¿Por qué escribimos los médicos…? Las visiones placenteras de Dulcinea…

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Mi actividad como ¨escritor¨, si es así como pudiera llamarse una simple afición, comenzó ya hace muchos años cuando esporádicamente enviaba artículos a la prensa, especialmente al Diario El Nacional, casi todos con un tono de amarga denuncia referente a las carencias de mi Hospital Vargas de Caracas; tantas décadas después todavía insatisfechas… Un día de 1988, recibí una llamada de la redacción del desaparecido Diario de Caracas, donde se me pedía colaboración para un segmento dominical llamado ¨El Especialista Invitado¨, que formaba cuerpo con la Revista Magazine insertada en dicho periódico. Cuando inquirí acerca del ¿por qué yo?, se me dijo que había sido recomendado por el doctor Augusto León de la Academia Nacional de Medicina en la certeza de ¨que lo haría muy bien¨. Recibí el comentario y la invitación con el orgullo del alumno a quien su antiguo maestro le reconoce un don que él mismo ignoraba. Allí escribí por poco tiempo pues el diario y la revista desaparecieron sin dejar rastro.

Posteriormente, a pedido del doctor Andrés Mata Osorio, Director del Diario El Universal de Caracas y ocasional compañero de trote, comencé a escribir una columna sabatina de salud para la comunidad, que, empleando el más hermoso dictado de la escuela hipocrática llamé, ¨Primum non nocere, Primero no hacer daño¨. En una carta del 18 de agosto de 1992 recibí un espaldarazo del escritor Ibsen Martínez, quien así se expresó, ¨percibo en su columna algo que va más allá de la intención divulgadora y que me atrevo a llamar ¨perplejidad fecunda¨ ante el fenómeno humano…¨ Y desde entonces no he parado, he continuado escribiendo, siempre dándole gracias al Señor por permitírmelo y disponer de algún público que me lea y disfrute de mis escritos…

Debo dejar sentado que no me atrae para nada el tema político, quisiera escribir solo de medicina y de los dramas y verdades de mis pacientes y el impacto y congoja que ellas producen en mi ser; ha sido para mí un deber señalar las injusticias agravadas contra mis enfermos pobres y desamparados del Hospital; sin embargo, me he visto obligado a sumergirme en las turbias aguas de lo político porque considero una obligación moral y ciudadana teclear cuartillas en mi computadora contra la injusticia deparada por la intromisión castro-comunista desde 2001, cuando dirigiera a través del Diario El Universal una carta abierta al embajador cubano. De allí en adelante he ejercido mi libertad de pensamiento publicado en forma semanal, y mis artículos han sido bienvenidos, al punto de que me han concedido inmerecido sitial preferencial en día domingo al lado de reconocidos columnistas.

Los médicos somos espectadores de diversas aristas de la vida; los salientes dramáticos del existir no nos son para nada extraños; hasta  podría decirse que nos persiguen. A lo largo nuestro ejercicio profesional, muchos médicos hemos observado tal vez con gran interés, con malicia o con desdén, hechos inusuales, extraños, curiosos, risibles e inclusive grotescos o extravagantes, que, por carecer del rigor científico que se nos exige al publicarlos, bien por su contenido o su crudeza, pocas veces son compartidos con otros colegas y el público general. A veces porque el lenguaje utilizado no es el socialmente aceptado, o porque los hechos tocan tabúes sociales, o simplemente porque pensemos que no interese a nadie lo que hayamos vivido.

La doctora Rita Charon acuñó el término ¨medicina narrativa¨[1] referido a las habilidades que permiten reconocer, asimilar e interpretar las historias de enfermedad y ser conmovidas por ellas; afirma que la medicina actual, aunque muy competente en términos científicos, en muchas ocasiones no puede ayudar al enfermo a luchar contra la pérdida de su salud, pues por nuestra formación somos incapaces de escuchar y ayudar a los pacientes y a comprender más y mejor los padecimientos de la enfermedad que van mucho más allá de los síntomas de la misma y de nuestra capacidad de empatía.

Podría entonces uno preguntarse, ¿Por qué la lista de médicos escritores en tan vasta? ¿De dónde proviene esa vena de escritor que nos posee a muchos médicos? ¿Por qué escribimos tanto? ¿Por qué nos sentimos compelidos a poner en palabras los dramas y alegrías que nos depara nuestro apostolado? Don Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico, historiador, ensayista y filósofo español  intentaba una explicación al escribir en 1973: ¨Por mi parte, y aun sabiendo que mi idea no pasa de ser una provisional hipótesis de trabajo, me atrevo a pensar que los móviles del médico-novelista español pueden tipificarse mediante la siguiente serie de propósitos: evasión (la del médico que hace literatura, como podría pintar o cazar, para olvidarse de partos y sajaduras); ilustración (la de quienes pretenden enseñar al vulgo, y lucirse de paso en la suerte […]); utopía (la de aquellos adelantados de la actualísima ciencia-ficción […]); denuncia (la de quienes, a la vista de la injusticia política y social que con tan dramático relieve muestra a veces la enfermedad, pintan con crudas tintas la áspera realidad humana que les rodea); y redención (el propósito de los que enderezan su denuncia o protesta al logro […] de un mundo en cuyo seno imperen la justicia y el amor) ¨.

Y es que el contenido de nuestras vidas está teñido de accidentes conmovedores en medio de un ambiente melancólico de angustias y emociones como son el sufrimiento, la pobreza, la exclusión, la injusticia, el dolor y los linderos del tema de la muerte; y así, la afición a escribir es lógica consecuencia del rico repertorio por donde los clínicos paseamos nuestra cotidianidad, pues aunque como otros somos espectadores de la vida, la vemos en un plano distinto al tener más ocasiones de presenciar el lado dramático del existir necesitando además, expresarnos ante la injusticia que nos rodea, que trata de alcanzarnos y hasta logra hacerlo; así que consideramos que escribir suele ser un acto creador, una reacción compensadora y saludable.

Nunca me canso de agradecer a mis pacientes cómo me han hecho madurar como ser humano y como médico; reconocer cuan enriquecido llego a diario a mi hogar luego de haber representado junto a ellos y en el tablado sin espectadores de mi consultorio, parodias, tragedias, comedias y tragicomedias; sublimes experiencias para ser contadas y puestas por escrito…

¡Qué don tan maravilloso el que nos ha sido dado a los médicos y sin pedirlo…! Atravesamos con profundo respeto el dintel de la intimidad de nuestros enfermos gracias a su bondad y su confianza en nosotros. Lo menos que podemos hacer para ser dignos de ellas, es acumular esos retazos vivenciales para que formen una colcha con cuadros de risas y tristezas, alegrías y pesares, sentimientos de orgullo por el deber cumplido, pero también, de extrema culpa por tantas fallas acumuladas… El lado dramático de la vida del enfermo es en ocasiones sólo presenciada como un hecho de interés científico, sin resonancia afectiva; su sufrimiento no es compartido ni su soledad acompañada en medio de la multitud; de no entenderlo estamos condenados a un ejercicio llano y homogéneo, a un insípido pasar por la vida…

Leamos pues con detenimiento el drama de un día cualquiera en la vida de un médico, el de Dulcinea, mi paciente…

[1] Charon R. Narative Medicine Honoring the Stories of Illness. Oxford: Oxford University Press; 2006.

 

Las visiones placenteras de   Dulcinea… [1]

 Parte I

 

Lazos de amistad han atado nuestras vidas por más de 10 años. Amistad fundada en el afecto y respeto mutuos. Ella ha sido leal conmigo y a mi vez, al curarle, he tenido cuidado de no infligirle más daño. Me visita periódicamente y cada vez, me obsequia con las mismas quejas. Para ser sincero, ni mis pobres conocimientos ni mi esfuerzo, han podido resolverle ninguno de sus achaques y me he preguntado por qué aún no ha cambiado de médico, y el por qué, siempre risueña me saluda…

[1] De mi libro, ¨Primum non nocere, primero no hacer daño. Vivencias de un médico del Hospital Vargas de Caracas¨, Clínica El Ávila, 2004. P. 623-629.

Numerosas enfermedades crónicas, irreversibles e insolubles, se encuentran claveteadas a sus 85 años; “tejas rodadas” —las llamo yo—, consecuencias del uso y del abuso de tantos días con sus noches, de tanta lluvia y sol ardiente tolerados. Cada vez que he pensado en subirme a su frágil techo a cogerle esas goteras del tiempo, dudas y temor he sentido. Me preocupa y me detiene el que a pesar del esmerado cuidado que ponga al hacerlo, no lo logre, y lejos de poner en su sitio aquellas dislocadas, a lo peor, le quiebre muchas otras en el intento… El sentido común y lo rajadizo de su condición de anciana, así parecen imponérmelo. Si no le voy a solventar sus problemas de salud en forma efectiva, ¿para qué crearle otros peores? Nunca me he arrepentido de mi cautela y parquedad en los remedios que le he indicado: ¡mientras menos y por el menor tiempo, ha resultado mejor! Obesidad, enfermedad degenerativa y dolorosa de las grandes coyunturas que soportan peso, esa llamada artrosis: rodillas y columna lumbar, un corazón que por épocas late revuelto y rocanrolero, estreñimiento pertinaz, insomnio, tensión sistólica alta, pero especialmente, una degeneración macular relacionada con la edad, son parte del largo muestrario de sus aflicciones. ¡Goteras agavilladas para ponerle zancadillas a una vida feliz!; pero ella, no ha hecho de la hojarasca bullanguera el centro de su vida; antes bien, ha llevado su plomizo lastre con dignidad, resignación, objetividad, paciencia y una perenne sonrisa en sus labios…

Alguien me pidió que pesquisase una causa general, ¨circulatoria¨, para su deterioro visual. ¡Nada que ver! Antes llamada senil, a esa degeneración macular se la relaciona ahora con una misteriosa noxa empalmada al paso de muchas lunas, porque no sólo los seniles la sufren. Es una suerte de maldición desconocida, un conflicto entre espectros de luz dañina y falla de antioxidantes, dirigida hacia ese sitio tan importante como vulnerable de la retina: la mácula lútea, así llamada por el color amarillento que exhibe en el ojo del cadáver.

Llamémosla Dulcinea Carialegre, mujer muy querida de su marido fallecido que fuera, con sus cacheticos de arrebol y un toque alegre siempre prendido a su rostro, había perdido irremisiblemente su visión central, y nada podría hacerse por traérsela de vuelta. Pero por fortuna, conservaba y conservaría su visión periférica y nunca se quedaría totalmente ciega.

Al leer mis palabras, cada letra que usted va identificando está siendo enfocada y rastreada nítidamente en la fóvea de sus máculas, una pequeña depresión de un milímetro de diámetro ubicada en la retina central de sus ojos; yo la llamo la ¨abeja reina de la colmena¨, esa, perteneciente a una casta de abejas melíferas, única hembra fértil que pone huevos fecundados; gracias a su existencia la colmena es presencia que vive y palpita; gracias a la otra, el hombre con ayuda de su inteligencia y libre albedrío, plantó su huella en la luna. Ungida por los dioses, fue destinada a ser el asiento de la mayor exquisitez visual. Pero al leerlas, también podrá notar que al mismo tiempo puede ver toda la página del periódico, aunque sin tanta nitidez. A esto último llamamos visión lateral o periférica, mediada por el resto de sus neuronas retinianas. La claridad con que lee mis palabras se debe a que sus fóveas están sanas. De dañarse, el área central de lectura sería —según el caso—, velada, difusa, oscura, distorsionada o totalmente negra, así que no podría leerme o la haría con mucha dificultad… Tal era la lastimosa situación de Dulcinea, un boquete negro en el centro de su campo de visión…

 

Los médicos ignoramos el por qué adultos mayores desarrollan esta limitante condición, que poco tiene que ver con el estado circulatorio general del individuo y mucho con el continuado desgaste orgánico. La fina estructura que forma el revestimiento más interno de su ojo: la retina, es una prodigiosa membrana muy sensible a cambios en su metabolismo y aporte sanguíneo. No sabemos por qué comienzan a crecer desde la coroides -otra membrana que colinda externamente con la retina-, vasos anormalmente frágiles, endebles y entrometidos, justamente debajo de la retina central y de la fóvea. Y son defectuosos porque son un mal continente para la sangre al permitir con su ruptura, su escape, un derrame purpurino que destruye los elementos nobles de la retina: los fotorreceptores, la película fotográfica de la retina, células especializadas para captar luz, color, textura, en fin, imágenes, las cuales son dañadas a permanencia, y una vez que pone en marcha este proceso no parece haber quien la detenga.

En ocasiones el oftalmólogo destruye estos finos vasos, vainosos e invasores, quemándolos con rayos láser; pero dada la cercanía al área de mayor definición visual puede transformarse el tratamiento —cuando es conducido por manos desatinadas— en un verdadero desastre… En otras personas afortunadas nacidos décadas después que Dulcinea, se ha permitido su detección más temprana y el que pueda inyectarse dentro del ojo mismo una sustancia, una familia de anticuerpos monoclonales llamados antiangiogénicos, milagro de la ciencia y la tecnología, que inhibe su crecimiento, que hace retroceder e involucionar los vasos descarriados… pero, la duración de su efecto es finita y debe inyectarse nuevamente en cerca de un mes por tiempo indefinido…

Unos cinco años después de que Dulcinea perdiera su visión central, un buen día y muy de pasada, me reveló que cuando fijaba su vista en algún sitio, comenzaba a ver ¨grupos de vaquitas pastando, grandes y pequeñas, marrones y con pintas blancas, en movimiento y hasta puedo reconocer a una que está amamantando su becerro…¨. La escena era vívida. Me acotó que cuando era niña solía ver cuadros similares en los paisajes bucólicos de la finca de su padre. En aquella, su aparición, sólo alcanzaba a reconocer las vacas criollas, no así las otras, las Holstein, que su padre también poseía. Bastaba con cambiar la posición de su mirada para que el pastoril y animado paisaje desapareciera. Pero a la inversa, por propia voluntad podía transportarse a la finca paterna, posando sus ojos fijamente a algún objeto.

 -¨Además —prosiguió—, veo dos vírgenes… En mi colegio había dos estatuas muy lindas, una de la Inmaculada Concepción, con su túnica azul cielo y sus radiantes manos, y la otra, la Mater Admirábilis, una María adolescente vestida de rosado. Las dos son chiquiticas y se me aparecen una superpuesta a la otra…¨ Las escenas visuales eran disfrutadas plácidamente, y más que desconcierto o temor, ¨traían un consuelo a mi pena¨. Cuando una hermana supo lo que le ocurría, le dijo: -¨Yo te tenía por una persona cuerda, pero ahora me haces dudar…¨. Tres años transcurrieron antes de que Dulcinea me enterara con su sonrisa sempiterna y el ánimo sereno, del extraño fenómeno del que era partícipe…

Dulcinea alucinaba. Subjetivamente, percibía hechos inexistentes como si estuvieran allí mismo, frente a sus ojos. En las personas dementes, psicóticas o en los esquizofrénicos ocurre algo similar, voces o imágenes amenazadoras que te acusan o te agreden, te humillan y te aterran y son vividas con gran miedo y agitación del ánimo. Pero las de Dulcinea eran bienvenidas, sabía que no eran reales y nunca les había concedido mayor importancia, no tenían para ella la categoría de enfermedad. Por mi parte, tampoco me inquietaba su estado mental: ¡Siempre tan serena, tan ecuánime, tan aplomada! Me limité a oír su relato con fruición, a maravillarme con su revelación, a pedirle que me diera más y más detalles…, a diferencia de su hermana, por mi mente nunca pasó la idea de que Dulcinea estuviera enloqueciendo. No sería pues necesario, pedir la intervención de un psiquiatra, inundarla con tecnicismo inútil y costoso: tomografías o resonancias magnéticas de su cerebro, y mucho menos indicarle peligrosos tranquilizantes o antipsicóticos para tratar MI ansiedad, que no la suya… En su relato yo había reconocido a un viejo reputado, ¡al síndrome alucinatorio de Charles Bonnet!

En la próxima entrega, tal vez les relate cómo conocí a este antiguo amigo…

 

Las visiones placenteras de Dulcinea…

Parte II

¿Qué cómo conocí a Charles Bonnet? ¡Caramba…! Me obligan a retroceder en el pasado: más de una cincuentena de años atrás, cuando todavía los oftalmólogos extraían las cataratas que robaban la visión de sus pacientes lujándolas con una pequeña ventosa y luego, los enviaban a la sala a yacer inmóviles en sus camas y con los ojos vendados por espacio de cuatro o cinco días, a objeto de permitir que cicatrizaran las toscas heridas infligidas por gruesos cuchilletes en los delicados tejidos oculares. La tecnología de entonces, con sus burdas agujas e hilos de seda virgen poco sofisticados, no podía darse el lujo de la cirugía ambulatoria de hoy día donde el paciente es operado por la mañana y enviado de vuelta a casa en la tarde…

Mi segunda casa, mi querido hospital Vargas, mudo espectador de triunfos y tragedias de médicos y pacientes…

 

Estudiante de medicina que yo era, muy jojotico, curioso y maravillado por ese nuevo mundo que comenzaba a transitar, fui aventado por mi recordado hermano Fidias Elías, también estudiante entonces, al Servicio de Oftalmología del Hospital Vargas de Caracas. No supe ni porqué estábamos allí… Tiempos dorados aquellos de mi queridísimo Hospital… A ambos costados de la limpia y brillante sala, se alineaban camas y pacientes. Algunos conversaban amenamente y sin estridencias, esperando por su cirugía; otros, recién operados de cataratas, más parecían hileras de muertos de un funeral colectivo: Espalditendidos, inmóviles, con los ojos cubiertos por vendajes y la sábana blanca lisita cubriéndoles hasta a la altura de las tetillas… Pero no, estaban muy vivos y conscientes de que cualquier movimiento podría causarles pérdida de la operación y de la visión. Quizá sumergidos en oscuras cavernas, incomunicados visualmente, abandonados al silencio cerebral y sus rebullones: pájaros de mal agüero, a sus propias fantasías, esperando por el momento en que se retirarían las vendas. Y fue precisamente allí cuando ocurrió el fenómeno:

Una algarabía nacida en la cama 8 atrajo nuestra atención. Dos médicos y una enfermera, trataban vanamente de sujetar y tranquilizar a un viejecito que ya tenía cuatro días de operado e intentaba incorporarse de su cama. Hacía enérgicos movimientos tratando de quitarse de encima algún invisible ente. Sufría de alucinaciones visuales complejas, que describía como culebras que salían de las cabezas de gentes ilusorias y de su propio cuerpo, y aunque sabía que eran visiones imaginarias, intimidaban su ánimo. Siempre el mismo tema, en vívido tecnicolor, en movimiento… Sólo el sueño era capaz de abatir esas visiones inquietantes. Su estado mental, su memoria, su pensamiento abstracto eran completamente normales; igualmente, su condición emocional premórbida. Luego de mucho batallar con el ancianito, los médicos decidieron retirar los apósitos que cubrían sus ojos y de inmediato, a las encrestadas olas de aquel mar picado en medio de la tormenta interior, sobrevino la calma chicha…

Los galenos discutieron sobre la condición del provecto. Los lugares comunes y sus titubeantes comentarios no hicieron sino demostrar la superficialidad de sus conocimientos, su ignorancia sobre el drama que acababa de producirse y más triste y peor aún, ¡la poca curiosidad que en ellos el percance había despertado! Quizá recordando la certitud del dicho criollo, que ¨en pelea de burros no se meten los pollinos¨, mi hermano, tan versado como era en tantas cosas, optó por guardar silencio, observó y finalmente miró hacia mí, encontrándome boquiabierto, con los párpados desmesuradamente retraídos y muy sobrecogido por la situación que había presenciado. Con disimulo se acercó a mi oído y en queda voz me dijo…

-¨Rafa, ¡Te presento a Charles Bonnet y su cortejo sintomático…!¨

Charles Bonnet (1720-1793), naturalista y filósofo suizo, en su “Ensayo analítico sobre las facultades del alma” (1760) sostuvo que toda la actividad mental era gobernada por factores fisiológicos. En dicho estudio, describió las alucinaciones visuales experimentadas por su anciano abuelo, quien gozaba de excelente salud, pero cuya visión había perdido por causa de unas cataratas. El viejo veía personas, animales y otras formas inexistentes. Se recreaba con las apariciones y en ningún momento las confundía con la realidad. En una época donde muy poco se conocía sobre el asiento de los sentidos en el cerebro, Bonnet especuló que las imágenes eran originadas por la parte del cerebro a la que corresponde la visión… El oscurantismo premió su osado pensamiento con epítetos de fatalista y materialista. Y por fuerza del destino, más tarde él mismo se quedó ciego, debió abandonar la historia natural y dedicarse con gran fructuosidad a la filosofía, experimentando después, síntomas similares a los que aquejaron a su abuelo…

http://www.youtube.com/watch?v=SgOTaXhbqPQ&list=TLbi6KzasPHIA

Desde aquel entonces, ha sido empleado el epónimo para describir alucinaciones visuales de naturaleza placentera o neutra, que ocurren en personas con claridad mental, sometidos a desprivación sensorial. Así, se le ha descrito en prisioneros de guerra en aislamiento; sujetos perdidos o con privación del sueño que realizan largos viajes en automóvil o avión; o a quienes se les vendan los ojos. Numerosas enfermedades visuales pueden evocarlo al enceguecer al paciente: cataratas, nubes corneales, glaucoma, desprendimientos de la retina y la atrofia bilateral del nervio óptico. Como en el caso de nuestra Dulcinea, la degeneración macular relacionada con la edad es capaz de inducirla hasta en 12% de los casos bilaterales. ¿Cuántos puede ver un oftalmólogo? Tal vez ninguno pues cuando algo se le antoja complicado envía al paciente al neurólogo o al psiquiatra…

El término alucinación puede ser definido como un síntoma en el cual una persona afirma ver algo o se comporta como si viera algo que otros observadores no pueden ver. Es posible que ocurra en personas sanas; así entre los niños preescolares, las alucinaciones con forma son muy comunes, y pueden llegar a ser tan sistematizadas, que el niño puede crear compañeros imaginarios, humanos o animales. El sujeto esquizofrénico con grave perturbación mental, siente que sus pensamientos son revelados y comunicados en palabras por gentes invisibles, creyendo que realmente existen perdiendo así, contacto con la realidad. A diferencia del sujeto normal, el componente auditivo (voces tenebrosas) está a menudo presente.

Vivaz, mi querida Dulcinea Carialegre, en su sombrío drama de adquirida ceguedad, descubrió, padeció y disfrutó el contrasentido del síndrome de Charles Bonnet. Bondadosa y confiada, me obsequió su intimidad, sus vaquitas, sus vírgenes y sus paisajes placenteros, señalándome de paso, otro de los muchos privilegios de ser médicos, el de poder asomarnos científica y humanamente a contemplar la compleja grandiosidad de la imaginería cerebral almacenada en nuestras neuronas y evocada por una forma de desprivación sensorial: La ceguera.

Las visiones placenteras de Dulcinea…

Parte III

Liliputienses y gente pequeña, personajes de dibujos animados bailando en tu escritorio, un soldado de la guerra civil en tu sala de estar, una cebra caminando por la calle. Por lo general, no es lo que esperaríamos ver con nuestros propios ojos. Pero para algunos, sucede casi todos los días … durante un año más o menos. Las «visiones» no siempre son complejas o extrañas. A veces pueden «mezclarse» con nuestra vida cotidiana. Un estudio de caso publicado recientemente en el Canadian Journal of Ophthalmology describió a una paciente con alucinaciones visuales de niños pequeños que aparecían en su visión. Ella no trató de hablar o interactuar con ellos de ninguna manera y nunca le hablaron. Ella no los reconoció. Sabía que no eran reales y no les tenía miedo, pero ahí estaban. Ella los vio, ¿por qué?

Macroadenoma hipofisario productor de defecto quiasmático en el campo visual

Resulta que tenía el síndrome de Charles Bonnet, una condición en la que las alucinaciones visuales son causadas por la reciente pérdida del campo visual … y, en su caso, un tumor cerebral, n macroadenoma hipofisario. Las personas que han sufrido pérdida de visión recién adquirida por afecciones oculares como degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía diabética o cataratas, o por daño a otras partes de la vía visual en el cerebro, pueden tener nuevos defectos del campo visual como resultado, y, a veces, comienzan a «ver» cosas que realmente no están allí. Estas personas no tienen antecedentes de demencia o deterioro cognitivo, nunca han tenido alucinaciones en el pasado y no están tomando medicamentos que se sabe que tienen a las alucinaciones como uno de sus efectos secundarios. Por lo general, ningún otro sentido que no sea la vista (gusto, tacto, olfato u oído) se ve afectado en el síndrome de Charles Bonnet. Puede ocurrir tanto en los jóvenes como en los ancianos, ya que se han reportado casos de síndrome de Charles Bonnet en niños pequeños que sufrieron pérdida de visión por retinopatía del prematuro. En algunos casos, la pérdida de visión es solo para una parte de todo su campo de visión y su visión a veces puede permanecer tan nítida como 20/40.

En el raro caso del tumor cerebral descrito anteriormente, las alucinaciones visuales de la mujer resultaron de defectos bilaterales del campo visual temporal debido a la compresión del quiasma óptico por un macroadenoma hipofisario. Las alucinaciones fueron el resultado de que su cerebro trató de compensar las piezas faltantes recién adquiridas en su visión y las alucinaciones pronto desaparecieron después de que se realizó una resección quirúrgica del tumor. El síndrome de Charles Bonnet  fue descrito por primera vez hace más de 250 años por…, lo adivinaron, Charles Bonnet, un filósofo, científico y escritor suizo que «escribió sobre las experiencias de su abuelo después que perdió la vista por cataratas y comenzó a tener ‘visiones’: podía ver patrones, personas, pájaros y edificios, que realmente no estaban allí».

Parece que, cuando una pieza del rompecabezas de su visión desaparece debido a un daño causado por una enfermedad ocular u otra causa, el cerebro se vuelve hiperactivo y trata de compensar el área faltante mostrando imágenes que ha almacenado a lo largo de los años. Para algunos, las imágenes son de niños pequeños, rostros, figuras animadas, personas vestidas con ropa de diferentes épocas o animales. Las imágenes pueden distorsionarse mucho en tamaño y, por lo tanto, la mente del observador las considera casi inmediatamente como «no reales». Aun así, están presentes. Tienden a ocurrir más cuando la persona está en un ambiente muy tranquilo, oscuro y no estimulante, como cuando está sentada sola o viendo la televisión por la noche. Los afligidos generalmente informan que no tienen miedo de estas visiones, pero a veces se las guardan para sí mismos por temor a que otros puedan ver sus alucinaciones como una señal de que están en las etapas iniciales de algún tipo de enfermedad mental o deterioro cognitivo, lo cual no es el caso.

Seamos realistas, el cerebro es muy bueno para rellenar activamente las piezas faltantes del rompecabezas de su visión, al igual que lo ha hecho toda su vida con la mancha o punto ciega naturalmente presente en sus ojos. El punto es causado por la falta de fotorreceptores que no recubren el nervio óptico, un área circular en el interior del ojo compuesta por fibras nerviosas de la retina que salen del ojo transmitiendo al cerebro la información de lo que estamos viendo. Dado que no hay fotorreceptores en esta área del ojo, no se ve ninguna imagen que caiga en el punto ciego. Sin embargo, el punto ciego es un defecto pequeño y de larga data del campo visual y nuestro cerebro está bastante acostumbrado a que esté allí. Él es muy eficiente para rellenar ese pequeño punto que falta en nuestra visión utilizando pistas de contexto y colores del campo visual adyacente o circundante, lo que hace que el defecto sea prácticamente indetectable y no perceptible para nosotros en nuestra vida cotidiana. La Mancha ciega fisiológica o de mancha de Mariotte: Corresponde a la zona que ocupa la papila o disco óptico, que al no tener fotorreceptores es una zona ciega. Se sitúa 12-15° temporal al punto de fijación, en su mayor parte por debajo del meridiano horizontal.

Sin embargo, puede encontrarse conscientemente la mancha ciega natural de su ojo haciendo la siguiente demostración.

Hagamos lo que descubrió Edmé Mariotte (Dijon, 1620 – París, 12 de mayo de 1684) fue un abad, físico y químico francés. Mire la imagen de arriba. Cierre el ojo izquierdo. Con el ojo derecho, mire el signo más. Coloca la cabeza a unos 20 centímetros del esquema. Mientras mantienes el ojo izquierdo en el signo más, mueve lentamente la cabeza hacia adelante hasta que el punto blanco de la izquierda desaparezca de tu visión periférica.

Siéntete libre de probar el otro ojo. Para eso, cierra el ojo derecho. Con el ojo derecho, mira la cruz blanca. Una vez más, coloca tu cabeza a unos 20 centímetros de distancia del dibujo. Mientras mantienes el ojo derecho cerrado, mueve lentamente la cabeza hacia adelante. El signo más a la derecha desaparecerá de tu visión periférica cuando alcance una cierta distancia de visión.

Las alucinaciones asociadas con la pérdida reciente del campo visual debido a daño en la retina u otro proceso de enfermedad ocular son usualmente temporales, durando hasta un año como máximo. Parece que una vez que el cerebro se acostumbra a la pérdida o cambio del campo visual recién adquirido, deja de tratar de compensar el espacio visual vacío con imágenes extraordinarias y las alucinaciones disminuyen. Las personas también pueden tratar de minimizar la frecuencia de las ilusiones al tener una iluminación adecuada en la habitación y mantenerse lo más activo y social posible. Incluso hay técnicas de movimiento ocular que se pueden usar para ayudar a que las imágenes no deseadas se desvanezcan. Algunos dicen que parpadear repetidamente o mirar de lado a lado hará que la imagen se esfume. Hablar con amigos, familiares y médicos puede ayudar a las personas con el síndrome a lidiar con el estrés y la confusión de tener estas alucinaciones visuales y también ayudarlos a descubrir las causas subyacentes de su pérdida de visión si aún no las conocen. Aquellas personas que están experimentando «»visiones extrañas» no deben sentir miedo de hablar y contarle a los demás.

Para escuchar al fascinante Oliver Sacks hablar de experiencias con sus propios pacientes que tienen el síndrome de Charles Bonnet y sus propias alucinaciones visuales abstractas y pérdida de visión, vea su aleccionadora charla en YouTube sobre el tema.

 

 

El lado oscuro de la luna: Elogio de la superstición, culebrilla, yerba mora y otros ensalmos…

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  • PARTE I.

 El drama de la napolitana…

Profunda compasión que más tarde se tornaría en acentuado enojo, fue cuanto sentí cuando la vi entrar… El rostro pálido y enfermizo estaba invadido por un rictus de dolor. Inicialmente pensé que era físico, pero más tarde me percaté que radicaba en lo profundo de su perturbado espíritu: la boca entreabierta dejaba ver sus dientes apretados, vano intento por controlarse. Su ceño fruncido y las arrugas propias de sus 74 años aparecían de repente dicotomizarse una y otra vez en centenas de pequeños ramales. Estaba abatida y el llanto no lo dejaba pronunciar palabra alguna.

¡No podía entenderlo! Cojeaba mucho menos que cuando le había visto hacía quince días. El hecho clínico era como en otros casos, siempre asombroso y fascinante a mis oídos. En su dialecto napolitano-criollo, hablaba a rastras y yo hacía todo lo posible por no perderle el paso. En ocasiones extraviaba la pista, más las frases que luego venían me revelaban el significado de las anteriores.

Una semana antes de nuestra primera entrevista había comenzado a experimentar severo dolor que arrancando en la nalga derecha, se precipitaba cadera abajo hasta las postrimerías del muslo. Era urente en su carácter, abrasador si se quiere, tal como si le hubieran vertido un chorro agua hirviente. Tanto se parecía a una “puntada ciática” que sus hijos la llevaron a un traumatólogo. Luego de “visitarla” diagnosticó una hernia discal pellizcando un nervio. Una resonancia magnética de la columna lumbar la identificaría plenamente. En estos tiempos de peladera, los miles de bolívares que le costaría el estudio añadieron más dolor a su dolor… La prescripción de antiinflamatorios para tomar y frotar, y la simpar vitamina B1, esa inútil-para-casi-todo, no rindieron el dolor. Dos días más tarde estaban aún peor y según ella, “quemada por la medicina que se untaba”. La piel del área se le vistió con el colorado del camarón y en su superficie apareció un rocío de minúsculas vesículas, menuditas inicialmente, que fueron aliándose las unas con las otras para formar irregulares ampollas. Ese rocío demoníaco recordaba una quemadura de segundo grado que se hacía más ardiente al simple roce con sus ropas. Sin pudor alguno, se levantó el fustán y dejó ver ante mis ojos una culebrilla que reptaba por la piel del muslo, que serpenteando como un incendio de sabana había quemado el trayecto de los nervios por donde corría.

Era sin dudas, un herpes zóster o culebrilla localizado a los dos primeros dermatomos lumbares, la manifestación recurrente de una muy antigua infección por el virus varicela-zóster. ¡Si señor! El mismo que causa la lechina o varicela que a tantos ha afectado. Una vez que nos curamos de la lechina el virus nunca más abandonará nuestro cuerpo. Cual feo durmiente, hibernará su prolongado sueño dentro de las mismas células nerviosas sin ser notado ni molestado y sin molestar. Años más tarde, cuando el sistema defensivo de nuestro cuerpo se distraiga o mal funcione por efecto alguna enfermedad debilitante, medicamentos o estrés emocional, él despertará brioso, malhumorado y agresivo, inflamando el recorrido del nervio donde hubiere fijado su residencia. He allí pues, el por qué casi nadie está exento de sufrirlo alguna vez en la vida.

Cuando le comuniqué el diagnóstico, a su sorpresa se sumó gran temor, ¡Tan mala es la reputación que tiene esta condenada condición! Su sola mención es casi que la evocación de un anatema proferido en un aquelarre. La tranquilicé diciéndole que había venido a tiempo, pues apenas tenía cuatro días de aparecida la erupción y afortunadamente para ella hoy día, disponíamos de unos novísimos y efectivos medicamentos antivirales, el aciclovir y vanciclovir, que pronto abatiría la replicación del virus y su progresión. Me sentí entonces muy contento de poder disponer de un verdadero específico, una poderosa arma letal contra el virus.

Cuando me visitó la segunda vez en ese lamentable estado, la erupción había desaparecido casi por completo, así que no podía entender el porqué de su desesperación. Aún tenía dolor era verdad, pero mucho más atenuado. ¿Qué pasaba entonces? ¡Qué iba a pasar…! Lo habitual, lo folclórico, la actuación perniciosa del curalotodo, que sin haber estudiado un pepino quiere ocupar nuestro puesto. El metido le dijo que no sanaría con lo que yo le había recetado, que el mal seguiría su curso a menos que… la ensalmaran: cataplasmas de yerba mora y el consabido rezo, pues todo ello era el resultado de un “daño que le habían echado”. Y al decirlo en su jerigonza inentendible, se desparramó en la silla y se largó a llorar como una niña. Ahora comprendía yo su retroceso en medio de la mejoría inicial… ¿Quién querría hacerle daño a esta pobre matrona conocedora de los tantos sufrimientos de un inmigrante? Sería por ventura alguna mente demoníaca capaz de expeler a distancia vibraciones mefíticas, aires dañosos para producir muerte real o aparente, o enfermedad no atribuible a ninguna causa natural y sensible, o los metidos de oficio, al sembrarle una idea supersticiosa y dañina. ¡Qué venalidad! ¡Qué retrogradación! El peor daño no le había sido infligido por el herpes virus, sino por el ¨curioso¨ no llamado a colaborar pues, ¿cómo protegernos vulgares mortales de lo sobrenatural, de lo desconocido, de lo oculto, de las trastadas luciferinas?

Al examinarla pude constatar cómo la piel mostraba avanzada tendencia a la sanación, aunque todavía se notaba un leve eritema y costras con morados residuos. Distinguí además en su muslo derecho, a unos milímetros por encima de la rótula, la tenue señal de una cinta adhesiva colocada en sentido transversal que había sido convenientemente retirada antes de venir a visitarme. También reconocí algunas señales borrosas en el rectángulo dejado por la cinta. Eran extrañas letras que no parecían tener ningún sentido. Mirando en detalle, pude reconocer que estaban al revés: ¡escritura especular!, la misma que utilizara Leonardo Da Vinci para que nadie pudiera leer sus escritos o copiar sus inventos. Sólo podría revelarse el mensaje mirándolo reflejado en un espejo, C-U-L-E-B-R-I-LL-A, escrita de derecha a izquierda, tal vez con la pluma mágica de una gallina negra. Aquella cinta adhesiva venía a ser suerte de talanquera mágica, de alcantarilla mataburros, de encantada muralla que evitaría que el maleficio pasara hacia abajo y se regara. Desde luego, desconocía el ensalmador —¡un capitán del Ejército! por si quiere saberlo—, que el segundo metámero lumbar llega tan sólo hasta la altura de la rótula. Así, que antes de que él realizara toda su pantomima y daño profundo a una persona, el Creador a través de una fina anatomía neurológica había dispuesto que sólo hasta allí, y nada más que hasta allí, la erupción podría llegar…

La culebrilla se imbrica a la fábula, como el mal al ser humano. Tantas leyendas gozan de la credibilidad de los ricos y los pobres porque la ignorancia y el temor son universales y no conocen de clases sociales. Quizá no haya otra enfermedad donde se refleje más la emergencia del pensamiento mágico desde lo profundo de lo inconsciente como en el herpes zóster. No por mera casualidad El Demonio, en la forma de una serpiente, para desgracia de todos los ahora mortales, tentó a Adán en el Paraíso. La culebra es pues un animal admirado, reverenciado y temido…

Unos de los tantos mitos se relacionan con la culebrilla que aparece en el tronco o en el abdomen, pues las mentes retrógradas y medievales afirman que ella camina buscando darle la vuelta al cuerpo, así que una vez que la cabeza toca la cola, el infeliz morirá en medio de terribles tormentos; se me ocurre que como en los espectáculos de circo de la mujer serruchada, partida en dos mitades…

La médula espinal, contenida en el canal raquídeo de la columna vertebral está dividida funcionalmente en segmentos o neurótomos, en número de tantos como vértebras existen. Cada uno de ellos da origen a un par de nervios que emergen independientemente a la derecha e izquierda. El área servida por ese nervio recibe el nombre de metámero y tiene una representación bastante precisa en la piel. En el tórax y el abdomen, si pudiéramos verlas, recordarían la sucesión de bandas transversales de las tiras lino de una momia egipcia. En el mero centro, sea atrás o adelante, no hay contacto entre los dos del par. Un puente roto delimita hasta donde llega el territorio de cada cual. El uno, respeta el área de su homólogo del otro lado. En otras palabras, la culebrilla no podría nunca darle la vuelta al cuerpo porque los nervios son morochos pero no siameses. Le invito a continuar para despejar con el conocimiento, la bruma de la ignorancia y el retroceso.

 

El lado oscuro de la Luna: Elogio de la superstición, culebrilla, yerba mora y otros ensalmos…

  • PARTE II.

  • Sobre cómo curar lo que habrá de curarse sólo.

La estancia toda fue ocupada por un nubarrón negrestino. Un efluvio maloliente y sulfuroso parecía inundar todo el ambiente. La posesa de ficción, atónita y asustada se encontraba inerme, tendida en su lecho de miserias y arropada con la media banda de su quemante dolor. En el dintel de la puerta y con la luz a sus espaldas, la ensalmadora y su ayudanta, aparecían como rodeadas de un aura de brillante luz. Se aprestaban a iniciar «el trabajo». El desarmónico dueto, adrede permaneció algún minuto o dos sin pronunciar palabra alguna. La «entendida», con la facies clorótica de un vampiro, era larga como un cocotero, pálida y macilenta. Su subalterna —la camarera de un hospital oncológico capitalino, gestora de la otra—, era una cuarentona de cutis seborreico, desdentada y saporreta. Se encontraban allí citadas, nada menos que por recomendación de un doctor de bata blanca con todo y su título y según él, experto en vías digestivas. Título quizá encontrado a lo mejor en una majunche caja de detergente. El del cerebro chiquito y así de grande su insipiencia, en pleno siglo XXI, había dictaminado que el herpes zóster o culebrilla no era cosa que atañía a la ciencia médica, pues pertenecía a los dominios de El Malo. Así, que aquellas dos estaban en el recinto, con la anuencia de un médico y en disposición de expeler al íncubo que, en forma de culebra, reptaba bajo la piel de la desgraciada, blanco inmisericorde de un distante pensamiento dañoso…

Comentó la clorótica, que, aunque una de las maneras de «detener» el avance de la culebrilla era limitando el contorno de la piel afectada con tintura de yodo y luego, pincelando las adyacencias con agua de cal, ella optaría pon el infalible ritual del zumo de yerba mora y la respectiva invocación a las alturas. Para ello, trituraron las hojas de la planta en cuestión mezclando el líquido extraído con aceite de coco y limón —quizá para hacerlo más adherible a la piel-. Con la pluma de una gallina muy negra la mezcla fue entonces aplicada, describiendo los contornos de la isla flictenular. Conjuros o hechizos fueron escritos con tinta negra para que «la culebrilla no avanzara más ni se quedara dentro del cuerpo…». La más tunante, la saporreta, con los ojos entornados, mostrando la blancura escleral de sus ojos, repetía incesante y como un susurro apenas inteligible el exorcismo curativo…

 

“Jesús, San Pablo bendito de mi Dios tan poderoso.

Líbrame de culebras bravas, de animales ponzoñosos.

Líbrame de enemigos bravos y peligrosos.

 ¡Paz, paz, Cristo en paz!”

 

Terminado «el trabajo», las «prácticas» exhortaron a la desdichada a no bañarse o cambiarse las pantaletas por espacio de una semana para que el conjuro no perdiera su efectividad… Cuando se les preguntó cuánto se les adeudaba por sus «buenos oficios», no quisieron cobrar. Pero… habrían de regresar a hacerle «un trabajo a la casa», para alejar de su madriguera a tanto espíritu maligno por allí arrochelado. Los deudos, alarmados con tanta demostración demonológica, optaron por pagar por adelantado los seis mil bolívares fuertes que toda aquella pantomima costaría, suplicándoles por favor, que no volvieran.

La Luna nuestro satélite natural, en su perpetuo girar alrededor de la Tierra, siempre nos ha ofrecido, enigmática, su misma cara pálida de adolescente con cicatrices de acné pustuloso, sus mares, prominencias y cráteres. Por centurias, el hombre conjeturó sobre lo que habría a sus espaldas, en ese lado oscuro que negaba mostrarse ante sus ojos. La ignorancia y la superstición incendiaban la imaginación echando al vuelo las más descabelladas hipótesis. Con el progreso de saber, en 1959 el Luník III orbitó su circunferencia retratando cada centímetro de su vasta soledad, demostrando que además de no haber selenitas en ella, en el lado oscuro de la Luna no había más que… acné lunar. El conocimiento científico había desplazado una vez más, las fantasías encendidas por las llamaradas del oscurantismo… Es por ello que ahora quiero invitarles a aprender científicamente, sobre el herpes zóster, nombre médico que damos a esta enfermedad del sistema nervioso y de la piel (neurocutánea), que la mayoría de las veces es tan sólo un inconveniente pasajero, pero que en una minoría puede dejar una secuela de dolor crónico, y aún poner en peligro la vida misma.

Les había mencionado antes que un virus específico, un herpes-virus llamado varicela-zóster era el causante del desafuero. Toma su nombre de la denominación de una familia de virus, herpes: por serpentear, y zóster: por cíngulo o cinturón, aunque en realidad sea sólo medio cinturón. Es este el mismo virus que afecta a un 90% de los niños no vacunados para producir la varicela o lechina. Una vez que se cura la lechina, el virus no es destruido totalmente por la policía defensiva de nuestro cuerpo. Antes bien, es condenado a cadena perpetua por el sistema inmunológico. Permanecerá entonces confinado, aletargado e inerme en las neuronas o células del sistema nervioso que se encuentran en los ganglios sensoriales espinales o abultamiento que nacen de los segmentos de la médula espinal, u otros que se encuentran en el trayecto de nervios que se originan dentro del cráneo, más frecuentemente el trajinado trigémino (responsable de la sensibilidad de la cara) o el facial (que gobierna el movimiento de los músculos de la cara y es responsable de la expresión).

Por razones no del todo claras, el virus puede reactivarse y volver a la vida violenta, burlando el sistema de vigilancia inmunológico y comenzando su proceso de reproducción o replicación dentro de la célula, recuperando entonces su poder para producir daño o patogenicidad. Puesto en pie de guerra, inicia un tránsito o «viaje inflamatorio» al través de los trayectos nerviosos que afloran invisibles a la piel. Las consecuencias del paso de esta horda barbárica de virus guerreros con teas encendidas, se manifiesta en forma de dolor quemante y erupción ampollar en la distribución del nervio que hayan escogido para su marcha.

En el sujeto sano, con normales defensas, el sistema inmunológico no se quedará indiferente y de nuevo, entablará lucha con el ofensor hasta rendirlo y confinarlo, situación que tomará entre 8 y 15 días. Quiere ello decir que la culebrilla es autolimitada, que curará por sí sola, sin ayuda de ensalmos, hechizos y aún de medicinas. En el sujeto inmunocomprometido o debilitado por la presencia de diabetes, sida o diversos tipos de cáncer que entorpecen la reactividad corporal ante la enfermedad, el herpes suele tomar un camino distinto. Envalentonado y dejado a su antojo, puede causar verdaderos desastres orgánicos al diseminarse por la piel y órganos internos como el cerebro, hígado y arterias de mediano calibre. En estas circunstancias, el virus no suele ser infectante para otros miembros de la familia, a menos que tengan alguna merma de sus defensas porque estén tomando algún medicamento (derivados de cortisona, quimioterapia, o drogas para evitar rechazo de órganos trasplantados). Contrariamente al pensar popular, es la regla de que la culebrilla afecte… ¡a sólo una mitad del cuerpo! El Supremo Hacedor dispuso que uno de cada par de nervios que emergen de la médula espinal, se distribuya a la derecha o a la izquierda, respetando el territorio ‘ajeno’ del nervio contralateral. Si acaso se verán algunos elementos vesiculares trasponiendo la línea media corporal, pero no más que eso.

¡Científicamente hablando no existe pues en el sujeto inmunocompetente, posibilidades de que la culebrilla le dé la vuelta al cuerpo y «se muerda la cola»! Esta es la simple razón por la que los «curiosos» y exorcistas de mal oficio tengan siempre éxito en evitar que la culebrilla progrese…. ¡Escrito ya antes estaba por el Creador de la anatomía neurológica que de allí no habría de pasar…!

Para que escogiéramos los hombres, se nos brindó la opción de elegir entre la ceguera de las tinieblas y la luz del conocimiento; ¿cuál de ellas preferiría usted?

 

El lado oscuro de la Luna: Elogio de la superstición, culebrilla, yerba mora y otros ensalmos.

 PARTE III

  •  De la fascinación y temor de la culebrilla…

En su travesía milenaria por la historia de la medicina, el herpes zoster o culebrilla, ha generado sentimientos de fascinación y temor. Su incomprensible marcha zigzagueante y el fogoso dolor que la acompaña ha encendido la fantasía popular con su cohorte de superstición, hechicería, ensalmos e insólitos remedios que parecen arrancados de lejanas noches de oscurantistas días, y tiradas por los cabellos de la magia hasta nuestros días.

Como la epilepsia, se le ha emparentado, ya con la ira de los dioses, la incrustación de la maldad y la expiación del pecado; ya, se le ha ligado con las malas artes de Luzbel, el Ángel Caído. Su llamarada serpenteante ha sido pues, asimilada a una transfiguración demoníaca, la misma que aquel adoptara en el Paraíso, para tentar con resonado éxito a nuestro Padre Adán. San Antonio El Ermitaño (251-336 d.C.) nacido de opulenta cuna, enterado de la prédica de Cristo a un joven rico: «Anda, vende todo lo que tienes y dáselo a los pobres, porque tú habrás de tener tu riqueza en los cielos», se deshizo de todo cuanto poseía y se retiró a orar en una cueva.

Fue el padre del monasticismo católico y su interacción fue invocada contra una pestilencia prevalente en Europa durante los siglos XII y XIII llamada el «fuego sagrado» o «fuego de San Antonio». El que se haya tratado o no de la misma enfermedad, algunos viejos textos de Medicina colocan este último nombre entre las sinonimias del herpes zoster. Aún para los neófitos, dolor y erupción ampollar de distribución característica, son los pivotes donde reposa la identificación del mal. Malestar, inapetencia, febrícula pueden acompañar al dolor, el cual estará confinado al territorio de distribución metamérica de uno o dos nervios intercostales, pues la culebrilla es más frecuente en el tórax. Este dolor puede preceder en días, a la aparición de la erupción, dando lugar durante ese tiempo a un sinfín de confusiones de diagnóstico, pues de acuerdo a la distribución del nervio inflamado se malinterpretará como producto de una pleuresía, infarto del miocardio, apendicitis aguda, enfermedad vesicular aguda, síndrome lumbociática y neuralgias de diversos tipos. El dolor es descrito por el paciente de muy variadas maneras: quemante, ardoroso, en puñalada, anestesia con quemadura, intolerable, punzante, picazón con fuego y típicamente se intensifica por las noches, haciendo imposible la reparación por el sueño. Para aumentar el enredo, en ocasiones el dolor no es seguido de erupción cutánea. En este caso se le designa como zoster sine herpete.

Transcurridos 5 o 6 días, sobre un área de piel enrojecida -eritematosa- aparece la erupción, inicialmente constituida por grupitos de vesículas diseminadas aquí y allá, que posteriormente se unirán unas a las otras para formar ampollas de contenido líquido transparente. En dos o tres días el contenido se enturbia y se torna amarillo. Puede en este momento asociarse a una infección bacteriana secundaria por gérmenes que viven naturalmente en la piel. A la variedad más severa, donde la confluencia de ampollas se cubre con una espesa costra, la jerga popular le da el nombre de culebra sapa” por analogía con la rugosa piel de este ofidio.

La erupción suele cubrir un área de piel prefijada por la naturaleza, que está delimitada por el dermatomo correspondiente y que escasamente se sale de sus linderos. Aunque puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, en dos terceras partes de los casos tiene predilección por afectar el tórax, mucho menos el abdomen y la cara. Allí verá usted el cordón de coral y perla tomando la mitad derecha o izquierda del pecho y la espalda, y en la cara, distribuyéndose en el territorio de inervación del nervio trigémino. El compromiso de una de las tres ramas de este nervio, la rama oftálmica, que da la sensibilidad a la mitad de la frente, párpado superior, dorso y la punta de la nariz, es la más frecuente. Cuando las vesículas aparecen en la punta de la nariz, llamado de Hutchinson, es signo inequívoco de que las estructuras internas y externas del ojo serán afectadas en mayor o menor grado, pues un ramo de esta división trigeminal llamado nasociliar, inerva la nariz y las estructuras oculares.

Entre dos y tres semanas caerán las costras, pudiendo o no quedar para siempre, una pigmentación o tatuaje que atestiguará el candente paso de la tea encendida. En las personas jóvenes, el dolor suele marcharse para siempre con la descamación. Sin embargo, en personas mayores de 60 años, el dolor puede persistir furioso, por meses y aún por años… Es la llamada neuralgia posherpética, consecuencia rebelde y molesta del daño infligido por el virus al nervio en cuestión. Por resistir recalcitrante a los más diversos tratamientos, puede constituirse en un verdadero vía crucis para el afectado, usualmente un anciano. El herpes zoster no es considerado una enfermedad de cuidado o mortal, pero puede llegar a serlo… Aclaremos. ¡Solicito su atención para que no se asuste! Solo en aquellos casos en que la vigilancia inmunológica de nuestro organismo se encuentra severamente debilitada, el virus puede pasar al torrente sanguíneo y de allí diseminarse por todo el cuerpo, incluyendo órganos vitales. En estos raros casos, todo el cuerpo, como expuesto al rocío sulfuroso de la mañana, se plagará con las características vesículas. Es lo que sucede con algunos enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), o aquellos que, habiendo recibido un trasplante de un órgano, deben consumir a permanencia ciertos medicamentos que suprimen la respuesta defensiva del cuerpo y que se emplean para prevenir el rechazo de la víscera trasplantada, lo que los hace vulnerables a éste y otros tipos de virus. El mismo fenómeno se da en pacientes con ciertas formas de cánceres de la sangre o de los ganglios linfáticos, como las leucemias y los linfomas, donde ocurre con mayor frecuencia y severidad, lo que los hace más susceptible a sufrir la secuela de la neuralgia posherpética.

Para cuando el ser humano haya alcanzado los 85 años de edad, se calcula que el 50% de ellos habrá sufrido el zoster. En un individuo inmunocompetente, el herpesvirus induce la proliferación de linfocitos, una variedad de glóbulos blancos que media la respuesta inmunológica.  En el anciano, esta respuesta es muy baja por simple cansancio del sistema de vigilancia. Así al virus no le es ofrecida mayor resistencia. Por tanto, el riesgo de sufrir neuralgia posherpética o pos-zona- como también se le llama- aumenta con la edad. Por fortuna, el dolor mejora espontáneamente con el tiempo: 45% presentan dolor por más de tres meses y 25% por más de un año. Para desgracia, las horas y aun los minutos cuentan para el anciano, mucho más que para el joven, constituyéndose el terebrante dolor en factor de debilitamiento físico y psicológico.

Es como si los cuatro jinetes apocalípticos se adelantaran a la profecía de Juan: El dolor, de distribución metamérica, está caracterizado por una sensación continua de quemadura superficial y al mismo tiempo de mortificación profunda, a las que pueden superponerse lancetazos fulgurantes repetitivos. Este último, cuando presente, constituye el componente más severo e intolerable. Para colmo, se agrega la hiperpatía o extrema sensibilidad cutánea exacerbante del dolor. El paciente evitará el contacto corporal, aún con sus seres más queridos y deseará que no existieran ropas, aún las más suaves y ligeras. El sueño y la alimentación se ven interferidas y el encamamiento no hace más que atraer las complicaciones propias de la inmovilidad en un anciano: trombosis de las venas profundas de las piernas y riesgo de tromboembolismo pulmonar, bronconeumonía y debilidad y atrofia musculares.

 ¿Se ha quedado la medicina científica apoltronada e indiferente ante este infame virus?, ¿Ha dejado el asunto en manos de yerbateros y ensalmadores?, ¿Qué logros se han alcanzado en materia de comprensión y tratamiento de este mal? El Zostavac ® es una vacuna diseñada para evitar el herpes y su indicación en personas mayores es perfectamente justificable. Los ensayos clínicos han demostrado una eficacia del 61 % en las personas mayores de 50 años, un porcentaje que asciende al 66,5 en los casos de neuralgia y al 73 por ciento en la eliminación del dolor. Los efectos de esta vacuna tienen una duración, según los expertos, de 10 años y reducen la incidencia entre un 52 y un 58 %.

El Lado oscuro de la luna: Superstición, culebrilla, yerba mora y otros ensalmos…

  • EPILOGO

La Medicina, que tiene que tratar con el elemento más importante de la Creación, nos coloca a los Médicos en el envidiable sitial de observar y ser partícipes de todo cuanto atañe al ser humano: sus emociones, sus miserias y sus glorias, sus alegrías y tristezas, sus victorias y sus derrotas, su capacidad para elevarse en la adversidad o sucumbir en ella. Los ejemplos, que nos tocan tan de cerca que no por rareza nos contagian, nos incitan a comprender lo poco que somos, la imperfección de la urdimbre de nuestro tejido, la fragilidad del hilo en que pendemos atados a la vida, la estúpida soberbia que nos procura el espejismo de los bienes terrenales, la oscuridad tenebrosa gestora de cualquiera fantasía horripilante que reina en lo profundo de cada ser… Cada paciente es pues, una oportunidad más para la propia lección y el enriquecimiento interior, si es que así permitimos que ocurra. Conocí más de mi paciente, es decir, más de mi propia hechura…

La napolitana tan añosa en el país y aún maniatada a su ininteligible jerigonza, mixtura ítalo-caraqueña, que sufría de culebrilla o herpes zóster y con quien sufrí su tragedia. En honor a la verdad, según entendidos en las malas artes, el «diabólico daño» no habla sido dirigido a ella…, una joven nieta habría de ser el verdadero objetivo, el blanco de envidias y malsano sentimiento, y a la hermosa precisamente, fueron enfilados los mefíticos aires del que había pactado con el demonio. ¡Eso fue lo que me contaron! ¿Entonces? Sencilla la explicación. La joven era fuerte, así que «el daño» rebotó en ella y fue a incrustarse en la cansada y débil humanidad de la nona. Curiosamente y como les enseñara, el herpesvirus tiene predilección por afectar al anciano, cuyas defensas orgánicas medio oxidadas y maltrechas por el cansancio, pierden capacidad de respuesta. Véase pues, como las mentes retrógradas apreciarán en ello, lo que su insania les haga mirar por sus tuertos ojos. Escogen para sus marramuncias ejemplos de enfermedades propias de un grupo etario y, alrededor de ellas, construyen su pestilente fantasía, haciéndolas aparecer como productos de mal de ojos o que se yo cómo se las llame…

También habíamos comentado el colmo del despropósito de un facultativo que con acentuada ligereza habría arrojado a otra paciente, en la misma situación, en las manos de un exorcizante, porque en su supremo ignorantismo pensaba que sólo los hechizos podrían curarla. Con «médicos» como éste, ¿para qué necesitamos enemigos? Es por esto que, a lo largo de los párrafos precedentes, he tratado de pertrecharlos con piezas de información que pudieran ayudarles a asistir a quien tuviere el infortunio tan mortificante mal.

Si es que la yerba mora o yocoyoco (Solanum nigrum, Linneo) de la familia de las solanáceas, que contiene salanina, un glucósido venenoso de propiedades narcóticas, tiene o no efectos antisépticos, emolientes, cicatrizantes y aun antivirales, no es asunto sobre el que yo deba opinar. Sólo una seria evaluación de las propiedades del compuesto, en el laboratorio y luego sobre seres humanos, con ensayos cuidadosos a doble-ciego, permitirán decidir si sirve o no sirve, máxime cuando un muy serio escollo para un estudio terapéutico con esa enfermedad específica es su cualidad de ser autolimitada, de curarse sola. Las paperas y la lechina son también enfermedades autolimitadas. Los médicos no las curamos, nadie las cura, la naturaleza de la interacción entre ellas y nuestro cuerpo las obliga a desaparecer. Sin duda alguna, serían también «curadas» con yerba mora…

En nuestro largo proceso evolutivo de millones de años tuvimos que hacernos de finos mecanismos de control, de extraordinarios equipos de mantenimiento, de sistemas de defensa natural contra las enfermedades y de remedios que se encuentran ya incluidos en nuestro propio envoltorio. No iba a ser tan tonta la naturaleza para exponer su máxima creación y orgullo a una rápida desaparición ante los numerosos enemigos, visibles e invisibles, que nos rodean.

¿Ha progresado la medicina científica en el control del herpes zoster? De entrada, podrá usted argumentar el elevado coste de los medicamentos que le recomendaré. Tal vez mucha culpa tengo yo y usted también por no haber sacado a patadas a tanto burro encorbatado que nos ha gobernado en los últimos años, llevándonos a una quiebra moral y económica, invocando razones alejadas a la verdadera realidad que todos conocemos: mediocridad, autosuficiencia, inmoralidad y rapiña. El objetivo del tratamiento no es solo reducir la duración de la erupción y del dolor, sino también disminuir la posibilidad de desarrollo de la neuralgia posherpética.

 

Medicamentos antivirales como la vidarabina, el alfa interferón, el aciclovir y el vanciclovir, han demostrado que pueden detener su progresión y reducir el tiempo de cicatrización, ya sea en el enfermo inmunocompetente o inmunosuprimido. Los últimos de los medicamentos mencionados, son los de uso más amplio y seguro. Como los otros, está disponible en el país para uso parenteral (intravenoso), oral y aún tópico. Cuando se lo emplea entre las primeras 72 horas de aparecida la erupción, aborta la formación de nuevas lesiones, reduce en la sangre los elevados títulos de anticuerpos que expresan la replicación del virus, promueven la sanación de la piel y mejora el dolor. Los cultivos del virus varicela-zoster de muestras tomadas por raspado de las ampollas se negativizan prontamente, lo que significa que el medicamento detiene su replicación y lo destruye. Por desgracia, no parece reducir el riesgo de la temida neuralgia posherpética. Su uso en el herpes zoster oftálmico o culebrilla de la frente es mandatorio, pues puede conducir a la pérdida de un ojo. El controversial empleo de corticosteroides -triamcinolona y prednisona- ha demostrado en algunos casos reducción del proceso y prevención de la neuralgia. En dosis moderadas tampoco parecen inducir la diseminación del virus.

Con relación a la neuralgia posherpética dijimos en anterior oportunidad de su capacidad para mejorar en el tiempo espontáneamente. Los antidepresivos tricíclicos -amitriptilina y nortriptilina- en dosis progresivamente crecientes, pueden aliviar el dolor. La sedación, boca seca, ganancia de peso y el estreñimiento son sus efectos indeseables. Su combinación con fenotiazinas -flufenazina, perfenazina- puede ser una opción para algunos pacientes. Otras drogas han reportado algún beneficio: carbamacepina, pregabalina, gabapentina, fenitoína, baclofeno, cimetidina y hasta la vitamina E. Una sustancia natural derivada de plantas de la familia de las solanáceas (ají) llamada capsaicina (Zostrix 0.025% y Axsain 0.075%) en forma de crema no expendida en el país, parece ofrecer un alivio definido. Aunque su mecanismo de acción no está claramente comprendido se cree que la sustancia insensibiliza la piel, depletando y evitando la reacumulación de la sustancia P en las neuronas sensoriales periféricas. Esta chismosa sustancia o correveidile del sistema nervioso, lleva la información de quemadura desde la piel hasta los centros cerebrales del dolor, para que este nos las haga sentir como tal. Una suave sensación de quemadura sigue a su aplicación, la cual debe colocarse cinco veces al día durante la primera semana, y tres veces diarias por tres semanas más.

Nos despedimos así de la temida culebrilla, esa enigmática dolencia con su halo de superstición y fraude, que no es obra del demonio ni de omnipotentes facultades de «dañar» a la distancia, sino de un infame virus, para el cual el progreso médico ya ha encontrado una explicación y una «contra»…

 

Elogio del callar: Sobre la rehabilitación del verbo y el sagrado momento de guardar silencio…

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¡Se los aseguro! ¡Cuarenta y ocho horas de guardia continuada en un servicio de emergencias, no es una experiencia que me agradara o deseara volver a repetir…! Por eso admiro y me maravillan los médicos de emergencias y los intensivistas y su pasión por la guardia perenne. Tenía 22 jojotos años… era mi último año de internado permanente en el Hospital de la Cruz Roja Venezolana en Caracas y era yo el Jefe de la Guardia 5. Sería como a eso de las tres y media de la madrugada cuando creí desfallecer del cansancio… estaba a punto de completar dos días y medio en vigilia, sumergido en una tormentosa secuencia de heridos, baleados, crisis de histeria mayor, intervenciones quirúrgicas qué ayudar, historias clínicas qué realizar, puntos de sutura qué tomar, partos qué atender, situaciones inigualables, compañeros qué enseñar, tiempo apretujado para forjar la experiencia y una relativa seguridad…; sin embargo…, parecía que el frescor que traía la Quebrada de Anauco desde el cerro arriba, había amainado la borrasca de aquel día y la quietud propiciaba una tregua.  Al subir a descansar al Cuarto de Internos, envidié el desentonado concierto de mis compañeros: Los ronquidos de los discretos, las acompasadas burbujas de los de profundo sueño y las lenguaradas incoherentes de los somnílocuos.

El jefe de guardia era el jefe…, el jefe de guardia era yo, el responsable durante la noche de todo un hospital, el más esclavo de los “esclavos” —como entonces se llamaba a los noveles de primer año que se suponía podíamos mandar a gusto y disgusto—, a pesar del disfraz del honroso nombrecito. Sin quitarme la bata blanca ni los zapatos, me recosté en el camastro dejando una pierna del lado afuera, apoyada en el piso. Puse una mano en mi occipucio y de inmediato me acogió Morfeo, hijo de Hipnos (el Sueño) y de Nix (la Noche). Me pareció haber soñado por largo rato. Soñé con un Ávila luminoso, de rumorosas quebradas cristalinas despeñándose entre las piedras en dirección del Valle con un retintín placentero, cerro de glorioso verdor, de volar de silenciosas mariposas y trinar de pájaros multicolores… y a lo lejos, entreveía la figura de una rusa despampanante de espaldas al naciente, grácil y blonda como ricitos de oro, con una túnica de tul transparente que descubría el perfil de Venus de su desnudo cuerpo al que me acercaba lentamente. Volviendo la mirada, con gestos insinuantes y voz canora me invitó hacia ella… Su voz se fue haciendo más y más grave y perturbadora…

 “¡Bachilleg… bachi-lleg!” ¡Estaba a punto de…! Tumbaban la puerta… ¡Me chorrearon el sueño! Desperté de súbito y abrí. En las tinieblas, percibí el rostro añoso y sonrosado de la Jefa de Enfermeras, policía insomne y alerta, que entre tantos títulos ostentaba el de guardiana de la honra de las alumnas de enfermería, asediadas por tanto buitre birriondo que por aquellos predios enchumbados de hormonas y feromonas volaban en círculos…

–“Bachilleg —me dijo—, baje de inmediato a la emeggencia”. Mientras frotaba mis cansados ojos tratando de olvidar a la otra rusa, a tientas bajé la escalera, bostezando tan ampliamente como mis quijadas me lo permitían, cuando mis ojos se inundaban de lágrimas de cocodrilo… Enjugándome las cuencas, al fin arribé al recinto y la luz me cegó por segundos. Sacudí la batiente puerta de vidrio esmerilado y vi, ante mis ojos, a un casal de portuguesitos, un hombre y una mujer, tan jóvenes como yo. Muy angustiados… no hallaban qué decir. Él con sus ojitos azulitos y visiblemente alarmados; ella, ruborizada y rehuyendo la mirada… En su media lengua creí adivinar que ella estaba sangrando «por sus partes» y balbuceante me dijo, ‘teño um dolorecito ala abaixo’. Sacudiéndome el sueño y suavizando al máximo mis maneras, la hice poner en posición ginecológica: avergonzada y tremulosa, arisca y conturbada, entrelazaba sus piernas como tijeras; pero al fin pudo más la confianza que le brindé que pudo abrirlas y su monte de Venus suplantó al otro de mi sueño… Un hilito de sangre decidora se colaba desde el introito vaginal rodando hacia el periné. La enfermera me extendió el espéculo vaginal infantil que le pedí. Frotándolo entre mis guantes, lo calenté cuidadosamente. Ella vertió una generosa cantidad de glicerina estéril sobre las plateadas valvas. Antes de introducirlo, separé con mis dedos los labios mayores y noté que había sido desvirgada: El himen estaba desgarrado, y de allí el sangrado… Introduje el espéculo en la misma forma en que los puercoespines hacen el amor: ¡Con mucho cuidadito…! Cuando al fin pude abrir las valvas del espéculo, aprecié una cosa rojo-cremosa y arrugada en el fondo de saco posterior de la vagina. ¿Qué clase de tumor cerebriforme era aquél? –me pregunté-. Nunca había visto nada igual en mi pasantía por ginecología, ni al vérmelas como improvisado partero en la Maternidad Concepción Palacios. Mis maestros -pozos de ciencia que eran-, nunca me advirtieron de tan exótica ginecopatía. La experimentada enfermera posicionó mejor la luz emitida por una linterna de mano, y así pude introducir una larga pinza de Crile. Tanteé ¨aquella cosa¨ para saber si se trataba de un anfractuoso tumor, de un organismo vivo o de un ente inanimado, y entonces, lo pincé entre las dos largas ramas del instrumento. Tironeé suavemente, y ¨aquello¨ fue saliendo suavemente y sin dolor… ¡Por el amor de Dios, si es que es… un condón! —exclamé para mis adentros-. ¡Era su noche de bodas!

 El portuguesito, más primerizo que su consorte, había tenido un problema de aforo, de medidas, de calzado, de excesivo arrebato tal vez… ¡Qué sé yo! Cuando cabizbaja y con motas de rubor resplandeciendo en sus mejillas y sendos lagrimones descendiendo por sus mejillas, bajó de la mesa exploratoria, no cruzamos palabra alguna: Ninguno de los dos me exigió explicación cierta y yo tampoco intenté dársela. Se fueron agarraditos de las manos, mientras él, con indecible ternura la consolaba… Me quité los guantes, me lavé las manos y salí al pasillo. Allí estaba ella, la vieja rusa, erguida, toda de blanco, con su cofia puntiaguda y los brazos cruzados, con sus ojitos escrutadores mirándome como quién no quiere la cosa… No me dijo nada, inclinó su cabeza en gesto de reconocimiento, y me sonrió pícaramente como diciéndome: -“¡No tegmina una nunca de aprrendeg…!”

La experiencia recién vivida había sacudido mi cansancio, y yo también sonreía feliz sintiendo la gratificación del deber cumplido, mientras en mi cabeza se agolpaban en sucesión esos trozos vivenciales que forjan la vida de un médico, y trataba de recordar aquello que siempre me fascinó, todo ese muestrario de leyes, postulados, preceptos, reglas, admoniciones, axiomas y constantes que hablan llanamente de ese ensayo…, ¡de ese ensayo que es la vida…!, ¡de ese ensayo que es también la vida de un médico…!

¿Cuál debería aplicar a este caso particular? –me interrogaba-, ¿El axioma de Cahn, el postulado de Zahner, la ley de Allen o la de su esposa, Agnes Allen? Quizás, le referiría al axioma de Cahn: ¨Cuando todo falle, lea las instrucciones…¨ o tal vez, a la Ley de Agnes Allen: ¨Casi todo es más fácil de meter que de sacar…¨. Esta inteligente dama era la esposa del famoso historiador norteamericano Frederick Lewis Allen.

Enseñando él en la Universidad de Yale, conoció a un estudiante muy ambicioso llamado Louis Zahner, quien quería inventar una ley y ser recordado por ella para siempre. Se devanó el seso en el asunto y al final parió un postulado que enunció: ¨Si usted juega con algo por el tiempo suficiente, terminará por romperlo…¨. —¿Aplicaba mejor a nuestro caso?- . Allen, inspirado por su estudiante, craneó la suya propia: ¨Para la mayoría de las personas, cualquier cosa es más complicada de lo que a simple vista parece…¨. ¿Sería esta la correcta? -¡La noche de bodas lo es -yo se los aseguro-, esa en que está en juego la vida o la muerte del matrimonio!- A estas alturas de las invenciones, Agnes no quiso quedarse atrás, y echando tierra en los ojos de Zahner y su marido, se lanzó con la mencionada ley que ostenta su nombre. El orgulloso marido escribió alabándola: ¨De un solo golpe, la sabiduría humana avanzó a grados sin precedentes…¨.

  • Los médicos debemos hablar con nuestros pacientes, aunque hay situaciones como el tragicómico incidente de aquella noche de agotamiento y julepe en que las palabras huelgan…

Entonces, no hay nada que deba ser dicho… No chanzas, no sonrisas, no explicaciones técnicas… Sólo silencio respetuoso. Al otro, al paciente común, hay que enfrentarlo en forma diferente. No con nuestros aparatos, prodigiosos hijos de la cibernética que son, tentaciones quiméricas que invitan a abandonar la clínica que nos legaron nuestros maestros, que nos compelen a no estudiar pues los portentos de la técnica harán los diagnósticos, entes animados que nos han transformado en clínicos mecanicistas, en ignorantes burócratas, en tecnólogos deshumanizados, en mudos hacedores de errores… Siendo verdad que nuestros aparatos son increíbles y maravillosos descubrimientos, recordemos que inmensamente más sobrecogedor y asombroso es el ser humano que tenemos que enfrentar cada día, e infinitamente más sublime, esclarecedor y sanador el instrumento que nos hace hombres: ¡La palabra!

Sócrates (470-399 a.C.), en su Cármides nos dice: ¨Pero el alma, buen amigo, hay que tratarla con ciertos conjuros, y estos conjuros son los discursos bellos. Pues con tales discursos se produce en el alma la serenidad, y cuando esta se ha producido y está presente, se hace fácil procurar la salud a la cabeza y al resto del cuerpo¨. Forjados en medio la atomizante fragmentación del cuerpo humano, idolatrando la especialización precoz antes que curtirnos un poco con la experiencia del día a día del internista, convencidos en el maquinismo a ultranza, en la dualidad cartesiana mente-cuerpo, hemos llegado a creer que no existe curación sin cirugía, ni alivio sin pastilla milagrosa, ignorando que el arte de curar, por los siglos de los siglos, desde la antigua Grecia ha sido materializado a través del verbo, de la palabra sanadora y que esa palabra, lleva siempre implícito el silencio…

Al padre Bernard Lamy (1640-1715), que le hacía entrega de su ¨Arte de hablar¨-Ars Bene Dicendi-, el Cardenal Étienne Le Camus (1632-1707) le habría hecho a modo de agradecimiento la siguiente pregunta, ¨Es sin duda, un arte excelente; ¿pero quién nos escribirá ¨El arte de callar¨? Tal es el origen de la idea que llevó al abate Joseph Dinouart a publicar en 1771, su arte de callar, principalmente en materia de religión pero que, por añadidura, puede ser extendida a cualquier circunstancia de la vida, y más aún de la vida de un médico.

Del silencio en medicina poco se habla, sacan de él provecho los psicoanalistas…, ese silencio exasperante que hace en el analizado emerger las fantasías y los dolores más profundos del inconsciente, que como la apertura de un lancinante absceso purulento al ser drenado, deja salir el material insano de tantos traumas acumulados promoviendo el alivio y la cura; pero también nosotros, médicos del montón que somos, al callar intencionalmente ante nuestro paciente –ese silencio prolongado, empático, solidario y tenso- promovemos la catarsis y el drenaje de emociones a través del llanto incontenible, esa milagrosa medicina tan fácil para la mujer, tan difícil para el hombre que sólo sabe pujar…

El arte de callar es una paradójica faceta del arte de hablar: el arte de ese silencio que tiene un significado que expresa, que comunica, que toca muy de cerca al otro.

Yo tan dado a hablar y comunicarme, ¿Por qué en aquel lejano momento del inicio de mi transitar médico no hablé…?; tal vez porque el silencio tocaba en una hondura a la que mis palabras no podían alcanzar; quizá porque intuía que el arte de callar era un arte del corazón: ¨lo esencial –se ha dicho- es indecible; sólo se habla y se escucha bien con el corazón¨. Lo inenarrable, lo difícil de decir, puede expresarse simplemente callando respetuosamente. El silencio no es un amordazar nuestra lengua sino un liberarnos del ego y de la necesidad compulsiva de decir algo, o decir para no decir nada, de manifestar algo sobre nosotros o sobre el mundo que consideramos ¨propio¨…

Es por ello que, en el siglo XVII, el abate Dinouart escribió: ¨Hay formas de callar sin cerrar el corazón; de ser discreto, sin ser sombrío y taciturno; de ocultar algunas verdades, sin cubrirlas de mentiras¨. Y en la escala de la sabiduría, el grado más bajo sería ¨hablar mucho, sin hablar mal ni demasiado¨; el segundo grado consistiría en ¨saber hablar poco y moderarse en el discurso¨; y el primer grado de la sabiduría haría referencia al ¨saber callar¨…

¡Aprendamos pues, médicos computarizados, cuándo y cómo hablar, y cuándo y cómo… callar!

 

 

Carta al alumno que nos deja…

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En solo una veintena de años han cambiado tanto los tiempos en Venezuela, que apenas se percibe una tenue silueta de lo robusta que fue… La Universidad Central de Venezuela y su facultad de medicina, el Hospital Vargas de Caracas, tu Alma Mater, la mía, ha querido ser destruida en momentos de mengua nacional, y lo han logrado en su aspecto físico, pero aún mantiene incólume su moral y sus luces… y eso, debemos mantenerlo, porque sobre estas bases, como antaño, se erigirá la nueva universidad de Vargas y Razetti, una gran universidad que tenga la doble función que tenía, la de enseñar y pensar, donde el estudiante aprenda la ciencia y el arte de la medicina, pues el médico sin anatomía, fisiología, química y semiótica vacila, se encuentra sin norte, incapaz de alcanzar ninguna concepción precisa de la enfermedad, practicando una especie de profesión a palos de ciego, golpeando ya, la enfermedad, ya al paciente sin saber a quién da.

Si bien, la función primaria de la facultad es instruir jóvenes estudiantes acerca de la enfermedad: qué es, cuáles sus manifestaciones, cómo puede prevenirse, y cómo puede curarse, y para aprender todo eso, se necesita tiempo y disposición, pues los procesos de la enfermedad son tan complejos que es excepcionalmente difícil desvelar las leyes que las controlan, y aunque hemos presenciado una total revolución de nuestras ideas apenas es una primicia de lo que el futuro nos reserva. Éramos orgullosos de nuestra alma mater. El odio, terrible mal, parecido a la peor, más virulenta y más trasmisible enfermedad infecciosa, ha infiltrado sus bases y a muchos de sus hombres y mujeres. Han regresado endemias controladas en forma de hiperepidemias sin control, pero, además, siempre están surgiendo otras nuevas y más furiosas porque el ser humano ha facilitado su eclosión al descubrir, invadir y destruir sus hábitats.

Todavía en la década de los sesenta diagnosticábamos fiebre tifoidea o una infección paratífica con perforación intestinal a punta de clínica y la insegura tecnología de los antígenos febriles; luego se hizo cada vez más inusual el encontrarse con estos enfermos en razón del drenaje y tratamiento de aguas residuales y de distribución de agua potable, no contaminada…  pero, ¿será que estamos a las puertas de tenerla nuevamente con nosotros como la difteria, el sarampión o la malaria…? ¿Quién puede medir y pesar la suma de dolor y sufrimiento que esta generación ha soportado, y aun ha de soportar, desde su nacimiento –la generación del bajo peso al nacer, la del cerebro corto- hasta su muerte –miserable y sin siquiera una urna que acoja sus restos-?

Todavía en la década de los sesenta diagnosticábamos fiebre tifoidea o una infección paratífica con perforación intestinal a punta de clínica y la insegura tecnología de los antígenos febriles; luego se hizo cada vez más inusual el encontrarse con estos enfermos en razón del drenaje y tratamiento de aguas residuales y de distribución de agua potable, no contaminada…  pero, ¿será que estamos a las puertas de tenerla nuevamente con nosotros como la difteria, el sarampión o la malaria…? ¿Quién puede medir y pesar la suma de dolor y sufrimiento que esta generación ha soportado, y aun ha de soportar, desde su nacimiento –la generación del bajo peso al nacer, la del cerebro corto- hasta su muerte –miserable y sin siquiera una urna que acoja sus restos-?

 Nuestra Alma Mater ha sido cambiada por otras cuyos nombres les queda grande, unas con malos profesores que nunca les aportarán aquella impronta mental que es, con mucho, el factor más importante en la educación y, además, les deformarán para creer que ya lo saben todo, perdiéndose la verdadera esencia de toda experiencia, y morirán siendo más ignorantes, si cabe, que cuando comenzaron. Pero, además, la ideologización de su formación se antepondrá a la adquisición de una cabeza de pensar libre y lúcido, y de un corazón bondadoso, porque para ello se requiere el ejercicio de las más elevadas facultadas de la mente que a un tiempo apela constantemente a emociones y a los más finos sentimientos del ser, acrecentando los límites del pensamiento humano, y es eso, precisamente lo que hace grande una universidad. Con galpones repletos de jóvenes de formación fraudulenta, no lo tendrán. Puede parecer descorazonador que después que tanto se ha hecho y que tanto ha sido donado en forma tan generosa tengamos que levantarnos e iniciar con decisión un nuevo camino con gran espíritu universitario, un algo que puede no tener una institución rica y del que una pobre puede estar saturada, un algo que se asocia con los hombres y no con el dinero, con el coraje y no con el poder, que no puede comprarse en el mercado, o crecer por una orden sino que viene imperceptiblemente con la entrega leal al

Momentos luminosos que quedarán inscritos en tu ser y que de vez en cuando surgirán, y entonces sonreirás al recordar a tu viejo profesor; aquel que estampó jubiloso su firma en tu diploma de médico-cirujano. Desde lo lejos sentiremos la satisfacción de haber influido en algo en tu formación, y que ser recordado es no morir, aunque ya estemos muertos… Pero ten cuidado, el progreso tecnológico que ha experimentado la medicina en lo que siento como de muy recientes décadas –apenas cincuenta, desde que me gradué y entré jubiloso en su maravilloso mundo-, parece casi de fábula. Se siente uno abrumado y a la vez asombrado de las nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, pero la tecnología sin el arte es una falacia…

Y te marcharás a tierras desconocidas, de otras lenguas e idiosincrasias donde no siempre serás tratado con simpatía o benevolencia. Allá deberás ejercer tu arte sencillo en pro de quien te necesite, pues los médicos no conocemos de fronteras ni murallas, sin estridencias ni posturas inventadas, orgulloso de tu alma mater, te tus maestros, de tus mentores que, como Mentor, el de la mitología griega, trasfiguración de la diosa de la sabiduría Palas Atenea, siempre mirará por ti y por tu desempeño, y siempre estará allí para ti y tus necesidades, tu valer neto po

Momentos luminosos que quedarán inscritos en tu ser y que de vez en cuando surgirán, y entonces sonreirás al recordar a tu viejo profesor; aquel que estampó jubiloso su firma en tu diploma de médico-cirujano. Desde lo lejos sentiremos la satisfacción de haber influido en algo en tu formación, y que ser recordado es no morir, aunque ya estemos muertos… Pero ten cuidado, el progreso tecnológico que ha experimentado la medicina en lo que siento como de muy recientes décadas –apenas cincuenta, desde que me gradué y entré jubiloso en su maravilloso mundo-, parece casi de fábula. Se siente uno abrumado y a la vez asombrado de las nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, pero la tecnología sin el arte es una falacia…

Y te marcharás a tierras desconocidas, de otras lenguas e idiosincrasias donde no siempre serás tratado con simpatía o benevolencia. Allá deberás ejercer tu arte sencillo en pro de quien te necesite, pues los médicos no conocemos de fronteras ni murallas, sin estridencias ni posturas inventadas, orgulloso de tu alma mater, te tus maestros, de tus mentores que, como Mentor, el de la mitología griega, trasfiguración de la diosa de la sabiduría Palas Atenea, siempre mirará por ti y por tu desempeño, y siempre estará allí para ti y tus necesidades, tu valer neto por lo que tendrás que ser firme y resistente como el cuero crudo…

deber y a los elevados ideales…

¿Quieres que te diga algo…? Contigo se va una parte mía y conmigo queda una parte tuya, pues los profesores prodigamos enseñanza y formación con la esperanza de que en algún lugar de tu corazón puedas albergar nuestra prédica de bien hacer, de bien querer al minusválido, de bien servir y de bien recordar agradecido quienes te guiaron en medio de guijarros y pedrejones en el camino de la medicina.¿Quien iba a pensarlo? Y de veras te digo que me siento muy feliz del momento en que nací y el haber podido vivir para estar presente y ser partícipe de tanto cambio y progreso. En algunos casos he podido acercarme a ellos no sin mucho temor –te lo confieso-, tragando grueso y sobreponiéndome a mi ¨ineptitud tecnológica¨, o mejor llamémosla, ¨terror tecnológico¨, ese que me incitaba a retirarme prudentemente de un computador para evitar ser engullido por él… En otros tantos he podido arrimarme, pero he sentido que la complejidad me supera y el tiempo necesario para entender e introyectar a ciencia cierta de qué se trata esa novedosa ciencia que me seduce y me atrae como el amor de la primera novia, es ya muy corto…

Pero, así como me fascina este nuevo conocimiento, entiende por favor, que también me embelesa la ¨vieja medicina¨, los ¨viejos procederes¨, los ¨viejos médicos¨, que, empleando su intelecto y sus suaves maneras, pensando y meditando a la vera del enfermo, echaron las profundas bases del oficio con gran sentido común, compromiso humano solidario y empeño por buscar la verdad…

Fueron ellos quienes nos legaron el disfrute del cercano contacto con el paciente, el placer del ejercicio intelectual atado al proceso del diagnóstico, la experiencia única del contacto real; y cuando te digo contacto, a eso me refiero, a tocar y ser tocado en una íntima comunión del que sana y el que quiere ser sanado, tal como se refleja en la pintura de Frans Van Mieris, el Viejo (1631-1681), ¨La Visita del Doctor¨: El médico, de denso ropaje a la usanza, con la mirada volando en lontananza, palpa con delicada suavidad el pulso de la paciente melancólica cuando todavía no había reloj con minutero, y así, transmitiendo seguridad con su arte sencillo; o la confianza ganada expresada en la obra del pintor Norman Rockwell (1894-1978), idealista y sentimental, ¨El médico de cabecera¨, donde la bonhomía trasluce en las maneras del viejo doctor ganando la creencia de su pequeño paciente.

Verás que ahora los enfermos no se tocan, todo el proceso del extraer la enfermedad desde el adentro hacia el afuera con el método semiológico, ahora lo hace una máquina sin el toque mágico de las manos y la actitud del médico… Pero ten cuidado, pues además corren tiempos cuando el enfermo se toca por pura rutina, sin que el tocamiento tenga ningún sentido, ninguna finalidad, ni muestre ninguna alianza entre el que toca y el que se deja tocar.

¿Sabes? Imagina al feto en su cálido aposento, sumergido sin ahogarse en el agua milagrosa del vientre de su progenitora, percibiendo los monótonos ruidos de su entorno que tendrá por compañeros durante su nuevemesina reclusión: El acompasado ritmo de corazón de su madre; el atropellado murmullo en vaivén de la sangre inundando los lagos placentarios; el rítmico pulsar de la arteria aorta; el zumbido continuo de la sangre de retorno, ahí mismito, ascendiendo imponente y majestuosa hacia el corazón por las grandes venas cava superior e inferior … y de repente, perturbado por los incómodos gruñidos de las tripas en plena digestión. Y cuando alcanza la madurez fetal, de pronto su tranquilidad es sacudida, su cuerpo comprimido aquí y allá en sucesión de contracciones, los huesos de su cráneo se solapan y su cuerpo se estrecha; y hasta a lo lejos, puede percibir los quejidos de dolor de su madre a una frecuencia cada vez más implorante…

 

De pronto su cuerpo es echado fuera del acogedor claustro materno y lanzado por el canal del parto. El niño siente por vez primera una primitiva sensación de amenaza y finitud, el terror le invade sin saber por qué ni de dónde proviene; inerme y desvalido debe sentir, tal vez, alguna noción de serio peligro cuando transcurre el imborrable trauma del alumbramiento… Si pudiera verbalizar el momento gritaría, ¡Mi Dios, sálvenme que me muero!, pero sólo alcanza a llorar sus primeras lágrimas…

Ese ¨lloró al nacer¨ qué recogemos en las historias clínicas como evidencia de que en sus diez primeros segundos llenó sus pulmones de oxígeno y ocurrió felizmente el complejo y milagroso cambio en su circulación… Pero mira quien lo recibe con ojos esplendentes: una suave y armoniosa voz de bienvenida que le llena de besos y caricias, las manos delicadas y cálidas de su madre que le soban todo el cuerpo insuflándole lo que es percibido como una primigenia pero segura noción de protección. Su madre es pues, su única vinculación con la nueva vida, su refugio, su esperanza, su salvación pues sin ella o su substituto, moriría cruel e irremisiblemente como en la alegoría ¨La Matanza de los Santos Inocentes¨ de Nicolás Poussin (1594-1666); pero a la inversa, estaría el caso de Samuel Armas (1999), cuando en manos competentes de sus médicos es interrumpido su descanso pero con significado de vida: in útero le corrigen un mielomeningocele, y él toma con su manita agradecida, el dedo enguantado  del cirujano.

Pues bien, aprende que los médicos somos padre y madre a la vez. La enfermedad despierta ese niño asustado y temeroso que nunca dejó de existir y que muy adentro todavía llevamos conjuntado al terror sobrecogedor como lo fue al inicio de la vida; sería pues demasiado pedirle a un ecógrafo, a un tomógrafo o a un resonador que le hiciera evocar esas mismas experiencias de esperanza…

El distanciamiento entre el médico y su paciente, quizá no sea nada nuevo. Tal vez en épocas pretéritas se quejaron muchos enfermos de lo mismo, de la frialdad del trato, del desprendimiento afectivo, del trato rudo, de la metalización del oficio, en fin, de la desnaturalización de la profesión.

Hay enfermos que son sanos para las máquinas, pero cuyo semblante es trasunto de remordimientos de conciencia, de penas y frustraciones, de duelos no elaborados y su ansiedad, es sólo ansiedad por falta del contacto humano… Toda esa cantidad de procedimientos tecnológicos y pruebas bioquímicas están diseñadas para ser usadas en la parte animal del paciente tantas veces en ausencia de un criterio clínico, tan sólo para que produzcan dólares a los fabricantes, y con muy poco esfuerzo, pingües ganancias a nosotros, los médicos.

¿Cómo prepararnos para ver y sentir esa otra, la afectiva, sin la cual no habrá de existir un alivio ni una verdadera sanación? La diferencia es quizá que él no fue tocado o comprendido con esas ¨manos perceptivas¨, a las que se refiriera Lewis Thomas, M.D. (1913-1933), al decir que, ¨La más antigua pericia del clínico es recorrer con sus manos el cuerpo del paciente…¨, pues mediante ese tocamiento el enfermo establece un vínculo con la buena madre protectora que él y todos los médicos llevamos introyectada muy adentro.

 

Existe creciente evidencia de que la medicina de últimas década en vez de preservar la salud y la dignidad humanas, cada vez perjudica a más personas sanas a través de la detección más temprana de supuestas ¨enfermedades¨ cuya definición es cada vez más amplia para englobar a más personas; veamos, en mi época se consideraba una cifra de colesterol de 250 mg/dL como normal; ahora, se aterroriza a una persona cuando es superior a 200 mg/dL; la epidemia de osteoporosis parece una invención: la causa más frecuente de fracturas en viejos es la falta de ejercicio que conduce a sarcopenia, atrofias musculares y pérdida del balance, así que una caída hace el resto; más que tratar la supuesta condición e indicar medicación por cualquier síntoma, motivemos a

nuestros viejos a que hagan una caminata vigorosa. Surge ahora igualmente el multimillonario negocio de la «pre-hipertensión». Con él, un creciente número de pacientes sanos serán conminados a recibir tratamiento so pena de morir de un conflicto vascular… y más dinero para para las arcas de quienes le han enfermado estando sanos.

Ya no se habla de hábitos saludables como los que preconizaba el Regimen Sanitatis Salernitanum entre los siglos XI y XII, ¨Si te faltan médicos, sean tus médicos estas tres cosas: mente alegre, descanso y dieta moderada¨. ¡Puras pamplinas…! Afortunadamente y a contrafilo, una creciente literatura científica está mostrando preocupación porque demasiadas personas están siendo medicadas en exceso, tratadas en exceso y diagnosticadas en exceso: Programas de pesquisa para detectar cánceres tempranos que nunca provocarían síntomas o muerte, tecnologías de diagnóstico tan sensibles que identifican «anormalidades» tan minúsculas cuya presencia haría menos daño que el tratamiento para eliminarlas.

Ampliar las definiciones de enfermedad trae aparejado que personas a riesgos cada vez más bajos sean etiquetados de enfermos a permanencia y sometidos a tratamientos a permanencia sin beneficio cuando no dañinos. Es un gran negocio ese de hacer creer a las personas sanas que están enfermas… Pero, ¨Time is money¨. Se estima que cada año en los Estados Unidos, más de $200 billones son ganados por la industria farmacéutica, de aparatos de diagnóstico y desperdiciados en tratamientos innecesarios por lo que la carga acumulada de diagnóstico de enfermedad en personas sanas plantea una amenaza significativa para la salud humana. ¿Puedes intuir que no te será fácil ejercer? Serás movido como títere de un guiñol ante la aprobación de la sociedad que te rodea.

Esa vieja medicina que verás despreciar hasta por muchos de tus admirados profesores, que ahora rinden adoración a la máquina y a la droga terapéutica como en su momento los judíos en olvido de El Señor, adoraron al Becerro de Oro construido por Aarón cuando Moisés remontaba el Monte Sinaí…, que mirarán a sus pacientes en exclusión de su parte humana y espiritual, de su biografía hecha de penas y alegrías, de éxitos y de fracasos; olvido que quizá no hará demasiado bien ni a ti ni a tus futuros pacientes.

No permitas pues, que nosotros tus maestros con nuestras equivocadas enseñanzas fundadas en técnicas frías y terapéuticas de moda, borremos de tu corazón el por qué se hace uno médico. No es para amasar riquezas o recibir prebendas de la industria farmacéutica, o para atomizar el cuerpo del paciente, o para tratarle como un bien de consumo que se negocia; es simplemente para ayudarlo en lo físico y espiritual tendiéndoles la mano para mitigar su soledad y sus dolores ayudándolo, por supuesto y ¨en su momento¨ con lo mejor que la tecnología tanto exploratoria como curativa pueda aportar, y recodando que no somos dioses y que nuevas formas de enfermar están siendo creadas por la sociedad misma.

El buen camino se encuentra en preservar la unidad del enfermo, el micro y el macrocosmos universal al cual se encuentra atado, y esto, sin duda será tu responsabilidad de médico al intentar la relación armónica entre la parte y el todo, siguiendo la regla dorada, la proporción áurea, la divina proporción de Leonardo. Con ello, por supuesto, no quiero insinuarte que descuides los aspectos técnicos y científicos del oficio que son piezas que debes a aprender a engranar perfectamente con aquellas otras, las humanísticas y espirituales.

De no ser así, progresivamente te envolverá esa ceguera y agnosia espirituales… signos de estos tiempos turbulentos…

 

  Te bendigo, pues luego de conocerte, ya no fui más el mismo…