Con la edad y el envejecimiento en el ejercicio de la profesión cada vez soy más parco en mis recetas. Me he acogido siempre al imperativo de mi Maestro y amigo, el doctor Herman Wuani Ettedgui (1929-2014) quien nos acosaba preguntándonos una y otra vez los efectos colaterales, farmacodinamia e interacciones de los medicamentos, y de paso, incitándonos a que empleáramos un número reducido de los mismos y al mismo tiempo que conociéramos todo acerca de ellos. La verdad es que a mis pacientes –creo-, no les ha ido mal con estas normas que siempre he agradecido. Me aterra ver esos récipes con ocho o diez drogas que, a diferencia de antes, no son inocuos guarapos, sino bombas de profundidad en los vacíos bolsillos del paciente pobre y hasta en las arcas del rico, o desafíos para el hígado y riñón que tienen que ingeniárselas para detoxificarlas y eliminarlas, y en muchos casos, pueden ser suerte de tósigos o venenos disfrazados en cajas policromadas.
En lo personal, siempre he esquivado las drogas o procedimientos terapéuticos que algún médico ocasionalmente me ha recetado. Sólo quería que me dijera que mis quejas eran baladíes; y si así fueran, para qué medicarme. Creo a pie juntillas en la ¨vis medicatrix naturae¨ griega o capacidad de nuestro ser de defenderse solo y que funciona fielmente al resguardo de intereses económicos y efectos colaterales. De no haber sido así, nuestros ancestros trogloditas no hubieran llegado a evolucionar y transformarse en nosotros; por fortuna para ellos, entonces no existían antiinflamatorios, inhibidores de bomba de protones, antibióticos ni vitaminas. Todo lo había bien dispuesto el Buen Señor en su entorno, sin contar con la botica que nos puso adentro contentiva de salutíferos neurotransmisores llamados endorfinas, pura morfina y marihuana de producción local endógena, liberada cuando hacemos una caminata vigorosa y que nos permite ¨coger una voladora¨ de bienestar, optimismo y vida sin quebrantar nuestra dignidad ni ley alguna …
Mi experiencia no fue buena en mis primeros escarceos con la enfermedad deparada de unos golondrinos que les dio por alojarse y guindarse de mis dos sobacos por allá en 1962, poco después de mi graduación de médico. Eran como ¨policías acostados¨ dolorosos bajo mi brazo, que impedían el movimiento, y según comentaban viejas conocedoras de esos asuntos, nunca venían solos, siempre en comandita; así, que en el mejor de los casos, se sucederían seis veces –el número de ¨El Malo¨- sin que pudiera hacerse nada para evitarlo. El término médico apropiado es hidradenitis o hidrosadenitis supurativa que resulta de la obstrucción de los ductos excretores de sudor que conduce a inflamación, infección y absceso. Los factores predisponentes incluyen la alcalinidad del sudor, el exceso de transpiración, la diabetes, la obesidad, la depilación axilar, y les juro que yo no fui…, la falta de higiene.
Volviendo a mí, visité a un dermatólogo del Hospital Vargas de Caracas quien me recetó una poción local que olía a huevos podridos, que debía aplicarme varias veces al día, y que ante mi proximidad a una persona, esta se volteaba con un gesto facial de repulsión… Yo, a mi vez, volteaba también hacia atrás la mía, y adoptaba la misma expresión para hacerle creer que no era yo el del tufo… El pestífero potingue (99/100 Unidades ¡Fó!), no hizo mella en mis dolorosas protuberancias.
Cierto día, pasando por las cercanías del Servicio de Radioterapia, venía yo con mis brazos separados del cuerpo, sin balanceo de los mismos, tal como un parkinsoniano, mirando aquí y allá para no ser tocado, cuando de improviso me topé de frente con su Jefe, el doctor Rubén Merenfeld (1925-1991) quien me saludó con afecto y con una palmada en ambos brazos; como era de esperarse, un rictus de dolor se pasó de mi sobaco a mi cara… Impresionado por mi miserable aspecto y a su pregunta, le hice saber del diagnóstico y el pronóstico que viejas maledicentes me habían vaticinado… Del número 666 demoníaco, afortunadamente sólo me correspondería el primer dígito, un 6 aislado, vale decir, media docena pero en sucesión… Me convenció de aplicarme unas dos sesiones de la radioterapia de aquellos tiempos cuyos colimadores esparcían rayos como una regadera, pero sería a dosis antiinflamatorias…
Acepté como un canceroso cualquiera su intimidante proposición e hice cola con aquellos desheredados de la salud que esperaban cabizbajos por su sesión diaria, con sus cuerpos marcados con indeleble tinta morada en las áreas que serían irradiadas. A mí no me marcaron porque el enemigo simplemente estaba a la vista y era por demás protuberante. Ignoro cuántos de los rads de entonces o cGy de hoy me aplicaron, pero pienso que la dosis liberada no fue la de asar un ¨lomito término medio o ¾¨, sino ¨medio quemadito¨. ¿Qué hacer? Estaba en la olla y cocinándome, pero confiado y llevado de buena mano, de mano bondadosa…
Estuve como en carne viva y ardido por algunas semanas, se me cayeron los pelos, dejé de sudar, pero eso sí los golondrinos no aguantaron la descarga y prontamente, cogieron sus bártulos y volaron a las axilas de otros. Y fue así como me ahorré para siempre, los desodorantes de bolita, de barrita o de espray. El doctor Merenfeld, persona jovial siempre estuvo muy pendiente de mí y yo le agradecí su interés con una parodia de una conocida rima de Bécquer…
Desde entonces aprendí que las drogas y los procedimientos terapéuticos instrumentales como el que les comenté, eran dagas de doble filo; por un lado –el más mellado- te cortaba la enfermedad, pero por el otro –el más filoso-, te agredían el propio pellejo. Aprendí también pues a preservarme y a preservar a mis pacientes en estos tiempos donde un oftalmólogo vistiendo gafas te indica, sin escrúpulos, cirugía refractiva para quitar tu miopía, pero no la de él; o te manda al quirófano a operarte las cataratas cuando todavía tu visión es de 20/20, porque… no vaya a ser que el núcleo de tu cristalino que no el mío, se endurezca de repente y sea dificilísimo fragmentarlo. O que un ginecólogo te haga un ¨vaciado completo¨ a los 45 años porque ya lo que tienes en el vientre es una chinchurria inservible; o porque el otorrino te vea el septo nasal torcido y una temible ¨falta de oxigenación cerebral¨ te posea y sea la causa de tus desgracias; o porque el cardiólogo observe que tu colesterol HDL-c está bajo, es decir, cuando se perfile lo malo del ¨bueno¨, te vaticine un infarto y te indique estatinas ¨de por vida¨ aunque se te dañen los músculos y te duelan las piernas, el hígado no soporte el envión, o desarrolles daño cognitivo v.g., pérdida de la memoria, olvidos y confusión mental…
Teme a la vejez, pues nunca viene sola.
Platón
Pero no se crean que suelo ser mi propio médico; alguna vez escribí que ¨el médico que se trata a sí mismo, tiene por tonto a un paciente y un doble idiota por médico¨. Tengo mis médicos escogidos sobre la base de su ciencia, prudencia y paciencia. No abuso del laboratorio y prevengo aquellas serias condiciones que sé, son frecuentes a mi edad: hematología, glicemia, urea y creatinina, endoscopia digestiva periódica, ecosonograma abdominal, telerradiografía del tórax, antígeno prostático y tacto rectal: Hasta el presente no han mostrado nada vergonzante o amenazante. He tratado de balancear mi vida manteniendo intereses espirituales diferentes de los intrínsecos de mi profesión. La Academia Nacional de Medicina y su historia, me han brindado un motivo para luchar contra la intolerancia y la dictadura, la persecución de la medicina nacional, y para saciar mi sed de servir y escribir. Sinceramente, he tratado de hacer lo debido, a sabiendas de que no es fácil, pues son muy elevadas las posibilidades que tenemos los médicos de neurotizarnos o suicidarnos, hacernos adictos a las drogas que prescribimos a nuestros pacientes –cualquiera de ellas, pero especialmente hipnóticos, analgésicos opioides y sedantes-, transformarnos en alcohólicos, divorciarnos, caer muy bajo o ser un buen ejemplo de lo que no deberíamos ser…
Pero además, y formando parte de mi vejez (los sesenta es la juventud de la vejez, pero de setenta para arriba, ya no hay palabras edulcoradas ni eufemismos, es plana y simple chochez, postrimería o decrepitud…), han aparecido síntomas efímeros aquí y allá; pero yo los tengo identificados… Desgraciadamente no se ha desarrollado todavía un examen que dosifique los niveles de ¨ácido viejúrico¨ –el más ácido de los ácidos-, ni un antígeno monoclonal o ¨bala mágica¨ que disminuya su concentración en la sangre y al menos aminore sus efectos deletéreos; de existir, podría demostrarme a mí mismo y a mis pacientes que tengo razón.
En lo que a mí respecta, he ignorado mis malestares al reconocerlos como míos y como nimios, que como las olas, suelen ir y venir sin aviso, sin protesto y sin dejar rastro.
¿Qué mueble viejo no cruje de noche? –me pregunto-.
Por ello, me resisto a dejarme engatusar por las transnacionales del medicamento que te ofrecen multivitaminas ¨silver¨, precisamente para echarle más leña al fuego cuando nos encontramos en plena edad de los metales: cabello de plata, dientes de oro, y compañones y pito de plomo. O melatonina para poder dormir en la noche luego de todo un día dormitando de puro fastidio en una silla orejona; o tomar el sildenafilo para recordar artes perdidas sin quitarte la camisa ni las medias durante el ¨acto¨ porque te resfrías y estornudas en ese preciso momento…
A la gente le repugna ver un anciano, un enfermo o un muerto,
sin embargo, está sometida a la muerte,
a las enfermedades y a la vejez.
Jorge Luis Borges
Para los que arribamos al Siglo XXI con más de sesenta, no se harán esperar otras patologías que revolotearán sobre nuestras cabezas como zopilotes en ayunas. Una de ellas es la temida ¨sejuela¨, condición emparentada con el inclemente paso de los años que tiende a afectarnos con síntomas tan disímiles como aquel, donde todo te parece muy lejos, o muy caro, o muy tarde, o muy difícil. O desprecias una computadora porque le tienes temor y le dices a todo el mundo que sí la tienes, pero que está dañada. O cuando no haces el amor después de comer porque se te para… la digestión. O cuando a instancias de tu mujer te ves obligado a hacer pipí sentado. O cuando el cabello que todavía mantienes no se vuelve canoso sino sospechosamente amarillo, color de araguato viejo o profundamente negro. O cuando te dejas la bragueta abierta y alguien por allí en la calle te dice con sorna, ¨¡Jaula abierta, pájaro muerto!¨. O cuando comienzas a pedir que le bajen el volumen al equipo de sonido. O cuando no sales de noche porque le tienes miedo al «sereno», o entras y sales de la iglesia o del cine con el pañuelo en la nariz porque hay muchos entes virales flotando en el éter. O cuando te ventoseas con caldito. O cuando te afecta el connotado Franco Deterioro –versión italiana del otro, el alemán Alois Alzheimer– y metes las llaves del carro en el microondas, o insistes en no haber comido cuando aún estás masticando.
Bueno amigo, todo ello configura el cuadro clínico de la secular e infame Sejuela (del griego, ¨se jué la… juventud¨).
Los médicos, muchas veces, solemos ser escépticos de las bondades del oficio que profesamos. Enfermarnos como cualquier ser humano y de nosotros, uno de cada diez hasta podemos llegar a padecer a lo largo de nuestras vidas vida adicciones y enfermedades, que no sólo ponen en riesgo nuestra propia salud sino también la de nuestros pacientes. Somos los peores enfermos, bien porque somos autosuficientes, o tememos a la estigmatización implícita a la enfermedad, o somos omnipotentes y no tememos a nada, o sentimos culpa, o nos preocupa que no se nos preserve el debido secreto, o no queremos quitarle al colega su precioso tiempo –y muchas veces tampoco él quiere que se lo quitemos y nos trata con rapidez y displicencia-. No nos gusta enfermarnos, tenemos demasiado temor a la muerte, así que la consulta informal de pasillo y a la ligera, motoriza nuestros temores. De ello, todos tenemos copiosos ejemplos. Al menos aceptemos este antiguo consejo,
¨Si te faltan médicos, sean tus médicos estas tres cosas:
mente alegre, descanso y, dieta moderada¨.
En sus primeros versos así rezaba un poema a la dieta, escrito en el siglo X en el famosísimo Regimen Sanitatis Salernitanum de la Escuela de Salerno. Aquellos y otros que vinieron luego sí que eran hombres sabios, como el médico inglés George Herbert en el siglo XVII quien afirmó,
¨Quien quiera que haya sido padre de la enfermedad,
una mala dieta fue su madre¨.
Debemos también recordar la frase de Juvenal,
¨mens sana in corpore sano¨
que rescata la importancia del cuidado del cuerpo para poder estar sano mentalmente… o viceversa.
Un vívido, querido y fresco recuerdo a temprana infancia viene a mi memoria no más al abrir un libro recientemente adquirido sobre las Tragedias de Esquilo. Un libro empastado, no muy grande, verde oscuro, de hermosa tapa dura con filigranas de color oro haciendo de marco, y papel calandrado no muy fino…
Antes de comenzar mi relato, tal vez sea útil referirme a la fisiología de la olfacción. La corteza olfatoria primaria donde toma lugar el procesamiento de la información de cuanto olemos, se enlaza con el hipocampo y la amígdala cerebrales. Apenas, dos sinapsis entre neuronas con axones no mielinizados separan el nervio olfativo de la amígdala, comprometida en experimentar memoria emocional. Adicionalmente sólo tres sinapsis separan dicho nervio del hipocampo, implicado con la memoria reciente y de trabajo. La memoria evocada por un olor es inusualmente potente. Por ello, al abrir el libro, la memoria olfativa almacenada en mi lóbulo temporal derecho, de inmediato me trasladó al inicio de clases de cuarto grado de instrucción primaria en el Colegio La Salle de mi ciudad natal, la Valencia de Venezuela.
Viendo al poniente, en un rincón a la izquierda, y en un recinto en apariencia insignificante, de puertas de alas muy altas que se asomaba a la estructura de tres pisos del colegio en sí, y al amplio patio asfaltado al cual se llegaba bajando por una amplia escalera, allí, tomaba asiento un cofre de tesoros…
Precisamente allí, a comienzos de cada año escolar debíamos hacer fila por grados para mostrar las listas de textos que nos correspondían ese año. Mientras más nos acercábamos a la boca de la estancia, más podíamos olfatear hasta el hartazgo, el suave aroma que despedían aquellos libros de reciente impresión dispuestos en montones verticales. La Gramática de Bruño, de hojas de tez pálida que con el paso de los años habrían de adquirir un tinte marrón mareado por efecto de la oxidación del papel; aquél otro de Historia Universal; éste de Historia de Venezuela; y mi preferido, el de Biología. De inmediato y con fruición lo hojeábamos para ser seducidos por sus numerosas figuras.
En él recuerdo haber conocido al ornitorrinco. El extraño animal causó en mí un gran impacto y curiosidad. Aquél mamífero con pico de pato, cola de castor y patas de nutria, ponedor de huevos, con largas uñas que en las patas posteriores del macho poseía un espolón capaz de secretar un veneno productor de intenso dolor, se desplegaba mansamente ante mis ojos. Nunca le olvidé, ni le olvido y sabiendo que provenía de las lejanas Australia y Tasmania, daba por sentado que tal vez nunca le conocería en físico; no obstante, me consolaba el que sin haberlo visto, si llegara a posarse al alcance de mis ojos, de inmediato le reconocería…
Mucho más adelante vinieron mis estudios médicos. Toda esa legión de enfermedades para aprender que formaban el core de la patología médica y de la medicina interna, y luego, el inmenso catálogo de entidades de la neurooftalmología. Siendo un impenitente desmemoriado ¿Cómo recordarlas?
Bueno… para poder evocarlas, me fabricaba un calco mental de un paciente virtual portador de la dolencia que se acercaba a mí, desplegando todos sus síntomas y signos. Aquéllos para reconocerlos verbalmente, por boca del paciente, porque las enfermedades tienen un lenguaje particular que las define; y éstos, si estaban en la superficie, para mirarlos y reconocerlos en lo que dura un parpadeo -0.3 segundos-, o si estaban ocultos bajo la opacidad de la piel, para extraerlos mediante maniobras semiotécnicas, exteriorizando así, la enfermedad internalizada.
De esta forma, y como con el ornitorrinco, enfermedades que nunca había visto pero cuyo modo de hablar y facciones conocía, se me hacían aparentes, permitiéndoseme buscarlas en los sitios donde moraban, ya, evidentes, ya arropados con máscaras de atipicidad, haciéndose entonces reales ante mí…
Poco antes de mi viaje a USA, Universidad de California San Francisco, atendí una paciente diabética tipo 2, que, para mí, se trataba de una histérica; nada de que reprocharme; todo lo que no conocemos los médicos solemos atribuirlo a un defecto del paciente, jamás de nosotros. Esa señora mostrando una espantosa tiesura que hacía difícil acostarla y aún sentarla, mostraba en ese momento cara de aflicción, estiramiento brusco de las extremidades, manos crispadas en puño, piernas en máxima extensión y sacudidas musculares muy dolorosas.
Para mi ingenio, ¿Qué otra cosa podría ser sino una postura parecida a la de alguna de las miserables histerotetánicas de Charcot…? Siendo mi repertorio de medicamentos muy precario, y no sabiendo qué hacer, como tabla de salvación le indique Valium® (diazepam); para mi sorpresa, mejoró notablemente acrecentando mi falsa e ignorante creencia de que se trataba de un «problema emocional o funcional…».
Una vez en la bella San Francisco de California, ocupaba siempre alguna parte de mis tardes en su imponente biblioteca buscando información sobre lo visto y oído ese día y cualquier otra información que se atravesara ante mis ojos. Leyendo un ejemplar de la revista inglesa The Lancet, me topé con un artículo de nombre muy sugestivo y enigmático que invitaba a su lectura: Stiff man syndrome, cuya descripción calcaba perfectamente en mi paciente e inclusive, el tratamiento era entonces precisamente con una benzodiacepina, tal cual yo, en mi ignorancia, le había indicado, si se quiere ¡un pegón! Luego el síndrome pasó a llamarse Stiff person syndrome [1], pero nunca más he atendido ningún otro enfermo(a) similar… Fue el diagnóstico el que salió en mi búsqueda, un respingo afortunado y retrospectivo, pues primero atendí ignorante a la paciente y luego en forma involuntaria reconocí la condición patológica a través de mi ocasional lectura. ¡Suele suceder…!
Luego de esta digresión y volviendo al tema del libro, resulta que nuestro fiel compañero, el libro y su aroma amigable a Colegio La Salle, la biblioteca, está casi que, a punto de convertirse en una rareza, en un pterodáctilo del Jurásico, y hasta algunos aseguran que el estrecho amigo de mi infancia se encuentra en agudo trance de extinción –hora suprema que afortunadamente yo no presenciaré-, y que algunos románticos como yo, parecemos no conformarnos con su desaparición.
La conspiración revolucionaria proviene de un artilugio electrónico como el e-Reader, Amazon-Kindle, Kindle PaperWhite o libro-electrónico de pantalla táctil, un ¨libro¨ con pantalla electrónica lanzado al mercado comercial en 2007, que se conecta de forma inalámbrica a una red llamada whispernet propiedad de Amazon, y que desde fines del 2009 puede usarse en cualquier parte del mundo que posea cobertura móvil de los operadores con los que Amazonha colaborado (versión Kindle 2 international). El libro de marras, sin papel ni olor amistoso, pesa apenas 283 gramos (10 onzas), no emplea cables, posee una batería de larga duración; dependiendo de sus 4 modelos es capaz de almacenar entre 1.500 y 3.500 títulos, pudiendo descargarse un libro de la red en menos de 60 segundos; tiene acceso a revistas, periódicos y blogs, y su coste hoy día, es de entre $ 49.96 y si es usado, $ 29.88, tal vez mucho menos con la masificación de la producción; los best sellers del New York Times que pueden ser adquiridos al valor de $8.99 cada uno.
Mi cyberphobia (mi irracional temor o aversión a los computadores, blackberrys, iPhones, y teléfonos celulares; más específicamente, mi miedo o incapacidad para aprender nuevas tecnologías) y yo, parecemos resistirnos al cambio. ¿Cómo elaboraré la pérdida que expresada ya en tristeza percibo tan de cerca? ¿Cómo no voy a resentir la progresiva desaparición del libro ante el inclemente impacto de la técnica? ¿Cómo no voy a echar de menos ese cálido y amigable olor a libro nuevo fijado en mi hipocampo desde tan tierna edad?
A través de mi querido y admirado amigo, médico, profesor, académico, embajador, bibliófilo y antiguo profesor de dermatología en la Escuela Vargas, el doctor Francisco Kerdel-Vegas, cierta vez que fui a visitarle en su confortable apartamento en Chula Vista, teniendo entonces la dicha de ver el artificio por vez primera, que no mordía ni se orinaba en mis pantalones y apreciar con qué facilidad mi amigo interactuaba con el diabólico ingenio… Pero, no me arredré, acepté el reto y algún tiempo después terminé teniendo el mío propio…
Bueno, creo que por anticipado y balbuceante, estoy absorbiendo el duro golpe tecnológico infligido en mi costado derecho, ese que me ha quitado el resuello. Si usted como yo, querido lector, ha estado dudoso en abrir los ojos y de una vez alcanzar el último vagón del tren del futuro que ya está arribando al andén, sepa que no está solo pero que aún tiene remedio…
Pero… después de todo, independientemente de nuestra edad, los seres humanos nacemos con recursos mentales para afrontar nuevos retos, para aprender nuevas técnicas, para diseñar un nuevo plan de vida cuando aún no hemos concluido el actual, y ello de paso, nos aleja del fantasma de la muerte biográfica, la peor de todas, porque ante nuestros ojos se nos seca el espíritu, pues de la otra, seguros estamos.
Cuando vivía en San Francisco de California, me enteré que las hamburguesas de una conocida cadena de comida rápida eran rociadas con un aerosol que le confería un gusto a la parrilla de carbones, y mire, que eran deliciosas… Por cierto, me sentí muy mal con el engaño… Posteriormente, cuando hube de regresar a lar patrio, debía vender mi automóvil. Un amigo del hospital me sugirió comprar un spray con fragancia a carro nuevo, cosa que hice, siendo que la ficción me facilitó la venta de mi carro por casi por el mismo precio que había pagado dos años antes.
En parte, los amantes de los libros en todas las comarcas del mundo han mostrado resistencia a embarcarse en el libro digital porque no pueden compararlo con la experiencia previa de leer un libro de papel, palpar y acariciar sus páginas, volver hacia atrás una y otra vez, emplear un resaltador amarillo o escribir comentarios al margen. Pero, algo de esto está cambiando, al menos después de la aparición del Smell of Books™, un revolucionario aerosol enlatado con aroma de libro nuevo para rociar el e-book… ¿Habrase visto…? Así que, con la artimaña, con la engañifa, la ficción de no perder lo perdido, parece un problema parcialmente solucionado…
El spray, cuando descargues el último best-seller a tu libro digital, te permitirá sentir la misma excitación que cuando volvías de la librería con tu flamante libro hecho de árbol muerto bajo el brazo.
Total, la vida es en parte ficción y fiesta de los sentidos…
[1]El síndrome de la persona rígida –también llamado de Moersch-Woltmann o SPS, es un raro desorden neurológico en que el músculo se contractura y se torna tieso y doloroso en forma intermitente. La investigación sugiere que el síndrome de la persona rígida es un trastorno autoinmune, y que en las personas afectadas con el síndrome a menudo coexisten enfermedades autoinmunes como diabetes tipo 1 o tiroiditis. El síndrome afecta a varones y mujeres y puede empezar a cualquier edad, aunque el diagnóstico durante la infancia es raro.
El dócil Consejo Supremo Electoral y el Tribunal Supremo de Injusticia son dos de los tantos abscesos mafiosos implantados en el corazón de la democracia venezolana y en cuyo diccionario no existe el vocablo libertad; apliquemos sin demora el aforismo latino, «Ubi pus, ibi evacua», donde hay pus, hay que evacuarlo…
Desde mi punto de vista, egoísta, como ocurre cuando nos sentimos saludables y felices, cuando no permitimos que nada ni nadie nos robe la felicidad interior, cuando somos y sentimos la libertad de nuestro corazón, la mañana del 2 de julio del año de Dios de 2016, fue sin duda, una gloriosa. Un intenso cielo azul sin pizca de nubes perturbadoras, jineteaba sobre el majestuoso Ávila, destacando su verdor, su serenidad y magnificencia, ignorando los desatinos de la ¨revolución de la miseria bolivariana¨ y aún los asesinatos cometidos en nombre de la sinrazón en sus verdes e inocentes faldas. La Cruz de los Palmeros, a 2.575 msnm, construida con recias láminas de aluminio y erigida sobre el Peñón Diamante en el Pico Oriental de la Silla de Caracas, podía verse con gran nitidez desafiando el viento y el barranco tentador. Mientras el motor de mi auto se calentaba, me abstraí durante algunos segundos y bebí de su cáliz, radiante vida. Me olvidé de todo y festejé con ojos golosos el espectáculo que se ofrecía ante mis ojos como si fuera solamente mío… Engaño que nos hacemos, cuando gozamos de privilegios, cuando tenemos esperanza, cuando tenemos salud…, ese bien tan efímero, que hizo decir a un cínico que, ¨ es un estado transitorio que no conduce a nada bueno…¨.
Para HIPÓlitoGuiñaposo por seguro que fue todo lo contrario. Sus ojos vidriosos todo lo miraban con el tinte de la melancolía, con tintura gris de la tristeza; opaco y turbio era como se le antojaba aquel día. Su semblante no era uno por el cual alguien pudiera sentirse orgulloso. Cuando apresurado, le rebasara a la altura del San José de la plazoleta del Hospital Vargas de Caracas, hubiera dicho que cojeaba, pues caminaba despacito, arrastrando su pierna derecha e inclinado sobre un costado, como una medialuna turca. Usted sabe, los médicos clínicos no podemos abstraernos de mirar a los demás con esa ¨mirada médica¨ que surge espontánea, esa que intenta adivinar al rompe el malestar que les invade… Fuimos formados así, y el trajín hospitalario entre aporreados, desahuciados y moribundos, con dolor, mucho nos enseña ese ¨cómo mirar¨ con la ventaja que dan el conocimiento y la experiencia labrada con el paso de los días y acumulada en el tiempo…
Llevaba una toalla delgada y sucia enrollada alrededor de su cuello, barata y de cuadros que habían sido azules alguna vez, su cabello alborotado y pegostoso atraía moscas que revoloteaban sobre él; la piel renegrida y seca completaban el atuendo. Mirando con más detalle me percaté que sus dos manos, cuyas uñas terminadas en una negra banda de luto —podía ver—, penosamente ¨cargaban su hígado…¨: Una expresión muy médica… La una sobre la otra, apoyadas sobre la región superior y lateral derecha su abdomen. Técnicamente hablando, sobre su hipocondrio derecho. Una viejecita que parecía un bizcocho de butaque, liliputiense, arrugadita toda y apergaminada, con las fuerzas que da el amor y la necesidad, suplía la que mi institución le negaba y le servía de lazarillo apuntalándolo por su flanco izquierdo. En la portería de mi hospital no hay sillas de ruedas ni gente que se conduela para asistir la miseria de los pacientes agudos, pareciera que no son bienvenidos…
¡Por esta puerta no es, suba media cuadra hasta la emergencia…!, rugió el indolente de turno pareciendo decir, ¡quién los manda a venir enfermos… ¡No molestes mi ocio…! Porque eso sí, como en el Palacio Presidencial de Miraflores, abundan los gandules, los indiferentes a los dramas que por allí transitan, hablachentos y ordinarios que sólo parecen estar apostados ahí para entorpecer el paso a quienes desean ingresar, haciéndoles las más necias preguntas que hacen aquellos que se sienten con poder y con derecho… A despecho de sus diversas escaleras de numerosos peldaños diseñadas por arquitectos desconocedores de la importancia de un barandaje donde la salud no abunda, nadie que venga del afuera será ayudado en su transportación dentro de mi hospital. Desde decirle al infortunado, ¡ese doctor no trabaja aquí! –aunque el almanaque me diga que medio siglo ha consumido mi vida entre sus pasillos y salas-. ¡Cada quien que vea cómo se las arregla! ¡Ciento veinticinco años de indiferencia! ¡Sabe Dios cuántos más…! Por seguro que ya no veré su resurrección, ya pronto como quisiera, antes que la vejez haga oscuras mis pupilas y Átropos me tome a su cargo…
-¨ ¡Qué mal que se ve este pobre hombre! ¨ —me dije mirándole de reojo-. Era como de mi edad, tal vez quizá mucho menor; la diferencia estaba en que yo no había padecido de carencias y que la vida había sido generosa conmigo. ¡Vaya injusticia! No adivinaba que ese preciso día sería mi paciente, cuando algunos estudiantes me pidieron que les acompañara a la Emergencia a ver un enfermo…; allí contemplé de cerca la ruinera de su porte todo, percibí el hedor corporal de la regadera ausente y la carencia de un baño de cuerpo presente; me solidaricé con su rictus de dolor, de ese sordo dolor que le taladraba la víscera mayor, el hígado, impidiéndole respirar; ese noble órgano al cual se le atribuyen mil síntomas infundados, boca amarga, lengua cubierta de saburra, mal aliento, mareos, manchas en el cuerpo y tantas otras necedades… No pude más que una vez más, sentir vergüenza por todos los privilegios que me asistían y aquellos que a aquél otro, la vida y la institución le habían regateado…
Observé su guardacamisa y pantalón, raídos por el tiempo y zurcidos por la mugre mal disimulada, que hacían juego con sus chancletas de goma de un rojo marchito que ¨i-que¨ vestían sus pies. Las llevaba sesgadas y sus talones borlados por gruesas callosidades pisaban el suelo, pues habían olvidado cómo ocupar su lugar en aquel precario espacio. Se le notaba ¨muy tocado¨ —un término que solemos aplicar los médicos a aquellos enfermos de muy mal semblante, generalmente tocados por la infección aguda—, más que tocado, tal vez muy aporreado y vapuleado por la enfermedad, como en realidad deberíamos decir: un estado general muy delicado, un aspecto de cruel y aguzado morbo, una pajiza palidez entremezclada aquí y allá con manchas marrones hidrosolubles que el agua y el jabón hubieran eliminado en un minuto, lujo negado a los habitantes de barriadas no muy lejos de mi comodidad, de la suya…
Con voz agachadiza me dio detalles de su dolencia: su malestar, su inapetencia, sus escalofríos y aquel fogaje vespertino que le asustaba y en que sentía que se le iba la vida, su dolor en el costado derecho que reptando hasta su hombro, le atajaba el respiro. Sí, respiraba superficialmente, como para no tentar al demonio enfurecido que se arrochelaba en su hipocondrio derecho. Pero, más a menudo de lo que él hubiera querido, era interrumpido por un HIPO iterativo y sonoro, violento y agotador que ya contaba muchos días y noches, que le impedía el comer y el dormir, y que acrecentaba aún más el dolor nacido donde sus manos se posaban:
¡Hip… Hic… Hip… Hic… era la voz imitativa de HIP-ólito Guiñaposo…! Cada sacudida de su cuerpo ¨in toto¨ le obligaba a inclinarse aún más hacia su derecha, imitando aún más una medialuna turca para evitar el doloroso resalto traído por la brusca contracción de su diafragma. Su piel ardía en fiebre y con mi oftalmoscopio alcancé a ver en sus conjuntivas, lentos y fatigados trenes de glóbulos rojos aglomerados moviéndose en las delgadas vénulas, expresión clínica de la presencia en su sangre de rezumantes reactantes de la fase aguda de la inflamación. Su hígado era enorme y muy doloroso a la suave palpación. Los ruidos cardíacos podían ser auscultados con increíble fidelidad a la derecha más extremosa de la víscera, donde habitualmente no se dejan oír.
¨¡Es el signo de Acosta Ortiz…! -dije recordando con orgullo vargasiano a mis estudiantes ignorantes de su linaje, de quiénes habían sido sus tatarabuelos. Esta bola viciosa de pus en el hígado sirve como una caja de resonancia conductora de lejanos ruidos. El maestro Pablo Acosta Ortiz (1864-1914), el gran cirujano del otrora, lustre y honra del Hospital Vargas de Caracas de antaño y echado a menos en el de hogaño, describió este signo semiológico en sus casos de «hepatitis supuradas de los países tropicales», como entonces se conocía al temible absceso hepático tropical, el producido por el vitriolo destructivo de la Entamoeba hystolítica, la creadora de un foco de miasmática podredumbre incrustada en la noble víscera hepática de este desventurado y escarnecido HIP-ólito…
En esta Venezuela actual, rapiñada por una nomenkaltura chavista y castrista y voraces entornos íntimos, la visión del pobre de HIP-ólito se me antojó similar a la de aquel Antonio Ramírez de 52 años, hijo de María de Jesús Ramírez, quien precisamente un 2 de julio de 1891 se convirtiera en el primer paciente del recién inaugurado Hospital Vargas.
¡La ruinera de HIP-ólito era la flagrante denuncia de que 125 años habían pasado en balde para muchos…! Cuando fuera incidido por el escalpelo del cirujano, el enorme absceso del lóbulo derecho del hígado dejó manar seis litros de pus achocolatado, patognomónico y altanero, denunciante de la agresión de la ameba y de la indiferencia de una sociedad donde las oportunidades a muchos se les niega.
¡Oh milagro…! Al día siguiente, HIP-ólito había virado 180º hacia la vida, sonreía mostrando el sarro de sus dientes, tanto como su madre vizcochuda, y… ¡estaba pidiendo comida! Sus manos superpuestas habían abandonado el lugar de proyección de la víscera magna que ya no necesitaba ser cargada, y el HIPO, cruel y agotante como había sido, había huido con su jipido a otra parte… Mi exalumno el cirujano, lo miró con cara de orgullo y para sus adentros pensó: ¡Cosa rara! ¡Pude actuar a tiempo! ¡Tantos pacientes he perdido en medio de la inacción y la indolencia…!
En días pasados mi dilecto amigo, doctor Mauricio Goihman me recordaba el aforismo latino, «Ubi pus, ibi evacua», un adagio utilizado habitualmente en medicina que significa: «donde hay pus, hay que evacuarlo». Se refiere a lo que los médicos deben hacer cuando encuentran un cúmulo de material purulento en cualquier parte del cuerpo humano; esto es, crear una abertura para facilitar su salida y con ello, la evacuación de la toxicidad que produce… Todavía soy incapaz de creer que exista quien que se empeñe en administrar antibióticos para tratar abscesos en vez de favorecer su fluctuación y entonces abrirlos y drenarlos… Siguiendo el aforismo «Ubi pus, ibi evacua», el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación según el caso, suele dejarse una tira de gasa o ¨mecha¨ para rellenar parcialmente la cavidad de tal forma que no se cierre, siga drenando y cicatrice de adentro hacia afuera, por segunda intención.
El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas de Salvat define el pus como, ¨un líquido más o menos espeso, de color variable y reacción alcalina, producto de una inflamación aguda o crónica, constituido por una parte líquida o suero y otra sólida formada por glóbulos de pus, piocitos, glóbulos blancos y partículas grasa, ácidos grasos y microbios¨. La semilla del dogma galénico que alimentó el concepto de la sepsis por más de mil años: ‘pus bonum et laudabile’, indicaba que ‘la pus es buena y laudable’ y su credo marcó la pauta del cuidado de las heridas durante más de mil años. Es ese pus bueno, laudable o loable el propio de los abscesos calientes y de superficies de granulación, amarillo espeso por su alto contenido de fibrina. Por el contrario, el pus tuberculoso, llamado caseoso, es espeso, casi sólido y parecido al cuajo. El peor es el pus icoroso, también llamado sanioso, claro, acre, maloliente o fétido, secretado por superficies ulceradas de mal carácter, símil del vehiculizado a la población por el pestilente comunismo que ha acogotado y agotado MIpaís.
Todavía no puedo creer que el pueblo venezolano haya sido incapaz de drenar el icoroso pus representado por 17 años de presencia de un absceso febril y tóxico en continuo crecimiento que ha sido el chavismo destructivo… ese que sufre del síndrome de Stendhal, una condición psicosomática causante de taquicardias, vértigo, confusión, temblores, depresiones y alucinaciones cuando ciertas personas se exponen a una obra de arte excelsa, pero también, cuando malvados son expuestos a esa obra de arte que solía ser el pueblo venezolano, tan alegre, servicial y compenetrado y por ello había que aniquilarlos; pero no ha sido así, 17 años no han bastado para diluir en el olvido la palabra ¨democracia¨ que llevamos muy profundo en el sentimiento colectivo…
El admirado profesor doctor, José Félix Oletta, quien fuera Coordinador de la Comisión de Epidemiología y Representante de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna en la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela y ex ministro de Sanidad, realizó cálculos propios para proyectar el número de pacientes con diarrea aguda que se presentará durante este año: entre 2.132.000 a 2.340.000 enfermos, lo que equivaldría a un aumento con respecto a 2015 de entre 17,20% y 28,63%. La amibiasis y la hepatitis A, ambas transmitidas por el agua, por el agua insalubre que estamos consumiendo, que también ha aquejado y aquejará al sufrido pueblo venezolano… ¿Cuántos más como HIP-ólitos Guiñaposos?
El ¨índice de miseria¨ publicado ha poco por Bloomberg que es calculado con base a la combinación de la inflación más el desempleo de cada país, muestra que los países ¨menos miserables¨ del mundo son Tailandia, Singapur y Japón. Raúl Castro, Maduro y su camarilla deben estar muy satisfechos y orgullos por el daño intencionado infligido a MI país, pues con un índice de 188.2%, Venezuela es con mucho el lugar más miserable del mundo, seguido por Bosnia 48.97% y Sudáfrica con 32.9%. Por supuesto, la compra de conciencias maquillará los números y nos mostrarán que ese ente ridículo como es el ¨Ministerio de la Felicidad Suprema¨ ha hecho un buen trabajo, como si la felicidad en ausencia de amor, competencia y de corazones compasivos se decretara…
El pueblo venezolano, sin distingos, chavistas y no chavistas, militares y civiles, letrados y analfabetos, laicos y curitas debemos levantarnos al unísono y ¡Ya!, exigir por la vía que sea, nuestro derecho a detener la miseria representada en el alma, el entreguismo y el comportamiento de la mafia criminal que nos ha dirigido hacia el peor de los destinos.
El dócil Consejo Supremo Electoral y el Tribunal Supremo de Injusticia son dos de los tantos abscesos mafiosos implantados en el corazón de la democracia venezolana y en cuyo diccionario no existe el vocablo libertad; apliquemos sin demora el aforismo latino, «Ubi pus, ibi evacua», donde hay pus, hay que evacuarlo…
Alianzas de amistad fraterna me liaban a sus padres desde que eran solteros. Hasta algún ¨arruchadito¨ le cambié alguna vez cuando no me quedó otra opción. Le vi hacer gorgoritos, presencié su errático gatear y sus primeros pinitos, la observé también hacerse una señorita y vestir sus primeros sostenes, asistí a la transmutación en adolescente de figura esbelta y grácil, sonrisa espontánea de perfecta y alineada dentadura, cutis de melocotón, mirada vivaz tras largas y negras pestañas… Era, la “niña-de-mis-ojos” de sus orgullosos padres. Muchas veces me lamenté ante ellos por la sobreprotección que le conferían. “Es la única hembra entre seis varones”, se justificaban jubilosos. Sin ser pediatra, en ocasiones le examiné por naderías. Por esas naderías que expresan más la inseguridad parental que una real enfermedad de los hijos. Siempre muy sana, delgada; pero sana… Y así fue como el tiempo pasó y Doncel Exinanido, su vecino y noviecito desde los catorce años se transformó en su esposo. Beneplácito de las dos familias. La abrazamos contentos como si se tratara de una hija y brindamos por su felicidad. Al regreso de la corta luna de miel, de inmediato s marcharían a Norteamérica. Él haría un posgrado en administración de empresas; ella, en educación preescolar. Acongojado, presencié el duelo de sus padres, por no tenerla más en el hogar y por saberla lejos…
A poco de su partida, enfermó… Una dispepsia no ulcerosa le fue diagnosticada: No hacía sino vomitar todo cuanto comía, perdió peso en forma considerable, su tez palideció, estaba insomne e inapetente, un dolor de cabeza pesado y persistente se entronizó en sus días y sus noches, sentía intensa fatiga y abulia, ¿comprende usted…?, como a quien se le ha drenado la sangre y con ella el espíritu vital. Se entretuvo también un diagnóstico de síndrome de fatiga crónica ¡usted sabe, una enfermedad como los zapatos de platabanda, horribles, pero ‘inn’, para tipificar lo que no entendemos o no conocemos! Se le asociaron ataques de pánico: una sensación de muerte cierta, o la convicción de locura, con su corazón yéndose al galope en desordenados latidos y su respiración que no le alcanzaba, sus piernas que no le sostenían y un insoportable y ominoso hormiguillo que le llenaba manos y pies.
La examiné remirado, pues esta vez sí que parecía estar enferma. No quería encontrarle nada malo. ¡La veía muy mal; pero no había pista alguna que denunciara la enfermedad enramada! Como parte de ese examen clínico integral a que todo paciente tiene derecho, le miré el fondo del ojo. Dirigí el intenso rayo de luz blanca a través de su pupila y me acerqué tanto como pude, tratando que el círculo de luz llenara ese espacio también circular, a través del cual miramos el mundo: la pupila. ¡No existe un examen en medicina que requiera de más cercanía entre un médico y su paciente que la oftalmoscopia! Podía oír sus respiraciones contenidas y atáxicas, y seguramente, ella las mías. Se resistía al examen, no me dejaba observar, giraba bruscamente su cabeza como por fuerza de un resorte que la disparaba al lado opuesto. ¡Fue cuando lo comprendí todo!:
Quedamente, tratando de colmar mis palabras de respeto y comprensión, le pregunté, -“¿Se ha consumado tu matrimonio, Purísima…? Fue entonces, cuando Purísima me lo dijo todo sin decirme nada: gemidos entrecortados y borbotones de lágrimas, desesperados, me dieron la razón. Una infinita pena por seis meses represada buscó su desahogo natural: Lágrimas de amargura. Un decir sin decir nada, un inculpar sin inculpar a nadie, un inmenso tormento sin un confidente a quien tender los brazos anhelantes… ¡Purísima era todavía virgen! Se habían casado creyendo que el matrimonio era jugar a mamá y papá. Ambos habían escogido, irreflexivamente, la pareja ‘ideal’, la que la trampa de sus inconscientes les ofreció. Doncel, a despecho de su juventud, era impotente; ella, tímida sexual. Una relación platónica para un fracaso mil veces presagiado…
En “La aventura de la Finca de Cooper Beeches”, Sherlock nos dice, “Es frecuente que el hombre que ama su profesión por ella misma, saque sus más vivos deleites de las manifestaciones menos importantes y más humildes de la misma”.
Tal vez no de un moderno ecógrafo, menos de una tomografía por emisión de positrones, quizá sí, de un humilde oftalmoscopio para mirar, más que ver, para ejercer a plenitud el arte de la fina observación, de «pequeños-grandes detalles» que no necesariamente tienen que ver con el ver… Para quien mira a través de un oftalmoscopio —el instrumento idóneo para asomarse al interior del ojo— verdades directas y objetivas le allí serán desveladas pues de acuerdo al genial Jean-Baptiste Charcot (1825-1893), es la anatomía patológica realizada en el ser viviente. Hasta allí, todos estamos de acuerdo. Sin embargo, cuando se dejan flotar al máximo los sentidos, emergerán otras piezas de diagnóstico que yo llamo “secundarias”, verdades accidentales, si se quiere no relacionadas directamente con el ver. Secundarias, no porque sean de menor importancia, sino porque están mimetizadas o escondidas y sólo son identificables, cuando nuestro cerebro está programado para percibirlas. Nacen del cultivo de la capacidad ‘observadora’ de otros sentidos. Son imponderables advertidos sólo por el que está concentrado en lo que hace, por ello, Holmes solía decir que “el arte de observar es impersonal, pues está más allá del que observa”.
Al mirar el fondo del ojo podemos percibir el hálito alcohólico, el aliento dulzón del diabético muy grave o el urinoso del urémico, o algún hedor nauseabundo nacido de senos paranasales enfermos; podemos escuchar el silbido del bronquio herido del fumador abusivo o del asmático oprimido; o ruidos traqueales o bronquiales que expresan secreciones represadas; o movimientos anormales y espontáneos de los ojos, vedados a la mirada desnuda por su escasa amplitud; o los ansiosos y profundos suspiros del hiperventilador; o la detención periódica de la respiración de Cheyne-Stokes del enfermo con daño cerebral o insuficiencia cardíaca, con su crescendo subsiguiente; o ruidos metálicos de las antiguas prótesis que han suplido la función de válvulas cardíacas enfermas y disfuncionales; o el aumento del tono simpático del angustiado o hipertiroideo, que desorbitan sus ojos al pedírseles fijar su atención en un objeto distante; o el movimiento de la cabeza y la danza de la arteria central de la retina sincrónicos con el latir del corazón del insuficiente de la válvula aórtica, donde la sangre se devuelve contra natura…
Purísima no podía cooperar al momento de la oftalmoscopia: Nunca pudo hacerlo desde niña. ¡Era extraño que, de casada, todavía no pudiera tolerar la pe-ne-tra-ción de la luz! Abrigamos la sospecha y en ciertos casos como el presente hemos logrado comprobar que en algunas mujeres, por lo general jóvenes, la imposibilidad para colaborar al momento de mirarles el fondo del ojo, puede representar un fenómeno vicario o sustitutivo de la llamada angustia de penetración: Echada boca arriba, la habitación en penumbra, el estrecho acercamiento a que obliga el procedimiento, la percepción de la respiración del médico muy cercana al oído, completan el ambiente para evocar, la fantasía inconsciente de la desfloración, y de allí, los fuertes cabeceos de rechazo y ese lagrimero… Al regreso de la luna de miel, cuando se ha vivido la realidad con el objeto amado, la fantasía de destrucción se disipa, y la joven ya no retirará nunca más la cabeza…
¡Lo reconozco, es pura imaginación! pero, -“¿Cuántas veces la imaginación es la madre de la verdad?”, decía Sherlock en “La tragedia de Birlstone”…
Elementary, my dear Watson!
A la zaga del signo revelador…
“Dios está en los detalles”. A. Warburg
El objeto del diagnóstico es la acción; el del diagnóstico precoz el adoptar lo más pronto posible todas las medidas que puedan estar indicadas para curar, aliviar, prevenir o limitar las complicaciones de la enfermedad. Se entiende por signo, ¨El fenómeno, carácter o síntoma objetivo de una enfermedad o estado que el médico reconoce o provoca¨; si el signo evoca de inmediato un diagnóstico o domina en importancia a otros que simultáneamente concurren en un paciente dado y focalizan la atención hacia un determinado aparato, órgano o sistema, se designa como ¨signo rector¨ o ¨signo-señal¨.
En la Viena del Siglo XIX, el internista Josef Skoda (1805-1881) trabajando en simbiosis con el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), puede aceptarse que desarrollaron y pulimentaron el diagnóstico anatomoclínico; uno diagnosticaba y el otro comprobaba: vale decir, uno diagnosticaba mediante el exclusivo uso de los sentidos y el otro ¨viendo por sí mismo¨ en la mesa de autopsias, comprobaba o rechazaba la presunción diagnóstica. De esa forma contribuyeron al fortalecimiento de la observación del hecho clínico mediante signos privilegiados, indicios que a la mayoría le resultan imperceptibles, objetivamente evidenciables e inequívocamente patológicos relacionados con la enfermedad dominante en un paciente dado, que obedecían a un número muy limitado y concreto de causas… Quizá un medio de comunicación entre el hombre y la maravilla de su Creador: el cuerpo humano, un privilegio divino, una vía de comunicación que debería continuar cultivándose hoy día, en tiempos alejados de la candidez y más cercanos al pragmatismo maquinal del ¨time is money¨…
Siempre me encantaron y me esforcé por conocerlos, buscarlos y aún más, enseñarlos a mis alumnos, adelantándome y ganándole al dictado de la máquina diagnóstica, tan distante de la mirada médica en este ahora, tan gobernado por la tecnocracia como está, y que no es otra cosa que esa mirada médica tan particular e inquisidora que tiene un sentido y una trascendencia, una mirada que transforma el síntoma en signo, espontáneo diferencial consagrado a la totalidad y a la memoria; mirada calculadora también, acto que reúne en un solo movimiento, el elemento y el vínculo de los hechos clínicos entre sí, una mirada sensible a las diferencias, a la simultaneidad, a la sucesión y a la frecuencia; ¿acaso se me permitiría llamarlo ¨ojo clínico¨…?
No es que yo quiera considerarme el último romántico de la semiótica… hay tantos otros como yo que lloramos ante la pérdida de un bienhadado bien; parece que ya nadie siente pasión por poseerla; parece que el conocimiento ¨pret-a-porter¨, se impondrá por sobre la fina orfebrería cerebral del diagnóstico; parece que esta vez las máquinas nos ganaron la partida y debo retirarme siempre enseñando mi arte adonde todavía la observación y el contacto cercano son vitales; tal es en el ejercicio de las relaciones entre la visión y las funciones cerebrales, la neurooftalmología, donde no reconocer o confundir el minúsculo signo señero, equivale a no acertar el diagnóstico y a condenar al errabundo paciente a buscar otro médico, otra ¨última esperanza¨…
Y sólo saben siempre enseñar, los que nunca dejaron de aprender…
La soberanía del signo clínico…
¨La teoría calla, o se desvanece casi siempre en el lecho de los enfermos para ceder el puesto a la observación y la experiencia¨, ¡eh! ¿Sobre qué se funda la experiencia y la observación, si no es sobre la relación de nuestros sentidos? ¿Y que serían la una y la otra sin estas fieles guías?¨ [1]
El paradigma indiciario o adivinatorio de Carlo Ginzburg en su saber cinegético, nos muestra la enfermedad como presa y el médico como cazador… Por miles de años el hombre fue cazador… En el curso de incontables lances aprendió a reconstruir la forma y los movimientos de su invisible presa mediante huellas en la tierra, ramas rotas, excrementos, mechones de pelo, plumas desprendidas, pesos, colores, rumbos y olores estancados, más de las veces irrelevantes a los ojos del profano… Aprendió a oler, registrar, clasificar e interpretar trazos infinitesimales como rastros de baba… Aprendió cómo ejecutar complejas operaciones mentales a la velocidad del rayo en la profundidad de los bosques o en las llanuras de escondidos peligros… Desde esos rústicos cazadores, un rico contingente de conocimientos ha pasado con la tradición oral a través de generaciones. Este conocimiento se ha caracterizado por la habilidad de construir a partir de datos experimentales una compleja realidad que no fue experimentada o visualizada directamente. ¨El cazador habría sido el primero en ‘contar una historia’ porque era el único que se hallaba en condiciones de leer, en los rastros mudos (cuando no imperceptibles) dejados por la presa, una serie coherente de acontecimientos¨. En ausencia de documentación verbal para suplementar las pinturas en la piedra, podemos depender del folclore que trasmite un eco para aprender del conocimiento acumulado desde esos remotos cazadores, que elaborados por el observador producen una secuencia narrativa: “alguien pasó por aquí…”
[1] Corvisart, Nicolás (1755-1821), médico del Emperador Napoleón Bonaparte, fundador de la cardiología científica. Prefacio a la introducción del libro de Auenbrugger –sobre la percusión-: Nouvelle méthode pour reconnaltre les maladies internes de la poitrine (París, 1908). p-VII.
En el año 2000 y en la Academia Nacional de Medicina de Venezuela definimos el sentido de Perla de Observación Clínica, cuando escribimos, ¨Se entiende por perla de observación clínica un hecho, caso clínico o hallazgo observacional, que, por mérito propio y consolidado por el tamiz del tiempo, en razón de su presencia permite un diagnóstico positivo, un constructo excepcional o constituye una pista que conduce a él¨.
¿No tiene esta definición de «perla» el aroma de Sherlock Holmes, su sagacidad y su ciencia dispuesta a reconocer minúsculas pistas y descifrar su enigmático lenguaje? De pequeño leía con fascinación sus aventuras sin poder atisbar, claro está, la influencia que tendrían en los años por venir en mi transitar como médico sobre cuerpos machucados por la saña de la enfermedad. ¿Qué iba yo a saber que su figura compendiaba a los grandes observadores de nimios pero reveladores detalles del entorno, desplegados y contenidos desde no se sabe cuándo, en cándidas observaciones orientales envueltas en la tradición oral y en textos impresos en pergaminos y folios amarillentos de épocas remotas:
Desde el Talmud de Babilonia: Tratado del Sanhedrín (cerca de 200-500 años a.C.); el Nigaristán: Muin-al-din-Juvani (1335) y Thomas‐Simon Gueullett (1683–1766) con sus ¨Soirees bretonnes¨; los Tres Príncipes de Serendip del Peregrinaggio de Michel Tramezzino (1557), reconocido por Horacio Walpole y cuya carta a Horace Mann contiene la primera referencia a la serendipia, castellanización de la palabra inglesa serendipity, para designar la sagacidad accidental; el Zadig, lector de pistas, de François Marie Arouet (Voltaire) (1694-1778); el clínico de filigranas Joseph Bell de Edimburgo (1837-1911), su pupilo, Sir Arthur Conan Doyle (1859-1930) y el propio Sherlock Holmes, su creación literaria, y… por último, el mismísimo Sir William Osler (1849-1919) de quien se dice fue influenciado por la lectura del Zadig de Voltaire…
En estos textos de kirghiz, turcos, tártaros, judíos y persas en el Peregrinaggio, se relatan siempre bajo el mismo ritornello: las historias de tres hermanos que encontraron un hombre que había perdido un camello o en otras versiones un caballo, y hasta una vaca. Ellos lo describieron sin titubeo: blanco, ciego de un ojo, sin un diente, con dos alforjas de cuero de cabra, una llena de vino y otra de aceite, o una llena de trigo y otra de miel ¿Le habían visto? ¡No! Les acusaron de robarlo y fueron a juicio: por medio de miríadas de inaparentes detalles habían reconstruido la apariencia de un animal que nunca habían visto, sus virtudes, sus defectos y su carga… Accidentes felices, un prodigio de observación fina e intencionada, pues en medicina todo o casi todo, depende un vistazo inteligente, de un instinto feliz, de un chispazo revelador. ¡Bienaventurada sea la observación!
En este orden de ideas, tal vez sea el momento de recordar el pasaje de Voltaire, ¨Zadig o el destino. Historia oriental¨[1] donde encontramos una extraordinaria pieza de observación cuyo protagonista es Zadig -del árabe saadig, el veraz-, un joven rico y poderoso, quien debido a las ingratitudes de los hombres se retiró a una casa de campo a los bancos del Eúfrates y allí buscó la felicidad en el estudio de la Naturaleza, ese gran libro abierto por Dios ante los ojos de los hombres. Allí estudió las propiedades de los animales y las plantas, y en muy poco tiempo, adquirió una sagacidad que le hacía observar millares de diferencias, allí, donde otros sólo uniformidades veían. “Mi trabajo es conocer cosas. Me he entrenado a mí mismo para ver lo que otros pasan por alto”, -Sherlock Holmes, en Un caso de identidad-.
Leamos un prodigio de observación, el Zadig de Voltaire en su cuento filosófico, ¨El perro y el caballo¨:
¨Cierto día paseándose junto a un bosquecillo, vio venir corriendo un eunuco de la reina, seguido de muchos oficiales de palacio: todos parecían poseídos de la mayor inquietud, y corrían a todas partes como hombres extraviados que andan buscando lo más precioso que han perdido. -¨Mancebo -inquirió el principal eunuco-, ¿visteis al perro de la reina?¨. Respondióle Zadig con modestia: Es perra que no perro. Tenéis razón, replicó el primer eunuco. Es una perra fina muy chiquita, continuó Zadig, que ha parido ha poco, cojea del pie delantero izquierdo y tiene las orejas muy largas. -¨¿Con que la habéis visto?¨ -dijo el eunuco fuera de sí-. -¨No por cierto -respondió Zadig-; ni la he visto, ni sabía que la reina tuviese perra ninguna¨.
Aconteció también por aquel mismo tiempo que por un capricho del acaso se hubiese escapado esa misma mañana de manos de un palafrenero del rey, el caballo más hermoso de las caballerizas reales, y andaba corriendo por las vegas de Babilonia. Iban tras de él, el montero mayor y todos sus subalternos con no menos premura que el primer eunuco tras de la perra. Dirigióse el caballerizo a Zadig, preguntándole si había visto el caballo del rey. -¨Ese es el caballo -dijo Zadig- que tiene el mejor galope, cinco pies de alto, la pezuña muy pequeña, la cola de tres pies y medio de largo, las cabezas del bocado son de oro de veinte y tres quilates y las herraduras de plata de once dineros¨. -¨¿Y qué camino ha seguido, donde ha ido? – ¿Dónde está…?¨, preguntó el caballerizo mayor. -¨Ni le he visto, repuso Zadig, ni he oído hablar nunca de él¨.
Ni al caballerizo mayor ni al primer eunuco les quedó duda de que Zadig había robado el caballo del rey y la perra de la reina; condujéronle pues a la asamblea del gran Desterham, que le condenó a doscientos azotes y seis años de presidio en la fría Siberia. No bien hubieron dado la sentencia, cuando aparecieron el caballo y la perra, de suerte que se vieron los jueces en la dolorosa precisión de anular su sentencia; condenaron empero a Zadig a una multa de cuatrocientas onzas de oro, por haber dicho que no había visto aquello que en realidad sí había visto. Primero pagó la inevitable multa, y luego se le permitió defender su causa ante el consejo del gran Desterham, donde dijo así:
¨Astros de justicia, pozos de ciencia, espejos de la verdad, que con la gravedad del plomo unís la dureza del hierro, el brillo del diamante y no poca afinidad con el oro, siéndome permitido hablar ante esta augusta asamblea, juro por Oromazes, que nunca vi ni la respetable perra de la reina, ni el sagrado caballo del rey de reyes. El suceso ha sido como os voy a contar. Andaba paseando por el bosquecillo donde luego encontré al venerable eunuco y al ilustrísimo caballerizo mayor. Observé en la arena las huellas de un animal y fácilmente conocí que era un perro chico. Unos surcos largos y ligeros, impresos en montoncillos de arena entre las huellas de las patas, me dieron a conocer que era una perra, y que le colgaban las tetas, de donde colegí que había parido hacía pocos días. Otros vestigios en otra dirección, que se dejaban ver siempre al ras de la arena al lado de los pies delanteros, me demostraron que tenía las orejas largas; y como las pisadas de un pie eran menos hondas en la arena que las de los otros tres, saqué por consecuencia que era, si soy osado a decirlo, algo coja la perra de nuestra augusta reina. En cuanto al caballo del rey de reyes, la verdad es que, paseándome por las veredas de dicho bosque, noté las señales de las herraduras de un caballo, que estaban todas a igual distancia. He aquí, me he dicho para mí, este caballo tiene un galope perfecto. En una senda del camino que no tiene más de tres pies y medio del centro del camino, estaba a izquierda y a derecha barrido el polvo en algunos parajes. El caballo, conjeturé yo, tiene una cola de tres pies y medio, que con sus movimientos de derecha a izquierda ha barrido este polvo. Debajo de los árboles que formaban una bóveda de cinco pies de altura, estaban recién caídas las hojas de sus ramas, y conocí que las había dejado caer el caballo, que por tanto tenía cinco pies de alzada. Su freno debía de ser de oro de veinte y tres quilates, porque habiendo estregado la cabeza del bocado contra una piedra que he visto que era de toque, hice un ensayo. Por fin, las marcas que han dejado las herraduras en piedras de otra especie me han probado que eran de plata de once dineros¨.
Quedáronse pasmados todos los jueces con el profundo y sagaz tino de Zadig, y llegó la noticia al rey y la reina. En antesalas, salas y gabinetes no se hablaba más que de Zadig, y el rey mandó que se le restituyese la multa de cuatrocientas onzas de oro a que había sido sentenciado, puesto que no pocos magos eran del dictamen de quemarle como hechicero. Fueron con mucho aparato a su casa el escribano de la causa, los alguaciles y los procuradores, a llevarle sus cuatrocientas onzas, sin guardar por las costas más que trescientas noventa y ocho; verdad es que los escribientes pidieron una gratificación.
Viendo Zadig que era cosa muy peligrosa el saber en demasía, hizo propósito firme de no decir en otra ocasión lo que hubiese visto, y la ocasión no tardó en presentarse. Un reo de estado se escapó, y pasó por debajo de los balcones de Zadig. Tomáronle declaración a este, no declaró nada; y habiéndole probado que se había asomado al balcón, por tamaño delito fue condenado a pagar quinientas onzas de oro, y dio las gracias a los jueces por su mucha benignidad, que así era costumbre en Babilonia, -¨¡Gran Dios, decía Zadig entre sí, qué desgraciado es quien se pasea en un bosque por donde haya pasado el caballo del rey, o la perra de la reina! ¡Qué de peligros corre quien a su balcón se asoma! ¡Qué cosa tan difícil es ser dichoso en esta vida!¨
La semiótica y Sir William Osler.
La semiología o semiótica es la disciplina que aborda la interpretación y producción de los síntomas. La semiología médica, el estudio de los signos y síntomas de las enfermedades, muchos de ellos extraídos sobrepasando la opacidad de la piel para traerlos al claror de la interpretación pues no hay enfermedad sino en el elemento de lo visible, y por consiguiente de lo enunciable: La inspección, percusión, auscultación y palpación sirven a estos propósitos y dan la bienvenida al estudiante de medicina después de que sus años básicos o preclínicos le preparan para este cometido; es cierto, es el inicio de un camino no siempre liso, que nunca habrá de terminar porque la medicina es conocimiento incierto opuesto al conocimiento de las cosas inertes, y su objeto el hombre enfermo, según Dumas, es demasiado complicado, abarca una multitud de hechos harto variados, opera sobre elementos demasiado sutiles y en exceso numerosos, para dar siempre a las inmensas combinaciones de las cuales es susceptible; la uniformidad, la evidencia, la certeza caracterizan las ciencias físicas y matemáticas.
Un permanente “mareo de tierra”, en el que su cuerpo parecía vacilar como si estuviera en un bote a merced de las olas. ¡La desestabilización total! En seis meses estaba de vuelta en Caracas, con una extraña dolencia que había resistido el embate de la tecnología gringa, que rechazaba toda taxonomía y rehuía su desvelación… Muy a mi pesar, la tuve esta vez como mi real paciente, y la visión que de ella tuve, me llenó de profunda tristeza y compasión: La magrura de su porte, sus ojos sin brillo, los feos barros que empedraban sus mejillas, sus labios mustios, pálidos y agrietados, su dentadura opaca y su cabello sin brillo, círculos oscuros alrededor de sus ojos simulando un antifaz de carnaval triste, la cara enjuta y amarilla que recordaba aquella facies miasmática de los palúdicos crónicos… peor aún, la alegría de campanita, que era su contraseña, había huido de su ser…
Como a cualquier otro internista, la figura de Sir William Osler (1849-1919) impregnó el pensar y hacer de mi generación y podría decirse que él, aún pervive en el mundo de la medicina académica. Mis profesores y mis lecturas así me lo pregonaron y me lo siguen proclamando. Fue la persona que más influenció el mundo médico de habla inglesa y sus enseñanzas permearon a todas las escuelas de medicina del mundo occidental. Sus publicaciones totalizaron más de 1.500 producto de su curiosidad innata, observación cuidadosa, paciencia y asiduidad, así como un ojo observador y una mano presta para registrar sus experiencias. A menudo solía decir que el éxito del que había disfrutado no era debido a su genialidad, antes bien a su capacidad en poner manos a la obra.
Dedicado a sus maestros canadienses, él sólo completó un texto de medicina de 1079 páginas, corrigió las pruebas e hizo el índice en sólo 16 meses, para transformarlo en el más popular y conocido de su tiempo por más de treinta años, ¨The principles and practice of medicine¨, publicado en Nueva York por D. Appleton and Company en 1892; realizó personalmente y registró en detalle más de mil autopsias naciendo en su mente la correlación de la medicina de cabecera al lado del enfermo con los hallazgos patológicos o medicina anatomoclínica, jugando un rol preminente en la creación de la Escuela de Medicina Johns Hopkins conjuntamente con William H. Welch, William Halsted y Howard Kelly formando un brillante equipo algunas veces llamado como el de ¨los cuatro grandes¨, que se constituyó en el estándar de oro de la educación en la América de su tiempo. Quién podría dudar de su habilidad como maestro de ese alguien en quien la educación y el ideal puro eran las fuerzas movilizadoras de la pedagogía.
Por cierto, en los tempranos días de la oftalmoscopia, el procedimiento era considerado por casi todos los médicos como provincia de la oftalmología; de acuerdo a de Schweinitz, fue Charles Norris conjuntamente con los esfuerzos de William Thompson, S. Weir Mitchell y el propio William Osler quienes en conjunto convencieron a los médicos de Filadelfia acerca de la necesidad de realizar un examen ocular sistemático en todos los pacientes…
Sus enseñanzas alcanzaron el pináculo a fines del siglo XIX e inicios del XX, épocas en que la medicina científica moderna se estableció en contra del misticismo y verdades parciales que habían evolucionado por cerca de dos milenios desde tiempos de egipcios, griegos, y romanos. Quizá su mayor legado y aquella acción por la cual quiso ser recordado, fue la de llevar a sus alumnos a aprender a la cabecera del enfermo como nunca antes se había insistido, haciendo énfasis en el paciente como ¨texto de estudio¨, cuando hoy día, en tiempos de sofisticadas herramientas tecnológicas el paciente está presente solamente bajo la forma de unos pocos mililitros de sangre o líquido, varios gramos de tejido o una lámina radiográfica donde se inscribe en tonos de grises el drama del enfermo en ausencia de su persona y aún una simple e insulsa receta para complacer.
«No deseo más epitafio que la mera inscripción en mi tumba, que enseñé a mis alumnos medicina en las salas del hospital».
La perla médica y su oriente magnífico…
Cuenta una leyenda que cuando los ángeles lloran, sus lágrimas caen al fondo del mar y se convierten en perlas. Dentro de las grandes civilizaciones y religiones antiguas las perlas personificaban la virtud, la sabiduría y el poder. En el relato clínico que nos ocupó al inicio, a no dudar, en la construcción intelectual del diagnóstico, un sutil hallazgo oftalmoscópico no relacionado directamente con la oftalmoscopia, un cambio en el orden de los factores, reluce como una perla, con ese ¨oriente¨ al cual se refería mi padre barajando entre sus dedos esa joya por la que sentía especial atracción y que regalaba a mi madre en demasía y vistiendo él mismo, una negra en su corbata: En las perlas de color claro no otra cosa que su brillo nacarado, un inimitable y sutil juego de colores presente en su superficie, y en las perlas de color oscuro, el sobre-tono y su atractiva iridiscencia; y por analogía, en las perlas clínicas, no otra cosa que verdades contundentes escondidas dentro de la hojarasca del discurso o en un área milimétrica del cuerpo apenas perceptible y soslayada con el mensaje no leído a ella implícito. La perla simboliza pues una preciada y afortunada pertenencia, un algo muy valioso que llevada a las más elevadas posesiones del espíritu alcanza su más legítimo esplendor.
En 1997, elegido Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, organismo donde concurren médicos de las más diversas tendencias y especialidades, en algún momento pensé que las asambleas se harían menos monótonas, menos tediosas y más atractivas si se pudiese incluir un segmento corto, de unos 10 minutos de duración, donde se presentara algún hecho médico significativo, ¨un fascinoma¨, cierto síntoma clínico determinante, un signo-señal o alguna condición clínica, donde no se aceptaran preguntas, y al que sugerí designar, ¨Perlas de Observación Clínica¨. Contendrían uno o más casos donde se demostrara la importancia del relato simple, del hallazgo revelador que, además, culminara con un mensaje, una moraleja o colofón.
Elaboré y envié las reglas para normarlas. Fue aceptado de inmediato por la Junta Directiva y así se me informó mediante oficio N° 2000/17, del 20 de enero de 2000. Desde el inicio tuvo y ha continuado teniendo la entusiasta acogida de toda la asamblea. Ahora, bajo nuevo reglamento se ha extendido a 15 minutos y hay lugar para 15 minutos de preguntas. Estas cortas sesiones suelen transformarse en artículos para nutrir la Gaceta Médica de Caracas, órgano de la corporación. Más adelante, se amplió el concepto surgiendo también Perlas de Observación Humanística, Perlas Históricas y Perlas de Observación Científica. Hasta el presente he presentado y publicado en la Gaceta Médica de Caracas, órgano de la Academia Nacional de Medicina, un total de 43 de ellas; dos adicionales fueron presentadas, pero esperan para ser escritas y publicadas: (1). ¨La momificación en el tiempo, y las momias del Doctor Gottfried Knoche¨; y (2). ¨Vitrubio, Fibonacci y Paccioli: El Jorobado de Notredam y neurofibromatosis de von Recklinghausen, El Hombre Elefante y síndrome de Proteus¨.
En homenaje a mi perseverancia en la presentación de estas Perlas de Observación Clínica a lo largo de las sesiones de la Academia, en mayo de 2012, mi dilecto amigo y académico, individuo de número Sillón IX, el doctor Otto Rodríguez Armas, bondadosamente me regaló una perla de las llamadas hanamadas o perfectas, proveniente de Mikimoto, el imperio del cultivo de perlas más grande del mundo en la bahía de Ago, al sur de Tokio, fundado en 1898 por Kokichi Mikimoto, el rey de las perlas, y que a su vez le fuera obsequiada en Japón por el profesor Shouichi Sakamoto en un congreso mundial de ginecología. En su honroso concepto, más la merecía yo que él…
Ya todo está dicho… Inclinémonos en señal de veneración, respeto y estima ante la Madre Clínica y su hija favorita, la escrupulosa observación; la más fina, sencilla y económica de cuantas herramientas dispone el clínico en su quehacer; empresa para una vida entera pues se construye en el día a día comprometido, y por su detalle y multiplicidad, es la más difícil de asir. Trasmitámosla sin regateos a las nuevas generaciones…
Su adquisición y pulimentación crítica debe constituirse en el Santo Grial de la formación del médico, desde sus inicios hasta su culminación vital…
Con la edad y el envejecimiento en el ejercicio de la profesión cada vez soy más parco en mis recetas. Me he acogido siempre al imperativo de mi Maestro y amigo, el doctor Herman Wuani Ettedgui (1929-2014) quien nos acosaba preguntándonos una y otra vez los efectos colaterales, farmacodinamia e interacciones de los medicamentos, y de paso, incitándonos a que empleáramos un número reducido de los mismos y al mismo tiempo que conociéramos todo acerca de ellos. La verdad es que a mis pacientes –creo-, no les ha ido mal con estas normas que siempre he agradecido. Me aterra ver esos récipes con ocho o diez drogas que, a diferencia de antes, no son inocuos guarapos, sino bombas de profundidad en los vacíos bolsillos del paciente pobre y hasta en las arcas del rico, o desafíos para el hígado y riñón que tienen que ingeniárselas para detoxificarlas y eliminarlas, y en muchos casos, pueden ser suerte de tósigos o venenos disfrazados en cajas policromadas.
Cierto día, pasando por las cercanías del Servicio de Radioterapia, venía yo con mis brazos separados del cuerpo, sin balanceo de los mismos, tal como un parkinsoniano, mirando aquí y allá para no ser tocado, cuando de improviso me topé de frente con su Jefe, el doctor Rubén Merenfeld (1925-1991) quien me saludó con afecto y con una palmada en ambos brazos; como era de esperarse, un rictus de dolor se pasó de mi sobaco a mi cara… Impresionado por mi miserable aspecto y a su pregunta, le hice saber del diagnóstico y el pronóstico que viejas maledicentes me habían vaticinado… Del número 666 demoníaco, afortunadamente sólo me correspondería el primer dígito, un 6 aislado, vale decir, media docena pero en sucesión… Me convenció de aplicarme unas dos sesiones de la radioterapia de aquellos tiempos cuyos colimadores esparcían rayos como una regadera, pero sería a dosis antiinflamatorias…
Antes de comenzar mi relato, tal vez sea útil referirme a la fisiología de la olfacción. La corteza olfatoria primaria donde toma lugar el procesamiento de la información de cuanto olemos, se enlaza con el hipocampo y la amígdala cerebrales. Apenas, dos sinapsis entre neuronas con axones no mielinizados separan el nervio olfativo de la amígdala, comprometida en experimentar memoria emocional. Adicionalmente sólo tres sinapsis separan dicho nervio del hipocampo, implicado con la memoria reciente y de trabajo. La memoria evocada por un olor es inusualmente potente. Por ello, al abrir el libro, la memoria olfativa almacenada en mi lóbulo temporal derecho, de inmediato me trasladó al inicio de clases de cuarto grado de instrucción primaria en el Colegio La Salle de mi ciudad natal, la Valencia de Venezuela.
La Gramática de Bruño, de hojas de tez pálida que con el paso de los años habrían de adquirir un tinte marrón mareado por efecto de la oxidación del papel; aquél otro de Historia Universal; éste de Historia de Venezuela; y mi preferido, el de Biología. De inmediato y con fruición lo hojeábamos para ser seducidos por sus numerosas figuras.
Poco antes de mi viaje a USA, Universidad de California San Francisco, atendí una paciente diabética tipo 2, que, para mí, se trataba de una histérica; nada de que reprocharme; todo lo que no conocemos los médicos solemos atribuirlo a un defecto del paciente, jamás de nosotros. Esa señora mostrando una espantosa tiesura que hacía difícil acostarla y aún sentarla, mostraba en ese momento cara de aflicción, estiramiento brusco de las extremidades, manos crispadas en puño, piernas en máxima extensión y sacudidas musculares muy dolorosas.
Total, la vida es en parte ficción y fiesta de los sentidos…
