La bella durmiente del Hospital Vargas… Elogio al enigma del estado vegetativo permanente

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Publicado en la Gaceta Médica de Caracas, 2014;122: 298-303

Resumen

 Se presenta el caso de una paciente de 24 años de edad que a raíz de un accidente anestésico desarrolló un estado vegetativo permanente que la mantuvo viva y hospitalizada durante un lapso de treinta años. Las vicisitudes en torno a la causa del daño cerebral y su larga permanencia hospitalaria destacan su drama y el de su familia y se utiliza para actualizar facetas del tema.

Palabras clave. Coma. Hospital Vargas de Caracas. Accidente anestésico. Hipoxia. Estado vegetativo permanente.

Summary

 The case of a 24-year-old who developed a permanent vegetative state, which kept it alive and hospitalized for a period of thirty years following an anesthetic accident and the vicissitudes surrounding the cause of brain damage and his long hospital stay shows his personal and family´s drama and is used to update aspects of the subject.

Key words. Coma. Hospital Vargas de Caracas. Anesthetic accident. Hipoxia. Permanent vegetative state.

 

Introducción.

 Hasta parece una historia imbuida de realismo mágico y su interés de mostrar lo inusual, lo irreal o lo extraño como algo cotidiano y común…

La bella durmiente del bosque es un cuento de hadas nacido de la tradición oral y hecha memorable a través de los relatos de Charles Perrault (1697), los Hermanos Grimm: Jacob y Wilhelm (1812) o Walt Disney (1959). Tras un período de larga esterilidad, un rey y su reina tienen una hija llamada respectivamente según los autores, Talía, Dornröschen («rosita de espino») o Aurora. En honor de la niña invitan a un gran festejo donde varias hadas mediante encantamientos le otorgarían dones positivos. Pero entonces irrumpe una que olvidaron invitar y furiosa, sentencia que al crecer la niña y llegar a los 16 años se pinchará un dedo con un huso y morirá. No obstante, otra de las hadas buenas invitadas, mitiga la maldición: la princesa se pinchará con un huso, pero en vez de morir dormirá durante un siglo. Cuando se han cumplido los 100 años predichos, la princesa con el beso del príncipe es despertada al igual que todos los habitantes de palacio, incluido los reyes. Es el esperado final feliz de un cuento de hadas, pero… no, no siempre ha sido así.

El Hospital Vargas de Caracas o más sencillamente ¨el Vargas¨, posee un caudal de historias y hechos para ser contados. 126 años no son pocos y ¿cuántas anécdotas tristes o alegres, trágicas, cómicas o tragicómicas se han forjado en sus ambientes entre salas colmadas de dolores irredentos, jardines centrales, pasillos, arcadas ojivales y frustración de médicos y pacientes…? Algunas seguramente olvidadas, otras rescatadas de la desmemoria, ciertas guardadas celosamente por sus protagonistas que nunca se darán a conocer, en fin, otras echadas a la cuneta de la amnesia en los caminos del tiempo.

Este relato concierne a una verídica historia y ocurre para ser precisos un desventurado 4 de octubre de 1956: Llamémosla Anita Pérez, hermosa flor caraqueña de 24 años, mujer en ciernes que era, miss de entonces: ganadora del certamen ¨Novia de Caracas¨, poseía un lindo rostro y estaba dotada de casi todo… Pero, como ocurre en algunas mujeres, le amargaba y acomplejaba el hecho de no tener un desarrollo mamario como el de sus amigas. Oyó decir que para que el crecimiento mamario ocurriera, debía operarse de las ¨agallas¨[1]. Una amigdalitis aguda le hizo regresar de un viaje al Norte, y con bríos dignos de mejor empresa, con la colaboración de un familiar médico, fue a operarse en el ya cincuentenario Hospital, a tener una negra cita con el destino… Sería una intervención quirúrgica sencilla, una amigdalectomía… Dos anestesiólogos se compartían el trabajo e iban y venían entre los cinco quirófanos; uno de ellos fue avisado por una enfermera de que algo no andaba bien…

Ante el asombro y terror del responsable de dormirla, el depósito de cal sodada se calentó anormalmente, la sangre se tornó oscura y los cirujanos fueron avisados; se detuvo la intervención, la paciente tenía un paro cardíaco que solucionó el doctor Victorino Márquez Reverón abriendo el tórax luego de una prolongada apnea de quizá 15 minutos y dando un masaje cardíaco directo … Eran tiempos en que aún no se conocía bien la resucitación cardiopulmonar, así que el daño cerebral inducido fue categórico e irreversible…

¿La causa? No existían entonces las sofisticadas máquinas de anestesia de hoy día. Estaban conformadas por un soporte metálico con ruedas donde se sujetaban los cilindros de los gases: una para el oxígeno, de color verde, y otra de color gris, para el anhídrido carbónico (carbógeno), este último empleado para estimular al paciente en caso de apnea. Debido a lo pequeño de su tamaño y al elevado número de casos anestésicos por día, debían ser rellenados continuamente.

Formaba parte de la máquina una bolsa de goma que se inflaba y desinflaba con cada respiración del paciente, y además un envase de vidrio con cal sodada o mezcla de óxido de calcio e hidróxido de sodio empleada como agente absorbente de dióxido de carbono (CO2) exhalado por el paciente. Un hecho significativo era que ese depósito se calentaba con la respiración del paciente: Para ese entonces, los cilindros de carbógeno ya no se empleaban y generalmente el espacio que ocupaban en la máquina permanecía vacío. La causa del trágico accidente tuvo un motivo. Tal vez, por el influjo de un espíritu maligno, el jefe del servicio había ordenado al encargado de recargarlas que vaciara los cilindros grises contentivos de carbógeno y una vez libres, los pintara de color verde como símbolo de su contenido y los rellenara de oxígeno. Uno de los cilindros fue pintado pero no vaciado del carbógeno que almacenaba… El día de la intervención el médico personalmente y no la enfermera atendió a Anita en el quirófano de otorrino para darle la anestesia.

Gran revuelo en el Hospital al correr la infausta noticia. Para colmo era sobrina de un ministro de Pérez Jiménez y además, tenía dos hermanos médicos. La culpa y la persecución por supuesto, recayó sobre el anestesiólogo, pero, ¿cómo podría él saber del monstruoso cambio de gases?, ¿quizá se dejó sentir la mano de la bruja Maléfica de la película de Disney…? No puedo imaginarme ni sentir en carne propia la jugada que le tendió el destino a la paciente y a su médico. Verse involucrado en un drama tal, acusado por propios y extraños, poniendo en peligro su práctica en ciernes; pero luego de una prisión de tres meses en la Cárcel Modelo fue liberado y librado de toda culpa. El tiempo sanó pero no curó del todo las terribles heridas que suele dejar el sentimiento de culpa, que aún ronda por allí. Por fortuna salió con bien del tercio, buscó refugio en otra especialidad donde se desarrolló y se ha hecho respetar por ser hombre de bien, honesto, admirado por sus alumnos y querido por sus pares…

Lo cierto es que Anita permaneció como dormida por cerca de 30 años. La madre nunca quiso llevársela porque ¨el hospital se la había matado y debía proporcionarle cobijo y cuidados¨. Y así fue –caso extraordinario-, como una sala completa del Hospital, la 19, fue forzosamente habilitada como su residencia, con comodidades para la enferma y su madre, sala de estar, un humilde comedor, nevera y una puerta de madera con un candado que señalaba el sitio. Su madre, una señora de escasa estatura, de tez y cabello muy blancos, siempre sigilosa, siempre a su lado, brindábale cuidados y mimos a raudales, y permanecía de pie ante la puerta como el cancerbero de la estancia y por supuesto, celosamente guardaba a la durmiente de curiosos y entremetidos.

No entraba sino la camarera para el aseo y el doctor Herman Wuani Ettedgui quien desde el propio día del accidente la había atendido porque se encontraba de guardia. Diecisiete días estuvo sin ir a su casa, tal fue la presión ejercida desde la dirección, y a partir de ese momento se convirtió en su médico de cabecera. A menudo era llamado por la madre, y muchas veces la vimos montándole guardia en la puerta de la sala 2 para solicitar su asistencia.

En el recinto hospitalario Anita se hizo mujer, su ingente deseo le fue concedido: le crecieron las mamas y además, más tarde la menopausia precoz también hizo su presencia hallándola encamada. El cuidado solícito de la madre impidió que desarrollara escaras o úlceras resultantes de la presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas especialmente en la zona de los talones, sacro y glúteos –trocánteres-. Un coma prolongado, una profunda inconsciencia o más propiamente un estado vegetativo permanente que no de muerte cerebral la dominaba…  Anita estaba viva, pero más parecía una bella durmiente, incapaz de pensar, hablar, caminar o responder órdenes, pero no, no podía moverse o responder a estímulos de su entorno. Mantenía sin embargo las funciones no cognoscitivas, de hecho su respiración, la circulación, la deglución, su patrón de vigilia-sueño se conservaban intactos; estaban presentes movimientos carfológicos[2] como el mover las manos en búsqueda de un algo ausente o una actitud de alisar la sábana sin alisarla. Se encontraba en un profundo sueño producto de un encantamiento, su cuerpo bajo las sábanas, inmóvil, recostada su cabeza sobre una gruesa almohada con medallas de vírgenes y estampas milagrosas que ya nada podían hacer por ella; su mirada inútil se perdía en el vacío porque aunque abría sus ojos no veía y sus globos vagabundeaban cuando era llamada por su nombre o cuando oía ¨¡llegó el doctor Wuani!¨; al mantener la deglución, podía comer lo que su madre llevaba a su boca y nunca se desnutrió porque consumía cerca de 40 compotas de diversos componentes por día, y siendo que algunas veces aspiró el contenido hacia sus pulmones, nada serio ocurrió. Tuvo además otras complicaciones como infecciones urinarias deparadas de una sonda de Foley permanente, una anemia hemolítica inducida por un antiepiléptico administrado, candidiasis cutáneas y otras molestias menores. En un reportaje en la revista «Momento» del viernes 15 de febrero de 1957 firmado por Luis Buitrago concluía el periodista, ¨Entró en la región de la muerte sin haber muerto del todo…¨ (1).

En su caso, un daño posanóxico cerebral fue el responsable de la extensa y masiva lesión cerebral que desembocó en el coma. Un electroencefalograma mostró una monótona línea isoeléctrica decidora del silencio neuronal.

Aunque muchas personas superan el coma pudiendo o no tener limitaciones físicas, intelectuales o psicológicas que necesitarán de ayudas especiales, ese no fue su caso, nunca progresó más allá de respuestas reflejas básicas ni recuperó el estado de consciencia. La causa de su muerte fue la que tenía que ser… una neumonía largamente evitada pero tal vez bienvenida por Anita.

¿Sería que Anita podía pensar? Pero no…, no sabemos si en esas circunstancias se piensa.

Mil preguntas, tantas sin respuesta vuelan de inmediato: ¿cuáles son los límites de la conciencia?, ¿qué define el que algunos pacientes puedan despertar del coma y otros no?, y si es que hay procesamiento emocional, ¿puede medirse?, ¿qué implicaciones legales y morales y bioéticas se plantean en estos casos? Neurólogos e investigadores, ayudados por las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes, están tratando de responder a estas preguntas. Una tomografía funcional por emisión de positrones (PET-scan) no existente entonces, tal vez pudo haber mostrado cambios propios de irreversibilidad… (Figura 1)

Posner (2007), define el coma como un estado ausencia de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados y no tiene conciencia de sí mismo y lo que le rodea (2). La escritora chilena Isabel Allende en su libro autobiográfico ¨Paula¨ (1994) (3), define el estado de coma, ¨como un dormir sin sueños, un misterioso paréntesis…¨. En él recrea con dolor el cuadro clínico-evolutivo de su hija, portadora de una porfiria aguda intermitente[3] que la hizo vulnerable a la devastación neurológica que sufrió luego de una dosis exagerada de calmantes. Paula se mantuvo en estado de coma persistente durante doce meses cuando murió. El paréntesis de Anita fue uno largo, y muy largo, y a pesar del olvido que rodea su caso, un espeso sentimiento de culpa aún se enseñorea por el ala quirúrgica de mi hospital…

 

[1] La palabra ¨agallas¨ como sinónimo de amígdalas, no figura en el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (Salvat, 1947), y en el Diccionario de Habla Actual de Venezuela (UCAB, 1994), figura la acepción poco fidedigna de, ¶ ¨ Apéndice carnoso que cuelga del velo del paladar¨…

[2] Movimiento involuntario y continuo de las manos, como si fueran a coger algo al vuelo o buscaran algo en las ropas de la cama; se observa en enfermos graves, en casos de delirio por hiperpirexia, en meningitis y es considerado un signo preagónico.

[3] Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas, generalmente hereditarias, ocasionadas por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosíntesis del grupo hemo, componente de la hemoglobina.

Discusión

 

El daño producido por una lesión cerebral hipóxica/anóxica afecta todo el cerebro. Sin embargo, algunas áreas, son proclives a dañarse más rápidamente que otras. Estas incluyen el hipocampo, que afecta la memoria; la corteza gris cerebral; los ganglios basales: parte del cerebro involucrada en el control del movimiento; la corteza occípito-parietal: implicada en la visión; y las células de Purkinje del cerebelo: que controlan el movimiento y algunos aspectos del discurso.

El concepto de muerte ha evolucionado a la par del progreso de la tecnología. Ello ha obligado a la medicina y a la sociedad a redefinir su diagnóstico, antiguamente centrado en la esfera cardiorrespiratoria y hoy día, dando paso a un diagnóstico neurocéntrico. El aparente consenso sobre la definición de la muerte aún no ha calmado toda la  controversia en su derredor. Aspectos éticos, morales y religiosos de importancia continúan surgiendo e incluye un prevalente malestar acerca de la posible expansión de la definición de la muerte para abarcar el estado vegetativo o el temido sesgo de la formulación de criterios para facilitar el trasplante de órganos

 

Figura 1. La imagen de un paciente con muerte cerebral muestra claramente el signo de ¨cráneo hueco¨ -o vacío- que es el equivalente a una ¨decapitación funcional¨. Es una situación marcadamente diferente a pacientes con estado vegetativo, en el cual el metabolismo cerebral está global y masivamente disminuido, pero no ausente (40 o 50% del valor normal). La escala de color muestra la cantidad de glucosa metabolizada por 100 gr de tejido cerebral por minuto (4).

El diagnóstico de muerte cerebral en un paciente en estado comatoso prolongado está determinado por criterios neurológicos y se basa en la pérdida de todos los reflejos del tallo cerebral y la demostración de la cesación de la respiración –prueba de apnea- (Tabla I). Debe existir una causa evidente que lo explique, generalmente trauma, hemorragia intracraneal o anoxia; por tanto, deben eliminarse factores de confusión tales como hipotermia, drogas, desbalance electrolítico y disturbios endocrinos (Laureys, 2005) (4,5,6).

Tabla I

 

Figura 2. Flujograma del insulto cerebral agudo y sus derivaciones. Acta Neurol Belg. 2002; 102:177-185

La evaluación debe repetirse a las seis horas si estuviera indicada -aunque el tiempo se considera arbitrario. (The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, 1995). Para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral algunas sociedades internacionales requieren pruebas neurofisiológicas confirmatorias como el electroencefalograma (EEG) que muestra ausencia de actividad eléctrica cortical con sensibilidad y especificidad cercana al 90%, angiografía cerebral, sonograma por Doppler y centelleograma (Wijdicks, 2002) (7). Adicionalmente estudios de neuroimagen funcional que en forma característica señalan ausencia total de función neuronal en todo el cerebro (¨signo del cerebro vacío¨) (Laureys et al., 2004) (8). (Figura 1).

 

Después de algunos días o semanas eventualmente el paciente abrirá los ojos. Si este despertar sin conciencia de sí mismo o del entorno se acompaña solamente de actividad motora sin interacción voluntaria con el medio, la condición es llamada estado vegetativo (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994) (Figura 2), que puede ser o no una transición hacia la recuperación total. Puede diagnosticarse inmediatamente después de la injuria cerebral pudiendo ser total o parcialmente reversible, siendo capaz de progresar hacia un estado vegetativo o la muerte.

Muchos pacientes en estado vegetativo reganan la conciencia dentro del primer mes de la injuria cerebral; después de ese período se le llama estado vegetativo persistente y las posibilidades de recuperación disminuyen a medida que más tiempo pasa.  Si el enfermo no muestra signos de conciencia en un período de un año después de un evento traumático o tres meses después de una lesión encefálica por hipoxia, las oportunidades de recuperarse se aproximan a cero y entonces la situación es llamada estado vegetativo permanente. En muy raros pacientes existe recuperación luego de este tiempo. En muy importante enfatizar la diferencia entre estados vegetativos persistente y permanente porque se abrevian igual EVP y causan confusión.  Ahora se tiende a omitir ¨persistente¨ y  cuando no hay recuperación en tres o doce meses puede declararse permanente y puede discutirse la detención del tratamiento.

Al presente carecemos de marcadores de diagnóstico o pronóstico para pacientes en estado vegetativo. Las posibilidades de recuperación dependen de la edad del paciente, la etiología (peor cuando la causa es anóxica) y el tiempo transcurrido; recientemente hemos aprendido que en pacientes traumáticos cuando ocurre daño del cuerpo calloso o el tallo cerebral (Carpentier et al., 2006 (9); Kampfl et al., 1998 (10). Es importante destacar que el estado vegetativo no es equivalente a muerte cerebral, pues este último puede ser reversible total o parcialmente; así que en estado de muerte cerebral los enfermos no abren espontáneamente los párpados lo que sí ocurre en el estado vegetativo al igual que la respiración espontánea sin asistencia por preservación de los reflejos del tallo cerebral y el hipotálamo. Adicionalmente, los estudios tomográficos de emisión de positrones (PET-scan) muestran claras diferencias entre las dos condiciones. El llamado ¨signo del cráneo vacío¨, ya mencionado y clásicamente observado en muerte cerebral confirma la ausencia de función neuronal en todo el cerebro. Este signo de ¨decapitación¨ nunca se observa en el estado vegetativo (Figura 1) (11).

       

 

Aunque nuestra paciente pareció sacada de un episodio de realismo mágico por el tiempo transcurrido en estado vegetativo persistente y el hecho de haber vivido treinta años en ese estado bajo el cuidado materno y el de su médico tratante, doctor Herman Wuani en un hospital cargado de culpa e incapaz de ofrecer otras opciones como no fuera alojarla en su seno hasta su muerte, abre un escenario para tratar la muerte cerebral, el estado comatoso, el estado vegetativo y el estado de mínima consciencia, todos relacionados pero representando diferentes alteraciones patológicas en ambas dimensiones de la conciencia: el despertar y la atención consciente, y hasta el estado de enclaustramiento (locked-in) o los signos motores de consciencia. La evaluación clínica de la percepción consciente y de la cognición son de difícil evaluación en estos pacientes es errónea en el 40% de los casos. Los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen funcional han aumentado nuestra comprensión sobre los mecanismos neurales implicados en el despertar y la atención, y sus avances mejorarán el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de estos pacientes, tan desafiantes. Al momento presente, mucha de la información y validación metodológica está a la espera de que los estudios mencionados puedan ser propuestos a la comunidad médica como herramientas para desenmarañar las fronteras entre la consciencia y la inconsciencia. Se hace pues necesario adquirir más conocimientos en los pacientes con estado alterados de consciencia hasta que se llegue a conclusiones más asertivas (12).

 

Referencias

  1. Buitrago L. 134 días en la región de la muerte. Revista Momento. Caracas. 1957;31:12-17.
  2. Posner JB, Saper CB, Schiff N, Plum F: The diagnosis of stupor and coma, 4th ed., 2007.
  3. Allende I. Paula. Editorial Suramericana. Buenos Aires. 5a Edición. 1995.
  4. Laureys SL. Death, unconsciousness and the brain Nat Rev Neuroscience. 2005;6:899-909
  5. Laureys SL, Antoine S, Oly M, Lincx S, Aymonville ME, Erré J et al. Brain function in the vegetative state. Acta Neurol Belg. 2002;177-185.
  6. Laureys SL: The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cognit Sci. 2005;9: 556-559.
  7. Wijdicks EF: Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. 2002;58:20-25.
  8. Laureys SL, Owen AM, Schiff ND: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004;3: 537-546.
  9. Carpentier A, Galanaud D, Puybasset L, Muller JC, Lescot T, Boch AL, et al. Early morphologic and spectroscopic magnetic resonance in severe traumatic brain injuries can detect «invisible brain stem damage» and predict «vegetative states». J Neurotrauma. 2006;23:674-685.
  10. Kampfl A, Schmutzhard E, Franz G, Pfausler B, Haring HP, Ulmer H, et al: Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance imaging. 1998;351:1763-1767.
  11. Laureys S, Faymonville ME, Peigneux P, Damas P, Lambermont B, Del Fiore G et al.: Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state. Neuroimage. 17: 732-41, 2002.
  12. Vanhaudenhuyse A, Boly M, Laureys S. Scholarpedia, 2009;4:4163.

 

 

Del Sepulchretum a la molécula… Concisa Historia de la Anatomía Patológica

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RESUMEN

Ha sido un largo, peligroso, difícil, pero fructuoso camino ese que ha marcado la historia de la Anatomía Patológica. Inacabable y lleno de sorpresas en la búsqueda de la verdad; verdad que ha ido trasmutando a lo largo de los siglos, desde los egipcios que mostraron alguna indiferencia hacia las descripciones anatómicas. Históricamente en el Siglo III a.C., gracias a Erasistrato (304-250 a.C.) y Herófilo (335-280 a.C.) de la Escuela de Alejandría; se comienzan tímidamente a desarrollar las disecciones en cadáver, señalando el inicio de una incipiente cirugía y patología. Los nombres del Florentino Antonius Benivieni (1443-1502), adelantado a su tiempo e iniciador de la anatomía patológica y de Theophilus Bonetus (1620-1689) con su famoso “Sepulchretum” brindan luces y señalan caminos a los que habrán de venir. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) “Su Majestad Anatómica”, Marie-François Xavier Bichat (1771-1802), la figura más emocionante de la historia de la Medicina, Rudolf Virchow (1821-1902), creador de la moderna anatomía patología y fundador de la patología celular. Mencionaremos también a Joseph Skoda (1805-1881), clínico de filigrana y semiótico interpretador de signos y a Karl von Rokitansky (1804-1878) patólogo incansable. Nos referimos al microscopio de luz y el ultramicroscopio, las coloraciones histológicas, la inmunohistoquímica avance del estudio genómico, la secuenciación del ADN y la implementación de técnicas de biología molecular. A la serie mencionada por Virchow, desde la segunda mitad del Siglo XX se ha añadido un cuarto nivel: la patología molecular. Se habla también de la evolución e involución de la Anatomía patológica en Venezuela.

Palabras Clave: Anatomía Patológica, Patólogos. Anatomía patológica en Venezuela.

ABSTRACT

It has been a long, dangerous, difficult but fruitful, path that has marked the history of Pathology. Endless and full of surprises in the search for truth. Truth that has been transmuted over the centuries, from the Egyptians who showed some indifference to the anatomical descriptions. Historically in the third century BC, thanks to Erasistratus (304-250 BC) and Herophilus (335-280 BC) of the School of Alexandria; timidly they begin to develop cadaver dissections, signaling the beginning of an incipient surgery and pathology. Florentino names Antonius Benivieni (1443-1502), ahead of his time and initiator of pathological anatomy; Theophilus Bonetus (1620-1689) with its famous «Sepulchretum» provide lights and signal paths, which come. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) «His Majesty Anatomical» Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802), the most exciting figure in the history of Medicine, Rudolf Virchow (1821-1902), founder of modern anatomy pathology and founder of cellular pathology. Also mention Joseph Skoda (1805-1881), filigree clinical signs and semiotic interpreter and Karl von Rokitansky (1804-1878) untiring pathologist. Light microscopy and dark, histological stains, immunohistochemical study advance genomic, DNA sequencing and implementation of molecular biological techniques mentioned. A series mentioned by Virchow, since the second half of the twentieth century has added a fourth level: the molecular pathology. There is also reviews of evolution and involution of Pathology.

Keywords: Pathology, Pathologists. Pathologist in Venezuela.

De acuerdo con la mitología egipcia, Osiris era hijo del gran dios del Sol, Ra, y al mismo tiempo hermano y marido de la diosa Isis. Anubis el dios del embalsamamiento a quien se le representaba siempre con una cabeza de chacal o de perro negro, ayudó a Isis a recomponer el cuerpo de Osiris y la protegió mientras esta daba forma a un pene artificial, pues el verdadero había sido devorado por una especie de esturión de boca alargada, el Oxyrhyncus. No hay duda que los egipcios quizá conocieron mucho la anatomía, pero tan enfrascados como estaban en la vida después de la muerte que no se preocuparon por plasmar en jeroglíficos la interioridad del ser humano.

Un vistazo desde los orígenes del pensamiento anatomoclínica nos demuestra que la patología, como cualquier rama de la ciencia médica no está extenuada por las generaciones que la han recorrido: antes bien, cada problema resuelto ha conllevado más preguntas que claman por más elaboradas respuestas… ¡El Señor debe estar complacido! El pecado original en su divina equivocación no permitió que se nos diera todo el conocimiento de una vez y sin esfuerzo; dejó su misión inconclusa para que nosotros, sus hijos, resolviéramos el enigma, y así, nos vistió con una piel opaca e inexpugnable a la observación a ojo desnudo, para que con el intelecto que sí nos dio en exceso, con el sudor de nuestras frentes y las heridas dolorosas de la ignorancia, volviéramos con nuestras capacidades a desentrañar las verdades que había bajo la turbidez de la frontera cutánea, esa envoltura opaca en la cual se ocultan secretos, invisibles lesiones y el misterio mismo de los orígenes.

El nombre autopsia, en sí mismo, omite el trámite cruento de estudiar sobre el ser vivo, pues se trata solamente de un ojo que espera mirar, y mira y se apodera del secreto de un cuerpo inanimado, incapaz de resistir su violación póstuma; pues la necesidad de conocer lo muerto debió existir desde que apareció la necesidad de comprender lo vivo.

 

Históricamente en el siglo III a de C, gracias a Erasistrato (304-250 a.C.) y Herófilo (335-280 a.C.) de la Escuela de Alejandría, se comienzan tímidamente a desarrollar las disecciones en el cadáver, señalando el inicio de una incipiente cirugía y patología. Un largo hiato de siglos de umbra intelectual se sucedió en los cuales no hubo avance de la medicina y la anatomía se asimilaba desde los animales…

En el Medioevo la Iglesia prohibía la disección de los cadáveres, sólo se la admitía si estaban embalsamados. En las universidades del norte de Italia se realizaron las primeras autopsias autorizadas en lugares llamados theatrum anatomicum donde a la par de los médicos, asistían gentes y se brindaba cerveza y dulces. Podían durar hasta cinco días y eran los verdugos quienes solían suministrar los cadáveres de los condenados a muerte.

Como en las familias de prosapia, en la historia de la medicina también existen máculas, contubernios, alianzas vituperables, callejuelas oscuras y tenebrosas e ilícitos cometidos en nombre de la ciencia que a menudo desdeñamos y vemos sobre el hombro. El robo de cuerpos era el desenterramiento de cadáveres de cementerios para venderlos para disecciones o clases de anatomía en las escuelas de Medicina. El frío mundo de la profanación de tumbas y el tráfico de cadáveres, era moneda corriente en esos años, no desde el punto de vista del simple crimen, sino desde la visión de los estudiantes de medicina. Quienes practicaban el robo de cuerpos eran llamados a menudo «resurreccionistas».

Con el Renacimiento, glorioso que fue en las artes, surgieron los antecedentes de la anatomía patológica como disciplina. Aunque algunos historiadores disputan que fue un período por sí mismo, generalmente acuerdan que comenzó en Italia alrededor del 1350, en el resto de Europa en 1450, y duró hasta aproximadamente 1620.Se considera al florentino Antonio Benivieni (1443-1502), un adelantado a su tiempo, el iniciador de la anatomía patológica; bien sabido era que en los casos enigmáticos solicitaba el permiso a los familiares para realizar exámenes posmortem. Mantuvo expedientes cuidadosos y estos fueron publicados por su hermano en 1507, como las causas ocultas de las enfermedades. Incluido en los 111 cortos capítulos de este tratado, son desplegadas las descripciones de 20 autopsias.

 

Innovadores anatomistas-artistas, curiosos inconformistas como Leonardo Da Vinci (1452-1529), Miguel Ángel Buonarroti (1475-1564), Andreas Vesalius (1514-1564), para nombrar solo un trío de entre los más notorios genios universales, en su momento, se habían agenciado como podían, los cadáveres de algunos condenados a muerte para estudiarlos y dibujarlos. Vesalius fue el primer anatomista como tal y se inmortalizó con su obra, magnífica, “De humani corporis fabricae”–La fábrica del cuerpo humano- (1543); sin embargo, tuvo finalmente que rendir cuentas al Santo Oficio de la Inquisición, y Leonardo, quien reuniera dibujos de una exactitud anatómica y belleza impresionantes obtenida de disecciones personales, no logró publicar sus estudios anatómicos en vida. Por ello, una importante decisión para que se iniciara un proceso racional del estudio patológico fue la promulgación de la Bula Papal debida a Sixto IV (1414-1484) en 1482.

Pero gracias a una hornada de ilustres médicos a lo largo de los tiempos, veremos cómo fue tejiéndose hilo a hilo, la intrincada urdimbre de la patología interna. Y a quien corresponde el honor de haber reunido y coordinado una inmensa multitud de hechos dignos de atención observados desde el nacimiento de la anatomía, es a Theophilus Bonetus (1620-1689) y su famoso “Sepulchretum, seu Anatome practica, ex cadaveribus morbo denatis proponens historias et observationes” publicado en dos volúmenes en 1679, que debe ser considerado como el verdadero germen o punto de partida de la anatomía patológica, siendo él, el primero que se propuso investigar la naturaleza o causa de las enfermedades mediante el examen anatómico, y es así, como la anatomía patología aparece refulgiendo como una ciencia nueva…

Así, escribió: “Cuando la causa de una enfermedad es oscura, oponerse a la disección de un cuerpo que será presa pronta de los gusanos, no beneficia en nada a la masa inanimada y causa un gran perjuicio al resto del género humano, pues impide que los médicos adquieran un conocimiento que eventualmente permitirá aliviar a los seres humanos atacados por noxas parecidas. Una censura no menor se debe aplicar a aquellos médicos que por pereza o repugnancia, prefieren permanecer entre las sombras de la ignorancia, antes que escudriñar laboriosamente la verdad, sin darse cuenta que tal conducta los hace culpables ante Dios, ante sí mismos y ante la sociedad en general”.

 

De acuerdo a las concepciones de los siglos XVII y XVIII y a las ideas de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), conocido en Padua como ¨Su Majestad Anatómica¨, alumno predilecto que fue de Antonio María Valsalva (1666-1723), se hizo famoso por su asistencia a los condenados a muerte y la figura más eminente de la escuela italiana surgida del Renacimiento: se le considera como el creador de la anatomía patológica; no le bastó el mundo de la magia y buscó respuestas en el interior del cuerpo humano, y así, al través de sus observaciones macroscópicas, el órgano enfermo comenzó a ser considerado como el sitio de la enfermedad… Fue él quien inició la ruptura con la medicina clásica, cimentada en la teoría de los humores de Hipócrates y Galeno, y abrió las puertas de una medicina basada en la investigación anatómica y la correlación anatomoclínica. ¨He pasado mi vida rodeado de libros y de cadáveres¨, decía, pero también, entre tanta muerte se destacaba como poeta iluminado.

En cierta forma se aprovechó de la obra de sus predecesores para formar la suya, recordándonos a cada página la grande influencia que ejerció la obra de Bonetus a la cual dedicó merecidos elogios. Su obra cumbre ¨De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis¨ o «Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades, investigadas desde el punto de vista anatómico», publicada en Venecia en 1761 cuando contaba 80 años de edad, obtuvo su basamento en 700 historias clínicas con sus reportes posmortem, representó el primer enfoque científico y comprensivo para las enfermedades humanas. Diseñó instrumentos adecuados para la práctica de las disecciones médicas e incluso hoy en día, la mesa en que se realizan las autopsias se conoce como «mesa de Morgagni». Como Virchow señalara, existen suficientes razones para considerar a Morgagni como el verdadero fundador de la Anatomía Patológica.

En esta gesta inacabable de luminarias, le siguió Marie-François Xavier Bichat (1771-1802), la figura más emocionante de la historia de la medicina, muerto tan joven… tan solo 31 años le bastaron para revolucionar el saber, dejándonos su concepción de que el tejido enfermo y no el órgano, era la guarida donde se gestaba y se escondía la enfermedad; y así escribió, ¨Abrid ahora algunos cadáveres: Veréis desaparecer enseguida la oscuridad que la observación sola no había podido disipar…”.

Luego siguió en la lista el genial Rudolf Virchow (1821-1902), creador de la moderna anatomía patológica, fundador de la patología celular y formulador del famoso axioma, ¨Omnis cellula ex cellula¨ -toda célula se origina de otra célula-. Con él, la mirada del médico se dirigió entonces más allá, hacia lo microscópico, hacia lo minimalista, hacia la célula disfuncional… Para el descubrimiento de las células se necesitó de un nuevo instrumento óptico amplificador, el microscopio, y en el desarrollo intelectual de su teoría se refleja la aplicación de un enfoque reduccionista al estudio de la organización estructural y funcional de los seres vivos; siendo el reduccionismo la concepción de que la complejidad de una estructura se puede reducir al comportamiento de los elementos más simples que la componen.

Había sido necesaria la invención del microscopio por el holandés Antonio Leeuwenhoek (1632-1723), el desarrollo de la técnica histológica y la invención del micrótomo y de tinciones tisulares, y culminando, el desarrollo del microscopio de fluorescencia desde 1914 y el ultramicroscopio desde 1953 han sido gigantescos hitos aportados por el ingenio humano.

El progreso de las disciplinas científicas depende en gran parte de mejores instrumentos de observación. El siglo XX marca un período de refinamiento del microscopio que conduce a la aplicación de nuevos métodos de investigación, haciendo posible un cambio fundamental del aspecto puramente descriptivo de los tejidos enfermos al estudio estructural o morfológico de los procesos patológicos humanos. El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931, en Alemania por Ernesto Ruska y Max Knoll, su ampliación fue sólo de 17 diámetros, pero perfeccionado en 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros y actualmente se alcanzan resoluciones de hasta 160,000 diámetros, comparados con resoluciones del microscopio óptico de 1500 diámetros. El ultramicroscopio es utilizado en la investigación y en la industria a partir de 1939, éste ha revelado mucho de lo que conocemos acerca de la morfología subcelular en organelas como mitocondrias, lisosomas o ribosomas. El microscopio electrónico ha probado ser un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico, permitiendo una comprensión más integral de la patogenia de las enfermedades.

 

Siempre el patólogo –se ha dicho- tiene la última palabra. En el siglo XVII, Joseph Pierre DeSault (1738-1795) en el Hôtel-Dieu de París abogó, y así lo escribió: ¨Demostremos sobre el cuerpo privado de vida, las alteraciones que han hecho el arte inútil¨. El médico comenzó a indagar a la cabecera del enfermo la exacta correspondencia entre la constelación de sus síntomas y sus respectivas lesiones orgánicas internas. De ese proceso de continuado estudio y maduración surge y se depura en la señorial Viena, Meca de la Medicina en su tiempo, el método anatomoclínico, precisamente en la Segunda Escuela de Medicina, esa donde realmente se forjó el dictum, ¨Ars medica tota in observationibus¨, con las cimeras figuras de Joseph Skoda (1805-1881), clínico de filigrana y semiótico interpretador de signos, vale decir, insigne escuchador y traductor de ¨los gritos de los órganos que padecen¨. Fue considerado como el principal exponente del ¨nihilismo terapéutico¨, corriente médica de finales del siglo XIX que propugnaba abstenerse de cualquier intervención terapéutica, dejando al cuerpo recuperarse solo, o al través de dietas apropiadas como tratamiento de elección frente a muchas enfermedades, y Karl von Rokitansky (1804-1878) patólogo incansable, quien solía obtener sus cadáveres de los hospitales, realizando personalmente en su ciclo vital, unas 30.000 autopsias, con un promedio de dos al día, siete días a la semana, durante 45 años y cuya técnica de apertura del cadáver consistía en poner al descubierto los órganos internos, diseccionarlos y examinarlos in situ, es decir, dentro del mismo cuerpo; su técnica se mantiene incólume hasta nuestros días.

El trabajo en equipo de este dueto donde uno deducía la enfermedad al través del examen clínico semiológico y el otro a menudo lo frustraba enterándole de sus errores, dio frutos inconmensurables. El resultado de los desvelos de ambos fue la purificación de la exploración semiológica a la cabecera del enfermo de la que tanto el médico y su paciente se han beneficiado: la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación realizadas y entorpecidas por la piel, que ya no fue más inexpugnable, pues a pesar de ella, la enfermedad interiorizada y oculta pudo ser traída al afuera, exteriorizada mediante los métodos semiológicos.

Es de destacar aquí también el papel de don Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), Miembro Correspondiente Extranjero de nuestra corporación, que en 1888 propugnó la ¨doctrina de la neurona¨, basada en que el tejido cerebral está compuesto por células individuales, que le mereció el Premio Nobel de Medicina conjuntamente con Camilo Golgi (1846-1923), siendo de notar la opinión de don José Ortega y Gasset (1883-1955) filósofo y ensayista español, al decir que el caso de Cajal en lugar de un orgullo era una vergüenza para España, porque constituía una excepción…

La hazaña allí no se detuvo, pues tras el avance del estudio genómico, la secuenciación del ADN y la implementación de técnicas de biología molecular, a la serie mencionada por Virchow desde la segunda mitad del siglo XX se ha añadido un cuarto nivel: la patología molecular; así que en su evolución, la patología ha hecho de su historia un continuum, un proceso ininterrumpido que la ha consolidado como ciencia autónoma y básica para el desarrollo de la medicina moderna.

Así, que siguiendo las etapas de la especialidad anatomopatológica propuestas por don Pedro Laín Entralgo (1908-2001), estamos actualmente inmersos en la «Etapa Molecular¨. Según este autor, una definición actual llevada a su extremo consideraría que, «sólo tendremos una verdadera Ciencia de la Patología, cuando la enfermedad o enfermedades puedan explicarse a través de un bien articulado conjunto de procesos bioquímicos». Y es así como actualmente los patólogos entretienen sus esfuerzos entre la inmunohistoquímica y el reconocimiento y clasificación molecular…

La inmunohistoquímica es un procedimiento histopatológico que se basa en la utilización de anticuerpos que se unen específicamente a una sustancia que se quiere identificar o anticuerpo primario. Estos anticuerpos pueden tener unida una enzima o esta puede encontrarse unida a un anticuerpo secundario que reconoce y se une al primario. Aplicado a un tejido orgánico, el anticuerpo primario se une específicamente al sustrato y se aprovecha de la actividad enzimática para visualizar la unión. De esta manera se consigue un complejo sustrato-anticuerpo-enzima unido al lugar donde se encuentre el sustrato y mediante la activación de la enzima con la adición de su sustrato, se genera un producto identificable donde se encuentre el complejo.

A principios del siglo XX se iniciaron las conferencias de patología clínica (CPC), como ejercicio didáctico que aprovecha la historia clínica de un paciente cuya enfermedad es comprobada con el diagnóstico patológico posmortem o con el estudio de la pieza quirúrgica. Este ejercicio, que iba a ser otro aporte monumental en el estudio de las enfermedades, se inició en el año de 1900, en la Universidad de Harvard, Boston (Estados Unidos) por los doctores William S. Cannon, Richard C. Cabot y Homer Wright, patólogo del Hospital General de Massachusetts. Las CPC fueron pronto práctica común en la mayoría de los hospitales universitarios y en los centros de docencia de casi todas las universidades norteamericanas y europeas. Hoy, las CPC como práctica posmortem son escasas, pero como prácticas de patología quirúrgica se realizan con gran actividad. La razón de lo anterior es la disminución de la práctica de las necropsias por sus elevados costes y ante el advenimiento de las modernas imágenes diagnósticas, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la imagen de emisión de positrones y otras en las que se avanza, porque pareciera que las autopsias fueran a quedar relegadas exclusivamente a las que se practican por orden judicial.

 

Referencias

  1. Giménez-Mas JA, Escobar-Chico A, Sánchez EV. Giambattista Morgagni (1682-1771) Una mirada a los orígenes del pensamiento anatomo clínico. Soc Esp Anat Patológica. ARPIrelieve. Madrid, 2013
  2. Estañol-Vidal B. La invención del método anatomo clínico. México, UNAM. 1996
  3. Foucault M. El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada médica. París. Siglo XXI Edit. 1966
  4. Hajdu S. Pathologists who attained fame without using microscopy. Ann Clin Lab Science 2003; 33: 119 – 122
  5. Lain-Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona. Salvat. 1978
  6. Morán C. Ser médico sin tocar un cadáver. El País, Enero 22, 2013: 36
  7. Pomata G. A word of the empirics: the ancient concept of observation and its recovery in early modern Medicine. Ann Science 2011; 68: 1 – 25.

 

 

Elogio de las actitudes riesgosas… ¡Donde entra el sol no entra el médico!

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Leo los periódicos desnudo y bajo el sol meridiano de los sábados y los domingos. Bien que podría hacerlo en mi biblioteca, por la Internet, a resguardo del sol y ahorrándome algunos bolívares ¨ique¨ fuertes. No es un espectáculo muy edificante que digamos el verme desnudo. Graciela –única sobreviviente de la jet-terapia que se dieron mis hijos y nietos aventándose fuera del país- me mira, se sonríe con sorna y compasión como diciendo, ¡Pájaro embalsamao nunca se escapa! No me molesta, también me gusta reírme de mí mismo, eleva mi ego y me hace más humano y más conforme. ¿Quién ha visto viejo bonito? Me digo palmeándome yo mismo en el hombro… La fealdad de la vejez es como la inflación, definitivamente subversiva –hay feos que ofenden-, el gobierno la esconde, la edulcora, pero está allí y aunque con el cabello pintado, el Bótox® y otros afeites, se le reconoce a la distancia; además, quien va a querer el beso baboso de un viejo. Dice la copla sexista:

Una vieja me dio un beso

que me tiene enmabitao:

los besos que dan las viejas

saben a cacho quemao.

El sol produce cáncer de piel. Eso lo sé. Suele ser visible, es extirpable y puede ser curado en sus comienzos –me digo con fe franciscana-. Quizá el melanoma maligno y el epitelioma espinocelular sean las grandes excepciones. Para que ustedes reconozcan al rompe un melanoma, suele definirse con una tríada: negro, feo y maligno. Por cierto, no sé por qué llamaban así a un antiguo profesor mío de bioquímica: le sobraba melanina, se jactaba de su intransigencia y no le pasaba nadie en los exámenes finales…

También lo sé, lo sé… no lo justifico, es una actitud riesgosa y no quiero que mis lectores se contagien de mi irresponsabilidad. ¿Qué voy a hacer?, me gusta tomar el sol. ¿Total? Dicen por ahí que los viejos no cogemos sino resfriados, pulmonías y fracturas, y que no levantamos ni el polvo. Bueno yo cojo… el sol. Leo el periódico con una cervecita a la diestra y un pote de maníes: trotar cerca del mediodía, dicen que también produce deshidratación y eso ¨ique¨ no es bueno para los riñones, pero aun así, me hace sentir vivo. Por su parte, los maníes no siempre me complacen, también nos lo quitó la involución chavista. ¡Porca miseria…!

 El rosado apio de algunos de mis amigos y pacientes me horripila. Parece que tuvieran cáncer terminal, anemia, consunción, insuficiencia renal o un hipogonadismo verraco por un adenoma hipofisario grande, muy grande. En mi infancia ese feo color cetrino tenía tufo a pendejeromia[1], sobreprotección o masturbación: a ¨placer oculto¨ y reiterado. Al sufriente se le llamaba ¨pajizo¨ porque además sufría de retardo motor, es decir no jugaba al fútbol o al básquet y ni siquiera corría en el recreo. Su lasitud le impedía pararse de un sofá y hasta estudiar. ¡Hacerse la paja seca el cerebro! –nos decían los mayores pelando los ojos y nos seguían hasta el baño en horas inoportunas; por ello, en el julepe ¡ojo!, no había que jadear-. Nos hacían mostrar la palma de la mano derecha a los diestros y la izquierda a los zurdos: se aseguraba que allí tenía su guarida la huella delatora: se formaba un surco profundo de tanto tocar el furruco[2] o se despellejaba la piel de la palma. Habían pajizos de pajizos, uno de ellos, loco del cerebro, de flux de kaki sucio, arrugado y descuidado al igual que un sombrero destartalado con marcas de mareas de sudor, se paseaba tambaleante e ido por Camoruco Viejo en mi Valencia del Rey natal, sacudiendo su mano derecha en el aire como si tuviera el miembro viril, virtual, envuelto con ella. Los muchachos le pusimos el mote de ¨Cuántas veces¨, y al conjuro de la frase dicha en voz alta y a prudencial distancia, ¨¿¡Cuántas veces!?¨, siempre respondía mirando al infinito, ¨¡un millón!¨, y seguía su camino errabundo y batiendo la mano. Duda no nos quedaba que el desgraciado aquel había caído en esa decadencia por artes del placer oculto, de esa polución final que nos liberaba a los adolescentes de tensiones reprimidas. Nos daba miedo caer en una situación semejante; claro está, por un ratico…

[1] La palabra ¨pendejeromia¨, no existe en ningún diccionario de venezolanismos, la empleo con la connotación de productora de lasitud, estupidez, dejadez,  falta de sentido o inteligencia

[2] Instrumento musical de percusión hecho de madera en forma de barrilito, con una membrana de cuero atravesada por un palo que asido por una mano que al subirla y bajarla produce un ruido sordo; era acompañante indispensable de las parrandas de la Navidad.

El tema de la masturbación ha sido conversación sotto voce y casi siempre en un tono de broma en medios ilustrados y en conversaciones de mabiles de bailar rucaneao y patios de bola; no obstante, su historia ha reptado a lo largo de los siglos debatiéndose entre el mito, el pecado, el crimen, la lujuria y por supuesto del castigo. El erotismo no es exclusivo de los humanos actuales, hace unos 40.000 años, los primeros homo sapiens que llegaron a Europa, tenían ya un complejo comportamiento sexual del que dejaron constancia en unos pocos grabados y pinturas rupestres, convirtiéndolos en el primer Kama Sutra[1] de la humanidad. Entre las civilizaciones precolombinas es difícil encontrar datos fehacientes sobre el tema, pero por ciertas producciones artístico-ornamentales, como es el caso de los «huacos eróticos del Perú», se puede concluir que la masturbación era tolerada. Un huaco es una pieza de cerámica de factura delicada y de características estéticas notables, producida por culturas precolombinas de los Andes centrales (época precolombina del Perú de 300 a.C.).

En los primeros siglos, el cristianismo consideraba a la fornicación uno los más grandes pecados, y aunque se incluía todo tipo de actos sexuales se hacía más hincapié en el bestialismo, la sodomía, las relaciones orales, la masturbación, variar de postura a la hora de hacer el acto sexual, el incesto y la homosexualidad femenina.

San Agustín de Hipona (354-430), el más ilustre de los Padres de la Iglesia latina, enseñaba que la masturbación o tocamientos “contactus partium corporis” y otras formas de relaciones sin penetración, la masturbación o tocamientos, eran pecados peores que la fornicación, la violación, el incesto o el adulterio.

San Beda o Beda el Venerable (672-735), fue un monje benedictino que en el monasterio de Saint Peter, un área metropolitana de Inglaterra, impuso en su libro «Penitential», siete años de penitencia para las mujeres que fornicaran ayudadas de falos artificiales. Con la enorme variedad de vibradores de nuestra época, casi todas las mujeres estarían presas, o mejor ¨privadas de libertad¨…

[1] El Kama Sutra es un antiguo texto hindú que trata sobre el comportamiento sexual humano. Define el sexo como una «unión divina». Vatsyayana creía que el sexo por sí mismo no era algo «malo», pero practicarlo de manera frívola sí era pecaminoso. El Kama Sutra ha ayudado a muchas personas a disfrutar del arte del sexo a un nivel más profundo, y puede considerarse una guía técnica para el disfrute sexual, así como un esbozo de las prácticas sexuales en la India durante esa época.

Santo Tomás de Aquino (1225-1274), encarna la época dorada de la escolástica caracterizada por la construcción de grandes sistemas filosóficos, majestuosas catedrales conceptuales elevadas hacia Dios y cuyos cimientos arraigan en la terrenal filosofía aristotélica. En su “Summa Theologiae”, cataloga como vicios, entre otras, conductas contra natura como la masturbación, el bestialismo y la homosexualidad. Sin embargo, en siglo XIV, el descenso de la población en toda Europa a causa de la Peste Negra, motivó que la Iglesia endureciera su postura condenatoria respecto a las prácticas sexuales, como el onanismo, que no conllevaran a la perpetuación de la especie.

El término onanismo deriva de un personaje bíblico quizá de baja importancia, Onan, que se casó con la esposa de su hermano muerto para procrearle progenie. Sin embargo, si bien tuvo relaciones con su cuñada, «derramaba a tierra», evitando el dar descendencia a su hermano. Le pareció mal a Yaveh lo que hacía y le procuró la muerte a él también (Génesis 9.10).
El crimen de Onan fue interrumpir el acto sexual antes de la eyaculación, lo que el historiador francés Philippe Aries (1914-1984) llamó coitus interruptus. Quizá pensarán ustedes que me equivoqué, ya que había dicho onanismo es lo mismo que masturbación, pero no. La confusión comenzó en 1710, cuando Becker, sacerdote inglés, publicó Onania apoyado por la iglesia en su campaña contra los actos sexuales sin reproducción, entre ellos la masturbación y el pecado atroz de la autopolución.

Aunque parezca perturbador, es hecho cierto que la medicina posee un largo historial de contubernios con el mito y con la magia, con el crimen y el castigo, con el embuste y la invención, con la tortura y la intimidación… En mi época y aún todavía, constituía gran dificultad hacer un diagnóstico acertado de enfermedades sin aparente causa. Por tanto, se ejercía en demasía el terrorismo médico por lo que cualquier matasanos podía hacer afirmaciones absurdas y sin sentido acerca del origen de una ¨enfermedad¨ y sugerir que su causa radicaba en lo más a la mano: los hábitos del enfermo. Luego le prescribía horribles remedios como purgantes de aceite de castor o lavativas humillantes para depurar el cuerpo, irritantes cataplasmas, sangrías, ventosas y sinapismos.

Un médico suizo, Samuel Auguste David Tissot (1728-1797), escribió un libro intitulado “Onanismo” o tratado sobre los desórdenes producidos por la masturbación (1758). Su obra fue ampliamente difundida y tuvo mucha aceptación. Escrita originalmente en francés, fue traducida a varios idiomas, incluso al inglés, y tuvo 80 ediciones. Él no sólo le atribuyó a la masturbación ser la causa de agotamiento, nerviosismo y locura, sino que llegó a sostener que el daño físico y psíquico sobrevenía del daño moral y el castigo divino consiguiente. No contento con tal desatino, llegó a afirmar que la pérdida de una onza de semen por vía masturbatoria, era tan debilitante como la pérdida de 40 onzas de sangre…

Ya en el siglo XIX, Benjamin Rush (1746-1813), en 1812, uno de los firmantes de la «Declaración de Independencia Americana» y uno de los autores de obras médicas más influyentes de su tiempo, afirmó que la masturbación “produce debilidad seminal, impotencia, micción dolorosa, tabes dorsal, consunción pulmonar, dispepsia, visión borrosa, vértigo, epilepsia, hipocondría, fatuidad y muerte”.

John Harvey Kellogg (1852-1943), fue un médico estadounidense. Dirigió el sanatorio de Battle Creek en el que empleó métodos holísticos, haciendo particular énfasis en la nutrición, el ejercicio físico y el uso terapéutico de enemas. Kellogg fue un firme partidario del vegetarianismo. En su libro “Plain Facts”, de 1888, al crear los “Cereales Kellogg”, advertía a los lectores que la masturbación era la más peligrosa de las conductas sexuales. Según él, entre las causas de la masturbación se contaban: el ocio, las pasiones sexuales anormales, la gula, el trabajo sedentario y los alimentos excitantes e irritantes.

En 1885, Charles K. Mills (1845-1931), fue el primer médico que propuso la circuncisión de los varones como cura para la masturbación. En la década de los 90 se empezó ya a practicar la circuncisión neonatal en EEUU y Reino Unido para prevenir el «vicio solitario». En adición, a las niñas a las que se les descubría consolándose, se les practicaba en ocasiones la extirpación del clítoris. Esta técnica se abandonó bien entrada la década de 1930, pero la circuncisión de los niños se sigue practicando hoy en día. A mediados del siglo XIX, escribía en el New Orleans Medical and Surgical Journal: “Ninguna plaga, ninguna guerra, ni la viruela, ni una multitud de males similares han resultado más desastrosos para la humanidad que el hábito de la masturbación: es el elemento destructor de la sociedad civilizada”…

Robert Lord Baden-Powell (1857-1941), nació en Londres, Reino Unido, fue actor, pintor, músico, militar, escultor, escritor británico y fundador del Movimiento Scout Mundial (Boy Scouts). Lo que él pensaba de la masturbación se puede leerse en el manual del “Boy Scout” escrito durante la primera mitad del siglo XX: «…la lectura de libros sucios o mirar fotografías lascivas, llevan a los jóvenes irreflexivos a la tentación del auto-abuso. Esto es algo muy peligroso para ellos porque si se torna en hábito, destruye rápidamente la salud y el espíritu; su cuerpo y mente se debilitan y frecuentemente, terminan en un asilo para enfermos mentales…»

Durante el siglo XIX hubo una preocupación obsesiva por la masturbación. La edición del Warren´s Household Physician o ¨Guía Warren de Medicina Casera¨ de 1891, incluía un texto a propósito de lo que su autor designaba ¨autopolución u onanismo¨. Si se me permite, les transcribiré el relato que calca en forma desgarradora lo que le pasó al pobre de ¨Cuantas veces¨ de mi infancia:

  • ¨Difícilmente existe otro vicio al que los niños y jóvenes, e incluso niñas y jovencitas, sean tan adictos, y a causa del cual se echan a perder tantas constituciones, como el vicio de la autopolución.
  • Los síntomas (…) son muy numerosos (…): entre los principales se cuentan los dolores de cabeza, el insomnio y la ansiedad nocturna, la indolencia, la indisposición al estudio, la melancolía, el desánimo, los olvidos frecuentes, la debilidad de la espalda y de las partes íntimas, la falta de confianza en las propias capacidades, la cobardía, la incapacidad de mirar a los ojos a los demás ¨.

No se mencionan los hallazgos físicos, los surcos en las palmas de las manos o color pajizo de la cara, el descuido general, pero se advertía que la masturbación o sexo solitario podía conducir a una enfermedad aún más grave: las poluciones nocturnas o ¨espermatorrea¨, ominosa condición descrita en la edición de 1889 de The People´s Common Sense Medical Advisor, o ¨Consejos Médicos de Sentido Común¨, de un tal renombrado doctor Ray Vaughn Pierce, que en adición, agrega otras perlas de sabiduría: impotencia, envejecimiento prematuro, la temida ¨consunción¨ o tuberculosis -¿se tocaba tal vez Marguerite Gautier?-, el mal de San Vito, epilepsia, parálisis, debilitamiento cerebral, demencia y locura; ¨esta variante de la enfermedad mental –agregaba nuestro héroe, el doctor Pierce, congresista estadounidense-, rara vez se cura, y a menudo desemboca en el suicidio¨ (¿no te lo dije ¨cuantas veces¨?). Para evitar este aterrorizante desenlace era menester vestir ropa holgada y recibir ¨inyecciones diarias de agua helada en el intestino grueso¨. Otros tratamientos en boga consistían en el consumo de tónicos -¿píldoras de vida del doctor Ross?- y baños frecuentes en los genitales con agua helada (¡otra vez con el agua helada!); se recomendaba también evitar la soledad ¨durmiendo con algún amigo¨. El colega Pierce dimitió su cargo en 1880 y se dedicó con sobrado éxito a fabricar unas ¨agradables píldoras purgantes¨ de su autoría y llamadas por supuesto, ¨del doctor Pierce¨.

Sigmund Freud (1856-1939), en una serie de reuniones de la Sociedad Psicoanalítica de Viena, de 1910-12, reconoció que la masturbación podía tener efectos beneficiosos tales como aliviar el estrés y evitar las enfermedades de transmisión sexual. Pero advertía que la masturbación podía causar trastornos neuróticos, especialmente neurastenia, era capaz de reducir la potencia sexual y tener efectos psíquicos negativos como: ...»el hecho de que la actividad masturbadora es idéntica a la preservación de la condición infantil en todo sentido… Aquí reside el principal aspecto negativo de la masturbación, porque con ella se crean las bases para una psiconeurosis, que se instala cuando se agregan el conflicto y el rechazo»… 

 

Havelock Ellis (1859-1939), fue un sexólogo, médico y activista social británico. En abril de 1879, había decidido dedicarse al estudio del sexo y creía que lo podría conseguir mejor desde la perspectiva de la medicina. Le debemos más que al conocimiento de la sexualidad humana el que no sólo señaló que la masturbación era común en los hombres, sino que también se trataba de una práctica habitual en las mujeres de todas las edades. Además de señalar que el orgasmo múltiple era un fenómeno frecuente entre ellas.
Pero tiene en su contra haber creído y mantenido hasta una edad avanzada, que la masturbación adulta era la causa de una de las formas de neurosis conocidas por aquel entonces bajo el nombre de «neurastenia», equivalente en la actualidad a la llamada fibromialgia o fatiga crónica. Aunque no condenó los programas de esterilización llevados a cabo por Hitler, sin embargo sus libros fueron quemados

Alfred C. Kinsey (1894-1956), a fines de la década de 1940 y principios de la de 1950, publicó los resultados de más de 15 años de investigaciones sobre conducta sexual humana. Uno de los resultados más importantes de ese trabajo fue contribuir a considerar la masturbación como algo normal y a debilitar el estigma que la rodeaba. Las investigaciones de Kinsey revelaron que eran más las personas que se habían masturbado que las que no lo habían hecho. Entre 92 y 97% de los hombres entrevistados para su estudio de 1948, “Conducta Sexual del Varón”, se habían masturbado. El 62% de las mujeres entrevistadas para su estudio de 1953, “Conducta Sexual de la Mujer”, se había masturbado y alcanzado el orgasmo. Aunque la masturbación estaba en segundo lugar entre las prácticas sexuales, era más frecuente en las mujeres casadas que solteras, y en algunas, la forma más frecuente de lograr el orgasmo.

Los trabajos de Willianm Masters (1915-2001) y Virginia Johnson (1925-2013), dieron comienzo a finales de 1956, y en 1966 publicaron el libro “Respuesta Sexual Humana”. Este texto es considerado como el primer estudio serio y científico de la anatomía y fisiología de la actividad sexual humana. Para el estudio utilizaron cámaras aisladas, electrocardiógrafos, electroencefalógrafos, análisis de laboratorio, etc. Filmaron y observaron más de 10.000 actos sexuales en un grupo de 382 mujeres (de edades entre 18 y 70 años) y 312 hombres (de edades entre 21 y 89 años) con el fin de describir de forma científica y objetiva los cambios físicos que se producían durante la misma.

En las investigaciones de Masters y Johnson, de 1966, se encontró que varias de las mujeres que participaron en experiencias sexuales en laboratorio, describieron que los orgasmos provenientes de estímulos directos como la masturbación, eran fisiológicamente más satisfactorios que el coito, aunque este último, era más satisfactorio desde el punto de vista emocional.

Shere Hite (1942- ), nació en Saint Joseph, Missouri, Estados Unidos de Norteamérica y es una sexóloga y feminista. Hite no tiene hijos y ha estado casada desde 1985 con el concertista de piano alemán Friedrich Horicke, que es 19 años menor que ella. Para ella…, «La masturbación es motivo de celebración, pues es una vía sencillísima para alcanzar el orgasmo en la mayoría de las mujeres»…

¿Cuáles son las noticias y las conclusiones del trabajo de esta autora?: La noticia es que las mujeres han descubierto la masturbación; la mala noticia es que siguen sintiéndose culpables; el punto G es una leyenda para justificar el orgasmo durante el coito; el orgasmo femenino sin estimulación del clítoris es difícil de lograr; el orgasmo por masturbación es más intenso que el logrado por el coito; se puede estimular donde más le guste; no tiene que estar pendiente de la respuesta del compañero; la pueden realizar tantas veces que quieran, cuando quieran y como quieran.

En 1976 el Vaticano publicó el documento “Declaration on Certain Questions Concerning Sexual Ethics”, en el que declaraba nuevamente que la masturbación es “un trastorno intrínseco serio”. En 1983, publicó el documento sobre la educación sexual “Orientaciones educativas sobre el amor humano», donde se asienta que: …«la masturbación es un grave desorden moral… que aunque sólo Dios conoce la responsabilidad moral subjetiva de cada acto, … de ningún modo se puede sostener que en el campo sexual no se cometen pecados mortales»…  Su posición de 1992 con la revisión del “Catecismo de la Iglesia Católica”, además de seguir condenando a la masturbación como un «desorden intrínseco serio», la iglesia mostraba algo más de flexibilidad moral que en los tiempos de Augustine, al sugerir que daba cuenta de «inmadurez emocional, fuerza del hábito, un estado de angustia u otros factores mentales o sociales que debilitan o extenúan la culpa moral de un individuo”.

La posición de la ONU: el 1° de Diciembre de 1994, en una conferencia sobre el SIDA bajo su patrocinio, la entonces Jefa del Cuerpo Comisionado del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, doctora Joycelyn Elders, dijo que tal vez la masturbación debería ser enseñada en las escuelas, como una parte de los programas educativos escolares sobre sexualidad. Por estas declaraciones, el presidente Bill Clinton le pidió que renunciara al cargo, cosa a la que se resistió. Pero a causa de la pacatería y viniendo precisamente de quien vino, el cazado in fraganti, finalmente, fue cesanteada. La medicina moderna reconoce que la masturbación no produce daños significativos a corto o largo plazo, y la considera una práctica normal, incluso antiestresante y está demostrado científicamente que es un acto natural sin efectos negativos.

Perdónenme, no puedo deslastrarme de mis atavismos sexuales… Todavía en el tráfico y con alguna frecuencia se escucha: ¡muévete pajúo…!, dirigido a aquellos que parecen adormecidos o distraídos en medio del tráfago. Yo me sumo al coro cuando le veo la cara pálida al (la) interfecto(a), pero no puedo confirmar mi diagnóstico al no poder observarle la palma de su mano o la punta del dedo índice…


 

Los conceptos y mitos han ido cambiando al son de los tiempos; muchos seres humanos llegaron a sufrir martirios inenarrables y apartamiento por conductas que hoy en día nos parecen perfectamente legítimas y normales.

Si a algunos les parece inapropiado este, mi editorial, es porque todavía parecemos no querer enfrentar sin tapujos los fantasmas de nuestra infancia, los dolores de crecimiento de nuestras adolescencias y aún, aunque seamos médicos, los tabúes de la adultez, la madurez y la senescencia aún nos persiguen. 

Desde que somos jóvenes la masturbación ha sido la primera forma de expresión que tiene nuestra sexualidad y aún en el envejecer y en la soledad vital también suele ser la última. La masturbación es la forma en la que el individuo se identifica como ser sexual que es, aprendiendo por sí solo a calmar sus tensiones sexuales. Parece mentira que en pleno siglo XXI, cuando en teoría, muchos de nosotros –aún los profesionales- hemos desarrollado una mente amplia en lo que se refiere a nuestra sexualidad, seguimos encontrando tantos prejuicios e ideas erróneas especialmente con respecto a la masturbación femenina, aunque en el lado masculino hay ciertas ventajas deparadas especialmente de la justificación machista.

La masturbación tiene muchos beneficios: relaja, es una forma de liberar tensiones, gozar, experimentar con el propio cuerpo, y supone un buen entrenamiento a la hora de conocer la forma de obtener placer y orgasmos. La masturbación, tanto femenina como masculina, en muchos casos, resulta beneficiosa para la vida erótica en pareja, ya que permite conocer el propio cuerpo y saber cómo obtener orgasmos y placer.

Miren pues adonde me trajo mi pequeño placer del fin de semana: Tomar el sol. Es un ínfimo deleite que no estoy dispuesto a abandonar; un placer que me roba los días nublados. En este mismo momento veo el cielo y atisbo una nube gris que se acerca rauda desde el sur; casi que puedo ver las gotitas condensadas dispuestas a arruinar mi mañana; cambia rápidamente de forma, hasta parecen dibujarse en ella figuras fantasmagóricas amenazantes, se aposenta sobre mi cabeza, me tapa el sol, todo se entristece; caen gotas frías; tal parece que tengo que irme para adentro…

Leer el periódico dentro la casa, para mí…, ahora carece de sentido.

 

 

 

Elogio del nudo asfictico: la oscuridad del ahorcamiento…

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De acuerdo a Johannes Escotus Eriúgena (siglo IX, 810-877), ¨La sabiduría se ilumina por su relación con la insipiencia, la ciencia por su comparación con la ignorancia que es solo defecto y privación, la vida por la muerte, la luz por la oposición de las tinieblas, por la ausencia de alabanzas las cosas dignas; en resumen, todas las virtudes no sólo obtienen alabanzas de los vicios opuestos, sino que sin esta confrontación no merecerían alabanzas… En efecto, todo lo que está ordenado según los diseños de la Divina Providencia es bueno, es bello, es justo. ¿Hay algo mejor que del enfrentamiento de los contrarios se obtenga la alabanza inefable del Universo y del Creador? ¨.

Es la eterna lucha de los contrarios… Si lo sabremos los médicos que vivimos y sufrimos tratando en tantos casos y sin éxito el calvario ajeno, y luego, cuando la desnudez nos atenaza a veces no conseguimos quien nos ayude a cargar nuestra propia cruz… El dolor y la desesperanza son muy profundos en mi país y no hay peor sentimiento que el desaliento, hermano del pesimismo, de la desmoralización y el desengaño, vía rápida a males mayores y peores.

Nos han golpeado hasta el hartazgo, se han mofado de nuestras ideas, no han tenido compasión con nuestra congoja de padres y abuelos separados de hijos y nietos, y más bien, desde un empíreo inventado, se solazan presenciando nuestras penurias. Es increíble que tanta miseria se acloque en el alma humana, que tanto odio aflore a la superficie del prodigio de la creación, que no importe para nada la privación, el dolor ajeno, el sumergir un ser humano en una ¨tumba¨ o  celda de 3×2 m, sin ventanas, sin luz del sol, sin afectos y con premeditada maldad, amenazas de toda índole, luz artificial noche y día, intenso frío con hambre, bañándolos con heces fecales y orina en medio del éxtasis gozoso del carcelero…

Un preso político, Rodolfo González de 64 años, llamado «el aviador», aprehendido y sepultado sin fórmula de juicio, es detenido e inducido a suicidarse en ¨La Tumba¨. Aunque diga que no lo dijo, el ilegítimo presidente Nicolás Maduro expresó en cadena nacional que a “El Aviador” debían enviarlo al Penal de Yare, tenebrosa comarca donde todo vicio cunde, conocida y temida por albergar los presos comunes de la mayor peligrosidad que haya parido la tierra. En su pureza de alma se sacrificó para llamar la atención y evitar que otros compañeros de reclusión, la mayoría jóvenes, corrieran el mismo destino que ya les había sido ofrecido. Una conmovedora carta a su esposa entreveía sus intenciones. La ofrenda de su vida logró que la miseria no tomara pasos de acción contra los estudiantes detenidos para enviarlos a Yare… Última ofrenda de un alma noble…

No más hace tres semanas, en plena sala 3 de medicina interna del Hospital Vargas de Caracas un paciente sin esperanzas y con dolores irredentos se ahorca: una fístula enteral recalcitrante, dicen, fue la razón, y a juzgar por una cura mal hecha sobre su hipocondrio derecho eso fue todo cuanto recibió; pero, más que eso, fue el saberse malquerido, mal atendido, maltratado, sin una entidad superior a la cual recurrir…

 En una pared del cubículo las estampitas pegadas del doctor José Gregorio Hernández, de las Siete Potencias, de El Negro Miguel o del Arcángel San Gabriel no pudieron interceder para mitigar su dolor. Del listón metálico que une las divisiones de los cubículos colgó una sábana que terciada en su cuello le sirvió de lazo asfíctico que se lo llevó rapidito de este mundo injusto. Los técnicos forenses dijeron que fue un ahorcamiento asimétrico e incompleto pues sus pies estaban en tierra y atípico, porque el nudo no estaba en el centro del cuello sino de un lado… Lo siento, la imagen es cruda, descarnada y quizá ofensiva… Esto ocurre frente a nuestras narices…

Aunque en el campo la gente se ahorca en un árbol en un sitio poco concurrido y en las poblaciones se eligen los sitios retirados de las casas, los graneros o el jardín, a veces la ahorcadura tiene un carácter eminentemente exhibicionista, el sello de un mensaje sin destino cierto, un ¨cúlpese a todos de mi muerte…¨.

¿Pero qué importan estos detalles técnicos cuando de un humano se trata…? Porque somos lerdos o displicentes es que desconocemos lo que los suicidas sí conocen: Es decir, que aún en las ahorcaduras en que no actúa como fuerza todo el peso del cuerpo, se origina una presión suficiente para originar trastornos considerables de la circulación cerebral con anoxia o falta total de oxígeno. Que sólo son necesarios 2 kg para obliterar las venas yugulares, 5 kg para cancelar la circulación por las arterias carótidas, 15 kg para obstruir la tráquea y 25 kg para suprimir la permeabilidad de las arterias…; así, que ni siquiera tenemos que colgarnos de un árbol ni caer al vacío como peso muerto cuando se abre la trampa bajo nuestros pies para entrar en los dominios de  Caronte, el barquero del Hades, el encargado de guiar las sombras errantes de los difuntos recientes de un lado a otro del río Aqueronte …

¡Qué horrible! Adentrarse en lo temido, en lo desconocido, cuando la muerte tiene más el sabor de la miel, y la vida más el sabor de la hiel…

Como en el caso de muchos suicidas alguno supo de sus intenciones, pero no lo tomó con seriedad… De entre sus compañeros y en el recinto de la sala, nadie dice haberse percatado del colgante suicida, nadie oyó los estertores de su agonía ni percibió las sacudidas convulsivas de su cuerpo pues en las noches de hospital se acrecienta la soledad y el desamparo, nadie mantiene los ojos abiertos porque los espectros de tantos muertos acumulados en el tiempo, desfilan con sus ayes de aire frío, de denuncia, de reclamo, sin ser escuchados…

Total son tan pobres como él, olvidados, molestosos, menesterosos de toda ley y desechables; no habrá investigación, responsables ni culpables, no dejó una carta porque era analfabeto, su única y última declaración de desabrigo fue la propia inmolación, una bofetada a sus tratantes que le pelotearon de un servicio a otro quizá, aduciendo que la institución es un asco donde nada se consigue, al hospital que le brindó falsaria acogida y al Estado criminal que nadando entre prebendas, comisiones millonarias, ineptitud e indiferencia, se constituye el principal culpable.

¿Cuántos como él en tantos hospitales olvidados y desguarnecidos de mi país? En Venezuela el significado del vocablo ¨hospital¨ carece de todo sentido. La clase dirigente, una estirpe bárbara y talibana, ayuna de humanidad, se ha trocado en manada de perros de presa que ordenan tirar a matar a estudiantes desarmados para ahorcar el sagrado don de la libertad o ponen preso con falsas acusaciones a quienes se les antoja…

De acuerdo al DRAE, el término hospital proviene de una voz latina, ¨hospitalis¨, que significa ¨afable y caritativo con los huéspedes¨, pues los hospitales deben brindar ¨hospitalidad¨ o ¨virtud que se ejerce con los menesterosos y desvalidos, dispensándoles buena acogida y recibimiento, y prestándoles la debida asistencia a sus necesidades¨.

Como si fuera poco, en la práctica médica actual la técnica fragmenta fríamente y por especialidades la indivisible humanidad, en flagrante ignorancia de que ningún órgano existe en solitud de los demás, pues es influido por todos, y todos son influidos por él. En clara conspiración cartesiana, en nuestra práctica y en los nosocomios en los cuales malpasamos nuestros días, se malentiende que sólo serán escrudiñados y tratados los cuerpos o somas en descarada ausencia del individuo todo, su mente, su espíritu y el medio, tantas veces áspero, en que se desenvuelve su ser total, muy especialmente en esta ola creciente de pena, carencia y pobreza que a todos sin excepción nos abraza pretendiendo asfixiarnos como lazo en cuello de ahorcado.

Entre tanto maltratado, todavía nos domina la influencia norteamericana del ensamblaje en serie llevada a la atención del paciente, que desplaza con su falsario canto de ¨ciencia con eficiencia¨ al hipocratismo de nuestros maestros y que ha traído consigo el «caso» clínico y el manido «manejo», desdeñando al hombre enfermo, o sencillamente al ¨enfermo¨ no susceptible de manejo sino de cuidados… El caso clínico, como las enfermedades, ejerce un poderoso magnetismo en nosotros los médicos; es un necesario, simple o complicado relato del hecho físico, en ausencia del hombre que lo sufre, un recuento pormenorizado de síntomas y signos, hechos fisiopatológicos y bioquímicos, trozos de tejido diseccionados y hasta biología molecular, imágenes maravillosas de toda ralea que ¨todo¨ pretenden decirnos, y detalles del tratamiento, sin resonancia afectiva alguna…

Bien podría tratarse de la dolencia que aqueja a un noble bruto o a un primate superior. Saber de enfermedades… es saber de medicina –se cree erróneamente-; ¨Quien sólo de medicina sabe, ni de medicina sabe¨, pontificaba don José de Letamendi y de Manjarrés (1828-1897), Catedrático de Patología General de la Universidad de Madrid; así que se soslaya que el juicio clínico se fragua, además, en el conocimiento de la situación personal, familiar y de los valores intrínsecos al paciente.

De esta forma el verdadero ars médico induce a reconocer el patrón sintomatológico y sus adjuntos, a relacionarlo con las necesidades y recursos del enfermo y traduciendo todo a términos de cuidado médico, no de manejo médico como aludiendo a una máquina, término con el cual hoy día fríamente nos llenamos la boca los médicos para estar a la moda. ¿Cuándo será que desaparecerá el infeliz término más propio de un Trump que de un médico…?

Tanto se parece el ahorcamiento de las libertades al del ¨aviador¨ y al de mi paciente del Hospital Vargas: nadie parece enterarse, a nadie le interesa, nadie está dispuesto a denunciarlo por ese miedo tantas veces servil disfrazado de indiferencia que sólo protege nuestros cotos materialistas, olvidando que nada de lo que estamos viendo en esta otrora tierra de gracia y ahora de desgracias, pertenece a la comarca de las sociedades civilizadas…

Sólo nos falta la autoinmolación a lo bonzo, forma de inmolación y suicidio en el que el sacerdote budista se rocía con un líquido inflamable y se prende fuego en público como forma de protesta, desobediencia civil o gesto solidario guiado por algún motivo.

 Y es porque el gobierno del ilegítimo Maduro realmente no es una amenaza para el Imperio Norteamericano, allá ellos que disponen de dinero y herramientas para defenderse, es una amenaza trocada en la realidad de cada día, para todos los venezolanos que no sabemos cómo, o no podemos defendernos…

rafaelmuci@gmail.com