico al visitarle? ¡Tonta la pregunta! —pensará— y me responderá tal vez molesto: – “Lo que cualquiera en mi caso esperaría! Un profesional humano y cálido, que no parezca inatento o apresurado, que me permita expresarle mis problemas, mis dudas y temores en mi propio estilo, sin hacerme aparecer como un necio o un ignorante, que escudriñe bien mi cuerpo y diagnostique la causa de mis males, prescribiendo con mesura los remedios adecuados, y que me hable en un lenguaje desprovisto de tecnicismos y términos altitonantes, así que yo pueda entenderle y participar activamente de mi propio cuidado…”.

En la profunda interioridad del paciente, el médico representa, por una parte, al padre que todo lo puede y que, mágicamente, es capaz de restituirle la salud perdida y devolverle la tranquilidad a su alma conturbada. Pero por la otra, también personifica al portavoz de la desdicha, al clarín de la desgracia, pues es él quien va a descubrir su enfermedad, quien va a hacerle cambiar el ritmo de su vida, quien —en su fantasía— va hasta decirle ‘cuántos días de vida le restan…’. Aunque todo esto le parezca una exageradísima versión del vulgar mortal que también es el médico, más vale que me crea, es así como nos perciben, en la hondura de su ser muchos de nuestros pacientes. Es por esto, que, con mezcla de temor y esperanza, de respeto y desconfianza, se acercan hasta nosotros…

Pero, desafortunadamente, estos sentimientos contrapuestos y comprensibles, pueden, como en el nítido caso de Nívea, no pocas veces interferir con la comunicación necesaria para que el médico se haga de un juicio no mediatizado, del problema que se le consulta. Como doctores, sabemos que no es siempre fácil abrir un canal de intercomunicación con todo un desconocido -nosotros-, a quien vamos a confiar nuestra propia intimidad y nuestras vidas, a quien se le visita infrecuentemente y, para colmo de males, cuando nos encontramos en los peores momentos de nuestras vidas, cuando estamos tristes, preocupados o muy ansiosos. En medio de este complejo panorama, ¡podemos ser compelidos desde el interior a mencionar lo intrascendente, obviando lo cardinal! Es por ello prudente y necesario, prepararnos convenientemente para una visita al médico…

  Las enfermedades como los animales, presentan características exteriores que en algunos casos permiten al facultativo, identificarlas a simple vista; si se quiere, a simple despliegue de sentidos, suerte del antiguo “diagnóstico de tranvía” que hacían los médicos parisinos al no más observar a sus compañeros de viaje… En otros casos, la identificación del morbo aparece más compleja, sus rasgos distintivos menos destacados, así que no encajan en los engranajes de nuestro cerebro y no sentimos el ‘clic’ revelador. Sólo se irá integrando en nuestra mente en la medida en que usted, participando activamente, vaya narrando sus síntomas y describiéndolos en forma ordenada. Es así como su aspecto general, sus palabras, sus gestos y actitudes, algunos detalles generales o específicos de su examen clínico, e inclusive de las pruebas complementarias que a juicio de aquél crea conveniente indicarle, harán, literalmente ‘hablar a su enfermedad’, que de esa forma podrá ser identificada: Dónde y cómo apareció, cómo y hacia dónde se propagó, cómo ha llegado a su estado actual, qué hizo usted para favorecerla, qué no hizo para evitarla, y cómo y por dónde comenzar a tratarla…

Lo simple sigue siendo lo más importante en la vida; en medicina, los hechos sencillos mantienen un lugar preeminente sin importar el nivel de sofisticación de una institución o país. ¡Cuando se vulnera la simple regla de hacer una historia clínica completa y se va de una vez a practicar irracionalmente costosos y complejos procedimientos de diagnóstico, aunque usted no lo crea, su salud estará en el mayor peligro! ¡Las reglas del arte no pueden ser cambiadas, pues cuando ello ocurre, se genera más dolor del que se busca aliviar…! ¡Sea un buen informador de su propia enfermedad, sea un buen paciente!

 

 

Elogio de la Evocación… ¡Más vale papel en mano que flaca la memoria!

 

Parte II/ Epílogo

 

   El inspirado neurólogo del parisino Hospital de la Pitié-Salpêtrière, Jean Martin Charcot (1825–1893), de cuya muerte se cumplen precisamente ciento veintiséis años, se refirió al carácter obsesivo que dejaban traslucir sus pacientes hipocondríacos o histéricos al presentarle sus quejas, convenientemente anotadas en un pequeño trozo de papel que extraían de alguno de sus bolsillos. A éstos los estigmatizó como ¨le malade au petit bout de papier…¨. Desde entonces y para muchos de mis colegas, ‘el paciente del papelito en la mano…’, es sinónimo del ‘ahí viene la garúa de tontas quejas’, la carta de presentación de la enfermedad insustancial, nada por lo cual el profesional deba preocuparse mucho… Siendo hecho cierto que una y otra vez vemos reflejada en nuestros enfermos la observación de Charcot, no es menos cierto, que esta manera de ver las cosas, prejuicia al médico, que etiqueta de entrada al paciente de neurasténico o funcional como alguna vez se le llamó.

Preferimos despojarnos de la miopía y no suscribir la posibilidad de hipocondría o histeria, hasta tanto nos enteraremos, en forma despojada de toda parcialidad, del contenido del papelito, pues muchas veces en él, se encierran importantes claves para el diagnóstico, o pistas para comprender la naturaleza que subyace bajo la queja así presentada. Por tanto, de ser posible, le animo a que organice en un papel, los datos básicos de su enfermedad, y así, no se arrepentirá como mi paciente Nívea, la que al salir de la consulta se recriminó diciendo: -“Caramba se me olvidó aquello… pasé por alto lo más importante… perdí mi tiempo y mí dinero…”.

 

Como complemento del capítulo anterior, me permito presentarle algunas sugerencias que harán de su consulta médica una directa colaboración, un todo coherente, de gran ayuda para su médico en la comprensión del problema que le consulta.

(1). Su doctor no es mago ni juez, por tanto, no está capacitado para la adivinación, la quiromancia ni para juzgarle. Háblele con sincera claridad y no deje dentro de usted, nada por lo que tenga que arrepentirse después.

 (2). No trate de examinarle sus conocimientos. Hay quienes ocultan información importante para tantear cuán informado está el médico, para ver si él es capaz de descubrirla. Sea pues espontáneo, abierto y específico.

(3). Por nimio o tonto que le parezca, no omita detalle alguno. No es usted el llamado a juzgar la importancia de sus síntomas: El punto más insignificante, puede resultar el rasgo más importante que ayude a definir el tipo de enfermedad que padece.

(4). No intente decir, atropelladamente todo a un mismo tiempo. Tómese algún tiempo antes de la consulta, para elaborar un esquema cronológico y detallado de sus síntomas: Cuándo apareció el primero, sus características esenciales y que pasó con él a través del tiempo; luego siga con el otro u otros, si los hubiera.

(5). Cerciórese de que su médico ha comprendido bien lo que usted ha querido decirle.

(6). Evite la prolijidad innecesaria y la verborrea insustancial: Suele enturbiar la verdad. Evite el silencio o la reserva: Abre las puertas a la falsa conjetura.

(7). No malgaste su tiempo diciéndole cuántos o cuáles médicos le han visto previamente, o que han opinado de su caso. Si él necesita esa información, se la preguntará en su momento. Gaste todo su tiempo en aportarle sus quejas al desnudo, en sus propias palabras y tal cual como usted las siente. Las opiniones de otros, pueden conducir a su doctor por el mismo derrotero equivocado que aquellos tomaron. Su relato es cuanto a él le interesa. Luego de escuchar su versión y para una mejor comprensión de sus síntomas, él hará las preguntas que considere oportunas.

(8). ¡De extremada importancia! Traiga consigo una lista de los medicamentos que consume o ha tomado en el último año, sin obviar colirios, ungüentos o cremas, ‘medicinas naturales’ o vitaminas. Anote las fechas y el tiempo durante los cuales las ha consumido o consumió. ¡Alguno de ellos podría ser el causante de sus actuales desdichas!

(9). Las radiografías y exámenes de laboratorio, forman una parte invaluable de su patografía o historia médica pasada: Nunca los bote, no los enrolle ni los arrugue. Guárdelos en su cama, en la parte distal bajo el colchón, allí no molestarán, no se doblarán y los encontrará fácilmente cuando los necesite. No le haga perder tiempo al médico con un montón de exámenes desordenados que poco dicen. Ordénelos por fecha o mejor aún, archívelos en una carpeta para que él pueda examinarlos fácilmente.

(10). Las fotografías personales —particularmente las de carnet o pasaporte—, son un medio utilísimo para ponerle fecha a una enfermedad, particularmente cuando se trata de un párpado caído, un ojo abultado, o una asimetría en su cara. Tráigalas a la consulta con usted. [2]

(11). Elabore un pequeño árbol genealógico-patográfico indagando sobre las enfermedades, operaciones o causas de muerte de sus abuelos, padres, tíos o hermanos. Puede ello permitir reconocer en usted, elementos de riesgo para ciertas enfermedades y tomar las previsiones necesarias.

(12). No exija del profesional un diagnóstico instantáneo o inmediato. A veces es posible; otras tantas, no es tan fácil. El proceso del diagnóstico de su condición no termina cuando usted abandona el consultorio del médico. Su salida del recinto no significa que él se olvidó de usted. Si usted se marcha aliviado a casa, probablemente significa que parte de su angustia quedó depositada sobre los hombros de aquél. De no haber clarificado su problema, él se irá a casa y ya en su biblioteca, revisará textos y artículos científicos que le ayuden a obtener más información acerca de su condición y no le extrañe que hasta llame a otros colegas para intercambiar impresiones acerca de su condición.

(13) No crea que su médico es “chimbo” porque busca el auxilio de un libro: ¡Todo lo contrario! La medicina es harto compleja, la memoria es frágil y los profesionales debemos, es más, estamos en la obligación de estudiar cada problema, con la profundidad en que su dificultad así nos lo imponga.

 Ahhh y muy importante ¡Asegúrese de no olvidar en casa el papelito recordatorio!

 

Ocurre tan a menudo que la “chuleta” se queda en casa, que nos parece que hay un real deseo de escamotear la información y de no ser diagnosticados… ¿Triquiñuelas del inconsciente ante ¨la posibilidad fantaseada de una condición mortal¨…? ¡Sea un buen historiador de su propia enfermedad! Observe lo que le ocurre, anote si es necesario, lleve un diario sin obsesividad morbosa, tenga claro lo que usted desea de la consulta médica. Todo ello nos facilitará nuestra labor de búsqueda e integración.

¡Aunque nuestro admirado maestro Charcot se nos moleste desde su tumba, no se avergüence de ser ‘le malade au petit bout de papier’!

[1] De nieve, semejante a ella; y frio, necio, sin gracia.

[2] El celebrado maestro de la neurooftalmología estadounidense, el profesor doctor J. Lawton Smith (1929-2011), nos enseñó acerca del FAT-scan o ¨Family album tomography:  u observación de secuencias fotográficas previas en el álbum familiar para hacer diagnósticos retrospectivos de trastornos de la posición palpebral, parálisis congénitas de nervios craneales, orbitopatía distiroidea de Graves, acromegalia, etc.