Los hacedores de historias…

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Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, Editorial, octubre 2013

“Hay dos cosas infinitas, el universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro del Universo».

Albert Einstein

 

“La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clases. No dejes que tus concepciones de enfermedad vengan de palabras oídas en clases o leídas en un libro. Ve, luego razona, compara y controla. Pero primero ve».

Sir William Osler

 

Ante la inminente emergencia a la práctica médica de 8.200 médicos, llamados ¨integrales¨ comunitarios (MIC) bajo la égida de la Misión Médica Cubana, imbuida de la visión comunista de enseñanza de una medicina amputada, superficial, más ideológica que científica, donde se engañaron y deformaron jóvenes en recintos cerrados, en negación de una tradición milenaria de 2.500 años de historia, de la realización de la historia o expediente clínico, y en ausencia de cercanía a la cabecera del enfermo, pues la instrucción se dio a través de ¨tecno-enseñanza¨ a solas: computadores, vídeos, fotografías y páginas seleccionadas de libros de texto para memorizar, considero que  debemos hacer algunas reflexiones sobre la evolución de la historia médica.

  • Hipócrates (459 – 335 a.C.), figura máxima de la medicina helénica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina científico-natural y al ejercicio de la clínica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español: Con ellas se abren las puertas a la clínica y a la comprensión del enfermo.

 “Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, como sollozante, el bazo se le hinchó y formó un tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismos se verificaron en los días pares”.

Esta magistral descripción clínica es el resultado metodológico de siglos de observación a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas terapéuticas que responden a un pensamiento lógico razonado. Todo este saber médico alejado de especulaciones abstractas y encaminadas a la curación del enfermo es, no otra cosa, que verdadero arte clínico. El párrafo que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documental a la clínica en la historia médica de la humanidad

El propio Hipócrates en su Tratado del Pronóstico nos precisa la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico con el que se completa el primer método clínico conocido hasta entonces:

“El médico –escribió Hipócrates- deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba saludable; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y enfrían, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.

  • A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.

Una anécdota de este brillante clínico que no sólo enseñaba medicina, sino que también procuraba que la cultura permeara en sus alumnos es esta que se reseña. En ocasión de su graduación, uno de ellos, Richard Blackmore le pidió la recomendación de una gran obra de medicina para su mejor preparación. Aquél le dijo: ¨Leed el Quijote¨, y al repetirle la pregunta, no le habló de una obra de Shakespeare, el Cisne de Avon, sino que le insistió: ¨Releed El Quijote…¨.

Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado Hipócrates Holandés del siglo XVIII, dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist[1], formó a los clínicos de media Europa.

 

[1] Henry Ernest Sigerist (París, 1891–1957), profesor en Europa y Norteamérica, fue uno de los más influyentes historiadores de la medicina del siglo XX.

  • René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar –ese que le llevó a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invención del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentación de la auscultación mediata o instrumental. Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, así como descritas por el genial clínico en el Hôpitaux Charité, fundado en Paris en el siglo XVII.

“El estertor crepitante húmedo –describió Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en una sartén, al que produce una vejiga seca que se insufla, o menos todavía, al que deja oír el tejido de un pulmón sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; sólo que es un poco más fuerte que éste último y, además de la crepitación, lleva consigo una sensación de humedad muy marcada”.

  • Joseph Skoda, internista (1805-1881), con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, es en opinión de Sigerist el basamento del diagnóstico físico moderno: apoyado por el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el «Linneo de la anatomía patológica», el método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habrá de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio o diálogo diagnóstico, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente Skoda, la más alta figura de la clínica de la Escuela Médica Vienesa.

 

El siglo XIX y la primera mitad del XX constituirán la época de oro de la clínica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecerán las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clínico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau (1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901), Claude Bernard [1] y George Dielafoy (1840-1911). La inspección será llevada a su máximo por la Escuela Italiana de Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpación logrará perfecciones en las manos de Ernest Laségue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusión alcanzará su cúspide con la técnica concéntrica y convergente de Potain dibujando los difíciles perfiles del corazón, y la auscultación llegará a su más alta expresión en los oídos virtuosísimos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquéz (1830-1936).

[1] ¨No hay enfermedades, sólo enfermos¨

  • Sir William Osler (1849-1919), patólogo, clínico, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina¨ e Hipócrates Americano. Poco después de llegar a Baltimore, Osler insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer año tomaban las historias y realizaban de exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces[1] «Fue pionero de la enseñanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puñado de estudiantes, donde enseñaba su método incomparable de » exploración física minuciosa».

Su mayor contribución fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes, complementando su formación mediante el establecimiento de la residencia médica.  Esta última idea se diseminó por el mundo de habla inglesa y sigue en pie hoy en día en la mayoría de hospitales docentes. El éxito de la residencia dependía, en gran parte, de su estructura piramidal, con pasantes, residentes, asistentes y un jefe de residentes, que originalmente ocupaba el puesto por años.  Estableció el tiempo completo, así que los médicos del personal vivían en el Edificio de Administración del Hospital durante siete u ocho años durante los cuales llevaban una vida restringida, casi monástica.

Aplicado a la situación de la Venezuela actual y la de-formación de los MIC cubanizados,  gustaba decir: “El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo”.  [ 2 ] Su aforismo más conocido que hace hincapié en la importancia de obtener una historia clínica integral, reza como sigue, «Escucha a tu paciente, te está diciendo el diagnóstico».

«Redujo el papel de las conferencias didácticas   y una vez dijo no deseo otro epitafio … que la afirmación de que, ¨Enseñó a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consideró el trabajo más útil e importante que hayan sido llamados a hacer.»

[1] Según estos preceptos, en 5º y 6º año de medicina mis compañeros y yo, bajo la tutela del Maestro Otto Lima Gómez y de la Doctora Estela Hernández –entre otros-, aprendimos y realizamos sencillas pruebas complementarias de nuestros pacientes en un pequeño laboratorio en el fondo de la Sala 7 del Hospital Vargas de Caracas, que incluían desde la hematología completa con VSG hasta la determinación de células LE, química sanguínea, heces y orina. Debíamos tener lista esa información para el momento de la revista de sala.

  • Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropológica, líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a  considerar a todas las enfermedades como dolencias «psico-somáticas», aun cuando en muchas de ellas el componente «psicológico» no sea identificable o tenga muy escasa relevancia.  En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgánica, y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano «muere» (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación Es un hecho que cuando enferma un órgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.
  • Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: von Weiszäcker, Deutsch y Alexander, pero difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, «La historia clínica» (1950, 1961), lo habrían de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: «El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología médica».
  • Gregorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español, se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que ha más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨¡La silla!¨ Pues es ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, se deja enseñar por el enfermo, calza sus zapatos, pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre.

 

  • Por cierto, el profesor Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), gloria de la clínica española, señalaba que, ¨Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación -pilares del diagnóstico físico-, el médico debe saber efectuar la ‘escuchación’¨.

 

 

 

En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia, virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con frecuencia otro método indiscutible, la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues hasta permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos.

El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, ¨silla frente a silla¨ y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicación individual adecuada y fructífera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen físico, el énfasis requerido en aquellas áreas de reparo que la conversación haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deberá ser completo aplicando los procederes clínicos básicos al mismo tiempo que sabiendo cómo registrar y transcribir en forma comprensible, cronológica y legible, sin errores ortográficos[1], los datos recogidos en las diferentes postas del examen sin incurrir en iatrogénesis y cuidando los principios básicos de la ética médica. Para finalizar, deseable sería incluir una corta epicrisis: Vale decir, un juicio o apreciación clínica de la enfermedad bajo consideración e inclusive, alguna bibliografía básica si se tratara de una condición poco conocida.

Entre enero y julio de 2008 un comité de médicos cubanos evaluó la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que ¨tenían escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempeñarse pedagógica y metodológicamente¨… ¨En la formación de pregrado se apreció que estas deficiencias impiden un adecuado desempeño metodológico en la preparación y la impartición de los contenidos¨[2].

¿Cómo pudieron y aún lo hacen, cohonestar médicos venezolanos, egresados de universidades nacionales según planes programáticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando con miras al futuro, por una nueva forma de enseñanza que soslaya de plano el contacto con el enfermo?, ¿Cómo el coordinador de su programa, médico venezolano, pudo afirmar que los ¨médicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no están formados para atenderla¨, negando y entregando la soberanía de la educación médica en manos ignaras de empíricos, aprendices y saltabancos? ¿Por qué tanto odio destructivo para con la ¨madre clínica¨ y para con su Alma Mater?

Bajo esta forma sucinta de repasar la historia de la clínica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.200 ¨médicos ¨integrales¨ y otra veintena de mil, el gobierno nacional hará naufragar la medicina nostra mediante una oferta engañosa con la finalidad aviesa de destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de la nación.

Dios y la Patria a todos se los reclamará…

 

Addendum. Aforismos de Sir William Osler, Padre de la Medicina Interna[3]

 

  1. ¨El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad¨.¨Estamos aquí para añadir lo que podemos a la vida, no para sacar lo que podemos de la vida¨.
  1. ¨No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación, y para algunos es realmente difícil registrar sus observaciones en lenguaje breve y sencillo¨.
  2. ¨El deseo de tomar medicinas es quizá la característica más grande que distingue al hombre de los animales¨.
  3. ¨Uno de los primeros deberes del médico es educar a la población a no tomar medicinas¨.
  4. ¨El joven médico comienza la vida con 20 drogas para cada enfermedad, y el médico viejo termina la vida con una droga para 20 enfermedades¨.
  5. ¨El coraje y la alegría no sólo te harán sobrellevar los momentos ásperos en la vida, sino que te capacitará para llevar confort y ayuda a los corazones débiles y te consolará en las horas tristes¨.
  6. ¨Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad, que qué suerte de enfermedad tiene el paciente¨.
  7. ¨La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la cual tu corazón se ejercitará igualmente que tu cabeza. Con frecuencia la mejor parte de tu trabajo no tendrá que hacer nada con pociones o píldoras, y más con el ejercicio de la influencia de lo fuerte sobre lo débil, de lo derecho sobre lo torcido, de lo sabio sobre lo tonto¨.
  8. ¨Observa, registra, tabula, comunícate. Usa tus cinco sentidos… Aprende a ver, aprende a oír, aprende a sentir, aprende a oler, y ten seguro que mediante la sola práctica puedes volverte un experto¨.
  9. ¨La mejor preparación para el mañana es hacer el trabajo de hoy superlativamente bien¨.
  10. ¨El valor de la experiencia está no en ver mucho, sino en ver sabiamente¨.
  11. ¨El enemigo más peligroso que tenemos que combatir no es la carencia de conocimientos, es la apatía, el desinterés, es la indiferencia de cualquier causa¨.
  12. ¨Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos¨.
  13. ¨Preocúpate más por el individuo que por las características especiales de su enfermedad… Ponte en su lugar… La palabra amable, el saludo alegre, la mirada de afecto—eso que el paciente entiende¨.
  14. ¨No vivas en el pasado ni en el futuro, pero deja que cada día absorba todo tu interés, energía y entusiasmo. La mejor preparación para el mañana es vivir bien el presente¨.
  15. ¨Mientras mayor la ignorancia, mayor será el dogmatismo¨.
  16. ¨Elimina toda ambición más allá de hacer bien el trabajo diario. Para tener éxito, los viajeros en el camino viven en el presente sin considerar el mañana. No vivas ni en el pasado ni en el futuro, sino deja que el trabajo de cada día absorba toda tu energía y satisfaga tu más deseada ambición”.
  17. ¨Trabajo es el ábrete sésamo de cada portal, el gran ecualizador en el mundo, la verdadera piedra filosofal que transmuta en oro todo el metal de la humanidad ¨.
  18. ¨Para el médico general una biblioteca bien usada es uno de los pocos correctivos de la senilidad prematura que está tan dispuesta para engullirlo…¨.
  19. ¨El primer paso hacia el éxito en cualquier ocupación es interesarse en ella¨.
  20. ¨Jabón y agua, y sentido común son los mejores desinfectantes¨.
  21. ¨Ningún ser humano está hecho para conocer la verdad, la completa verdad y nada más que la verdad; aún los mejores hombres deben contentarse con fragmentos, con miradas parciales, nunca con la verdad completa¨.
  22. ¨No hay, en verdad, especialidades en medicina. Para saber completamente muchas de las enfermedades más importantes, basta con familiarizarnos con sus manifestaciones en muchos órganos¨.
  23. ¨Las filosofías de una época se han vuelto los absurdos de la siguiente, y las tonterías de ayer se han vuelto la sabiduría del mañana¨.
  24. ¨Estudia hasta los 25, investiga hasta los 40, ejerce hasta los 60, edad en que yo te retiraría con doble paga.”

[1] Todo médico debe tener al alcance de sus manos un ejemplar del Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española de la Lengua) y un Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (por ej., de editoriales Salvat o Masson).

[2] Zayas Fernández M, Lachicott Frías E, Hidalgo León N, González Feria A. ¨Caracterización del desempeño docente del núcleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano¨. Humanidades Médicas, versión on line enero-abril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext

[3] ThinkExist.com. William Osler Quotes. http://thinkexist.com/quotes/william_osler/

 

Elogio de la Pobreza: El tugurio y la olla hirviente…

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No hay nada más gratificante para un médico que servir y dedicar su arte al más desasistido, al enfermo incógnito, a ese paciente anónimo del hospital público, una vez tras otra relegado y engañado que pulula en el inmenso burgo de los pobres; ese que cuenta su historia con pena resignada, que sabe que tal vez no vamos a resolverle nada, pero que abriga una esperanza y clama por un tranquilo escucha.

¨Vive mejor el pobre dotado de esperanza que el rico sin ella» 

Ramón Llull

No vendría a ser ella la excepción en aquella improvisada sala de espera con pocas sillas desvencijadas y muchos otros anhelantes de acres olores compartidos. Iba los martes sin cita a la consulta de medicina interna, siempre cargando el olor de su mal sudor y el hedor del tugurio hermético donde se enconchaba, mostrando las manchas… más que manchas, costras hidrosolubles, vástagos de la ausencia de un baño de cuerpo presente, de cuerpo entero… Era un lujo inalcanzable en aquel cerro infesto de basura, excretas de gentes y animales e impertinente vocinglería.

Eran tiempos en que la consulta era el reino de la enfermera jefe; una que no permitía pacientes sin cita, pues sin piedad ni atenuante, lo consideraba un desafío a su autoridad. Con su cofia y uniforme de impoluto blanco portaba sobre su brazo izquierdo una pila de historias que distribuía en forma aleatoria entre adjuntos, residentes y estudiantes; poquitas para los adjuntos, muchas para los residentes e inexplicablemente y hasta este tiempo, para los alumnos, los más inexpertos y carentes, eran nada menos que las  historias de primera; eran ellos y son los encargados de realizarlas para presentarlas a los adjuntos con sus inseguros hallazgos, siempre con la soterrada ayuda de nosotros, los residentes .

Y allí, campante se presentaba ella, Caridad Mendieta, edad indeterminada -aunque decía tener cuarenta pero tal vez con una larga sesentena encima, cuajada de arrugas y aparentando mucha más edad, con ni siquiera un primer grado de instrucción, pero con título de sirvienta de adentro, y en su plenitud, diestra en el almidonado y aplanchado de camisas blancas, por aquello de que la vida magra y sus privaciones acumuladas trata muy mal a los pobres. Sus redondeces fofas eran denuncia de su mala nutrición donde las harinas predominaban y las proteínas no existían. No tenía familia, vivía en un rancho de paredes y techo de láminas de zinc, un ventanuco y un candado que podría abrirse con un gancho de pelo. Se asomaba a mi puerta cuando salía un paciente y burlando la veladora de blanco se introducía subrepticiamente en la estancia…

Sus únicas pertenencias eran una cocinilla de kerosene, una olla sancochera, un perro famélico, noble compañero de desgracias con quien compartía el escaso alimento que algunos vecinos le aproximaban. Ah, pero además un foco de 20 bujías pendiente de un cable en el techo donde sesteaban las moscas, que esparcía una luz espesa y mortecina, y una pequeña radio que le distraía de la permanente vulgar algarabía del vecindario; todo ello conectado a una maraña de cables en un poste a la diestra del rancho de donde todos se robaban la energía eléctrica. Como protección me contaba que había tenido un viejo revólver, al que llamó un ¨mitigüirson¨ –Smith & Wesson– que no recuerda de dónde lo sacó y que por guardarlo en un hueco en la tierra se había oxidado totalmente y ahora era sólo desperdicio y herrumbre; además, un machete de esos antaño llamados ¨cola e ‘gallo¨ o ¨tres canales¨ que de tanto usarlo su filo parecía más bien una mueca desdentada… En una intrusión desconsiderada se lo robaron. Así que sólo dependía de la olla sancochera… Tuvo varios hombres, hombres para poco, espectros en su memoria, que la tomaron como pasatiempo de sus borracheras. No tuvo hijos, quizá la responsable fue una posible infección pelviana por Neisseria gonorrhoeae que taponó sus trompas de Falopio impidiendo el beso del óvulo y el espermatozoide. Cuando sus carnes se hicieron más fofas y sus mamas se estiraron, ya ningún hombre volteó mirada hacia ella…

 

Conocí a una persona tan pobre que lo único que tenía era dinero.

 

Entre crujidos audibles y dolores de sus rodillas picadas por la artrosis, bajaba desde el cerro infesto por la serpenteante escalera de mil y un peldaños que le separaba de la tierra plana, y así luego de largas cuadras cargando su cruz sin un Simón Cirineo compasivo, se me aparecía sin cita, por supuesto, pidiéndome que la atendiera. La enfermera jefa en tono de reclamo vociferaba,

 

-¨¡Mire doctor Muci, dígale a su paciente que se bañe…!¨

 

¿Cómo decírselo si de donde venía el agua era opulencia…? De todos mis pacientes era ella la del hedor más penetrante; pero, ¿cómo no examinarle? ¿cómo no posar mis manos en su cuerpo hastiado de sucio antiguo? ¿cómo no ejercer la pericia del internista empleando mis manos perceptivas? Y entonces le examinaba las carencias de su cuerpo y sus rodillas hipertróficas rellenas de vidrio molido; se me estremecía el corazón al ver sus dedos como garabatos, doblados por la inclemente artrosis, infame aliada del paso de los días, con sus nódulos de Heberden y Bouchard, los dos ligaditos con la rizartrosis del pulgar, tarjeta de presentación de la coyuntura dolorosa más frecuente…

Recuerdo la tarde del día en que no más horas antes me había visitado Caridad; una elegante paciente de mi consulta privada enfutracada en un Christian Dior ajustado y perfumada con Chanel N° 5, se excusó con rubor porque no había podido bañarse ese día… Sonreí para mis adentros… de haber sabido ella la historia recién ocurrida esa misma mañana y que les relato, se hubiera negado a dejarse tocar por mis manos… Me provocó decirle una irreverencia, comentarle de mi otra paciente,

-¨Señora, no se preocupe usted, ¿le cuento de la paciente que atendí esta mañana en mi hospital…? ¨

 Pero me abstuve, cada quien pues, vive su vida, en ausencia de los demás… la pobreza es según dicen los idólatras del liberalismo, el castigo de los vagos. Pero debemos aceptarlo, somos náufragos de una sociedad narcotizada, insensible ante el sufrimiento de los demás y las excusas abundan. ¿Cómo entender y sacar a Caridad del anonimato en el que le había hundido la indiferencia social?

El infierno está en este mundo y consiste en ser viejo, pobre y enfermo.

 

Y así, resistiendo aquella vida invivible, llegó a contarme que dormía con la bombilla prendida y la olla sancochera con agua hirviendo, su única protección en aquellas noches de calor, sudor y susto. En más de una ocasión había echado agua hirviente a más de un malparido por el ventanuco al tiempo que ella misma se había quemado con el agua que rebotaba… No podía llorar yo con ella cuando me lanzó la desgarradora confesión; el médico necesariamente tiene que establecer una distancia razonable entre las desdichas del paciente y su propio yo, un recurso para evitar ser agredido por verdades dolorosas y poder realizar su misión con la mayor objetividad y eficiencia posibles.

Un postrero martes repitió su visita; con la cara amoratada me contó que la noche anterior unos zagaletones entraron a lo juro en su rancho; la maltrataron, la violaron y le robaron su radio y se llevaron la cocinilla y la bombilla. Ella bañó de agua hirviente a uno de ellos. Corrieron sin dejar de proferirle amenazas, al parecer, un ultimátum al portador. Para no variar, la policía no la tomó en serio. Yo no sabía qué decirle, o si darle dinero para que comprara una nueva radio o regalársela yo… Solo quiso hacerme solidario de su soledad y dolor… Fue la consulta más corta… Nunca más volvió… Quizá intuyendo el destino que le aguardaba allá en el rancho… una definitiva despedida…

“No se ve bien sino con el corazón, lo esencial es invisible a los ojos”  

El Principito, Antoine de Saint-Exupéry 

 

¿Qué quiso decirme, que quiso de la vida enseñarme Caridad, la desahuciada, la de las magras pertenencias y la cara cuajada de arrugas de desolación? Ahora sé lo que tal vez quería decirme… Mirad a los ojos de la pobreza; esa que yo no había conocido porque venía de cama blanda pero que ella, con su vida, me mostraba…

La vida del médico está tejida de lecciones edificantes, la más de las veces dictadas por los pobres, no ¨interesantes¨ porque tuvieran una hemopatía maligna, un lupus sistémico o un revesado síndrome febril prolongado, desafíos del intelecto, si no por la álgida soledad que llevan implícitas.

En el ¨Sermón de la Montaña¨, que en cierta forma tipifica la cartilla del cristianismo, se coloca al frente de todas las Bienaventuranzas el elogio de la pobreza: ¨Bienaventurados los pobres en espíritu, pues de ellos es el Reino de los cielos¨ (Mateo., 5, 3).

 

Elogio de la palabra… Desplazando la culpa: de la madre al cerebro

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Arribo muy temprano al Palacio de las Academias, antiguo convento franciscano en el mero centro de Caracas y sede de las Academias Nacionales y entre ellas, la de Medicina, un oasis de paz en medio de la estridencia, la vocinglería y la contaminación. Me recibe en el Patio Vargas la estatua homónima del prohombre allí erigida desde 1883 por el presidente Guzmán Blanco por porfía de don Agustín Aveledo: con la frente erguida quizá reafirmando su concepto de rectitud, ley y justicia, reflejo de la que fuera su vida: el semblante austero, la mano derecha como buscando el corazón grande, asiendo en su mano izquierda una placa donde se lee Esculapio y recostado sobre un pilote con las inscripciones Hipócrates y Galeno, y además, un rosal con una única rosa altiva, tersa y hermosa. Mientras los rayos del sol se reflejan desde el oriente en las gotitas de rocío que cubren sus pétalos, me quedo mirándola embelesado hasta que mi éxtasis es interrumpido por el jardinero, Grinolfo Chiquito, un costeño colombiano injertado en esos patios solariegos a quien llaman ¨avión¨ -¨porque llego muy temprano, me rinde el tiempo y sin prisas desempeño mi trabajo con amor, rectitud y responsabilidad¨-. Con el entrecejo fruncido y los ojos de singular brillo me previene entusiasmado como si es que no fuera producto de sus mimos. -¨¿Muy linda, verdad doctor?¨ – dice -, pero de inmediato suelta la perla, ¨¡no debe acercarse a ella una mujer con la regla, se pudrirían la rosa y el rosal…! Es el pensamiento mágico -me digo-, presente nada menos que en una emulación del Jardín de Academo…, aquella escuela filosófica fundada por Plantón alrededor del 388 a.C. en los jardines de Academos, olivar sagrado en las afueras de Atenas dedicado a Atenea, la diosa de la sabiduría, y en cuyo frontispicio se leía, «Aquí no entra nadie que no sepa geometría», -¡pobre de mí que aún cuento con los dedos…!-.

Cobijados desde tempranos tiempos de la civilización por el pensamiento mágico, tantas veces pensamos y razonamos para generar ideas carentes de fundamentación lógica; mediante él atribuimos un efecto a un hecho sin que realmente exista una relación de causa-efecto comprobable, como es el caso de la rosa, el menstruo y su orgulloso jardinero. Viandantes y académicos estamos, sin excepción, imbuidos de supersticiones enlazadas con la bruma de los tiempos y a nuestras más tiernas experiencias infantiles y para las cuales nunca ha existido una vacuna salvadora y ojalá que nunca exista…

Mientras refiero esta anécdota viene otra a mi memoria: Por allá en 1960, cursaba mi último año de la carrera médica en el Hospital Vargas de Caracas y la consulta externa del Servicio de Medicina Interna se ubicaba a la izquierda, no más al trasponer la marquesina del Hospital. Dos días por semana atendíamos los pacientes de primera consulta y los de controles sucesivos. A los estudiantes, a los más deslucidos, se nos confiaban los primeros; ignoro el porqué, ¿no debían ser de los profesores para que observándolos aprendiéramos directamente de su arte? Cuatro escritorios se enfrentaban con sus correspondientes sillas. Era allí donde comenzábamos a interrelacionarnos con el hombre enfermo y sus amenazantes penas. Me agradaba escuchar sus relatos, apreciar su cortesía como quitarse el sombrero de cogollo ante nuestra presencia, apretar sus manos encallecidas por el trabajo bruto, conocer de qué distante sitio del país provenían y el lenguaje a veces inextricable que empleaban, que arrastraba palabras del español del Siglo de Oro y otras producto de la deformación del tiempo y la ignorancia; por ejemplo, ansina, en lugar de así, mesmo por mismo, endilgar por encaminar, vide por vi, agora por ahora, esguazar por desguazar, aguaitar en vez mirar, opado por tener los párpados hinchados… Y todo aquel conocimiento me lo daban sin regateos y de balde. Era pues necesario conocerlo para así hacer contacto efectivo con sus necesidades, disecar el contenido de sus quejas y traducirlo en términos de enfermedad…

 Para entonces, poco conocíamos del ¨pathos¨ o sufrimiento humano normal de una persona; ese sufrimiento existencial único del ser persona habitante de este mundo y contrario al otro, el sufrimiento patológico o mórbido en todo su significado, tema desconocido que el Maestro Otto Lima Gómez nos habría de insuflar con sus prédicas y con su praxis. Yo en lo particular, era objeto de urgentes e inclementes críticas, ¨¡Debes hacerlo con prontitud!¨, ¨¡Muci, tu si eres roñero, te tardas mucho con cada paciente…!¨ Una y otra vez me juraba que una vez que tuviera mi propia consulta, me tomaría todo el tiempo que me viniese en gana –así de retrechero me afirmaba para mis adentros-, y así fue y así ha sido siempre. Tragedias muy orgánicas, pero también muy emocionales, comedias y tragicomedias se embrazan en mi consulta. Trato de comprender el significado de la queja «orgánica» y hurgo dentro de las vidas hasta donde el recato me lo permita, pues tantas veces, tras el ruido de la hojarasca de sus lamentos, suele hallarse la verdad negada, el temor oculto, el miedo de sufrir y de morir…: la verdad más verdadera. Desde entonces se me había revelado que desde la Antigua Grecia la palabra era un recurso terapéutico principalísimo que la prisa y el tráfago propio de nuestros convulsionados días nos impiden y nos niegan…

Cuando se ha ejercido la medicina por más de media centuria ya no podemos saber los orígenes de nuestras maneras de pensar, suerte de mixtura de convivencia con nuestros padres y hermanos, nuestros maestros, conversaciones con nuestros pacientes, lecturas, conferencias asistidas, libros leídos, conversaciones con colegas, estudiantes, hasta sesiones personales de psicoanálisis, que influencian, van modelando nuestras ideas y nuestro comportamiento como esa deseable pátina que cubre las cosas nobles. En mis primeros pinitos por la medicina interna, a raíz de una crisis de pánico, una crisis existencial, inicié un psicoanálisis ortodoxo, técnica de conocimiento interior que era entonces muy criticada y vilipendiada por los psiquiatras de mi hospital, ¡pamplinas -exclamaban-, ¡eso no sirve más!, tal vez porque para ellos y para mí no era fácil de descubrir cómo no fuera con mucho dolor y pena, las propias miserias; así que mantenía muy en privado lo que hacía. En aquellos tiempos y por mi comprensible inmadurez de aun adolescente y médico recién graduado, mantenía entonces mi psicoanálisis en secreto porque no quería que nadie se enterara de que poseía una suerte de ¨mente contrahecha y repugnante¨, casi que un estigma, y sólo un amigo muy cercano, bioquímico para más señas, que conocía mi oculta verdad, me aseguraba de la necedad de continuar mi psicoanálisis donde cada tarde sólo un dolor mental terebrante y continuado salía a flote y mis moderados recursos económicos se esfumaban, siendo que con una simple pastilla producto del ingenio humano, de un conjunto de ¨moléculas de la mente¨, tal como si fuera un hipertenso o un diabético, acabaría con todas mis penurias…

Comenzaban a aparecer los llamados psicofármacos que proclamaban curación de todos los males del alma y se decía que la nueva psicofarmacología había cambiado el paradigma de ¨culpar a la madre¨, pues desde tiempos de Freud se aceptaba que los desórdenes mentales se enraizaban en experiencias traumáticas en el seno de la familia y particularmente en la relación con la madre; pero era innegable que el péndulo de las creencias se había movido peligrosamente en el sentido opuesto para negar de plano y del todo el delito del amor incestuoso por la madre y pasar ahora a ¨culpar al cerebro¨ -concepto más frío, ¨más científico¨, menos conflictivo y mucho más aceptable-, en cuyas intrincadas redes y al favor de un desbalance químico de neurotransmisores se generaba todo sesgo mental; así, la esquizofrenia se producía simplemente por exceso del neurotransmisor dopamina –eso podíamos aceptarlo-,  y la depresión, a deficiencia del neurotransmisor serotonina –eso también podíamos aceptarlo-; la ansiedad y otras disfunciones mentales serían así atribuidas al arrochelamiento de otros neurotransmisores. Pero la química cerebral no solo tendría que ver con lo anormal sino también con la explicación de las variaciones normales de toda personalidad o del comportamiento; normalidad observada desde entonces con sospecha y muchas veces vistas con tufo a borderline que traía aparejada la creciente marea de la medicalización de la vida cotidiana.

¿Quería decir esto que yo había perdido mi tiempo recostado en el sillón del psicoanalista por tantos años…? ¿Quería ello decir que mi biografía no tenía nada que ver con aquellos síntomas tan extraños, terroríficos y recurrentes que me asaltaban cuando menos lo pensaba o con aquellas otras oportunidades en que me sentía deprimido, agitado o nervioso…? Mi hogar, mis padres, mis numerosos hermanos, el ambiente donde crecí, mi carácter acomplejado, retraído y tan tímido, mis experiencias más tempranas, mis magros éxitos y numerosísimos fracasos, ¿es que nada tuvieron que ver…? Pero, ocurría que ahora más interesaba la condición patológica que la persona: ¨el todo orgánico¨, el milieu neuronal y su árbol dendrítico y sus distorsiones, sencillamente producto de un desbalance de neurotransmisores y por tanto el santo grial a buscar con ímpetu implicaría olvidar el contacto humano, la palabra como recurso terapéutico y  emprender la investigación de ¨misiles inteligentes¨, de ¨balas mágicas¨, de mensajeros químicos tan despabilados que por arte de magia arreglarían el entuerto con una sola receta; pero, ¿y qué tal que la medicación sólo produjera ¨cambios cosméticos¨, modificaciones artificiales en la fachada de la personalidad, tan solo lechadas de cal sobre una percudida tapia de barro y por ello deberíamos consumir drogas a perpetuidad so pena de perder ese barniz de oropel que oculta traumas y conflictos no resueltos…?

La era moderna nos ha traído las drogas psicoterapéuticas agrupadas como antipsicóticos –antiesquizofrénicos-, neurolépticos, ansiolíticos (sedantes o tranquilizantes menores) y estabilizadores del humor como el litio, primariamente empleado para reconciliar el vaivén entre la manía y la depresión, esos enfermos indignamente llamados «bipolares». Pero por ahí vino también el Largactil® o clorpromazina con sus maravillosos efectos de aquietar olas encrespadas y los rayos y centellas enviados por Zeus, pero al mismo tiempo y en ocasiones nos dejaba a Némesis, diosa de la venganza, la fortuna y la justicia portadora del castigo: el parkinsonismo y otros trastornos extrapiramidales del movimiento como efectos secundarios indeseables. Dígame usted la experiencia, golpeante y terrible de presenciar una discinesia tardía, punición inducida por neurolépticos, un trastorno motor asociado a tratamientos prolongados o a dosis altas de estos novísimos antagonistas dopaminérgicos, ¨simple¨ efecto colateral de la droga con sus grotescos movimientos de la boca, y parecido a un tic recurrente, la protrusión involuntaria y extrema de la lengua… Pero a ello pronto los médicos nos acostumbramos para no lidiar con los dolores del paciente, que, si a ver vamos, retrata, calca, imita los nuestros y eso, sí que no podemos tolerarlo… Las compañías farmacéuticas han tenido una enorme influencia en la promoción de estos mensajes ¨milagrosos¨ tanto a médicos como a potenciales consumidores de sus drogas… Prozac® ¨la píldora de la felicidad¨: ahora eche un pie y no se preocupe, que el mundo sigue andando…

Jamás en la historia se había hablado tanto de ningún otro libro de medicina como de la última versión del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5), la denominada ¨Biblia de la Psiquiatría¨, que inició su lanzamiento inmerso en un momento en que la comunidad científica, los profesionales y el gran público general mostraban su preocupación ante los cambios en el quehacer de la psiquiatría. A este respecto no debe ser pasado por alto que el precio del manual asciende a $199, cifra muy superior a la de su versión anterior, constituyendo la principal fuente de ingresos de la Asociación Americana de Psiquiatría.

El debate, erróneamente reducido y explicado -en algunos medios de comunicación- como un enfrentamiento entre profesionales de la psiquiatría y la psicología, nace del mismo gremio de la psiquiatría. De hecho, uno de los más acérrimos opositores al DSM-5 es Allen Frances, psiquiatra y presidente del grupo de trabajo del DSM-IV (la versión anterior), quien desde hace varios años lleva manifestando su recelo hacia la ampliación de diagnósticos que recoge el DSM-5. En un artículo del Psychiatric Times, del 26 de junio de 2009, Frances ya escribía: «el DSM-5 será una bonanza para la industria farmacéutica, pero a costa de un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes falsos positivos que queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-5».

Tan sólo unas semanas antes de la presentación oficial del DSM-5, Insel emitió un comunicado en el que lo criticaba, y anunciaba que el NIMH se desligaba de este sistema de clasificación, alentando públicamente a los científicos a no utilizarlo y anunciando su pretensión de desarrollar un nuevo sistema de diagnóstico basado en biomarcadores y no en juicios clínicos (denominado Research Domain Criteria). En sus declaraciones, Insel desprestigiaba el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría al afirmar que el DSM “no se puede considerar una biblia, sino tan sólo un diccionario”. Unos días después, el 6 de mayo, el presidente del Grupo de Trabajo del DSM-5 de la Asociación de Americana de Psiquiatría, David Kupfer, respondiendo a dichas afirmaciones, expresaba sus recelos hacia el modelo biologicista que defiende el director del NIMH, teniendo en cuenta la falta de evidencias tras más de 30 años de investigación: “hemos estado diciendo a los pacientes durante varias décadas que estamos a la espera de encontrar unos biomarcadores. Todavía seguimos esperando¨. Finalmente, en un intento de volver las aguas a su cauce, el NIMH publicó una declaración conjunta con la Asociación Americana de Psiquiatría, aclarando que ambas instituciones comparten su compromiso de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales: “Los pacientes, las familias y las aseguradoras pueden estar seguros de que existen tratamientos eficaces disponibles y que el DSM es el recurso clave para ofrecer la mejor atención disponible”, reza dicha declaración.

No obstante, la polémica -lejos de disolverse- ha disparado un aluvión de críticas y debates en todo el mundo, y prueba de ello es que los grandes medios de comunicación internacionales, como The New York Times, The Guardian, The Economist, Daily News o Scientific American, se han hecho eco de las distintas opiniones hacia este manual vertidas por los expertos. En tan sólo un mes, salieron a la venta dos libros, “Saving Normal” (de F. Allen) y “The Book of Woe” (de Gary Greenberg), se han publicado cientos de artículos y se han lanzado importantes campañas de recogida de firmas a escala mundial, advirtiendo de los peligros que entraña el uso del DSM-5 y solicitando la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica.

Una visita por Youtube https://www.youtube.com/watch?v=JCuNVVU_yH4, puede introducirle en la polémica y serle de gran utilidad.

Jamás en la historia se había hablado tanto de ningún otro libro de medicina como de la última versión del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5), la denominada ¨Biblia de la Psiquiatría¨, que inició su lanzamiento inmerso en un momento en que la comunidad científica, los profesionales y el gran público general mostraban su preocupación ante los cambios en el quehacer de la psiquiatría. A este respecto no debe ser pasado por alto que el precio del manual asciende a $199, cifra muy superior a la de su versión anterior, constituyendo la principal fuente de ingresos de la Asociación Americana de Psiquiatría.

El debate, erróneamente reducido y explicado -en algunos medios de comunicación- como un enfrentamiento entre profesionales de la psiquiatría y la psicología, nace del mismo gremio de la psiquiatría. De hecho, uno de los más acérrimos opositores al DSM-5 es Allen Frances, psiquiatra y presidente del grupo de trabajo del DSM-IV (la versión anterior), quien desde hace varios años lleva manifestando su recelo hacia la ampliación de diagnósticos que recoge el DSM-5. En un artículo del Psychiatric Times, del 26 de junio de 2009, Frances ya escribía: «el DSM-5 será una bonanza para la industria farmacéutica, pero a costa de un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes falsos positivos que queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-5».

Tan sólo unas semanas antes de la presentación oficial del DSM-5, Insel emitió un comunicado en el que lo criticaba, y anunciaba que el NIMH se desligaba de este sistema de clasificación, alentando públicamente a los científicos a no utilizarlo y anunciando su pretensión de desarrollar un nuevo sistema de diagnóstico basado en biomarcadores y no en juicios clínicos (denominado Research Domain Criteria). En sus declaraciones, Insel desprestigiaba el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría al afirmar que el DSM “no se puede considerar una biblia, sino tan sólo un diccionario”. Unos días después, el 6 de mayo, el presidente del Grupo de Trabajo del DSM-5 de la Asociación de Americana de Psiquiatría, David Kupfer, respondiendo a dichas afirmaciones, expresaba sus recelos hacia el modelo biologicista que defiende el director del NIMH, teniendo en cuenta la falta de evidencias tras más de 30 años de investigación: “hemos estado diciendo a los pacientes durante varias décadas que estamos a la espera de encontrar unos biomarcadores. Todavía seguimos esperando¨. Finalmente, en un intento de volver las aguas a su cauce, el NIMH publicó una declaración conjunta con la Asociación Americana de Psiquiatría, aclarando que ambas instituciones comparten su compromiso de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales: “Los pacientes, las familias y las aseguradoras pueden estar seguros de que existen tratamientos eficaces disponibles y que el DSM es el recurso clave para ofrecer la mejor atención disponible”, reza dicha declaración.

No obstante, la polémica -lejos de disolverse- ha disparado un aluvión de críticas y debates en todo el mundo, y prueba de ello es que los grandes medios de comunicación internacionales, como The New York Times, The Guardian, The Economist, Daily News o Scientific American, se han hecho eco de las distintas opiniones hacia este manual vertidas por los expertos. En tan sólo un mes, salieron a la venta dos libros, “Saving Normal” (de F. Allen) y “The Book of Woe” (de Gary Greenberg), se han publicado cientos de artículos y se han lanzado importantes campañas de recogida de firmas a escala mundial, advirtiendo de los peligros que entraña el uso del DSM-5 y solicitando la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica. Una visita por Youtube https://www.youtube.com/watch?v=JCuNVVU_yH4, puede introducirle en la polémica y serle de gran utilidad.

El debate está dividiendo al gremio de la psiquiatría y aunque el punto candente se sitúa en EE.UU., se está extendiendo con rapidez en Europa, -sobre todo, en el Reino Unido- e incluso está calando de lleno en el mundo árabe. De esta manera, la cadena de TV Al Jazeera emitió una entrevista con Robert Whitaker, periodista de investigación experto en el área de la medicina y la ciencia, y autor del libro Anatomy of an Epidemic (Anatomía de una epidemia) y Allen Frances. En dicha entrevista, Allen Frances apuntó que los diagnósticos “siempre se expanden, nunca se reducen” y se abordaron aspectos tan trascendentes como los perjuicios que genera la expansión de las categorías diagnósticas y su asociación con el aumento de la medicalización de la población.

El debate mundial que ha abierto el cuestionamiento del DSM-5 supone un replanteamiento de los cimientos en los que se sustenta la psiquiatría, por lo que está siendo considerado como una revolución histórica en salud mental. Sin embargo, llama la atención que en nuestro país este tema aún no haya tenido repercusión médica alguna especialmente en el ámbito de la psiquiatría y la psicología, a y la exposición mediática que se merece.

Las teorías químicas de los desórdenes mentales son particularmente seductoras y sugieren que existiendo una simple explicación para un problema tenido como complejo y a menudo recalcitrante al tratamiento, también existiría una solución cabalística, algo parecido al pensamiento mágico de mi buen jardinero Grinolfo. Vivimos en tiempos de poca tolerancia a la ambigüedad y a la incertidumbre, y por tanto, queremos sin devaneos ir directo a la solución, y allí, nos espera un gordo calvo y bonachón con chaleco, leontina y un tabaco a la diestra: es la industria farmacéutica que vende al contado y que en connivencia con psicólogos y psiquiatras complace nuestros deseos y nos suple la panacea al cambio de unos cuantos ochavos o maravedíes.

En las últimas décadas se han escrito libros que no solo exageran la capacidad de las drogas terapéuticas para curar los desórdenes mentales sino que proclaman que las mismas pueden producir cambios o modificaciones de la ¨personalidad¨ solo ajustando algún tornillo bioquímico, según el caso, media vuelta a la derecha o a la izquierda, tal como en un artilugio de relojería o en una simple bomba aspirante-impelente, lo que liberaría un conjunto de finos y benéficos neurotransmisores que por desgracia sólo realizarán ¨ajustes cosméticos¨ mientras la procesión sigue por dentro y los deudos expulsan mocos incontenibles.

Teoría no más válida que aquellas teorías hipocráticas que resolvían el problema ajustando el balance de los cuatro humores básicos: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla. Pero, es más, esas nuevas teorías son a juro aceptadas como verdaderas y los libros y la propaganda millonaria de la industria que mueve los cordajes del guiñol, han determinado que la personalidad y la salud mental están determinadas ¨completamente¨ por esos niveles de neurotransmisores enloquecidos que pueden ser ¨metidos en el corral¨ por arte de novísimas píldoras…

 Así, su efectividad es consistentemente exagerada presentándose anécdotas de ¨curaciones milagrosas¨ y sus efectos colaterales o nocivos son simplemente minimizados. Robert Whitaker el periodista estadounidense y escritor ya mencionado, que escribe principalmente sobre la medicina, la ciencia y la historia, establece que tanto los antidepresivos como la mayoría de los fármacos psicoactivos no sólo son ineficaces, sino perjudiciales; además, advierte de los peligros que adquiere la escalada de consumo de psicofármacos en la que se ve inmersa la mayor parte de los pacientes; una espiral de consumo de la que es extremadamente difícil volver a salir y trae a colación las declaraciones de Steve Hyman, exdirector del National Institute of Mental Health (NIMH) de EE.UU. y hasta hace poco rector de la Universidad de Harvard, quien reconoció que el consumo de fármacos psicoactivos prolongado en el tiempo, produce «alteraciones sustanciales y de larga duración en la función neuronal». Pero, además, para Whitaker el problema no termina aquí, ya que una vez que el paciente comienza a presentar efectos secundarios derivados del consumo de psicofármacos, a menudo acude al médico en busca de un tratamiento para aliviar estos nuevos síntomas, de tal manera que la mayoría de los pacientes acaban consumiendo un coctel de psicofármacos para un coctel de diagnósticos...

Dormir en un hospital: ¡El interno que cuide de la paciente…!

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He vivido, he disfrutado y he padecido mi Hospital Vargas de Caracas por más de medio siglo y parece que fue no más fue ayer cuando le conocí, hallándolo ya maduro, más bien achacoso pero experimentado… De él, de sus pacientes y de mis maestros he extraído y sigo extrayendo experiencias para mi crecimiento emocional, intelectual y profesional.

   Pero antaño no era como es ahora: ha ocurrido en él una mutación similar al Retrato de Dorian Gray de Wilde (1890), esa novela gótica de terror donde el retrato de la hermosa figura del joven Dorian va envejeciendo por él. La búsqueda del placer mundano le conduce a una vida de libertinaje y perversión, al tiempo que su imagen en el cuadro se va desfigurando, mostrando los pecados y miasmas acumuladas en su alma: Al infligírsele la puñalada en el corazón que le quita la vida, todo aquél horror acumulado en el cuadro se transparenta en su propia faz como un repulsivo rostro lleno de arrugas y granujos, porque en el humano la eterna juventud no existe, en tanto que en los hospitales la mano amiga y orgullosa les da vida eterna. Con nuestros procederes, quizá a lo Fuenteovejuna, unos con más culpa que otros, hemos matado lentamente y con extrema crueldad al que ha sido oráculo de la medicina nacional por 123 años:

¨ ¿Quién mató al Comendador? / Fuenteovejuna, Señor / ¿Quién es Fuenteovejuna? / Todo el pueblo, Señor¨.

El hospital público venezolano, en su carencia, puede identificarse como la antesala del camposanto donde según la creencia cristiana, los cuerpos duermen hasta el Día de la Resurrección: allí esperan, vegetan, desesperan y se carcomen enfermos y familiares mientras sus males avanzan ante una indiferencia que ya es condena colectiva, y así… mueren. ¨Afortunadamente¨ ya no se realizan autopsias ni biopsias en su seno, porque en ellas seguramente no se apreciarían los efectos orgánicos de la muerte por indiferencia, por injusticia, por iatrogenesis o por falta de voluntad y piedad, en fin, por maldad. No obstante, como yerba mala, las enfermedades de la miseria las ve uno germinar con toda fuerza en ese viejo recinto que no es otra cosa que un espejo del afuera: el SIDA, la tuberculosis, la gangrena diabética, neumonías de toda laya, cánceres avanzados y pare usted de contar… ¡Siéntese usted a ver y a presenciar infamias en un país petrolero cuya riqueza sigue siendo entregada diariamente a países como Cuba o toda estirpe de carroñeros que asaltan los fondos públicos dejando desguarnecidos a los propios, a los más pobres e indefensos!

No hay asepsia ni antisepsia, no hay lavamanos ni geles antisépticos, pero también, existimos médicos, estudiantes y enfermeras colonizados con bacterias de un potencial patogenético terrible, pero… seguimos tan campantes, y tocando aquí y allá, las pasamos de unos pacientes a otros; las camareras sólo coletean y limpian el piso, no así las divisiones entre los cubículos pues ¨no les corresponde hacerlo¨ y el polvo que albergan las uniones entre vidrios y plafones quién sabe qué clase bichos, nada santos, contendrá… Más trabajo, ¿habráse visto?: En este tiempo mal llamado eufemísticamente del Socialismo del Siglo XXI –para no decir comunismo-, la devaluación y degradación hospitalaria nacional ha alcanzado y sobrepasado a la del también eufemístico bolívar fuerte.

 

Ha sido el deterioro intencionalmente infligido tan festivo y cruel, que todo respingo de modernidad ha desaparecido; el odio ha permeado su ancianidad y como furiosas termitas ha cavado tortuosos túneles por donde se ha escapado esa mística de trabajo y ese orgullo de pertenencia que fuera su blasón y el nuestro. Otro tanto ha ocurrido puertas afuera donde no solo se acumula basura propia y extraña en las aceras circundantes a la institución, sino que han crecido villorrios infestados de alimañas humanas que asaltan, roban y que con sus armas son Átropos inclementes que cortan hilos de vidas útiles o tullen con sus heridas de bala, que, de tanta permanencia ociosa en cama, donde ninguna acción se aprecia, terminan por ser una carga para ellos mismos, sus familiares y la sociedad.

Dormir en un hospital público es una de las más oscuras experiencias jamás deseadas: Pareciera que espectros de pacientes rencorosos por el inhumano maltrato que en su momento recibieran, inundan el éter vibratorio de salas y pasillos, produciendo el roce de solo imaginarlos, escalofríos que ascienden por el espinazo,  sudor frío, piel anserina y opresión torácica; pero además los vivos, o medio vivos, elevan sus ayes de dolor protestón por penas no redimidas, llaman a una de las escasas enfermeras que no aparece e invocan entonces el nombre del Dios de los Ejércitos, de sus madres, de la Virgen Santísima y de nuestro aliado, y colega, el doctor José Gregorio Hernández…

Mi experiencia, más bien, digamos mis experiencias de pernoctar en un hospital público, casi todas fueron en los años de mi mocedad médica: Puesto de Socorro de Salas –primer año de medicina, 1955-1956-; Traumatológico del IVSS en San José – tercero y cuarto años-; Hospital Carlos J Bello de la Cruz Roja Venezolana -1960 y 1961-; y Hospital Vargas de Caracas -1961-1963-. La mayoría de ellas muy tristes y a la vez, muy penosas de contar; otras, tal vez jocosas –si cabe el término-, y aún tragicómicas, y para no quedarme en la queja triste, les narraré tan sólo una de ellas, una tragicomedia marcada a hierro incandescente en las entretelas de mis recuerdos:

Ya graduado de médico, finalizaba mi año de Internado Rotatorio en Cirugía en el Hospital Vargas de Caracas (1962), cuando el doctor Fernando Rubén Coronil, cirujano de conocimiento, corazón y garra, intervino quirúrgicamente a una paciente en el fondo de la Sala 15, a la sazón convertida en improvisado pabellón pues los de verdad-verdad estaban siendo, una de tantas veces, remodelados. Poco tiempo atrás había regresado de Rusia donde había aprendido técnicas de cirugía cardiovascular de avanzada y se le veía ansioso por aplicarlas. A su vez, los cardiólogos esperaban con impaciencia alguien que resolviera las escasas cardiopatías congénitas que alcanzaban la adultez y otras adquiridas como estenosis mitrales[1], el caso que nos ocupará.

Mi paciente, una mulata más bien obesa cursando la cuarta década de la vida, con una severa estenosis mitral reumática con repercusión sobre su corazón derecho y múltiples ingresos al Hospital por hemoptisis e insuficiencia cardíaca. Era ella un dechado de semiología cardiovascular; destacaba un soplo intenso de regurgitación en el área de la punta cardíaca, unas venas del cuello ingurgitadas como ahítas lombrices mal ubicadas, y severo edema pretibial propio del encharcamiento circulatorio. Su intervención había sido aplazada varias veces por diferentes razones. La cirugía hacía necesaria una toracotomía, es decir, incidir con sierra el esternón para un abrir el caparazón torácico, rechazar sus dos puertas a los lados y tener acceso al corazón, así que pudiera realizarse una comisurotomía mitral, que entonces se lograba introduciendo el dedo índice del cirujano a través de una brecha abierta en la orejuela izquierda y de allí, avanzando hacia la válvula calcificada, estrecha y rígida, se fracturaba introduciendo el dedo mismo para darle más espacio, para obtener una mayor área valvular. Luego solía quedar todo lo contrario, una puerta muy abierta, una insuficiencia de variable severidad que hacía devolver la sangre desde el ventrículo hacia la aurícula izquierda… Pero después de la cirugía, vendría un posoperatorio… Y allí es cuando entro yo, para entonces el noveno hijo vivo de Panchita Mendoza…

[1] Es un trastorno de las válvulas cardíacas que compromete la válvula mitral, la cual separa las cámaras inferiores y superiores del lado izquierdo del corazón. Estenosis se refiere a una condición en la cual la válvula no se abre completamente, restringiendo el flujo de sangre.

No se les ocurrió mejor idea que entre adjuntazos, adjuntos y residentes, me escogieran precisamente a mí para cuidarla durante la primera noche de su posoperatorio… Cuando fui señalado con el índice, volteé hacia atrás esperando ver a alguien más, pero no, era así, nadie más había… Por supuesto, entonces no existían ambientes para recuperación y las terapias intensivas todavía no se habían ideado en hospitales ni el término aparecido en el léxico médico. Total, no había nadie más abajo en el escalafón a quien yo pudiera endosarle tamaña responsabilidad. Gran adquisición tecnológica del momento: le colocaron un dedil, un monitor de pulso a baterías en el dedo índice de la mano derecha, que pitaba con cada pulsación: un capuchón conectado mediante un cable a una cajita metálica con sus baterías, asentado en su mesa de noche. Así dispuesto, me alcanzaron una silla, la colocaron a la siniestra de la cama y en la misma mesa dispusieron un equipo de cirugía menor con dos pares de guantes estériles para que en caso de paro cardíaco, de un certero golpe de bisturí, ¡yo! “le abriera el tórax y le diera un masaje cardíaco…” ¿Quién…? ¿Yooo…?, ¿Habríase visto tanta desconsideración para un interno cagaleche a quien, por cierto, ni la cirugía le gustaba? Pero, no había nada que hacer, era una orden, el sino me había señalado a mí… solo a mí con mis miedos e insuficiencias…

Menos mal que la noche envuelta en sus temores y tufillo a muerte no había arropado aún los pasillos y salas del Hospital, tiempo de aterrorizantes ruidos y espectros de fallecidos, ya porque les había tocado en su miseria, ya por la iatrogenesis que suele acompañar al médico como la sombra al cuerpo, con tanta o más frecuencia que la enfermedad misma. Las enfermeras pasaban a mi lado y me miraban de reojo al igual que gatos indiferentes en procura de caza, no queriendo ser parte de aquel, mi exclusivo accidente biográfico…

Pero la oscuridad hubo de llegar y una pequeña lámpara de mesa era la única acompañante que hacía comparsa a mi falta de luces quirúrgicas y la mulata de marras. Ronquidos, quejidos, imploraciones al Dios creador y desesperados ¡madre mía!, invadían la penumbra del recinto. Yo, sentado a la siniestra de la Cama 17 de la Sala 16 mirando hacia la pared, rogando a una tarjetita de la Virgen de Coromoto asentada en la mesa de noche que acelerara la espantosa nocturnidad y pendiente de la cadencia de aquel horripilante pí–pí–pí-pí… En algún momento, de súbito el ruido cesó, y casi entro yo mismo en pánico y paro cardíaco. Pronto me di cuenta que el artilugio de última generación de aquella época que se le había enchufado a la paciente, no era del todo confiable, pues cualquier movimiento de la mano lo hacía callar. Así que cada vez que se detenía, tenía yo que ajustarlo mientras nerviosísimo, palpaba su pulso y auscultaba el corazón de la paciente a ver si en verdad su víscera vital se había detenido, mirando de reojo, como gallina que mira grano de sal, aquella bandeja envuelta por un paño blanco. Pasé toda la noche sudando frío, con las bolas en la garganta y en aquel inmerecido e interminable tejemaneje.

Sobrevino el alba con sus arreboles, un friíto agradable procedente de El Ávila se dejó colar en la sala, cantaron pájaros en el jardín central y renació una esperanza para mi conturbado espíritu llevándose la palidez de mi rostro. Y ya entrado el día, hacia las 7.30 A.M. comenzaron a presentarse los responsables de mi aterrador insomnio, todos muy frescos, orondos y con sus caras muy lavadas; todos por supuesto, preguntaron por el estado de la paciente, nadie, por supuesto, por su improvisado cuidador…

Todavía no puedo comprender aquella actitud de mis maestros hacia la paciente y hacia mí mismo. La pobre, conmigo al lado y en su imaginación, considerándome como su soporte de vida; y así, pasamos el Rubicón de la primera noche, y así las siguientes tres, llegando mi paciente a recuperarse malamente de la agresión quirúrgica; no obstante, y como corolario, quedó con una gravísima regurgitación mitral. Su continuado padecer, sólo finalizó con la muerte algunos meses después, y siempre, en mi ignara pero solidaria compañía a la vera de su cama.

Todavía me produce espeluzno y retumba desconsiderada en mis oídos la inolvidable frase,

-¨El interno que cuide de la paciente…¨.

Estoy seguro de que aún en medio de la tanta brejetería y frivolidad del ahora de nuestros días, entre tanta carencia inmerecida, todavía ocurre ese matrimonio, esa alianza entre un joven médico y el hospital que en sus inicios le brinda la cuna y seguridad de un vientre materno. A pesar de todos sus defectos, insuficiencias, chocherías y limitaciones, aprenderemos a quererlo y respetarlo, y con él, a toda su triste y desfavorecida clientela; en él dejamos parte de nuestras vidas y las peripecias allí ocurridas se acunarán por siempre en nuestros recuerdos con indeleble resplandor; así que cuando las rememoremos, renacerá en nuestros rostros una sonrisa agradecida y desfilarán nítidamente ante nuestros ojos las imágenes de profesores, compañeros, enfermeras y personajes adoloridos que se grabaron a perpetuidad en nuestra biografía. Épocas de gran insuficiencia y temor, de pureza y candidez, de garra y decisión, de grandes derrotas y muy pequeños triunfos que nunca más han de volver… y menos hoy día donde la destrucción campea y el lenguaje del mandón es acerado filo que avienta hacia el exilio a médicos jóvenes soñadores… como aquel que fui yo…

   Y como en el enamorado, recurre con desesperación, celos, tristeza y angustia el lejano recuerdo del amor ya perdido, Gustavo Adolfo [1] y sus ¨volverán las oscuras golondrinas¨, se hará presente esta vez en las dos estrofas finales de su poema, para recordar el amor puro, el amor agradecido, el amor desinteresado, el amor vivificante de un simple interno cagaleche por su paciente y su querido hospital…

 

Volverán del amor en tus oídos

Las palabras ardientes a sonar,

Tu corazón de tu profundo sueño

Tal vez despertará.

 

Pero mudo y absorto y de rodillas

Como se adora a Dios ante su altar,

Como yo te he querido…, desengáñate…,

¡así… no te querrán!

 

[1] Bécquer , Gustavo Adolfo (1836, Sevilla-1870, Madrid)