Elogio del arte de recetar… Un disparo a la vez y en el blanco…

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La polifarmacia, prescripción o administración de muchas drogas a la vez, es un mal milenario de la medicina, presente y creciente a lo largo de los siglos, y manifestación del cientificismo médico. Sus peligros espeluznan y como los estertores del edema agudo del pulmón –grado superlativo de la insuficiencia cardíaca-, van aumentando en marea ascendente a medida que crece la complejidad en las moléculas químicas de las drogas que utilizamos. Es parte de la llamada ¨terapéutica agresiva¨, de la ¨terapia de choque¨, estremecedor nombre por la cual uno imagina al paciente siendo atropellado por un camión cargado de plomo.

El empleo inmoderado de innumerables drogas al mismo tiempo, la disparatada exageración de las dosis empleadas o el ligero uso de los llamados remedios heroicos, la abusiva indicación y ejecución excesiva de intervenciones quirúrgicas de todo pelaje, constituyen un feo lunar en la esbelta figura de la medicina. Solón de Atenas (640 a. C.-559 a. C.),  acuñó la máxima ¨Nada en exceso, todo con medida¨, para guiar el comportamiento práctico de los hombres y en nuestra época como nunca, es aplicable a los médicos y a sus tratamientos.

Conociendo hoy más que nunca la fisiología y las bases de la terapéutica, esta última sigue siendo anti fisiológica o se apoya sobre la base de teorías pseudo terapéuticas, inaplicables a la especie humana.

Benito Jerónimo Feijóo y Montenegro, o a secas, el Padre Feijóo (1676-1764), monje benedictino que constituyó la figura más destacada de la primera ilustración española, fue un ensayista y polígrafo español y gran representante del criticismo español de la primera mitad del siglo XVIII.  En muchos pasajes de su extensa obra escrita alzó su autorizada voz, llena de secular ascendiente, para condenar la insensatez terapéutica que incontenible, ya medraba por aquellos tiempos. ¨Infame práctica¨ llamaba el cura a la polifarmacia de su tiempo, adjetivo que hoy retrata esos recargados récipes de médicos de pluma fácil, que todos los días vemos donde se combina la aspirina con las milagrosas estatinas, antihipertensivos en dos dosis diarias, betabloqueantes, analgésicos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y por supuesto, un antiinflamatorio, sin pensar mucho en los velados efectos secundarios e interacciones medicamentosas que crean nuevos síntomas, a veces alarmantes, que son ¨combatidos¨… con nuevas prescripciones. El insigne fraile añadía que, ¨en el amplísimo almagacen de los remedios médicos, apenas pasan de tres o cuatro que se pueden llamar ciertos, quedando todos los demás en la línea de probables o dudosos¨.

Suscribimos el criterio del genial Feijóo y con su permiso aumentaríamos a quince o veinte la lista de nuestros remedios ciertos para recetar de uno en uno, dejando la bazofia y los tósigos para que otros las receten.

Con sobrada razón, el sabio doctor Enrique Tejera Guevara (1889-1980), de legendaria lengua cáustica y primer titular del recién creado Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936, decía a los médicos recién graduados: ¨¡Doctor, empadrone su título…!¨, haciendo alusión comparativa al registro o empadronamiento ante la autoridad de armas como fusiles o escopetas con el poder de un flamante título de médico cirujano, dispuesto, aceitado y pulido para escribir recetas y hacer desafueros terapéuticos.

Y es que los medicamentos y la indicación de exámenes complementarios, deben ser empleados como disparar con un rifle, un solo tiro y en el blanco… y nunca como una escopeta 16 con cartuchos de cien guáimaros: la llamada ¨terapéutica de escopetazo¨.

No hace nada, en el siglo XVIII, el cuerno del mítico del unicornio, las deyecciones de palomas, la piedra de bezoar, los testículos de un mono, la soga de un ahorcado y un largo etcétera de altísimos costes, en virtud de postulados teóricos que hoy consideramos ridículos, eran el grito de la moda terapéutica. ¿Cuántos de ellos aún forman parte del ¨arsenal o armamentario terapéutico¨ del médico moderno?, ¿Y que es un arsenal? En su segunda acepción la RAE nos dice: ¨Depósito o almacén de armas y otros efectos de guerra¨. ¿Guerra? ¿Guerra contra quien…? Pues contra la desapercibida integridad del ser humano enfermo.

Y es que muchos médicos suponen todavía que curar a los enfermos es aplastar la enfermedad –y al paciente con ella- con torrentes de drogas dirigidas a cada uno de los síntomas parcelados por cada especialista que mete la mano en su caldo, que a resultas, pondrán morado… Es la medicina sintomática, una queja= una pastilla, dos quejas=dos pastillas  y así, cerca de 10 o 15 para liquidarlos a todos… Ilusiones, vanidad de vanidades, voy al paso de la actualización del conocimiento -se dirán-…

Ojalá cada una de esas drogas sirviera con eficiencia al fin que se pretende. Muchas veces el paciente lo que quiere y desea es una explicación sencilla acerca de lo que sufre, no sufre o cree sufrir, y con mucho, esa puede ser la única medicina que en forma de palabras le prescribamos, pues lo más importante es mantener la moral de los pacientes, y una buena moral es casi siempre la mejor terapéutica y a veces la única que nos es dable recetar. Algunas enfermedades no sólo no deben ser eliminadas sino que lo científico y especialmente prudente es respetarlas. Son respuestas de defensa de un organismo débil que sólo a la sombra bondadosa del samán que acoge al paciente, puede subsistir. Un cierto grado, un poquito de enfermedad es a veces, el único modo de prolongar la vida. Un error por demás pernicioso es considerar que el mejor médico es aquel que receta en demasía frente aquel otro que es prudente y parco en la prescripción. Con este falso supuesto el enfermo busca al médico recetador, que en palabras de Feijóo es ¨un homicida costoso¨.

 

¨Mujer enferma, mujer eterna¨.

 

Las personas enfermas suelen vivir muchos años; brota de mi memoria el caso de una enferma mía que llevé a cuestas por cerca de veinticinco años; cultivaba con esmero los pequeños males que la afligían sin darse cuenta que con ellos se vacunaba de los peligros de la gran enfermedad. Cuidadosamente anotadas llevaba sus quejas y aflicciones; pero no era suficientes, luego recordaba otras que habían escapado a su reláfica. Sus síntomas se sucedían uno tras del otro mientras ella los mimaba y a menudo me recriminaba lo vano de mis remedios; sin embargo, continuaba yendo a mi consulta y yo sabía que ella sabía que no quería que se los quitara… La mayoría de ellos eran de la esfera digestiva: todo le hacía daño y nada podía comer, se llenaba de gases, se le distendía el abdomen, percibía un sabor amargo en la boca, expulsaba flatos y eructos que con desparpajo me echaba en cara y diarrea o constipación que guardaba para su casa. Pesaba 45 kilos, la bola de Bichat había desaparecido de los malares de su rostro y podían contarse sus costillas y hasta los orificios del sacro. En mala hora desarrolló una demencia de Alzheimer. Olvidaba que había comido y a cada rato pedía se le alimentara, nada ahora le hacía daño y llegó a pesar 78 kilos… El sufrimiento hipocondríaco había sido aniquilado por la desmemoria y ya no se acordaba de sufrir. Pero la Parca inclemente a la final se la llevó en medio de una caritativa neumonía.  Pero en la acera del frente existe ese otro, el hombre no aprensivo, el que siempre se jacta de su buena salud, el que hace del cuido su blasón, el que muestra una patografía limpia y un cuerpo de perfil olímpico… y el día menos pensado, le asalta un mal para el cual no está aguerrido y cae desportillado por la furia de un Tánatos hasta entonces acuclillado… Cuadra en él, el famoso dicho que me repito a diario, ¨La salud es un estado transitorio que no conduce a nada bueno… ¡Por ello es que no es fácil ser médico de seres humanos…!

La máquina de propaganda de la formidable industria farmacéutica moderna induce furia agresiva en algunos sectores de las nuevas generaciones médicas a realizar alianzas con el equívoco, al presentar sus productos con la garantía de la ilustre Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, responsable de proteger y promover la salud pública a través de la regulación, supervisión de todo lo concerniente a la salud. ¡Santa palabra si ellos le dan su aprobación…! De gravedad no siempre paralela a su sabiduría, con la aceptación de un producto la Administración ejerce sobre el público y nosotros los médicos de buena fe el mismo poder mágico que los jeroglíficos, ritos y el batir de maracas ejercían sobre las mentes primitivas. Bien sabemos que en muchos casos resultarán drogas inoperantes, fallidas, peligrosas o simples placebos costosos, cuya acción se reduce a la no despreciable influencia que puedan ejercer por la vía de la sugestión. La lección de la talidomida, nunca fue aprendida…

Dale Console (1960), anterior director médico de la enorme e influyente Corporación Laboratorios Squibb asentó:

 

¨La industria farmacéutica es la única en

la que es posible hacer que la explotación

 parezca un noble propósito¨.

Thomas S. Bodenheimer escribió, ¨Se estima que 130.000 personas mueren cada año en los EEUU por reacciones adversas a los medicamentos (Silverman y Lee, 1974:264). El 60 % de dichas medicaciones son enteramente innecesarias (Burack, 1970:49). En las naciones pobres del mundo, un millón de niños mueren cada año por desnutrición e infección causadas por el reemplazo de la lactancia materna por fórmulas infantiles comerciales (Newsweek, 1981). Los médicos de todo el mundo prescriben medicamentos con nombres comerciales que cuestan a los pacientes de 3 a 30 veces más que las drogas genéricas idénticas (Silverman y Lee, 1974:334). Ciertas drogas que no ofrecen seguridad y, prohibidas o limitadas en los EEUU son vendidas indiscriminadamente en los países subdesarrollados (Silverman et al. 1982) ¨. (Bodenheimer TS: La industria farmacéutica internacional y la salud de la población mundial. Cuadernos Médico Sociales nº 24 – junio de 1983).

 

En el pasado, se consideraba hasta normal que el médico ni viese al enfermo –equivaldría hoy día a la consulta telefónica, tantas veces suficiente-. Lo suyo era fundamentalmente saber y decidir. La percepción directa del enfermo no se tomaba en cuenta – ¿Qué piensa usted que le enfermó?-; no se consideraba que aportase nada decisivo para su curación, así que su fe no nacía de la visión del médico, sino del conocimiento de su dedicación al oficio. Pero donde se centraba finalmente toda la fe del enfermo, era en la medicina. La principal actividad del médico no era entonces visitar ni cuidar enfermos, sino «crear» para ellos las medicinas adecuadas. Era dar con la «fórmula magistral» o medicación  destinada a un paciente en específico, donde se combinaban diversos constituyentes, que debían ser elaboradas por el farmacéutico o bajo su dirección, de acuerdo a la indicación del médico, y donde se ensamblaban expresamente las sustancias medicinales que se escribían, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico combinando el mortero, el pilón y la balanza. El maestro Gabriel Trómpiz Graterol (1907-1985) era convencido partidario del arte de la fórmula magistral: ¨Tome un recetario y escriba doctor -nos decía- … esto, esto y esto, tantos gramos o granos, mézclese para un sello o cápsula de… y rotúlese con fórmula…¨. El ¨patentado¨ dio una puñalada trapera a la ¨fórmula magistral¨ y solo por ocasión se encuentra una farmacia dispuesta a elaborar estos complicados experimentos; así, que los cobran a precios de oro.

Otro punto álgido es el de la receta ininteligible, esa que sólo un experimentado farmacéutico -se supone-, puede interpretar o traducir, esa que se presta al equívoco y al daño iatrogénetico,  esa que es bandera del médico prepotente, desconsiderado e irrespetuoso y del paciente que lo tolera. Con la receta computarizada, parte del desmán parece haberse solucionado, pero aún pterodáctilos trasnochados cruzan el firmamento de la receta médica sin que ellos mismos entiendan su escritura cuneiforme.

Hemos abandonado la tercera oreja que escucha, el consejo o la sugerencia en pos de la mítica receta sintomática que nos lleva menos tiempo en elaborar e ilusoriamente parece resolver problemas de comunicación y el olvido de las enseñanzas de los viejos maestros, cuya lección fue la recomendación de prudencia al ¨desenvainar¨ la pluma fuente y ahora el bolígrafo. Pero además, el efecto impactante y seductor de una farmacia o automercado de medicamentos bien dispuesta, con anaqueles llenos de promesas de salud en cajas atractivas y multicolores que nos inducen al consumismo exagerado y así, usted ve las personas leyendo las cajas policromadas y llevándoselas cuan si fueran muy preciados bienes o chocolates El Rey. Y existen además, aquellos que tienen ¨la suerte¨ de que también se las traigan del país mítico del Norte porque no creen en las elaboradas en el país; de nuevo, el magnetismo del nuevo medicamento que todos queremos recetar y que los pacientes quieren tomar…

  • Y enviándome esta reláfica, mi tía María Burelli quiere ahondar en detalles acerca de la suerte de su tío Pancho, sujeto desprevenido y pasto de la receta fácil, castrado al final de sus días por una conjura familiar:

«Mi tío Pancho se encontraba bien de salud, hasta que su mujer, mi tía Betty, a instancias de su amiga Paty, le dijo:

– ¨Pancho, vas a cumplir 68 años, es hora de que te hagas una revisión médica¨ -¨¿Y para qué? –contestó el desde ese momento desdichado- si me siento muy bien¨.
-Porque la prevención es la primera medicina y debe hacerse ahora, cuando todavía te sientes joven-, contestó mi tía.
Por eso mi tío Pancho, empujado por las circunstancias, fue a consultar al médico.
El médico, con envidiable buen criterio, le mandó hacer exámenes y análisis de todo. Un tentar al demonio…
A los quince días el doctor le dijo que estaba bastante bien, pero que había algunos valores en los estudios fuera de rango que había que mejorar. Entonces le recetó atorvastatina para el colesterol, losartán potásico para el corazón y la hipertensión, metformina para prevenir la diabetes, un polivitamínico ¨para aumentar las defensas¨, amlodipino para la tensión y desloratadina para la alergia.
Como los medicamentos eran muchos y había que proteger el estómago, le indicó omeprazol y un diurético para los edemas producidos por el amlodipino.
Mi tío Pancho, fue a la farmacia y gastó una parte importante de su jubilación. Al tiempo, como no lograba recordar si las pastillas verdes para la alergia las debía tomar antes o después de las cápsulas para el estómago, y si las amarillas para el corazón, iban durante o al terminar las comidas, volvió al médico…
Este, luego de hacerle un pequeño cronograma con las ingestas, lo notó un poco tenso y algo contracturado, por lo que le agregó  alprazolam y zolpidem para dormir.
Paradójica y sorprendentemente, mi tío, en lugar de estar mejor, se lo notaba cada día peor.
Tenía todos los remedios en un closet de la cocina destinado ad hoc y casi no salía de su casa, porque reloj en mano no pasaba momento del día en que no tuviera que tomar una pastilla.
Tan mala suerte tuvo mi tío Pancho, que a los pocos días se resfrió y mi tía como siempre, lo hizo acostar, pero esta vez, además del tilo, canela y el limón con miel, llamó al médico.
Presto, este le dijo que no era nada, pero le recetó Tapsín día y noche y Sanigrip con  efedrina. Como le dio taquicardia le agregó atenolol y un antibiótico, amoxicilina de 1 gr cada 12 horas por 10 días. Le salieron hongos en la boca y herpes en los labios por lo que con muy buen criterio indicó, fluconazol y aciclovir.
Para colmo, mi tío Pancho se puso a leer los prospectos de todos los medicamentos que tomaba y así se enteró de las contraindicaciones, las advertencias, las precauciones, las reacciones adversas, los efectos colaterales y las interacciones farmacológicas. Lo que leía eran cosas terribles.  No sólo podía morir, sino que además podía tener arritmias ventriculares, anormal sangrado, náuseas, hipertensión, insuficiencia renal, parálisis, cólicos  abdominales, alteraciones mentales y otro montón de cosas espantosas…
Asustadísimo, llamó al médico, quien al verlo le dijo que no tenía que hacer caso de esas cosas porque los laboratorios las ponían por ponerlas.
-Tranquilo, Don Pancho, -no se excite- le dijo el médico, mientras le hacía una nueva receta con clonazepam 2 mg para la ansiedad con un antidepresivo, sertralina de 100 mg. Y como le dolían las articulaciones, de pasada le prescribió diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día.
En ese tiempo, cada vez que mi tío cobraba la jubilación, iba a la farmacia. Esto lo hacía poner muy mal, razón por la cual el médico le recetaba nuevos e ingeniosos medicamentos de su ¨armamentario¨ personal, siempre tan nutrido…
Llegó un momento en que al pobre de mi tío Pancho las horas del día no le alcanzaban para tomar todas las pastillas, por lo cual ya no dormía, pese a las cápsulas para el insomnio que le habían recetado, no hacía pupú, pipí ni pipú.
Tan mal se había puesto, que un día,  tal como habían prenunciado los efectos secundarios y cumpliéndose los vaticinios de los prospectos, se murió de muerte natural, según escribió el facultativo en su certificado de defunción…
Al entierro fueron todos, pero los que más lloraban eran los farmacéuticos y dependientes de Locatel y Farmahorro.
Aún hoy, mi tía asegura que menos mal que lo mandó al médico a tiempo, porque si no, seguro que se hubiese muerto antes…»

Este editorial electrónico está dedicado a todas mis amistades y a mis lectores, ya sean médicos, alumnos o pacientes sufrientes de la ¨infame práctica¨, como llamaba el Padre Feijóo a la polifarmacia, y a sus prescriptores, ¨homicidas costosos¨ como también los señaló el sesudo fraile…

¡Ah!, por ventura, si no hubiera tomado nada y hubiese seguido con su régimen naturista con: pollo sin piel, pavo, lechugas, aceite de oliva, frutas, verduras de todos colores, nada de sal y nada de azúcar, con una copita de vino tinto y haciendo una caminata vigorosa diaria estaría vivito y coleando…

Elogio del amor de pareja: El definitivo y solidario adiós de unos amantes…

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¿Qué es la vida? Un frenesí.

 ¿Qué es la vida?  Una ilusión, una sombra, una ficción;

y el mayor bien es pequeño; que toda la vida es sueño,

 y los sueños, solo sueños son.

Calderón de la Barca  (1636-1673)

 

El siglo XIII desveló la triste historia del amor de Isabel de Segura y Diego Martínez de Marcilla, los Amantes de Teruel. Él, segundo hijo varón de su familia, joven de buenas prendas, no tenía derechos de herencia; ella, única hija de una de las casas más ricas de la ciudad. Bajo estas condiciones, su amor solo podía hacerse efectivo si era capaz de lograr las riquezas suficientes como para aportar la dote que la familia de Isabel demandaba. El padre de aquella le concedió a Diego un plazo de cinco años para lograr tal fin. Con la promesa de volver rico, Diego se unió como soldado de fortuna a las tropas cristianas que luchaban contra la invasión musulmana. En el ínterin, Isabel esperaba ansiosa en Teruel, rechazando las propuestas de los nobles de la ciudad y distrayendo los deseos de su padre de que contrajera matrimonio en el término de la distancia.

Hecho efectivo el plazo concedido y sin noticias de su amante, Isabel, presumiendo la muerte de Diego contrajo matrimonio sin saber que llegaría a la ciudad al día siguiente repleto de riquezas; peleando contra los moros, pasados cinco años habría ganado cien mil sueldos. Al conocer que su amada había sido desposada por otro, tan sólo se atrevió a pedirle un primer y último beso. Dada su condición de mujer casada, ella se lo negó, y él, ante tal desprecio, cayó fulminado al piso.

Al día siguiente y en sus funerales, rumiando su desgracia, Isabel se acercó al cuerpo sin vida de su amado y, como reza la tradición, «le dio en muerte el beso que le había negado en vida», para morir de inmediato a su lado. Conocida su historia, los restos de los amantes fueron enterrados juntos en una de las capillas de la Iglesia de San Pedro. En la actualidad, los restos de los Amantes de Teruel son honrados en el Mausoleo del mismo nombre, en un espacio museístico y de interpretación anexo a la Iglesia. Como recordatorio de la tradición, desde 1996 se celebra en Teruel, la festividad de Las Bodas de Isabel de Segura.

Don Aziz Muci Abraham, mi tío Aziz, nació en Rammah, Akkar, Monte Líbano norte bajo los auspicios de milenarios cedros y la suave brisa del Mediterráneo; partió muy joven y lleno de ilusiones al Nuevo Mundo para juntarse con sus hermanos mayores José y Salomón y radicarse en Valencia, Venezuela. Llegó a esta tierra de gracia en 1921 cuando contaba 21 años. A diferencia de sus hermanos, que no tuvieron ninguna, obtuvo educación gracias a la solidaridad y el apoyo económico que aquellos le brindaron. Estudió con ahínco y seriedad, y alcanzó tanta estatura cultural como para que se le conociese y apreciase en las repúblicas de Centro y Sur América en razón de ser el Fundador y director de la ¨Revista Oriente¨, que ¨sostenía como ideal y como lema la divulgación de la historia y cultura árabes, en una labor de acercamiento hacia los pueblos latinoamericanos¨. De ella se editaban mensualmente cerca de mil ejemplares, la mayoría distribuidos gratuitamente y otros podían obtenerse por subscripción. En ella podían hallarse medulosos trabajos literarios[1] algunos de los cuales tuvieron gran resonancia entre la colonia líbano-siria de aquél entonces. También ideó y condujo un programa radial dominical de una hora de duración por Radio Valencia, llamado ¨Melodías Orientales¨, en la cual se dedicó a la difusión de asuntos orientales, música árabe, poemarios, pensamientos de Gibran Jalil Gibran (1883-1930)[2], noticias de la colonia libanesa y presentación de prominentes figuras del mundo árabe que le visitaban. Los costes de esas actividades eran cubiertas de su peculio particular obtenido por virtud de su esfuerzo y de su fina intuición comercial.

Sirva este preámbulo como introito a la verídica anécdota que narro a continuación.

[1] Curiosamente, mi tío dedicó algunos artículos a la contribución de los árabes en la Historia de la Medicina, por ejemplo, Averroes, Rhazes, Avenzóar y Maimónides.

[2] También conocido como Khalil Gibran (1883-1930) fue un libanés de América, artista, poeta y escritor. Nacido en la ciudad de Bisharri hoy día  El Líbano (entonces parte del Imperio Otomano Monte Líbano Mutasarrifate ); siendo un hombre joven emigró con su familia a los Estados Unidos, donde estudió arte y comenzó su carrera literaria.  Es sobre todo conocido en el mundo de habla inglesa a través de su libro El Profeta,  1923, uno de los primeros ejemplos de ficción inspirada, incluyendo una serie de ensayos filosóficos escritos en poética prosa inglesa. El libro se vendió bien a pesar de la fría recepción de la crítica, y se hizo muy popular en la en la década de 1960, de la contracultura . Gibran es el tercer poeta más vendido de todos los tiempos, detrás de Shakespeare  y de Lao-Tsé.

Siendo mi día muy largo, me encontraba al mediodía recostado en cama tratando de descansar antes de comenzar mi segunda faena, mi consulta privada vespertina. En la consulta matutina del Hospital Vargas, atendiendo desde muy temprano pacientes neurooftalmológicos con oftalmólogos y fellows, y luego, discutiendo los problemas de mis pacientes con problemas sistémicos en la Sala 3 del Servicio de Medicina 2 del Hospital Vargas de Caracas con mis alumnos de pregrado, residentes de medicina interna y adjuntos. Ese ajetreo que me hacía pensar en esos otros que tienen un segundo frente al cual tienen que atender y en otra casa… y al llegar a la propia con los cartuchos quemados, no tienen nada que ofrecer a la verdadera. Estaba en una plácida y reparadora siesta, cuando sonó el teléfono con aire implorante; mi esposa tomó el auricular y me lo llevó para decirme que mi único tío paterno sobreviviente, me llamaba con urgencia. A través del auricular su voz era tremulosa, sollozante e indecisa, muy diferente a la suya habitual, fuerte, decidida y enérgica.

– “Algo le ha pasado a su tía… no logro despertarla, le ruego que venga de inmediato a verla…”.

En vista de que ya era la hora del comienzo de mi consulta y presintiendo algo grave, le pedí a Graciela mi esposa que me acompañara. A pesar de la hora del día, nos tomó poco tiempo en llegar a Los Naranjos de Las Mercedes donde asentaba el edificio de su residencia. La criada que los acompañaba desde hacía largos años había salido a hacer una diligencia, así que en esos momentos estaban solos los dos. Mi tío nos abrió la puerta con aire de gran penuria y confusión. Dormían en habitaciones separadas.

–“Nos recostamos después del almuerzo, sentí algo extraño y entré a su cuarto, parecía pedirme algo. Le traje un vaso de agua y al levantarle la cabeza no logró beberlo…¨

Entré a la estancia. Compartiendo espacio con santos cristianos pude observar cuadros con temas budistas y una lámpara votiva ardiendo… Lo que me había temido; mi tía estaba tendida boca arriba, el cutis alabastrino, los labios pálidos, la nariz perfilada, iniciando la lividez de la muerte…

– “¿¡Cómo está mijo…!? ¿¡Por qué no me responde…!?, repetía mi tío, una y otra vez desde el dintel de la puerta apurando una respuesta. Tragué grueso y le dije con lágrimas en los ojos y voz entrecortada,

 – “Tío, no nos responde porque está muerta…”

-“¿¡Cómo que muerta!? ¡Eso no puede ser… -me repetía una y otra vez muy alterado apagándose cada vez más entre sollozos el timbre de su voz-, yo tenía que morir primero, teníamos un compromiso, eso no puede ser…, eso no puede ser…, ella no debió hacerme eso!”.

-“Lo lamento mucho, tío, pero mi tía está muerta…”

Nunca le había visto así, llorando como un niño, perdida su proverbial compostura, destrozado, acabado, caminando de un lado a otro, desbaratado, sin dirección ni destino, como un pájaro con un ala rota, tal vez sintiendo que no solo sufría por su muerte, sino también por la pérdida de la garante de su autoestima y de su propia identidad, de la privación de su amistad, de su soporte y sus mimos…

Mi tío Aziz era el menor de los hermanos varones de mi papá. Su vida era frugal y la honestidad y recio carácter eran su emblema…, vestía sobria y correctamente; a pesar de sus ochenta y pico caminaba erguido todos los días con ágiles trancos, llevando consigo un elegante bastón cuya empuñadura era una cabeza de perro de marfil adosada a una grácil caña terminada en una contera de goma. Había sido un regalo de mi padre cierta vez que mi tío tuvo una afección en una rodilla. Todo él con muy poca o ninguna enfermedad conocida a cuestas, se mantenía en muy buena forma. Nada hacía pensar que su vida estuviera en riesgo y hasta una longevidad aún más fértil podía serle asegurada…

Llamé a mi consultorio para cancelar la consulta, pero mi secretaria me dijo que había dos pacientes que habían viajado desde el interior, uno de Ciudad Bolívar y otro desde Carúpano en el Estado Sucre y a los cuales no podía dejar de ver. Le ordené que cancelara los enfermos locales que yo iría luego de solucionada la emergencia. Le pedí a Graciela que le acompañara y llamara a Balkis su única hija, que vivía en Maracay. Me comunicaba con ella a cada rato y al cabo de una hora ya había llegado su hija. En algún momento aquella me llamó para decirme que notaba que el pulso de su papá se había tornado rápido, irregular y con largas pausas.

– “Tráelo de inmediato a la Clínica, -le dije-, en la casa muy poco o nada puedo hacer por él”.

Minutos más tarde me llamó de nuevo para decirme que consultado mi tío acerca de mi deseo, él le dijo no quería ser movido del lado de Chichí –como cariñosamente llamaba a su esposa-, que ¨él moriría allí… a su lado…¨.

–“Ya salgo para allá…” -le respondí-.

Mientras me preparaba para abandonar mi consultorio recibí una nueva llamada,

-“No te apures primo, mi papá acaba de fallecer…”

En la funeraria esa noche, lado a lado, cuerpo a cuerpo, como siempre habían estado, como Los Amantes de Teruel, como siempre había sido, reposaban en dos féretros similares: dos catafalcos con sus cuerpos yertos, mi tío Aziz y a su diestra, su amada Chichí…

¿Qué había pasado? Algunos decían que mi tía se lo había llevado…, otros que una simple coincidencia, otros, en fin, que le había llegado su momento. Por mi parte, pienso que efectivamente se encontraban tan amalgamados el uno al otro, que eran una sola carne y que la suya no fue otra cosa que una hermosa forma de morir, repentinamente, sin dolor físico y al lado del objeto por siempre amado…

 

Utilizando la ¨Escala de Reajuste Social¨ elaborada por Thomas Holmes y Richard Rahe[1], es posible detectar el grado de severidad del estrés que sufre un ser humano. A través de ella se pueden consultar los cambios significativos que una persona ha experimentado en los últimos 12 meses de su vida y que han podido incidir en su situación mental o física. Como puede verse, la muerte del cónyuge ocupa el primer lugar… ¿Cómo extrañarse de tan súbito, severo y tan desbocado estrés…?

La pérdida del cónyuge amado es una de las experiencias más trágicas, dolorosas y conmovedoras por las que un ser humano pueda transitar; es la detención del mundo alrededor, es la nada, más aún si ocurre en forma imprevista, impensada y súbita… El impacto de la pérdida, deja al otro completamente entumecido, paralizado, en estado de choque… La pérdida de un ser querido, pero particularmente de la pareja, cambia toda la vida, sobre todo cuando ese ser querido también era el mejor amigo, el fiable confidente, el único amante, el que anticipaba tus deseos y estaba siempre presto a complacerlos. Desde ese momento ya todo será diferente, ya nada será igual, una bruma de espesa tristeza invadirá tu ambiente y tu ser total, puedes sentirte perdido, atascado e incómodo al momento de tomar decisiones, incluso las más insignificantes. La muerte de tu cónyuge te dejará preguntándote, ¿quién y qué soy yo ahora? ¿qué voy a hacer? ¿por qué siento que dos menos uno es igual a cero? El enojo y la culpa serán emociones comunes, enojado con Dios, con el cónyuge ido, con la familia o con todas las demás personas. También el enojo se volverá contra ti mismo. Retumban en la cabeza el “si solo…”, y los “si yo hubiera…”, produciendo un gran dolor y manojos de agrias dudas e incertidumbres. Luego, el sentimiento de culpa acompañará o seguirá al enojo. Sentirás deseos de apartarte de los demás y solo buscarás la soledad. Pero debemos saber que, así como una herida cura con el tiempo, el dolor emocional a la larga, también sana y aunque sus imborrables cicatrices permanecerán siempre dolorosas, te dejarán seguir viviendo. La mayoría de las personas que experimentan una gran pérdida, después de un tiempo, y en cualquier caso, encuentran una manera de retomar sus vidas, y de nuevo llevar vidas intensas, plenas y significativas,

[1]  Available in: URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Holmes_and_Rahe_stress_scale. Accessed, april 16, 2016.

 

¡Qué pena, el amor siamés de mi tío nunca habría de permitírselo…!

 

 “La dama más celebrada,
lazo en que todos cayeron,
ella y ellos, di, ¿qué fueron
sino tierra, polvo y nada?
¡Oh limitada jornada,
oh frágil naturaleza!
La humildad y la grandeza
todo en nada se resuelve:
es de tierra y a ella vuelve,
y así, acaba en lo que empieza”.

Calderón de la Barca (1636-1673)

 

La pérdida de nuestra esencia… oración para un estudiante de medicina (redivivo)

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DR. RAFAEL MUCI-MENDOZA §

Unidad de Neurooftalmología del Hospital Vargas de Caracas. Profesor titular, Cátedra de Clínica Médica B. Escuela de Medicina José María Vargas. Universidad Central de Venezuela.

Profesor de Medicina Interna, Neurooftalmología y Neurología. Unidad de Neurooftalmología del

   Hospital Vargas de Caracas. Escuela de Medicina José María Vargas. Universidad Central de Venezuela.

 

 

Atribuye el viejo anecdotario de las glorias médicas, que al médico árabe de Bagdad, Hakim Ibn-E-Sina, también llamado Avicena (980-1.037 d.C.), se le pidió examinar en Buhara, al único y bien amado hijo del Sultán Nuh-bn-Mansur. Siendo que aquel se encontraba taciturno y ensimismado y no era capaz de intercambiar palabra alguna, a los ojos del sabio, el muchacho se había precipitado en el umbroso reino de la melancolía. Mientras le escrutaba a profundidad con sus sentidos exacerbados, tomó su muñeca para percibir el enigmático ‘lenguaje‘ de sus pulsaciones, al tiempo que le interrogaba inteligentemente.

-¿Está pensando Su Majestad en algo que ocurrió aquí en Palacio, o afuera, en la Ciudad? El príncipe nada respondió, sin embargo el Hakim percibió que la frecuencia del pulso, inmediatamente después de oír decir ‘afuera en la ciudad’, se encrespó como las ondas tempestuosas de la mar -¿Está pensando Su Alteza Real en algo de este lado del río, o en la ribera opuesta? De nuevo, el joven no pronunció palabra, pero al escuchar pronunciar la frase, ‘en la rivera opuesta’, su pulso inmediatamente se aceleró y martilló con contundencia los dedos del sabio. Siguiendo esta misma táctica, el erudito facultativo continuó interrogando al taciturno enfermo e interpretando el impacto de sus preguntas, en las variaciones de la amplitud y frecuencia de su pulso

   Publicado en Archivos del Hospital Vargas. 1999:41:87-92.

Descubrió, de esta forma, que una joven allá en la Ciudad, habiendo birlado el corazón del mozalbete, parecía no haberle dado esperanzas. Fue inclusive capaz de determinar, la exacta localización de la casa de aquella, aun cuando el príncipe no le ofreciera señal verbal alguna. Una vez enterado del veredicto del médico, el Sultán ordenó a su guardia real, traer la joven a Palacio. Tan pronto como la mujer de sus desvelos le fuera presentada en su aposento, el Príncipe experimentó una milagrosa recuperación. El sabio, que para el momento apenas contaba diecisiete años, recibió desde ese momento, permiso para utilizar la biblioteca de Palacio y adicionalmente, una generosa retribución en oro y joyas; pero se cuenta, que mucho mayor fue la recompensa de haberle proporcionado felicidad al muchacho y alivio al conturbado espíritu de su padre…

Observa ahora, cómo la anécdota precedente, encierra innúmeras lecciones… (1)

«El pasado es tan sólo el prólogo«, puede leerse en la fachada del Archivo Nacional en Washington, D.C. Dime, por tanto, querido estudiante ¿Qué conoces acerca del «prólogo» de esa medicina que escogiste como compañera para toda la vida?, ¿Cómo pretendes entender lo que ella es y significa sin siquiera acercarte, humilde, a su prefacio?, ¿Te han enseñado tus profesores quiénes fueron tus «ascendientes», esos que construyeron las pétreas bases en la que descansa nuestro oficio? ¿Sabes por casualidad quién fue el Hakím Avicena, el héroe de nuestro relato?

En su «Historia Universal de la Medicina», don Pedro Laín Entralgo (2) nos dice, «La verdad es que los médicos de los siglos XIX y XX… han solido mirar con despego, cuando no con irónica aversión, el conocimiento de la historia de su propio saber…» y más adelante comenta, «Imaginemos el caso de un buen técnico de la auscultación. Si además de saber auscultar, ese médico sabe con agradecimiento quién fue Laennec (1781-1826) y qué hizo para inventar la auscultación mediata, y por qué y cómo hizo eso que hizo, sólo con esto se elevará a la decorosa condición de médico y hombre ‘bien nacido’. Procediendo de otro modo, no pasará de ser un puro logrero de la técnica, un sujeto que explota en beneficio suyo la invención de Laennec sin haber tributado a éste el mínimo homenaje a que por su preciosa hazaña tiene derecho; ese homenaje que rinden al creador quienes se acercan a él con resuelta voluntad de conocimiento y reconocimiento».

Hasta reciente fecha se ha considerado a Avicena, el Príncipe de los Médicos, como el representante clásico de la medicina árabe y a su código de la medicina (Canon Medicinae), la quinta esencia de la ciencia médica greco-oriental, obra inmensa, que contiene un millón de palabras árabes en más de mil folios, donde el sabio Hakím (palabra árabe para médico), expresa una madura unión de la teoría con los principios de la praxis, esa, que proporcionó a la medicina su firme posición en el sistema de las ciencias. Tal es así, que se cuenta de un maestro de medicina de París, empleó más de 50 años en leer y explicar a sus discípulos sus comentarios a sólo el primer libro del Canon de Avicena… (3).

Por ello, cuan tristes y desalentados nos sentimos, cuando al preguntar a nuestros alumnos de pre o posgrado quienes fueron Luis Razetti, Francisco Antonio Rísquez, Pablo Acosta Ortiz, William Osler, Galeno, Paracelso o Hipócrates por sólo mencionar a unos pocos locales o universales, sólo recibimos por respuesta la vacía sonrisa de su ignorancia. Apresúrate pues, conoce y enorgullécete de esos titanes que conformaron en la solitud de sus desvelos, piedra a piedra, las aceradas bases de esta excelsa profesión y recibe de sus manos el orgulloso blasón que ostentarás y que será fuente de perpetua inspiración. Además, conocer a los maestros que les siguieron y a tus propios maestros, te enseñará mucho más acerca de ti mismo y el camino que has de seguir…

La anécdota también nos muestra que los médicos podemos, con sabiduría y humana compresión, aprender y perfeccionar el arte de curar, debiendo saber que aun cuando no podamos hacerlo, existimos para ayudar, confortar y aliviar; pues, ese alivio del dolor, bien se trate de dolor físico, psíquico o espiritual, es nuestra única, especial, sublime y principalísima prerrogativa. En algún caso, como el precedente, se tratará de algún paciente importante u opulento que pueda recompensarte económicamente con creces; pero en las más de las ocasiones, nuestros enfermos provendrán de los escaños más bajos y olvidados de nuestra trama social; serán sociópatas, vale decir, enfermos creados por nosotros mismos o con la ayuda de nuestra indiferencia, desheredados de toda esperanza, desposeídos de todo bien y fortuna y víctimas propiciatorias de la injusticia social. A estos últimos, de quienes hemos extraído en los hospitales públicos y en nuestros años mozos, el zumo de sus enseñanzas desinteresadas, debemos muy especialmente dirigir nuestros más afectuosos cuidados, esfuerzos y mejores intenciones, derivando también de la atención que les prestemos, nuestra más profunda gratificación.

De ese pendulante deambular entre pobres y poderosos, del justiprecio obtenido al comparar sus fortunas y sus miserias, sus anhelos y frustraciones, sus sobrantes y faltantes, si así genuinamente lo deseamos, entenderemos el sentido cabal de nuestra vida transitoria y descubriremos la verdadera e intangible riqueza, esa que yace profunda en nuestros corazones y se transparenta cual cristal, al través de nuestros actos. Pues debes saber que durante nuestro proceso de crecimiento como médicos, insensiblemente, vamos perdiendo la capacidad de sorprendernos ante los enigmas que nos ofrece la vida y los procesos de enfermar y curar. Se habitúa uno tanto al mundo del enfermo y sus pesares, que ya no dejamos lugar para el asombro o la compasión, pues todo termina por parecernos llano y homogéneo; tal significa, que vamos lenta e insensiblemente hundiéndonos en el tremedal de la rutina, ese indeseable efecto colateral del ejercicio médico, que termina por secarnos las entrañas pero también el alma.

Pero a diferencia de la narración, no todo es gratificación en nuestra diaria misión. Más pronto de lo que imaginas, conocerás sobre el dolor culposo, ese que inmisericorde taladrará sin pausas tu pecho casi que en la forma de un ‘status dolorosus’, cuando te equivoques al diagnosticar o al tratar;  o cuando  hagas daño de palabra o hecho sin la intención de hacerlo, o cuando veas al paciente agravarse porque el hospital, inexplicablemente, carece de los recursos necesarios para atenderlo, o él,  para costear su propio tratamiento; o cuando muera aquel a quien has dedicado tus mejores esfuerzos y cuidados, arrojando sobre ti pesados fardos de culpabilidad. Deberás entonces comprender que no eres omnipotente y que la propia muerte y la de tus pacientes forma parte y da sentido a la vida. Y como si ello no fuera suficiente, conocerás también la pena al través de la irracionalidad e ingratitud de tus pacientes y la palabra maledicente de tus colegas, cuando tergiversen tus acciones para que sirvan a los efectos de su mezquindad y al daño a tu posesión más sagrada: ¡Tu reputación! Peor aún, tal vez nunca aprendas a ignorar esos injustos ataques, que mediatizados por la mediocridad y la envidia, te harán hasta dudar de tus procederes y a los que habrás de sobreponerte para que puedas seguir tu camino sin fracturas ni dobleces…

De la misma manera, la historia nos hace ver cómo las reacciones totales del enfermo importan, y más aún, aquellas no expresadas mediante el lenguaje de las palabras, sino al través del diáfano decir del silencio o de las reticencias, o terciadas por el enrevesado dialecto de las actitudes, gestos y modificaciones de ciertas respuestas corporales; por ello, reserva tiempo, energía y esfuerzos para entrenarte en el reconocimiento y ponderación de esa forma tan elocuente de decir, que constituye la llamada comunicación no-verbal o preverbal, importante variante del comportamiento, que bien, refuerza o niega lo que las palabras del enfermo dicen o parecen decir.

La comunicación verbal es parte del currículo de las escuelas de medicina; desafortunadamente, la importancia de la comunicación preverbal o “verdadera”, curiosamente, es rara vez mencionada: Incluye la reveladora forma en que empleamos nuestro cuerpo para comunicarnos (expresión corporal y visceral): El ejemplo del Hakim Avicena es tangible muestra de ello, pero también, atiende e integra en el contexto de la visita médica, unas manos frías y sudosas o calientes y húmedas, unas pupilas dilatadas, una mirada  huidiza que ve en otra dirección y se resiste a mirar directamente a los ojos del otro, un parpadeo exagerado, unos párpados retraídos, suspiros profundos y prolongados, un duelo tan reprimido que apenas se atreve a humedecer levemente los ojos ante la pregunta que lo hace aflorar, un trago grueso difícil de pasar, una respiración superficial limitada a movimientos de los hombros, un sentarse en el borde de la silla, nos dirán quizá mucho más, que lo que el paciente se atreva o quiera decirnos…

No porque ella o él así lo quieran, sino porque detrás de un motivo de consulta cualesquiera, se agolpan tensiones sepultadas en las profundidades insondables del inconsciente, que hacen esfuerzos y pulsan por hacerse oír, para decirnos sobre los sentimientos del otro, y así, tan igual como le surge al paciente inadvertido desde su interioridad, debe ser obvia para nuestros sentidos. Por tanto, no será difícil percibir cuándo una persona miente: Involuntariamente se sonroja, titubea, se mueve en la silla, aclara la garganta, hace pausas y evita el contacto visual. Utiliza este conocimiento únicamente para tu propio consumo, para entenderle y ayudarle, nunca para hacerle quedar mal. De consiguiente, cuando el enfermo se exprese, pon atención a la vertiente para – lingüística de su relato, por ejemplo, a los «actos fallidos« originados en su inconsciente, como ese tan frecuente de confundir «Dolor» por «Doctor«, o «Padre» por «Doctor«. En el primero de los casos, quizá quiera decirte, que tiene inmenso temor al dolor que puedas infligirle, tal vez porque otros médicos antes que tú, ya se lo hicieron padecer, o tal vez, porque percibe la consulta como un acto penoso o punitivo; en el otro, puedas a lo mejor percibir, la profunda connotación pecaminosa que, para él o ella, tiene el síntoma y la necesidad de que tú le absuelvas…

Pero una moneda siempre tiene dos caras; recuerda a tu vez, que de la misma manera, te comunicas preverbalmente con él y que durante la entrevista, continuamente estás enviándole mensajes de diversa connotación, coherentes o confundidores, de afecto o de rechazo, de respeto o de burla, de interés genuino o de desafecto, de credibilidad o incredulidad y que estos mensajes, son diáfanamente percibidos a un nivel preconsciente. Hacer consciente y emplear positivamente el conocimiento de esta forma de comportamiento, tiene mucho que ver con esa madurez a la que el médico debe aspirar con vehemencia y es un importante aspecto de la relación médico-paciente, indispensable para nuestra comprensión de él, su alivio y satisfacción. Ofrécele pues a tu enfermo, la perspicacia y empatía de una mente libre y desprejuiciada, ecuánime y equilibrada, que antes que juzgar, sugiera fórmulas que no adicionen más castigo al que él o ella se han infligido o soportan, frases que sirvan para aliviarle y orientarle o amortigüen el impacto de sus conflictos…

Decía el famoso neurocirujano inglés, Wilfred Trotter, que en el decurso de la entrevista médica, «el paciente o la enfermedad a menudo revela sus secretos en un paréntesis causal«, y no por raridad, verás ese enfermo que al socaire de la despedida, se voltea para decirte que «olvidó lo más importante«, o suelta al aire con «inocente» desgano, una frase que a no dudar, será siempre mucho más preciosa y decidora que todo lo que te haya referido en los minutos precedentes… En aquel momento, los conflictos represados en los abismos insondables de su inconsciente, al través de la magia de una brecha abierta por tu actitud comprensiva, ganarán por un instante, acceso a la superficie del consciente y se mostrarán abiertamente. Mantén pues, tu oído alerta y tu corazón dispuesto para no dejar pasar por alto ese «paréntesis casual» revelador…

 Pero si además, utilizas el diálogo como manera de conocer «como habla y se expresa« la enfermedad particular de ese paciente, si empleas la anamnesis de forma inteligente, ella se te revelará como un indicador fiel de cuál dirección tomar para hacer un examen físico provechoso, orientado hacia la disfunción particular de algún sistema u órgano. Para ello, deberás aprender qué, cómo, cuándo, dónde y en presencia o ausencia de quién, preguntar. ¡Tarea nada fácil y ejercicio para toda una vida! Requerirá de extenso conocimiento de materia médica, atención para evitar el prejuicio e ingenuidad para escuchar e interpretar lo conocido, pero también, sabiduría para interpretar lo nunca oído o visto. Es axiomático que una pregunta que insinúe la respuesta, debe evitarse a todo coste. Un médico experimentado tendrá la habilidad para hacer ‘esa’ pregunta reveladora, en el momento más oportuno, presentándola en términos opuestos a lo que espera oír, así, que pueda interpretarla lúcidamente y sin interferencias.

El famoso cardiólogo Paul Wood (1907-1962) (1963) (4) decía, que «un historiador cabal es aquel capaz de interpretar mejor la respuesta a una pregunta insinuadora». Sir William Ogilvie (1887-1971) (1948) (5) expresó alguna vez, que «un síntoma engañoso, es engañoso sólo para aquel proclive a ser engañado«.  El Profesor Samuel Levine (1891-1966) (6), quien en 1962 describiera la compresión y masaje del seno carotídeo como prueba diagnóstica de cabecera para identificar cuándo un dolor retroesternal era o no expresión de ángor péctoris, nos ofrece un clásico ejemplo del cómo preguntar. Recomendaba que mientras se realizaba la maniobra en el sujeto adolorido, se empleara una pregunta que no sugiriera la respuesta, tal como, «¿Está empeorando el dolor?». Comentaba que si la respuesta era «¡No… está mejorando», la prueba habría sido positiva para identificar el estirpe coronario del síntoma («signo de Levine«).

El desiderátum del antiguo Hakím era obtener una preparación universal, no sólo en materia médica sino también en filosofía; la resultante era la de un técnico imbuido de profundo humanismo (3). Necesitas entonces adornar la técnica con virtudes como la nobleza de espíritu y la lealtad hacia el más débil. El tercer año de tu carrera te acercará a la técnica, nunca lo hagas a la ligera o deficitario, y si al finalizarlo tienes dudas de tu capacidad y preparación, ¡Repítelo! La semiótica o el arte de la búsqueda e interpretación de los síntomas y signos, constituye la piedra fundamental, las sólidas pilastras del andamiaje sobre el cual que habrás de erigir el conocimiento para toda la vida, y por supuesto, querrás tener una base sólida donde puedas erigirlo orgulloso y confiado…

Al dominio de la semiología y de la semiotecnia, deberás dedicar tu mayor atención, ingenio y esfuerzo, pues son un medio idóneo, acrisolado con el paso de las generaciones para arrancar los secretos a la enfermedad invisible e interiorizada; dicho de otra manera, la forma para traer hacia el «Afuera«, al enemigo agazapado en algún lugar del « Adentro«… No por raridad, el estudiante transita por esta etapa sin saber cuán importante es, y hasta pareciera que sus instructores también lo ignoraran. Al favor de una instrucción de «aula» de lo que debería ser de «sala» o de «ambulatorio«, se desvirtúan su esencia y su valor, pues la enseñanza a la cabecera del enfermo que preconizara el genio de Sydenham y que combina hermosamente la teoría con la praxis, ha sido sustituida por una tediosa sucesión de «síndromes». En la penumbra y con la ayuda de diapositivas o acetatos, el instructor «enseña cómo examinar enfermos en ausencia« a un grupo de somnolientos e inmotivados alumnos, con la resultante de que el único que aprende es él; el enfermo y sus problemas son los grandes ausentes y la imposibilidad para conjugar saber con hacer, es el deletéreo resultado.

Será únicamente conjugando psiquis, espiritualidad, soma y ambiente, como te habrás adentrado en la medicina de la persona total, en la comprensión antropológica del hombre enfermo, esa forma del quehacer del médico que entiende e imbrica la enfermedad con la biografía del que la sufre y el medio en el que se desenvuelve; que tomando en cuenta su dignidad, comprende las innumerables maneras de enfermar, tan  particulares de cada quién y tan ignoradas por la medicina contemporánea que ve sucesiones homogéneas de enfermedades, enorgulleciéndose de su miope y prejuiciada perspectiva, de su actitud evasiva, cuando con desparpajo sondea aisladamente mediante complejos aparatos y abundosos exámenes complementarios, tantas veces de errático rumbo o innecesarios, la arista somática del individuo en flagrante prescindencia de su ser total. Tal ha generado un novedoso escenario donde el médico es un esclavo de la técnica, el hospital funciona como un taller de reparaciones, o en el mejor de los casos como una fábrica de curaciones, y el paciente y por lo tanto el hombre, el objeto propiamente dicho de la medicina humanizada resulta siendo el perdedor del sistema. Comenzarás por esta vía, a ser un médico de la persona y para la persona, un verdadero humanista, que en el concepto de Cicerón (106-43 a. C.), consistiría en aquel que coloca al individuo como centro, y no un técnico deshumanizado que únicamente mira al través de sus instrumentos computadorizados, dejando al hombre de lado y solazándose sólo con la ‘enfermedad interesante’. No quiero decir con esto que la técnica excluye la humanidad, pues la técnica en sí misma no es inhumana, únicamente, que puede manejarse en forma inhumana: Un médico inhumano lo sería, aun en ausencia de la técnica. Es más, a la penetración de la tecnología en medicina, debemos agradecerle la obtención de infinitos beneficios y como médicos, tenemos la obligación de conocerla, gobernarla y saber aplicarla en su justo momento en beneficio del paciente.

En fin, alcanzarás un rango superior al través de amalgamar, una bien cimentada preparación científica lograda mediante el conocimiento profundo de la materia médica y el racional uso de los recursos técnicos más avanzados y maravillosos, con aquellos atributos tales como la bondad, la comprensión, la simpatía, la lealtad y la vocación de ayuda… Pero, la tarea no será en nada fácil, además de requerir una gran adhesión a la verdad y un terco afán por alcanzar la madurez, muchos necios te zaherirán por lo que haces o por cómo lo haces. Será la exteriorización de su poquedad y envidia lo que les impulse a descalificar ‘a priori’ tu forma de ser y hacer. Déjalos de lado con sus mezquindades y sigue convencido tu camino, afianzado con el decir del Quijote, “los perros ladran… la caravana pasa”.

Otra gran enseñanza derivada del relato, es que no siempre los pacientes necesitan de un medicamento, pues luego de examinarles cabalmente constatarás que la mayoría están sanos, necesitan ser tocados y sólo quieren oír por ejemplo, que sus síntomas no son el producto de un cáncer, de una enfermedad cardíaca o demencia.  Las drogas pues, nunca deben ser empleadas como manera de escamotear el tiempo que pertenece al enfermo y de suplantar nuestra obligación de comprenderlo, reconfortarlo y enseñarlo a encontrarse sano, y nunca pero nunca, a sentirse más enfermo. El médico en sí -y tu mismo por supuesto-, es la droga de mayor potencia sanadora que alguna vez podrás encontrar: ¡Cuántos lo ignoramos! Su capacidad curativa se expresa mediante su presencia, su actitud y sus palabras; pero, como cualesquier otro “medicamento”, cuando se maneja impropiamente, también posee enorme potencial para producir efectos nocivos. Escoge pues conscientemente, con inteligencia y esmero, cada gesto o palabra que pronuncies o dejes de pronunciar, y aún, la forma en que la digas: Relaja la musculatura facial y todo tu cuerpo, mira directamente a sus ojos, atiende cuidadosamente a la suavidad, entonación, velocidad e intensidad de tu voz y gesticula sin aspavientos. Recuerda una vez más, que también él está leyendo en el libro abierto de tus actitudes. Nunca permitas que abandone tu consultorio sin ese semblante risueño que denote una esperanza, aun cuando hayas tenido que expresarle dolorosas verdades.

Y hablando de verdades, no olvides jamás, que la “verdad” del médico es siempre relativa y engañosa. Por tanto, aprende a dudar de “tus verdades” … no siempre se adaptan al caso del otro y pueden ser el producto de tu prejuicio o de la nada rara, ‘ilusión de conocimiento’. ¿Por qué? Vuelve por un momento tu mirada hacia el pasado… estudia y analiza las hipótesis esgrimidas para explicar las enfermedades o los tratamientos otrora empleados. Sonreirás y hasta sentirás estupefacción y bochorno al comprobar cuánta ignorancia se desvelará ante tus ojos.

Mira ahora, en lontananza y asiste al juicio de las generaciones que han de sucedernos ¿Crees qué harán lo propio con nosotros? Muy probablemente, pues en materia médica no hay verdades inmutables ni absolutas y sólo los necios pueden creer seriamente en sus ‘verdades’. Por tanto, modérate cuando utilices “tu verdad”; nunca la uses con pedantería para devastar al más débil con un diagnóstico lapidario, o para  anticiparle un futuro miserable y lleno de limitaciones o dolores, pues si quieres que te diga una dolorosa verdad que resentirá tu narcisismo, sabes muy poco acerca de su ser individual, mucho menos sobre la enfermedad que padece, comprendes insuficientemente las drogas que empleas para curarle y peor aún, desconoces del todo su potencial de vida y de lucha.  Cultívate entonces, para recelar siempre sobre lo que creas que sabes, encuentres o anticipes, pero además, si alcanzaras el privilegio de tener alumnos, sé consecuente con ellos recordando con el filósofo español, Don José Ortega y Gasset (1883-1955): “Siempre que enseñes, enseña también a dudar de lo que enseñas…”.

Observa cómo el Sultán pagó por la cura de su amado hijo e inicialmente, sólo a él y no al paciente, le fue comunicado el veredicto. Ello te muestra la orientación paternalista del antiguo Asclepíades, que al favor de una sociedad no evolucionada, violaba el derecho a la libre expresión de la voluntad personal y negaba el concepto de “autonomía” del paciente, basado en los derechos del hombre, hoy día absoluto y que debe privar en el enfermo, permitiéndole demandar el conocimiento de su diagnóstico y participar, seleccionar y hasta  rehusar un tratamiento. Di entonces la verdad, pero sólo aquella que pueda ser asimilada. Sin embargo, no ignores cómo el advenimiento del Tercer Milenio está signado por el materialismo a ultranza, situación antipódica al ideal hipocrático de la medicina, donde lo bello, lo justo, lo bueno y lo recto tenían una raíz común emparentada con los principios para lograr la curación del enfermo; estos, colmados de idealismo humanitario incluían, el “favorecer, no perjudicar” o como dirían después los hipocratistas latinizados, “Primum non nocere”: Hacer beneficencia (el bien a los demás) y no maleficencia (el mal a los demás); el “abstenerse de lo imposible”; y el “atacar la causa del daño”. El poder moral y ético de estos preceptos, ha sufrido el embate abrasivo de los vientos del ‘progreso’ que amenazan con hacerlos polvo, pues han querido mezclar conceptos no miscibles, como lo son comercio y medicina, siendo que el “ethos” de los mercachifles de la salud, es la ganancia pecuniaria, en tanto que el de la medicina, procurar el bien, curar, aliviar o consolar.  A resultas, el médico tendría dividida su lealtad entre “quien le da de comer” (el empleador) y el que busca su ayuda (el enfermo), no siendo extraño que el fiel de la balanza se incline del lado del primero. Por consiguiente, el médico no debe perder su honestidad personal e intelectual, debe responder por la ayuda que su investidura ofrece al paciente, siempre enmarcada en la prudencia, competencia y compasión.

De la misma forma, el ejemplo quiere enseñarte cuán difícil será guardar los secretos de tus pacientes, particularmente en el hospital o en los requerimientos de las compañías aseguradoras, donde la individualidad  se pierde para convertirse en fría cifra y donde cualesquiera, puede hacerse de las  verdades del otro, destruyendo así, uno de los pilares más importante de la relación médico-paciente, como lo son la confidencialidad y el secreto médico, consagrados en la Ley de Ejercicio de la Medicina (Título I, Capítulo VI) y en el Código de Deontología Médica (Título IV, Capítulo I). La intimidad es quizá una de las posesiones más sagradas que los seres humanos tenemos y una de las más difíciles de compartir: Aprendamos a ser buenos y leales recipientes de las confidencias de los otros y particularmente de nuestros pacientes, tanto como quisiéramos que otros fueran de las nuestras.

 La práctica de la medicina en esta menguada hora, ha cambiado su ¨ethos” y parece tener por norte el lucro antes que el servicio. Basta observar los anuncios en los medios de comunicación, donde violándose normas éticas y morales, algunos intentan atraer incautos ofreciendo curaciones por lo menos improbables. Adicionalmente, al favor de un pobre control por parte de los entes responsables, han hecho su aparición como plagas de langostas que ocultan la luz del humanismo, voraces instituciones de la llamada “medicina prepagada”, a las cuales poco les importa la salud de sus clientes y mucho más, lo que puedan extraer de sus bolsillos para afectar positivamente el balance final de sus estados de cuenta. A espaldas del paciente, con el aval de un Estado débil y alcahueta y en alianza con colegas desnaturalizados, con sucias artimañas, les regatearán la ayuda comprometida y hasta les segregarán y estigmatizarán, como en efecto ya lo hacen, para negarles el óptimo cuidado a que tienen derecho por sus pagos.

Mira pues, cómo el binomio de la relación médico-paciente, ha sido trocado y mediatizado por el nuevo elemento de distorsión, siendo ahora más propiamente, médico-empleador-paciente. El empleador te dirá cómo debes ejercer tu arte y reclamará para sí, todos los secretos que el enfermo te ha confiado y de acuerdo a su propia conveniencia, los usará, más para dejarles de lado que para apoyarle. Por ello, permanece siempre al lado de tus pacientes, defiéndeles a ultranza, tú eres el garante de sus derechos y el suavizante de sus desdichas. ¡Ya idearás cómo hacerlo…!

 

El concepto original de un Hakím significaba «ser sabio, tener experiencia, ser culto». Al-hakim, es decir el médico, sería entonces un sabio, un maestro por excelencia y también un filósofo; la ignorancia sería una enfermedad y el ignorante, tratado como enfermo por el médico sabio. El discípulo era elegido para desempeñar una ciencia que mejorara el corazón y limpiara el alma (3).

Esto ha sido también el desiderátum de la medicina a lo largo de los siglos; entre nosotros, y en la Declaración de Principios del Código de Deontología Médica Venezolano (1985), el «Ethos médico« traduce la calidad de miembro de una profesión entendida como una vocación en el sentido de un servicio irrevocable a la comunidad y una dedicación a «valores» más que a «ganancia financiera«. ¿Cómo entender entonces el comportamiento inhumano de un Hakím…? Las huelga médica llevada al extremo de la perversión con la llamada «Hora Cero”, puesta en práctica en 1996 y no obstante su fracaso, reproducida con frialdad inaudita en 1998, negó atención de emergencia por muchos días al sector más pobre, desprotegido y vulnerable de la población venezolana.

Cualesquiera que hubieran sido sus razones, se ignoró que los derechos de los médicos, por más naturales y legítimos que sean –como en efecto siempre hemos creído que lo son-, son subalternos a sus deberes en pro del bien común. Este hecho es sintomático de la profunda descomposición moral de un país y de una sociedad y con ella, de su clase médica a quienes Whitby llamara, ”Hombres de primera clase para una tarea de primera clase”. Por su intermedio, uno de los fundamentos pétreos e inamovibles de la moral y ética médicas, aquel que requiere que los doctores den lo mejor de sí en provecho de sus pacientes y nunca les den la espalda o les ocasionen perjuicio, fue vaporizado por el antojo irracional de unos pocos desviados y lo peor, para a la final sólo arrojar lodo al oficio y a sus oficiantes.

La esencia es lo permanente e invariable en la naturaleza de las cosas. La medicina tiene y debe adecuarse con valor y decisión al paso de los tiempos y al progreso de la ciencia. Es su deber ineludible. Pero al mismo tiempo y por todos los medios, debe procurar mantener incólume su esencia, cual es, su deber de respetar y defender la dignidad del hombre…

REFERENCIAS

 

[1]. Sapira JD. The Art and Science of Bedside Diagnosis.  First Edition.

Williams & Wilkins. Baltimore. 1990:11.

[2]. Laín Entralgo P. Historia Universal de la Medicina. Tomo 1: Era Pretécnica. Salvat Editores. Barcelona. 1972:1-5.

[3]. Schipperges H. Medicina en el Medioevo Arabe. En, Laín Entralgo P. “Historia Universal de la Medicina”. Tomo 3: Edad Media. Salvat Editores. Barcelona.1972:77-98.

[4]. Wood P. Diseases of the Heart and Circulation. Eyre & Spottiswoode. London. 1963:245.

[5]. Ogilvie WH. Surgery, Orthodox and Heterodox. Blackwell Scientific Publications. London. 1948:119.

[6]. Levine SA. Carotid sinus massage: new diagnostic test for angina pectoris. JAMA. 1962;182:1332.

 

 

¡Así que serás médico, hijo mío…!

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Caracas, 12 de marzo de 2001

¡Así qué serás médico, hijo mío…!

      Antecedentes. En 1986, escribí esta pequeña oración dedicada a mi hijo mayor quien iniciaba su carrera médica. Rafael Guillermo fue lo suficiente candoroso y valiente para abandonarla cuando sintió que él, no era para ella. Percibía quizá en demasía, que la carrera médica es como el amor a una mujer, un compromiso para toda la vida, una decisión para crecer en ella y al lado de ella, una fuerte alianza de bienquerer, comprensión y respeto. Aplaudí y apoyé su decisión y de esa ocasión, quedaron estas cuartillas que fueron publicadas en el Diario El Nacional de Caracas, el 18 de marzo de 1986, y luego, traducida al idioma inglés y en reducido formato, publicada en la Revista Mercy Medicine: 1987; 6 [n° 11]: 5-6.

    En esta hora menguada y triste para la medicina nacional, donde la invasión impuesta e ilegal de médicos cubanos nos insulta y nos enerva, los médicos todos, sin distingo de ideología, debemos dirigir nuestra mirada hacia el interior de nuestros corazones tratando de encontrar el por qué hemos defraudado tantas veces a nuestros pacientes, tratándoles con frialdad, falta de humanidad y empatía, cuando no con aspereza. Sólo desde dentro de nosotros mismos, como miembros distinguidos de la comunidad que somos, podrá emerger el antídoto que, curando nuestras lacras e insuficiencias, nos dignifique y nos haga ser lo que una vez fuimos.  Pero, además, debemos exigir con toda la fuerza que da el derecho, la verdad y la unión, que vuelvan a la Isla de donde en mala hora provinieron como plaga impúdica y primitiva. Hemos caído del pedestal que una vez la sociedad nos erigió por nuestro espíritu de solidaridad, compromiso y apoyo con el sufrido. ¡Cuánto hemos perdido…! ¡Cómo nos duele en el alma esta pérdida tal vez irrecuperable! ¡En la medida de nuestros esfuerzos, hagamos todos lo posible por rectificar!

      En esta oportunidad, dedico esta oración desde lo más hondo de mi corazón y con infinita esperanza, a todos los médicos del mundo y de mi país, Venezuela, sin distingo de edad, raza, ideología o creencia, y como si fuera a mis propios hijos, a todos los médicos jóvenes y estudiantes de medicina cuyo horizonte está siendo obstaculizado por el peor de los sentimientos: El odio, cuyo miasma pestilente lleva de la mano la ruina y la destrucción de todo cuanto queremos y tenemos, nuestra patria, Venezuela…

Dr. Rafael Muci-Mendoza

rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

 

¡Así que serás médico, hijo mío…!

Con lágrimas contenidas en mis ojos, escucho ésta tu personal decisión. Mas debo decirte que en lo más profundo de mi ser, siento entremezclados íntima complacencia y hondo pesar… Complacencia, porque has escogido sin presiones, la más bella y noble profesión de cuantas existen, porque ninguna otra como ella es capaz de gratificar tanto a quien la desempeña, como cuando veas mitigado de tus manos, el sufrimiento ajeno. Ese alivio del dolor que es principio y fin de nuestro oficio y que, de sí, justifica el que existamos. Por ello, te sentirás al máximo recompensado cuando restituyas la salud a un enfermo o cuando ayudes a un solitario moribundo en el penoso trance de su muerte. Esa muerte, que por más que te empeñes en vencer, a la postre, siempre sabrá cómo burlarte… Complacencia, porque podré compartir contigo todo cuanto he podido aprender todos estos años, y a mi vez, recibir la recompensa de verte crecer ágil y vigoroso en el juicio clínico y ponderado en la indicación terapéutica. En fin, complacido porque sabré que una vez que mi paso se achique, mi cerebro decline y mis reflejos me traicionen, me será dable el seguir existiendo al través de tus acciones…

     Pesar, porque, aunque no lo creas, el ser médico también entraña permanente sufrimiento. Dolor muchas veces lacerante que deberás aprender a asimilar y tolerar, porque adecuadamente digerido, se constituirá en fuente de temple espiritual y de maduración profesional. Pesar, porque deberás luchar a permanencia y con denuedo contra las fanfarrias de la falsa gloria o contra el corrosivo sentimiento de culpa por lo que hayas hecho o dejado de hacer… Pesar, porque enajenarás los mejores años de tu vida entre días de intenso trabajo y noches de larga vigilia, tratando de aprender cómo funcionan, interactúan y se enferman al unísono, el cuerpo y el alma humanas, basamento científico y espiritual de nuestro oficio, que por su elevada complejidad y el corto tiempo que se te permitirá para aprenderlo y ejercerlo -¡Tu vida toda! -, apenas si podrás ‘intentar’ aproximarte a él. Pesar, porque escogiste una ocupación donde el amor y el odio nunca marcharon más juntos. Serás “el mejor médico del mundo” hasta que los requerimientos de tu paciente no sean satisfechos en la forma en que él lo espera… En ese momento, sus sentimientos hacia ti darán un giro antipódico y te endilgará toda clase de penosos adjetivos y hasta tergiversará la verdad en su beneficio y en tu desprestigio. Desde ya, considéralo como un efecto indeseado, pero intrínseco al rol de padre omnisciente y omnipotente que serás en la idealización del minusválido.

     Debes saber que tu responsabilidad será grande, pues nunca fue más difícil practicar la Medicina que en el tiempo en que te tocará ejercerla. Situación paradójica esta si se consideran los enormes adelantos que en materia de diagnóstico y tratamiento tendrás a tu alcance. El mayor escollo radicará en saber ajustar la tecnología moderna al paciente adecuado y en el momento en que él la necesite, con suficiente juicio clínico, inteligencia y mesura. Ya parece que no bastan el acumen del médico, sus manos y un simple estetoscopio. La gente necia y muchos de tus colegas también, estarán convencidos de que mientras más instrumentos y pruebas emplees para diagnosticar –aunque sin rumbo– tanto mejor que lo harás. Hasta con desdén serás mirado cuando se enteren que tan sólo cuentas con tu cerebro. Pero ¡cuán equivocados estarán…! Las “máquinas”, cuando antepuestas al razonamiento clínico, son capaces de generar dolor… precisamente ese dolor que estarás aprendiendo a redimir. Óyelo bien, la tecnología empleada con ligereza, nunca podrá reemplazar el proceso de diagnóstico y tratamiento que iniciarás y pondrás fin, luego de una total y detallada comunicación con tu paciente. Así pues, nunca deberás abdicar ante los botones coloreados y el canto melodioso y traicionero de una máquina de “última generación”, hacedora de errores, que la sociedad de consumo tratará de venderte. Ponla en su puesto, supeditada a tu cerebro, ¡dónde debe estar…!

     Ve lo novedoso con escepticismo y desconfianza, pues… ¡La moda en medicina también existe! No seas el primero en avalar toda nueva idea o modo de diagnosticar o tratar. Examínalo científicamente, con disciplina y desapasionadamente y permanece a la expectativa del dictamen de quién no se equivoca: El tamiz del tiempo. Tampoco seas el último en adoptarlo cuando estés convencido de que será beneficioso para tu paciente. Ten siempre por norte, el mejor interés de él y trátalo como quisieras tu ser tratado en caso de que la desgracia y el infortunio se aposentaran algún día en tu cuerpo.

     No olvides que el error estará siempre acechante a la vera de tu práctica. De nada te bastará que te dediques al estudio serio y seas un acervo crítico de tus propias acciones, a que examines a tus pacientes con lo más depurado de tus aptitudes, a que destines a ellos largas horas de meditación y análisis. Siempre el yerro rondará tus actos. De ellos, si así lo quieres, aprenderás mucho más que de algún resonado éxito; y es que escoges quizá, una de las profesiones más inexactas de cuantas conozcas, porque aun cuando veas por dobles o centenas las más diversas enfermedades, ¡nunca verás por duplicado a un enfermo! Cada ser humano es diferente y complejos y variados factores le hacen enfermar de una manera personal y muy particular. Dedica tiempo y esfuerzo a observar con detalle las facetas que distinguen a un enfermo de otro. De su análisis, conocerás más de la condición humana y aprenderás más sobre ti mismo…

     Escucha con atención y seriedad aquello que tus pacientes ofrezcan a tu consideración. Relaja y despliega al máximo tus sentidos, así que ellos puedan vibrar al unísono con él y te permitan percibir la verdad aparente, pero también la real, esa que se esconde tras la hojarasca de su discurso. El hombre enfermo es mucho más que un libro abierto dispuesto a enseñarte. Aprende con agradecimiento de cuanto te diga o encuentres al examinarle, y retribúyele ayudándole a descifrar el jeroglífico de sus quejas y alivianándole sus penas físicas o morales sin agregar ni una pizca más al sufrimiento que ya trae. Cuando sus síntomas te impresionen como extravagantes o aún risibles por antojársete absurdos, más te valdrá creer que es tu propia ignorancia la que te hace sonreír ante lo incomprendido o nunca antes visto…

Aprende a interpretar el difícil jeroglífico que es un enfermo y su circunstancia, donde lo único cierto es lo incierto y lo único seguro es lo inseguro, donde el nunca y el siempre, el todos y el ninguno son palabras demasiado precisas para ser empleadas no existiendo en el diccionario de la medicina, donde la presencia del médico es aliento, es alivio y es bálsamo principalísimo.

     El crecimiento incesante y astronómico del saber médico te mantendrá de continuo en la más permanente desactualización. No podrás saberlo todo. Pero aún así, estudia hijo mío, estudia siempre con ahínco y con rigor, aprende de todo y de todos y aspira siempre a la perfección. La “compañera” que has elegido para toda la vida, ha sido, es y será siempre muy exigente y te demandará total dedicación.

     Si buscas riquezas, aléjate de este arte. Te harías y le harías mucho daño. Nunca compares tus emolumentos con otros de ocupación distinta. Luego de mucho bregar tendrás para vivir con decencia y sin excesos. No obstante, el común de las gentes te considerará más rico de lo que realmente eres. Compréndelo, es su ingente necesidad el que así sea. Serás pues, parte de la comedia humana y aquello cuanto cobre, hasta será usado por el paciente ante sus amigos, muchas veces inflado y distorsionado, para obtener a tu costa un mayor poder social. Pero deberás saber que el médico, más que nadie, tiene un más expedito acceso a la verdadera riqueza… la riqueza interior, que, aunque no sea visible es la única que debe contar para ti. Tus permanentes contactos con las alegrías y miserias de los pobres, pero también de los poderosos, te enseñarán la penosa senda de la tolerancia, la comprensión y la humildad… ¡Síguela sin miramientos!

     Y para finalizar, hago votos porque esta hermosa vereda que comenzarás a trillar muy pronto, te conduzca hacia tu realización total como hombre y como ciudadano de valía W

¡Qué Dios te bendiga hijo mío!

Quién tanto te quiere y te respeta,

Tu papá.