El fenómeno de la seducción psicosomática… (redivivo)

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El fenómeno de la seducción psicosomática… (redivivo)[1]

 

Seducir: 2). Embriagar o cautivar el ánimo. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima edición, 1984.

 

Resumen

Sin menospreciar o exagerar el poder patogenético de las emociones en las calamidades que afligen al ser humano, el autor plantea el problema que para el paciente representa la ¨seducción¨ que ejerce en el médico el concepto de ¨enfermedad psicosomática¨. Debido a una concepción mal entendida de la misma, este ¨psicologiza¨ los síntomas de aquél como una explicación simplista, cuando por fracasar el razonamiento clínico no es capaz de identificar su origen. De esta manera transforma una queja potencialmente seria en hecho banal y carente de importancia con sus impredecibles secuelas.

Para ilustrar el fenómeno se muestran algunos ejemplos de quejas insólitas, mas no infrecuentes, y se hacen algunas consideraciones sobre la historia clínica.

Palabras clave. Docencia médica, medicina psicosomática.

Summary

There is a generalized medical prejudice towards the patient with an obscure, bizarre o unusual complaint. Any occasion in which the doctor ignores o does not understand the meaning of a symptom offered by her/his patient, not infrequently an explanation based on a supposed psychological conflict emerges a way to solver his/her failure in knowledge or immature thinking. As result, the complaint is ¨psycologized¨ and is not taken seriously in consideration. Therefore, there is an obvious delay in the arrival to a correct diagnosis that can be potentially harmful to the patient. We have called this situation ¨The psychosomatic seduction phenomenon¨.

As an illustration of the ¨phenomenon¨ in this article we described several unusual complaints from patients initially consider to harbor a ¨psychological condition¨ which turned out to be the expression od diverse ¨organic¨ processes.

Key words. Medical teaching, psychosomatic medicine.

  1. Introducción

«En el mar de la ignorancia

estamos todos totalmente sumergidos;

lo que no nos diferencia a unos de otros,

es solo cuestión de profundidad».

Rafael Muci-Mendoza

  • Un hombre de mediana edad consulta atemorizado a su médico porque encontrándose en el Metro, al ser empujado y girar su cabeza hacia atrás, momentáneamente ve a una señora de masiva obesidad ¨con un solo ojo en el centro de la frente…¨.

Ante la desconcertante escena, vuelve rápidamente su mirada hacia adelante, pero de súbito se ve compelido a mirar de nuevo… En esta ocasión no nota nada especial en la cara de la mujer. Algunos días más tarde mientras viaja en automóvil por la autopista Caracas-La Guaira, observa en la distancia muy perturbado ¨que, el hombrillo se encuentra elevado cerca de un metro por sobre el nivel del pavimento y allí, un conductor cambia la llanta de su camioneta…¨. Cerrando sus ojos como quien quisiera evadir una fantasmagórica visión, al reabrirlos; ¡todo ha vuelto a lo normal…!

  • Un ejecutivo de unos sesenta años, diabético e hipertenso, despierta a eso de la medianoche aquejado de severa cefalea, náuseas, vómitos y mareo con ilusión de movimiento.

Al tratar de incorporarse lo hace en forma inestable y tambaleante, vuelve de inmediato a su cama y nota… ¨que todo en torno suyo da un giro de 180º: la cómoda, el perchero, la alfombra y el televisor con su mesa, están ahora en el techo; la lámpara que antes colgaba sobre su cabeza ahora ¨yace pendida del suelo¨… Pasados unos cinco minutos de gran pánico y confusión, todo vuelve a adquirir su posición habitual…

  • Una mujer más bien madura, con enojosa dificultad para ver por su ojo derecho de reciente adquisición, se encuentra viajando en el asiento trasero de un taxi que se detiene frente a la luz roja del semáforo. A su lado también lo hace un motociclista. Cuando la luz verde se enciende, el motorizado acelera a fondo su máquina produciendo un ensordecedor ruido…

De inmediato, la señora percibe frente a su ojo derecho ¨como si reventara un cohete de luces multicolores que persisten y solo van extinguiéndose en la medida en que la infernal máquina y su sádico conductor se pierden en medio del tráfago…¨.

  • Un profesor de geografía ya largo entrado en la cincuentena, por varios días presenta episodios de ¨visión borrosa¨ y como ¨sensación de agua que corre por el campo inferior de su ojo izquierdo…¨.

Varios especialistas le examinan y le aseguran que se encuentra bien, mas no le dan explicación alguna acerca de su síntoma visual. Algunos días más tarde y pocos minutos después de haber visto a una señora frente a un puesto de periódicos agachándose para tomar un periódico que se encuentra al nivel del suelo, cuando ya se ha alejado del quiosco, repentinamente y con asombrosa claridad, ¨ve repetirse frente a sus incrédulos ojos la misma escena de la señora agachada que había presenciado minutos antes…¨.

Cuatro pacientes con cuatro quejas diferentes…

En el primer caso, el sujeto era impotente y había perdido recientemente su empleo como parte de una poda de personal de la empresa donde trabajaba. El segundo enfermo arrastraba una dolorosa e intolerable viudez que le había golpeado meses atrás y de cuyo tormento no era capaz de escapar. La tercera paciente, una médica divorciada, por cierto, sufría por su indeseada separación y por no poder utilizar su ojo dominante para realizar endoscopias, lo que le había ocasionado merma de sus ya insuficientes entradas económicas. Y en el cuarto, el exceso de trabajo, el incesante corretear de un liceo a otro y las presiones financieras, le sumían en un agotamiento paralizante…

En los cuatro ejemplos clínicos tomados de nuestra práctica, muy diversos profesionales atribuyeron sus síntomas a una ¨condición psicosomática¨, ¨depresión nerviosa¨, ¨somatización por estrés emocional¨ y ¨surménage e ideas delirantes¨… No obstante, los síntomas experimentados por cada uno de ellos, en apariencia absurdos, risibles o inexplicables, eran de estirpe orgánica y se encuentran muy bien reseñados en la literatura médica. Veamos…

  • En el primer caso, un macroadenoma hipofisario con hemianopsia bitemporal era el origen de su disfunción sexual y de los extraños fenómenos visuales que el paciente había experimentado.

La hemianopsia bitemporal es capaz de inducir ilusiones visuales por ¨deslizamiento¨ del borde hemianóptico en personas con forias[3] horizontales o verticales preexistentes hasta ese momento compensadas. Así, los pacientes confrontan singulares desvaríos visuales que van desde la omisión o adición de alguna letra o número en una palabras o cifra, confusión del número deseado al discar en un teléfono con el consiguiente desconcierto, ¡hasta a ver ¨cíclopes o personas con doble rostro a su alrededor¨!… (a).

  • Algunos enfermos con síndrome de Wallenberg –o reblandecimiento isquémico de la foseta lateral del bulbo raquídeo-, no por excepción y bajo interpelación dirigida, aceptan haber presenciado durante la fase aguda del accidente, variaciones en la posición del entorno o de los objetos que en él se encuentran, tales como inclinación o rotación de los mismos desde su posición natural que temieron comunicar a sus médicos ante el temor de ser considerado ¨locos¨ o ¨desvariados¨.

Esta ilusión se cree sea debidas a un mal funcionamiento del aparato otolítico-vestibular o sus conexiones centrales por isquemia vértebrobasilar (b).  Se describe también en disturbios laberínticos y en menos bien estudiadas instancias en lesiones cerebrales o cerebelosas.

  • Ciertos pacientes con problemas isquémicos o inflamatorios de sus vías visuales anteriores, pueden experimentar ¨fosfenos [4] inducidos por ruidos¨.

Se les ha descrito en sujetos con neuritis óptica desmielinizante primaria o neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, esta última no infrecuente en hipertensos, dislipidémicos y diabéticos crónicos. Se hipotetiza que la ¨desaferentación¨ parcial de la vía visual es capaz de producir un estado de supersensiblidad a nivel del núcleo geniculado lateral, sitio donde convergen las informaciones visuales y auditivas, facilitándose así que, ¨el paciente vea el ruido dentro de sus ojos…¨ (c).

  • La palinopsia o perseveración visual es un fascinante síntoma neurológico ilusorio asociado a una lesión occipital unilateral con defecto contralateral del campo visual, donde hay una persistencia u recurrencia de imágenes visuales una vez que el estímulo excitatorio que las indujo ha desaparecido.

La causa de este síntoma quasi-parapsicológico probablemente refleje una acentuación de la posimagen fisiológica (d), o podría representar un circuito reverberante entre área de memoria visual y de asociación visual (e). Nuestro profesor de geografía era portador de una hemianopsia homónima izquierda debida a un meningioma occipital derecho que le fue resecado exitosamente, con lo que el síntoma no volvió a recurrir.

Referencias.

  1. Kirkham TH. The ocular symptomatology of pituitary tumors. Proc Roy Soc Med. 1972;65:517-518.
  2. Ropper AH. Illusion of tilting of the visual environment. Report of five cases. J Clin Neuro-Ophthalmol. 1983;3:147-151.
  3. Lessell S, Cohen MM. Phosphenes induced by sound. Neurology. 1979;29:1524-1527.
  4. Bender MD, Feldman M, Sobien AJ. Palinopsia. Brain. 1968;91:321-328.
  5. Lessell S. Higher disorders of visual function: positive phenomena. En, Neuro-Ophthalmology Symposium of the University of Miami and the Bascom Palmer Eye Institute. Vol. VIII. Editado por Glaser J, Smith JL. Saint Louis. Mosby, 1975. P. 27-44.

Cuando el entendimiento fracasa,

una palabra viene a tomar su lugar.

Goethe

  1. Configuración del fenómeno

  • 1- Antecedentes.

De mis días de estudiante de medicina y de mi Residencia de Posgrado en Medicina Interna, guardo el recuerdo del enorme énfasis que se hacía en la enseñanza de la medicina psicosomática y de la ¨seducción¨ que aquella producía en el ánimo de todos... En una forma mal entendida, queríamos así, tan fácilmente, interpretar toda enfermedad del paciente en ¨accidentes traumáticos¨ que pretendíamos hallar inscritos en su biografía. De esa manera, todo aquello que a nuestro inmaduro intelecto fuera ininterpretable dentro de la sintomatología del enfermo: Lo ridículo, absurdo o risible, lo estrafalario o nunca oído y aún lo común, pero todavía desconocido, era generalmente adscrito a lo que designábamos como ¨situación¨ o ¨condición psicosomática¨ ante la complacida anuencia de nuestros profesores. ¡Habíamos hallado la clave mágica para resolver las insuficiencias de nuestra agobiante ignorancia! Era así, como en las presentaciones de nuevos casos –particularmente en la consulta externa-, buena parte de ellos correspondían a paciente con ¨problemas funcionales¨, pues más que atender a la disección metódica de la queja en sí y a su significación, consumíamos buena parte del escaso tiempo buscando alguna ligazón entre el síntoma y algún hecho considerado psíquicamente ¨traumático¨ en el pasado inmediato o remoto…

El devenir de los años, el enfrentamiento con los propios conflictos y la práctica cotidiana con su consecuente desfile interminable de enfermedades ¨realmente orgánicas¨ (me excuso al decirlo, es solo para darle énfasis a la expresión) y hasta morales que inicialmente interpretamos como ¨histeria¨, ansiedad, síntomas depresivos y hasta cuadros psicóticos típicos, nos hizo comprender a través del aflictivo yerro, lo distorsionada de esa apreciación, arribando al convencimiento de que era menos perjudicial para el enfermo el que se considerara muy seriamente y en primer lugar la exclusión de una ¨enfermedad orgánica¨, colocando en el más alejado peldaño del diagnóstico diferencial, a un ¨problema psicológico¨ como causa, y en el caso de hacerlo, tomándola tan solo como una impresión diagnóstica provisional…

Como podrá deducirse, esta manera de ver las cosas surgió de un lastimoso aprendizaje ¨a los tumbos¨: -¨Tranquilícese señora, usted no tiene ¨nada orgánico¨; -¨Su esposo está muy bien, sólo que algo deprimido…¨; -¨¨Su hijo está sano, es que la adolescencia de por sí ya es una enfermedad…¨. Fueron estas expresiones las que en algún momento utilizamos ante el paciente o sus familiares, que generalmente no fueron suficientes para tranquilizarlos, pero sí para aplacarnos a nosotros mismos… Posteriormente, por una u otra vía nos enteramos acongojados de la acre verdad, del error cometido… ¡Pasamos inadvertidas no sólo la gravedad del síntoma, sino también, la angustia reveladora del paciente y sus allegados…!

  • 2- Definición.

El fenómeno puede ser definido como la inclinación del médico, emanada de su inmadurez personal o profesional, desconocimiento o ligereza, a interpretar como una manifestación de ¨enfermedad psicológica¨, a todas aquellas manifestaciones o síntomas que por ignotos no es capaz de reconocer; que por complejos , no es dable de integrar; que por tergiversados ha tornado confusos; que por levedad, falta de tiempo o carencia de estímulo, no es capaz de investigar o perseverar en su seguimiento y evolución; que por déficit formativo no sabe cómo, cuándo o dónde su necesidad y obligación de investigar y conocer; y por conflictiva emocional no resuelta[5] confunde y proyecta su propia psicopatología en la persona del paciente. Como resultado, desvaloriza, simplifica y aún, transforma la queja en un hecho banal por obra de la ¨psicologización¨ que él realizó, deja de ser importante, ¨interesante¨, alertadora o peligrosa, y, por tanto, indigna de ser tomada en serio.

Esa ¨psicologización¨ del enfermo y su enfermedad, emerge como una defensa contra su ignorancia y apatía que le induce a encontrar una explicación fácil a muchas situaciones confrontadas por sus pacientes, especialmente si aquellos son sujetos de los llamados ¨nerviosos¨. Y nos preguntamos, ¿Es que acaso la ¨histeria¨, la ansiedad o la depresión confieren algún grado de inmunidad contra las denominadas ¨enfermedades orgánicas¨…?

  • 3- Discusión.

Desde los albores de la medicina y a partir de Hipócrates, hubo escasa controversia entre los médicos sobre las íntimas relaciones existentes entre la mente y el cuerpo. El advenimiento de la ¨especialización¨, trajo aparejado la parcelación y atomización del hombre y su enfermedad, desempeñando papel preminente en que todo el conjunto quedara disperso y surgiendo el concepto disociador de enfermedades ¨orgánicas¨, ¨psicológicas¨, ¨psicosomáticas¨; pero por el privilegio de lidiar a diario con ¨el todo¨, el internista, más que ningún otro, retomó el concepto unitario de que el ser humano se enferma todo él e íntegramente, inicialmente reconociendo la importancia del resquebrajamiento de ¨la resistencia del huésped¨ en la producción de enfermedades infecciosas, atribuyéndose a Osler (13), el que hubiera comentado sobre la importancia de ¨conocer lo que ocurría en la mente del enfermo¨, como una manera de predecir el curso final de una tuberculosis; y posteriormente, identificando en forma elegante y elocuente, el rol modificador del estrés sobre la respuesta inmunológica en los seres humanos (objeto de estudio de la psiconeuroinmunología).

Desde nuestro punto de vista, consideramos que más le vale al internista ¨sentir¨ que todas las enfermedades son, en esencia, ¨psicosomáticas¨, encontrándose en ellas ambas vertientes en equilibrio o predominando, con intensidad variable, una sobre la otra. No sin razón Meyer (1958) (10), alertó acerca del error de asignarle ¨a priori¨, un origen funcional a las queja del enfermo simplemente porque ellas afloraran en medio de una crisis existencial…[6] . Es pues de primerísima importancia para el paciente que antes de que se le tilde de ¨funcional¨, se tenga presente que los trastornos previos de su personalidad y sus mecanismos de ajustes psicofisiológicos hacia las presiones habituales o extraordinarias del ambiente, pueden ser acentuados o interferidos según el caso, por una enfermedad orgánica hasta entonces oculta (¡!). Se hace entonces necesario que el facultativo a lo largo de su práctica se vaya haciendo de los conocimientos y estrategias indispensables para poder reconocer ¨cuánto¨ de la queja es ¨orgánica¨ y ¨cuánto¨ de ella es ¨funcional¨, pero más aún, teniendo en cuenta de que al decidirse por su ¨funcionalidad¨ se pregunte y repregunte, cuánto realmente lo es y cuánto pertenece al ámbito de su incompetencia, a su tendencia a interpretar como ¨psicosomático¨ todo aquello alejado de su comprensión… Sirvan los casos brevemente reseñados en el preámbulo de este escrito para ilustrar lo expresado anteriormente.

Por supuesto que el internista no puede desdeñar la importancia del conflicto emocional como generador de enfermedad[7]; no puede ignorar que la satisfacción consciente o inconsciente puede afectar el armónico equilibrio de ese estado que llamamos ¨salud¨; que la privación o pérdida son capaces de facilitar la eclosión de una seria enfermedad hasta entonces latente. Pero tampoco es lícito que en forma simple lo utilice como insulsa excusa para solventar problemas inmanentes a su inmadurez. Por tanto, pensamos, que una de las metas primordiales en la formación del médico debe ser el aprender a interpretar ¨el lenguaje de la enfermedad¨ exteriorizada en la ¨organicidad¨ del síntoma, para luego establecer su naturaleza y por último decidir, en atención al mejor interés del paciente, lo que deba hacer con respecto a ella. Y si como ocurre en el 70% de las veces, no hay enfermedad constituida, es esta de poca monta o con tendencia a autolimitarse, quedarán muchas cosas que podamos hacer para aliviar o ayudar, pero deben ocupar una posición subalterna en jerarquía, después que la pregunta si existe o no ¨organicidad¨ haya sido razonablemente solventada…

El advenimiento a nuestro quehacer de una visión holística de la medicina (sintetizado en ese indiscutible pero teórico marco del ser humano como unidad biopsicosocial del cual tanto se habla y el que muy pocos pueden introducir en forma dinámica en su esquema mental y de aproximación al hombre enfermo), es un acontecimiento que no puede ¨forzarse¨ en la actitud del médico, pero que puede ser ¨sembrada¨ por el docente en el alumno desde sus primeros contactos con el humano enfermo, con el mensaje de su sincero ejemplo en la praxis. Sus bases serán afianzadas y la edificación profesional adquirirá progresiva madurez con la experiencia, vale decir, del continuo e intenso contacto con los pacientes, con sus consiguientes aciertos y equívocos; del conjunto de sentidas vivencias, placenteras o amargas; de las caídas, desvíos y rectificaciones en el rumbo; de las lecturas metódicas y críticas cotidianamente rumiadas y digeridas; todo ello acumulado a lo largo y ancho de sus vidas, constituirán la urdimbre de su ser y de su hacer, y nunca una actitud que pueda imponerse ¨por decreto¨…

Basta con haber practicado la medicina por algunos años para considerar que los estudios médicos de pregrado, y aún los de posgrado, tan solo representan una ¨somera introducción¨ a un nuevo y complejo mundo, el del hombre enfermo y su problemática, y que nuestra vida de estudiantes no finaliza sino con la muerte biográfica o biológica…

 A diferencia de otras ramas del saber, la medicina es tan dinámica y cambiante, que el estudio riguroso y continuado necesariamente signan la vida y la actuación del médico: Amor y dedicación al semejante y al estudio, confrontación total y continuada con los pacientes y sus miserias, claro conocimiento de nuestras destrezas y más importante aún, de la anchura y profundidad de nuestras limitaciones, y hasta la necesaria comprensión de la propia psicopatología, contribuirán al través de nuestras vidas, al acopio de los elementos indispensables para fortalecer nuestra única herramienta de trabajo, ¡la historia clínica!… ¡Inconmensurable tarea la del médico! Un esfuerzo tan grande y sostenido podría tentarnos a tratar de simplificarla y en muchas ocasiones, en forma peligrosa para el enfermo…

En nuestros inicios, la historia clínica tiene explicablemente que ser un instrumento rudimentario que por inexperiencia usamos torpemente[8]; que por ignorancia puede no tener sentido alguno; que por falta de jerarquización puede no lograr su objetivo final; y que por ¨confusión de los conflictos de aquel con los míos propios¨, puede estar teñida con el colorido de nuestras propias emociones. A medida que transcurren los años vamos reconociendo e intentando depurar otros elementos que hacen de nuestro instrumento de acción un utensilio, de por sí imperfecto. Sus vicios o deficiencias pueden ser imputados a nosotros mismos, al paciente o al medio o sistema donde se realiza el encuentro.

La labor del médico puede estar interferida por el desconocimiento, ligereza, inexperiencia o exagerada especialización; escasa ilustración sobre el problema en particular o concepciones erradas del mismo; prejuicios relacionados con el paciente o el síntoma[9]; deficiencias en aclarar el sentido de la queja; ¨psicologización¨ de los síntomas de aquél[10]; despersonalización o ¨cosificación¨ del sujeto y ¨sordera¨ a las emociones que subyacen en su pedido de ayuda[11], Por su parte, el paciente puede ser un narrador o ¨historiador ¨difícil (5) –poco observador, distraído, omisor de la cronología, hipertrofiante, abundoso en detalles superfluos, etc., puede omitir en forma consciente o inconsciente información determinante, puede tener dificultades en la traslación de sus ideas o sensaciones a palabras, puede confundir la médico ¨por el infinito número de maneras de quejarse y hasta por desvalorización de la figura del médico[12].

El medio puede afectar al estudiante de medicina, al médico o al paciente en muy diversas formas. La admisión de la ignorancia no es suficientemente enfatizada durante los estudios médicos: ¡Después de todo, hay que saber que la ignorancia contiene nuestra más grande esperanza!, hay fomento excesivo de la dependencia entre alumnos y profesores –todavía muy acendrada en el medio universitario-, poco desarrollo y aún total ausencia de bibliotecas adecuadas en hospitales universitarios y otros sitios de trabajo[13], abusivo empleo de la tecnología vs. Insuficiente énfasis en el valor de la historia clínica, sustitución de la información deparada de la anamnesis (¡esa fructífera consumidora de tiempo!) por el examen complementario ¨irreflexivo y confundidor¨, plétora de pacientes que alienan al médico, le envilecen y le frustran[14].

  • 4- Conclusiones y recomendaciones.

2.4.1- Aunque parece ser profesión de fe el que el ser humano se enferma en su totalidad: soma, psiquis y entorno, en la práctica los médicos solemos tener dificultad para adoptar una actitud mental que nos permita actuar en función de esa visión tridimensional. Es lo habitual que razonemos tomando en cuenta tan solo tomando en cuenta una de sus vertientes en forma aislada ignorando la existencia de las otras dos. Por tanto, en el quehacer diario, la concepción unicista de paciente ¨como un todo enfermo¨ muy a pesar de su indiscutible veracidad, infortunadamente no pasa de ser pura teoría. Así, mientras hay médicos que tienden a ver tan solo los aspectos corporales u orgánicos de la queja, otros simplemente resuenan solo ante sus componentes afectivos. En el primer caso puede ignorarse totalmente la ansiedad o la depresión como factor precipitante, causal, colaborador o agravante del problema; en el segundo se puede obviar en forma inadvertida una enfermedad de serio pronóstico que para ese momento muestra preferencialmente sus aristas emocionales. La resultante es el desvío del razonamiento clínico por la ruta del equívoco, con el consiguiente error diagnóstico e inadecuado tratamiento. Por lo común, el médico manipulará la información en forma prejuiciada de acuerdo a muy diversos factores, y de entre otros: tipo de formación, conflictiva personal subyacente, grado de superficialidad o especialización, grado de ignorancia relativa al problema planteado, grado de ligereza o apatía, etc.

2.4.2- El médico puede exhibir una peligrosa tendencia a ¨psicologizar¨ todo síntoma, que, aunque de origen orgánico le parezca extraño, desconocido o inexplicable a sus oídos, y más aún si proviene de un sujeto a quien le endilga el adjetivo de ¨nervioso¨, o si la molestia se hace presente en relación temporal con una situación existencial conflictiva. Poca duda cabe que ese prejuicio sea hijo de la inatención o carencia de rigurosidad de quien escucha, o la ignorancia acerca de las maneras como las enfermedades hablan… y que de alguna forma podemos neutralizar haciendo consciente esta inclinación al ser muy críticos y desconfiados con nuestras interpretaciones de lo oído o visto y buscando en la lectura dirigida y metódica un aliado esclarecedor…

2.4.3- La clasificación de enfermedades en ¨orgánicas¨, ¨psicológicas¨ o ¨psicosomáticas¨ es ficticia, está viciada de parcialización y por tanto es confundidora, impidiendo que ampliemos el horizonte de nuestra comprensión del ser humanos y sus diversas maneras de enfermarse.

El médico y particularmente el internista debe esforzarse por incorporar en forma genuina un esquema operativo de aproximación al enfermo, que tome en cuenta los factores corporales, psicológicos y sociales sopesando rigurosamente el rol que a cada uno de ellos corresponde en la génesis del disturbio, sin perder de vista la amenaza permanente del prejuicio en cualquier sentido.

Agradecimiento

El autor expresa su agradecimiento al arquitecto Germán Fuenmayor Mancera por interpretar fielmente la experiencia del paciente palinóptico.

Referencias.

  1. Benaím Pinto H. Significación de la queja en la relación del médico con el paciente y del paciente con el médico. Ediciones del Rectorado. UCV. 1993. Caracas, p. 194-195, 198.
  2. Cole G. Intracranial space-occupying masses in mental hospital patients: necropsy study. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1978;41:730-736.
  3. Comroe BI. Follow-up study of a 100 diagnosed as neurosis. J Nerv Mental Dis. 1936;83:679-684.
  4. Dubin WR, Weiss KJ, Zeccardi JA. Organic brain syndrome. The psychiatric impostor. JAMA. 1983;249:60-62.
  5. Goodall J. The difficult historian. Lancet. 1967;1:776-779.
  6. Hall RWC, Popkin MK, Devaul RA, Faillace LAS, Stickney SK. Physical illness presenting as psychiatric disease. Arch Gen Psychiat. 1978;35:1315-1320.
  7. Kässner-Reitler R. Participación psíquica en las afecciones orgánicas y enfermedades psicógenas en sentido estricto. Pract Internist. 1968;4:393-402.
  8. Leeman CP. Diagnostic errors in emergency medicine. Physical illness in patients labeled ¨psichiatric¨ and vice versa. Int J Psychiat Med. 1975;6:533-540.
  9. Lipkin M. Functional or organic? A pointless question. Ann Int Med. 1969;71:1013-1017.
  10. Meyer BC. Some psychiatric aspects of surgical practice. Psychosom Med. 1958;20:203-214.
  11. Reik T. Listening with de third ear. The inner experience of a psychoanalyst. 1983. Groove Press Books. New York. p. 514.
  12. Schleifer SJ, Keller SE, Camerino M, Thornton KJE, Stein M. Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA. 1983;250:374-377.
  13. Solomon GF. Emotion, stress, the central nervous system and immunity. Ann New York Acad Sci. 1969; 164:335-475.
  14. Southam CM. Emotions, immunology and cancer: How might the psyche influence neoplasia? Ann New York Acad Sci. 1969;164:473-475.
  15. Vaillant GE, Sobowale NC, McArthur C. Some psychological vulnerabilities of physicians. N Engl J Med. 1972;287:372-375.

 

Post Script 10.02.2018

 

Han transcurrido 30 años desde que escribí este ensayo en el Hospital Vargas de Caracas. Cuando releo su contenido aprecio que no ha perdido actualidad y que muchas de mis preocupaciones y sugerencias que en él escribí, todavía guardan toda su vigencia. Pienso que la situación, lejos de haber mejorado, ha ido de mal en peor. La tecnocracia, desgracia y bendición de la humanidad ha tomado el rol ductor del ejercicio médico, y en países desarrollados la anamnesis o diálogo diagnóstico casi que ha desaparecido; la dedicación a la semiología y semiotécnica ocupan un puesto muy secundario –es enseñada en tercer año de medicina y en los posgrados nunca más se insiste en su pulimentación mediante el empleo crítico diario-, la independencia del médico se ha perdido porque las riendas de la relación médico-paciente ha sido tomada por corporaciones hospitalarias privadas, compañías de seguros o fabricantes de drogas terapéuticas o instrumentos de diagnóstico qué deciden cuánto tiempo debe el médico destinar para escuchar a su paciente; bajo celosa supervisión, ¡en algunos casos no más de quince minutos…!

Durante mi permanencia de dos años en el Hospital de la Universidad de California, San Francisco, mi ductor, el doctor William F. Hoyt MD, Director of the Neuro-Ophthalmoly Unit, Neurosugery Department, un portento de filigrana diagnóstica, me reafirmó lo que había aprendido de mi maestro en el tiempo y la distancia, Don Gregorio Marañón y Posadillo (1887-1960), el Hipócrates español. ¡Sentándose frente al paciente en una silla de aluminio de asiento verde y no mediando un escritorio que separara el encuentro le decía mirándole a los ojos, –«Teach me!» Expresión que traslucía una gran humildad: no era él quien en ese momento enseñaba, era él quien en ese momento aprendía…

Bill Hoyt definía al paciente neurooftalmológico como «aquel que tiene una real enfermedad en la que los estudios de imagen son normales», lo que deja el diagnóstico al método mayéutico[15], el arte obstétrico aplicado a hombres y mujeres mediante el cual escuchando y preguntando en forma inteligente, se podrán extraer verdades para constituir un todo coherente, bien centrado, que permita que el médico utilice tal o cual examen complementario –si fuera necesario- que le permita arribar a un diagnóstico clínico aproximado o de certeza.

 

 

[1] Dedicado con especial afecto y esperanza… A mis 7 ahijados de la Promoción de Médicos Internistas del Hospital Vargas de Caracas (1987): Doctores Juan José Barreto, Carmela Curcio, Carlos Fefer, Luis Gutiérrez, Ana María Miskiewicz, Beatriz Pernalete y Antonio Ríos Fabra.

[2] Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica B y Unidad de Neurooftalmología. Escuela de Medicina José María Vargas, UCV y Hospital Vargas de Caracas, recibido para su publicación, abril 1988.

[3] Las Forias se definen del mismo modo que las tropías: esoforia (un de ojo tiende a desviar hacia el interior), exoforia (fuera), hipertrofia (arriba), y hipoforia (abajo). Las Forias comúnmente no ocasionan síntomas. Pero si la foria es grande, se necesita una gran cantidad de esfuerzo para que los músculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la diplopía. Esto puede conducir a problemas de fatiga ocular y aparecer frecuentes dolores de cabeza.

[5] Tres síntomas sugestivos de vulnerabilidad psicológica se observan con frecuencia entre los médicos: Inestabilidad matrimonial, abuso de drogas psicotrópicas y tendencia a un mayor empleo de la psicoterapia (15).

[6] Veintitrés años después, Schleifer y cols. (12), en la Escuela de Medicina de Mount Sinaí, NY, estudiarían la posibilidad de que la inmunidad pudiera comprometerse como resultado de una situación luctuosa. Los autores compararon las respuestas de estimulación linfocitaria en maridos, antes y después de la muerte de sus esposas. En comparación con los niveles previos, la capacidad de los linfocitos para multiplicarse, se notó reducida en forma significativa dos meses después de ocurrida la pérdida. Estos cambios en el sistema inmunitario podrían relacionarse de alguna manera con el aumento de la mortalidad asociada a la viudez masculina.

[7] Para favorecer el prejuicio médico, nótese que en nuestros cuatro casos los síntomas afloraron en medio de situaciones impregnadas de sufrimiento que al parecer ¨rompieron¨ el equilibrio de la enfermedad subclínica/asintomática y la hicieron aparente…

[8] Si se quiere somos el fruto de la imitación de las maneras y actitudes de nuestros maestros. Si bien, pocas veces hemos tenido la oportunidad de verles actuar en la paciente labor de recolectar, de propia mano elementos de la queja del enfermo. Pareciera que los profesores ¨ya cumplimos esa etapa¨, y que ahora, el ¨engorroso trabajo¨ ha sido transferido al residente y, nosotros… ¡nos limitamos a escuchar pasivamente el relato recogido por el oído no pulimentado! (Este modelo conceptual es legado por nosotros a los residentes de posgrado y su fruto lo vemos en el cursante del último año que cada vez se ocupa menos del trabajo clínico directo con el paciente, y solo espera… ¡que sus compañeros más jóvenes les presenten los casos…! Situación que designamos como el ¨síndrome del residente de tercer año¨ ). Es así como durante la visita o revista médica usualmente la anamnesis y el examen físico –las etapas más importantes en la configuración del diagnóstico-, son superficialmente revisadas, adjudicándosele un mayor énfasis a la presentación de estudios complementarios en forma de exámenes de laboratorio, imagenología de diversa índole. Ello trae como consecuencia que no por rareza el real problema del paciente se soslaye en favor de algún otro ¨detalle interesante¨ pero de menor relevancia clínica. Con ello hacemos un flaco favor a la clínica, pues no enfatizamos suficientemente la labor integrativa del médico.

Hablar de las facetas genéticas, bioquímicas, fisiológicas, subcelulares y hasta moleculares de una enfermedad, no suele ser difícil si las conocemos. Sí que lo es coordinar, ordenar, jerarquizar e integrar las partes dispersas e instrumentarlas en la conducción del paciente. En la medida en que la tecnología médica ha sufrido un hipertrófico progreso, su utilidad se ve cada vez más dependiente de la capacidad del médico para analizar y procesar la información que ellas nos ofrecen y hacerla realmente útil a los fines del enfermo.

[9] En la práctica ¨funcional¨ significa que la queja no es importante -desdeñándose el sufrimiento del paciente-; que el síntoma no es real –despectivamente llamado ¨supratentorial¨ o ¨del pent-house¨-, que es difícil o imposible de tratar o curar; y que quien consulta ¨no es un paciente interesante¨-como si la cualidad de ser ¨interesante¨ fuera una obligación del paciente…-

[10] En el prefacio de su libro, ¨Enfermedades del Sistema Nervioso¨, de sir Samuel Wilks (1883) apuntaba que, ¨no hay enfermedad orgánica del sistema nervioso que no pueda ser simulada por una funcional¨. La otra cara de la moneda la aportó entre otros, Comroe (1936) (3) quien realizó un seguimiento de 100 pacientes a quienes inicialmente se habían etiquetado de ¨neuróticos¨. En un período de ocho meses en 24 de ellos se diagnosticó una ¨enfermedad orgánica¨. Lo cierto es que los síntomas mentales simulan, acompañan o enmascaran la enfermedad orgánica en muy diversas formas y son abundosos los ejemplos de condiciones de serio pronóstico inicialmente manifestados como ¨histeria¨, ¨neurosis¨ o ¨psicosis¨ que a posteriori demostraron ser desde tumores cerebrales (13) hasta feocromocitomas, pasando por malignidades de índole diversa, esclerosis múltiple, meningitis agudas o crónicas, porfiria, sífilis o miastenia gravis por solo mencionar algunos pocos.

La inconsistencia afectiva e invalidez física son atributos de la ¨belle indifférence¨ de Pierre Janet; no obstante, puede igualmente representar la aceptación flemática ante una dolorosa enfermedad crónica; ser llamada ¨euforia¨ en casos de esclerosis múltiple; o ¨insensibilidad frente a la tragedia¨ para designar la actitud de placidez e indiferencia del paciente que sufre una arteritis gigantocelular y le sobreviene una amaurosis bilateral e irreversible aguda – ¿hipoperfusión cerebral?-.

Algunas enfermedades orgánicas conducen a un cambio en las vivencias y el comportamiento. En ciertas enfermedades febriles se presentan síntomas maníacos producidos por gérmenes patógenos, sus toxinas o los productos de su degradación y ello ha sido llamado ¨psicoma¨ Hellpach  (7).

En el servicio de emergencias de un hospital –con frecuencia en manos de los menos expertos-, es sitio donde con mucha frecuencia se ¨dicotomiza¨ al enfermo en forma prematura sobre la base de un síntoma aislado, alguna alteración de su comportamiento, una restringida área de su historia clínica, o de un diagnóstico previo, clasificándosele de ¨orgánico¨ o ¨funcional¨. Si se trata de un alcohólico, homosexual, drogadicto o suicida (sujetos que ¨deliberadamente¨ han creado sus propias patologías…), probablemente reciban una atención mínima, prejuiciada y hasta desconsiderada (4,8).

[11] Theodore Reik (11) nos alentó a escuchar con ¨la tercera oreja¨, refiriéndose como tal a la empatía, al fomento de la comunicación preverbal con la cual podemos ¨sentir¨ los estados emocionales de otros. Este ¨escuchar terapéuticamente¨ implica disponer de tiempo suficiente (incompatible con la fórmula interesada de que el paciente se vaya cuanto antes para atender al siguiente con el consecuente apresuramiento del juicio clínico, o con la ¨fiebre tecnológica¨ aposentada en estos borrascosos tiempos  donde el diálogo es reemplazado por la acción inmediata –muchas veces bajo el pretexto de ganar tiempo…- o  el ¨urgente deseo de ir a alguna parte sin saber adónde¨–. Pruebas de laboratorio, tomografías, ecosonogramas, resonancias magnéticas, etc.; dejar hablar; escuchar con humildad, con la humildad de quien se interesa, quiere se enseñado y quiere retribuir por la enseñanza recibida; solicitar esclarecimiento  o información adicional  cuando necesario; interpretar el ¨lenguaje de la enfermedad¨ expresada en el aspecto del enfermo, sus palabras, la inflexión de su voz, sus actitudes y gestos; aprender a escuchar y entender tanto al hablantinoso como al taciturno; en fin, dar a cada quien –en la medida de nuestras posibilidades- lo que solicita y merece.

[12] Situación ésta frecuente en nuestro medio, por cierto, cuando el paciente se refiere al o a los médicos que ejercen en ciertas instituciones de prestación de salud identificadas con la ligereza, la ineficiencia y el maltrato.

[13] A diferencia de los países desarrollados donde la biblioteca forma parte del diario quehacer, entre nosotros suele ser el lugar donde los estudiantes encuentran un sitio tranquilo para estudiar -¡por apuntes tomados al aire! -. Por rareza se encuentra a un jefe de servicio, adjunto o residente, lo que puede traducir que el empleador nunca ha tomado en cuenta y en serio esa actividad vital para el médico, o que no hay costumbre, o simplemente que no se siente la necesidad…

[14] Ha sido la regla en los centros asistenciales dependientes del Estado venezolano, atiborrar al médico con más y más pacientes en la estúpida creencia de que la excelencia significa cantidad de pacientes atendidos no importando en qué forma…

[15] Mayéutica significa extracción, tal como la partera extrae al niño del vientre materno. La madre de Sócrates, Fernareta (‘dar a luz a la virtud’), comadrona en Atenas introdujo en filosofía el método mayéutico.

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Don Diego de La Vega y su paradoja… Comentarios relativos al médico moderno y su ceguera funcional

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 Don Diego de La Vega y su paradoja…

Comentarios relativos al médico moderno y su ceguera funcional

 

 La California mexicana del siglo antepasado, se caracterizó por inestabilidad política y un exacerbado espíritu independentista que culminó en 1836, en el establecimiento por corto tiempo del Estado Soberano y Libre de la Alta California, liderado por el nativo californiano, Juan Bautista Alvarado y Vallejo (1809-1882).

En ese contexto, surge explicablemente, la leyenda del Zorro, un patriota que tras un antifaz esconde su verdadera identidad. ¿Quién en su infancia no conoció y admiró a este extraño personaje de la California separatista? ¿Quién no trató de emularlo en sus juegos infantiles? Su omnipresencia en carnavales al través de los tiempos, atestigua su arrebatador atractivo, no siendo difícil hallar una media docena de zorros en cualquiera fiesta infantil. Gallardo, valiente, justiciero y galante, capaz de enfrentar íngrimo, a un crecido número de oponentes. Diestro en el manejo del florete, jinete consumado, burlador insigne y artista del doble juego como un político cualquiera.

Quizá por ello creemos, que El Zorro encarna al verdadero héroe lúdico. Ese, que a diferencia de Tim McCoy, Wyatt Earp o Clint Eastwood, jamás nos comprometió a eliminar al enemigo, pues nunca le vimos matar a un rival. Su arma más contundente la constituyó, el hacer el ridículo de su oponente, a menudo cortándole el cinturón con un certero golpe de florete, exponiendo a rostro descubierto las “interioridades” del adversario. Tan considerado ha sido en su arte, que al trazar con su arma su famosa rúbrica, su “Z” identificadora, no osó tan siquiera, rasguñar su piel. Jugar pues al El Zorro, era jugar sin matar, era divertirse, era vivir en pleno una fantasía desprovista de culpa posterior…

Sentimos o estamos insensibles ¿Cómo no identificar el uno con el otro…?

Sentado en una butaca del Teatro Imperio de mi Valencia natal, mi angustia de niño crecía al asomarme a la posibilidad de que se descubriera la doble personalidad de mi héroe. Me tranquilizaba no obstante el saber, que ello no ocurriría, porque de ocurrir… ¡se acabaría la película! Pero muy a pesar de mi devota preferencia, siempre entraba en conflicto con el admirado personaje. ¡Algo debía andar mal con él! ¿Cómo era posible que el secreto de su duplicada personalidad, que trocaba en sólo segundos a Don Diego de la Vega en El Zorro, ¿no hubiera sido descubierto? ¡Era para mí tan simple! Los indicios abundaban. Su motivo principal visual era típicamente un traje negro con una capa o capa española negra, un sombrero también negro de ala plano conocido como sombrero cordobés y una máscara de manto negro que cubría la mitad superior de su cabeza. Ese discreto antifaz vestido por El Zorro, apenas si cubría un quinto de su rostro, dejando al público escrutinio sus ojos, mentón, boca, frente y orejas; y el más revelador, el simétrico bigotico con sus bordes cortados a pico con milimétrica precisión. Y como si ello no fuera poco, su voz, estatura y complexión, su forma de andar, sus manos y el tamaño de su calzado. ¿Cómo podía entonces ocurrir que nadie hiciera la conexión? No bastaba entonces para mí, oponerle la contrapartida ciudadana de Don Diego, atildado, moderado a ultranza, enemigo de la violencia y hasta cobardón. Excusemos al imbécil del Sargento García, buenote y mofletudo, despistado nato y de limítrofe inteligencia. Pero, qué decir de su oficial superior, de los soldados y del mismísimo representante de la Corona.

Un completísimo corro de ciegos y sordos selectivos, alrededor de un enigma resuelto, incapaces todos de ver la realidad desenvuelta antes sus ojos invidentes, donde la observación con despliegue de los cinco sentidos era negada, o no había sido cultivada. Lógicamente, este embotamiento de facultades, obedecía a la estrategia del creador del personaje y era esencial para la supervivencia del mismo. De esa forma, trocaba lo puerilmente obvio, en misterio inextricable. Pero, ¿qué lección para los médicos encierra esta paradoja de dos sujetos similares que no pueden ser reconocidos como el mismo?

 

La paradoja de Don Diego de la Vega simboliza en la relación del médico moderno con su hacer, esa realidad que pretende no ver, lo obvio que quiere ignorar y que, a fuerza de pretender no sentirlo y negarlo, ha trastrocado su oficio en mofa al cambiar la concepción del médico, el paciente y la medicina. Percepción comprensible, aunque no excusable en el médico necio; imperdonable en el despierto, en el docente que moldea mentes jóvenes o en aquél que sólo lo hace por propia conveniencia. Hasta hace pocas décadas, considerábamos la Medicina como un arte. Ahora, todo parece indicarnos que es un vulgar negocio. El concepto de la Medicina, muy a nuestro pesar, ha venido involucionando, cambiando y modificándose hasta en sus cimientos, y me temo que muy pronto, no podamos reconocerla de lo que alguna vez fue, o de la que alguna vez anhelamos que fuera. No porque antes todo fuera perfecto, sino porque algunos de aquellos atributos de altruismo y compasión que recordamos como buenos y efectivos, ahora o se han perdido, o corren el riesgo de extinguirse. Los médicos, por nuestra propia cuenta o al través de empleadores, cada vez más materializados e inhumanos, hemos permitido que otros dispongan y gobiernen nuestros destinos y el de nuestros pacientes.

 

La historia clínica, extraordinaria herramienta del médico, representación de la comunicación, instrumento único, vínculo maravilloso de la relación médico-paciente, es ahora tildada de anacrónica y consumidora de tiempo, de ese tiempo que el paciente sin saber reclama, no dejando lugar para una comunicación que comprenda y sane. Nos angustia comulgar con las ansiedades del enfermo y por ello, rechazamos todo contacto espiritual. El arte de la medicina es ahora amenazado por la tendencia a aceptar la supremacía de una tecnocracia alienante, invasiva y omnipotente, donde no hay espacio para esa emoción que vibre al unísono con el sufrido. Usamos más máquinas costosas para obtener respuestas que ya conocíamos desde antes, o que deberíamos haber conocido de modo más simple. De alguna manera, el conjuro visionario de George Orwell se ha trasladado a la realidad…

 

Ya el paciente no cree ni escucha con admiración y respeto, y a menudo, no acepta recomendaciones y consejos, tal vez porque el mismo médico, ya no es más un ejemplo de lo que debería ser, ya porque no ha incorporado el arte de escuchar sabiamente, ya porque su ejercicio está signado por la prisa y la ganancia pecuniaria; ya porque es movido como un muñeco de un guiñol por corporaciones comerciales que nada saben de aflicciones.

 Siendo ello tan claro como Don Diego escudado tras El Zorro ¿Cómo es posible que el médico y el paciente, ciegos y sordos funcionales, no lo perciban? Estos agitados tiempos de soledad en medio de la multitud, parecen mostrarnos que quizá nuestros enfermos, no necesiten de tantas pastillas, de cirugía o medicina tradicional o alternativa, pues buena parte de nuestros tratamientos son innecesarios. Seguramente, están más necesitados de nuestra sabiduría, de nuestra comprensión e inteligencia, de nuestra empatía, capaz de devolverles sus temores tornados en esperanzas, sus dolores en fe, sanación para sus llagas espirituales y físicas, que les reconcilie consigo mismos y con nosotros, por haber errado el camino. El original pecado cartesiano, es el de haber creído que los médicos sólo tratamos las enfermedades aposentadas en sus cuerpos, al disociar soma, mente y espíritu. Si alcanzamos a conocer todas las enfermedades, si buscamos con nuestros prodigiosos aparatos dónde se encuentra enmarañada, el final feliz será su derrota… creemos. Pero en esta óptica equivocada de ver las cosas, con la que modelamos las mentes de nuestros alumnos desde los tramos inferiores de la carrera médica, el enfermo, alfa y omega del acto médico, queda totalmente fuera de nuestro alcance, pues tratamos sólo enfermedades y no seres humanos enfermos. Se dice, pero no se insiste ni se enseña mediante el ejemplo, que el aliado más importante del médico es la comunicación total con el paciente, especialísima forma de satisfacer sus necesidades como persona integral con mente, cuerpo, espíritu y entorno.

Esta manera de sentir el arte, requiere por supuesto, de médicos adultos, maduros y solidarios en el real sentido de las palabras, y por ello, es más fácil y menos comprometedor, ser un técnico deshumanizado que un verdadero médico. Bien lo decía Hipócrates, “Los médicos, muchos son de hecho y muy pocos de derecho”.

 Como en la paradoja de Don Diego, tampoco percibimos que para las industrias millonarias de la medicina prepagada, de la polifarmacia y del instrumento médico de última generación, poco importa el paciente y su sufrimiento, y mucho más las ganancias. Y nosotros, nos hemos convertido en tristes instrumentos de venta y a la venta… Y es por ello que fuerzan, una de las tendencias más amenazadoras de la medicina clínica, como es la de aceptar los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos sin la garantía de una mínima seguridad de su inocuidad y eficacia.

 

Por tradición, el médico ha visto las nuevas ideas con precaución y ha esperado pacientemente antes de adoptarlas, por los resultados de estudios a mediano y largo plazo, razonablemente controlados. Ahora, cualesquiera de nosotros, aceptamos cándidamente resultados preliminares de algún estudio piloto, aún no confirmado o revisado críticamente por otros investigadores. Vivimos y ejercemos al día y a la moda, después, ya no recordaremos aquel instrumento arrumado en algún rincón de nuestro consultorio por inútil, ni las desgracias producidas por aquel otro medicamento que, publicitado como panacea, resultó lesivo a la salud. Una cuota de saludable escepticismo, ya no tiene cabida en nuestras prácticas…Y me temo que es una batalla perdida para los que creemos que hay que volver a la esencia de nuestro arte.

¡Paradójicamente, estamos cambiando oro por abalorios…!

¡Paradójicamente, no podemos identificar la similitud entre El Zorro y Don Diego de la Vega…!

Elogio de mis búhos… ¿ángeles o demonios…?

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Mi querido y destacado alumno, doctor Francisco Marty, médico internista e infectólogo, con grandes éxitos y aportaciones terapéuticas novedosas en el campo de la micología de trasplantados, Associate Professor de la Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital, me envía la foto del búho de enigmática mirada que encabeza y engalana este escrito.  El último inventario me dejó saber que poseo en mi consultorio algo más de 1300 búhos…

Dentro del universo de los pájaros, los búhos se destacan por sobresalientes rasgos: son aves nocturnas solitarias, su cabeza es grande y sus enormes y expresivos ojos miran hacia delante y por estar fijos en sus cuencas necesitan ser capaces de girar la cabeza hasta 270 grados. Por su excepcional visión nocturna, audición aguda y la capacidad de volar en silencio, es un cazador sigiloso y efectivo. Búho es el nombre común de aves de la familia Strigidae, del orden de los estrigiformes o aves rapaces nocturnas. Habitualmente designa especies que, a diferencia de las lechuzas, tienen plumas alzadas que parecen orejas y presentan una coloración amarilla o naranja en el iris.

Probablemente no conozcas acerca de los símbolos que se encuentran ocultos en el billete de un dólar americano. Vamos a desvelar uno de ellos. Si detallamos la parte superior derecha del billete, junto al número 1 y tomando especial atención podremos encontrar el dibujo de un diminuto búho. Es el símbolo de Los Illuminati, una sociedad secreta de la época de la ilustración fundada el 1 de mayo de 1776 en Ingolstadt, Baviera  que buscaba oponerse a la influencia religiosa, a los abusos de poder del estado, apoyaba la educación de la mujer y propugnaba la igualdad entre los sexos. La orden de los Iluminados estaba comprometida con el modelo ilustrado. La meta era la mejora y el perfeccionamiento del mundo en el sentido de libertad, igualdad, fraternidad, el adelanto y perfeccionamiento de sus miembros (de ahí también el viejo nombre Perfectibilistas). Así que su objetivo era derrocar a los gobiernos y reinos del mundo y acabar con todas las religiones y creencias para unificar la humanidad bajo un «Nuevo Orden Mundial» –cuyo símbolo puede verse en la pirámide del reverso del mencionado billete: ¨novus ordo seclorum¨-. Este orden estaría basado en un sistema internacionalista, con una moneda única y una religión universal, donde según sus creencias, cada persona lograría la perfección… Entre 1784 y 1785, Carlos II Teodoro de Baviera prohibió la orden mediante varios edictos.

«Cuando la filosofía pinta el claroscuro, ya un aspecto de la vida ha envejecido y en la penumbra no se le puede rejuvenecer, sino sólo reconocer: el búho de Minerva Minerva -Atenea- inicia su vuelo al caer el crepúsculo». Esta cita perteneciente al Prefacio de Fundamentos de la Filosofía del Derecho de Hegel, dará lugar al reconocimiento del búho-mochuelo como símbolo de la filosofía. En la Grecia clásica, el Búho adquiere un nuevo significado, se lo asocia con el conocimiento y la cultura. Tiene su origen en la figura de Palas Atenea, diosa de la sabiduría sabiduría y del conocimiento, representada con una lechuza como su fiel compañera. Se dice que Atenea tenía «ojos de mochuelo», como señal de sabiduría y perspicacia… En la fábula esópica de situación, «La lechuza y los pájaros», es considerada como un ave inteligente y por ello estaba consagrada a Atenea.

El siglo XX supone el asentamiento del búho definitivamente. Cabe mencionar al filósofo don José Ortega y Gasset  (1883-1955), creador de la «Revista de Occidente», cuyo logo es la lechuza-búho de Minerva o Palas Atenea. Por cierto que el primer escudo griego propiamente dicho, surge en 1822 y tenía forma circular, sus colores eran blanco y azul, y en él estaban la diosa Atenea y la lechuza; fue creado para la Constitución de Epidauro, el 1º de enero de 1822, y luego se estableció por decreto el 15 de marzo de 1822.

Mi encanto por la diosa Palas Atenea (Minerva) se enraíza con la figura de Mentor.

Me conmovió el porqué del término Mentor pues, tiene una historia muy hermosa, sobresaliente y digna de compartir: François de Salignac de la Mothe-Fénelon, Arzobispo de Cambrai, escribió en 1699, un libro para ayudar a la educación de sus alumnos intitulado, “Aventures de Télémaque» (Las Aventuras de Telémaco). Siendo entonces tutor de Luis, Duque de Burgundy, nieto de Luis XIV y heredero del trono de Francia, el Arzobispo creó una continuación de «La Odisea» en la cual el joven Telémaco viaja en la búsqueda de su padre Ulises (Odiseo), quien no había retornado a su reino de Ítaca al finalizar la guerra de Troya. El joven no viaja solo, tiene un acompañante, un venerable sabio llamado Mentor. En realidad, Mentor era precisamente la transfiguración de la Diosa Palas Atenea (Minerva), hija de Zeus –a quien igualaba en sabiduría- y de Metis, personificación de la astucia.

Se le atribuía la invención de las ciencias, de las artes y de la agricultura. Mentor le proporciona a Telémaco, juiciosa protección sobrenatural y sabios consejos. Por su influencia, madura el alma del joven, así que puede crecer y transformarse en un rey fuerte y justo. Poco antes de que Telémaco encuentre a su padre, Mentor percibe que su función está por terminar… A su partida, Minerva se revela a sí misma, diciéndole, «Te dejo, hijo de Ulises, pero mi sabiduría nunca te abandonará hasta tanto percibas que tienes poderes sin ella. Es tiempo de que inicies el camino solo… «. Todos los médicos hemos tenido desde nuestros inicios una interminable ristra de mentores, unos con más peso en nuestros corazones que otros, a los que debemos amoroso recuerdo no solo porque nos acompañaron en el camino, sino porque nos dejaron también la impronta para que iniciáramos el nuestro propio…

Pero no todo es luminoso tras la  figura de un búho… Estas criaturas crepusculares son un símbolo de sabiduría interior, capacidad psíquica e intuición. En muchas culturas son consideradas como mensajeros entre los seres terrenales y el mundo espiritual. La lechuza está profundamente conectada con la magia, el chamanismo y ha sido elevada a lo largo de los siglos. El búho y la lechuza ven detrás de las apariencias, se mueven veloz y silenciosamente, son heraldos de secretos y de premoniciones y además, son el enlace entre el mundo de la Luz y el de la Oscuridad. Representan la luna, la libertad, las sombras. Su sonido se ha usado para alejar las tinieblas y los poderes de la oscuridad.

El búho se sigue considerando compañero de las brujas, compartiendo una comunicación espiritual única entre ellos, e incluso compartiendo los mismos poderes secretos de la noche. Hoy en día, el búho se utiliza a menudo como símbolo de educación y se emplea como la mascota de graduación. A pesar de que la superstición popular las ha calificado como aves que presagian la muerte, y, por tanto, las ha dotado de un cierto halo siniestro, se las considera como amuletos muy poderosos.

 

Además poseen un gran poder de visión, una gran conciencia de lo que tienen a su alrededor. Sin yo quererlo ni buscarlo, se han hecho mis animales favoritos después del perro y del canario, creo que significan una actitud de no llevarse el mérito por el trabajo no realizado, como por ejemplo sería el buitre; la lechuza, diría yo que es como las personas que se esfuerzan mucho, mucho, mucho en todo lo que hacen, pero prefieren el trabajo tras bastidores, el trabajo que se realiza detrás de las cámaras, pero que se esfuerza en hacerlo y le gusta hacerlo solo, de forma silenciosa, pero precisa… También podría representar que no se es alguien orgulloso ni alguien engreído…

Todo aquél que me visita en mi consultorio se sorprende al ver tantos búhos; al trasponer la puerta de la oficina, se detienen miran en derredor y exclamaciones de asombro de todo tipo he visto y oído… En la que fuera alguna vez una biblioteca para albergar mis libros de consulta rápida, la posibilidad de acceder a las respuestas que buscaba está ahora más a la mano, ya no en ellos sino en la Internet; así que en mi estantería el libro se hizo obsoleto a esos fines y actualmente la ocupan –llámelos como usted quiera- búhos, lechuzas, mochuelos o güelefritos –como les dicen en Margarita-. Pronto se salieron de los anaqueles para poblar el cielo los más móviles, y los más grandes se desparramaron por el suelo de la oficina y fuera de sus confines, en el pasillo.

No he invertido solo  centavo en su procura. Me los han traído mis pacientes de todas partes del mundo: Cada vez que un paciente mío ve alguno en algún cercano o remoto lugar, se acuerda de mí y se lo trae consigo para obsequiármelo. Yo les coloco un pequeño distintivo en la base con el nombre del paciente y la fecha en que me lo regaló. El material de confección es variopinto, abundan el yeso, conchas de mar, conchas de coco, cerámica, cristal, fibra, metal, minerales diversos, tejidos, felpa, fotografías, cuadros y pare usted de contar. Algunos son únicos, hechos sólo para mí. Nunca los he contado personalmente, pero sé que sobrepasan con holgura los 1300 elementos porque un amigo médico, mientras yo examinaba a su madre con un problema complejo, se tomó la tarea de contarlos. Los presentes varían al son de la economía; si hay dinero en la calle, me llevan más búhos; si hay depresión económica, caen las dádivas…

Cada quien se hace para sí mismo un idea de por qué los tengo… ¿qué significan?, ¿por qué tantos?, ¿no les tiene miedo?, ¿no siente que es observado desde atrás durante toda la tarde? Pero la verdad es fácil, simple y sencilla de comunicar. Cierto día los padres de un alumno mío, agradecidos por mis cuidados, me trajeron como sujeta-libros, un par de imponentes búhos de alabastro, creo; algún tiempo después vino una señora y sacando dos ejemplares de su cartera me dijo,

¨ ¡Cómo yo sé que a usted le gustan los búhos, le traje estos dos de regalo…! ¨

Y de allí en adelante, todos piensan que me encantan los animalejos. A decir la verdad, no es que me gusten tanto, y por ello no los tengo en mi casa. Me gustan porque cada uno significa un íntimo agradecimiento, una conexión espiritual, una tarea completada o en camino de completarse; me satisfacen grandemente porque cada uno representa un amoroso recuerdo en mi consultorio…

Hace poco mi esposa confeccionó uno con huevos, sí, con cáscaras de huevo trituradas y dispuestas amorosamente sobre su silueta y sus garras hechas con espinos de jabillo; lo designamos como el ¨buhito huevón¨, pues ¿qué otro nombre podría tener…?

Otra pregunta surge a menudo:

 -¨¿Quién se los limpia doctor…? Debe ser un trabajo muy laborioso…¨

-¨¡Seguro que lo es! –les respondo-. Me avergonzaría si les dijera que nadie los limpia, pero que estoy convencido que durante la noche, cuando me retiro del consultorio, cobran vida y diligentes se limpian los unos a los otros…¨.

Cada vez que veas un búho piensa en inteligencia, brillantez, sabiduría, poder, conocimiento, intuición, mensajes, misticismo, misterio, observación inconsciente y silenciosa, independencia, protección, valentía, transición, longevidad y reencarnación… Si se sienten atraídos por los búhos y su significado, pueden tener esa misma capacidad para descubrir secretos. Tanto así, que hasta las personas podrían sentirse incómodas a tú alrededor, y ello, porque sienten que eres capaz de ver a través de ellos. La lechuza también nos enseña a reconocer el lado oscuro de nuestra personalidad, el lado oscuro de la luna que en parte somos, y en esa oscuridad también podemos encontrar alimento para el crecimiento.

Infortunadamente, el búho ha prestado sus ojos a un virus gigante, el citomegalovirus o CMV que impresiona en los cortes histológicos de la retinitis o inflamación de la retina que produce, pues es la infección intraocular que con más frecuencia aparece en los pacientes con VIH/SIDA, además, es la primera causa de ceguera en esta enfermedad.  Afecta a un 15-45% de los enfermos, siendo en más de un tercio de los casos bilateral y aumentando su frecuencia con la progresiva mayor supervivencia de los pacientes: Para su presentación suele requerir de un estado de profunda depresión inmunológica: linfocitos CD4 menores de 50-100/mm 3. El patrón típico se muestra en trozo de pizza y se esparce imparable, como un «incendio de sabana».  

Fabula de la lechuza y el zorro

«Durante una ausencia de la lechuza, el zorro le comió los huevos. Al volver ella a la cueva donde tenía el nido, hizo mil conjeturas sobre quién podría haber sido. El lagarto le era sospechoso y también la comadreja; el zorrillo era muy capaz y el hurón bastante aficionado; varios otros bichos había a cual más ladrón y para quienes especialmente los huevos eran un manjar predilecto, y la pobre lechuza, deplorando su descuido, no sabía a quién echar la culpa.

No dejó de cruzar por su mente dolorida como una fugitiva idea que bien podía ser el zorro, pero la rechazó casi con indignación contra sí misma, al acordarse que el zorro era su propio compadre, y aunque algunos le aseguraron que era un gran pícaro, no lo quiso creer capaz de semejante fechoría.

Y lo consultó, al contrario, sobre las medidas más conducentes a evitar en el porvenir la misma desgracia.

El zorro, muy comedido, se prestó a ello con la mejor voluntad, indicó mil medios, precauciones, complicadas combinaciones de puertas y de cerraduras, y de estas últimas se guardó, sin decir nada, las llaves duplicadas.

La moraleja de esta historia es que cuando queremos pedir consejo sobre cómo asegurar algo, no debemos pedirlo a los que tengan algún interés en ese algo, ya que los consejos que nos den seguramente no serán todo lo buenos que nosotros queremos¨.

Godofredo Daireaux (París 1849 – Buenos Aires 1916)

Cuento incluido en el compilado de ficciones “La oveja negra y demás fábulas” que  Eugenio Monterroso publicó en 1969.

Los otros seis.

¨Dice la tradición que en un lejano país existió hace algunos años un Búho que a fuerza de meditar y quemarse las pestañas estudiando, pensando, traduciendo, dando conferencias, escribiendo poemas, cuentos, biografías, crónicas de cine, discursos, ensayos literarios y algunas cosas más, llegó a saberlo y a tratarlo prácticamente todo en cualquier género de los conocimientos humanos, en forma tan notoria que sus entusiastas contemporáneos pronto lo declararon uno de los Siete Sabios del País, sin que hasta la fecha se haya podido averiguar quiénes eran los otros seis¨.

 

 

Elogio del Prejuicio… Las enseñanzas de Misia Chucha y Misia Virginia

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 Elogio del Prejuicio… Las enseñanzas de Misia Chucha y Misia Virginia

No creo que hubiera cumplido los 7 años cuando conocí a ese par de viejecitas: Misia Chucha y Misia Virginia. ¿Cómo no conocerlas si eran nuestras vecinas de enfrente cuando nos mudamos a una casa de dos plantas en la Avenida Bolívar al lado del Cine Camoruco en mi Valencia natal y propiedad de Henriquito Hensen? Se habían quedado solteronas y le servían a su hermano, el boticario de la esquina, persona muy apreciada, quien, para colmo, también era soltero. Una era alta y seca, se recogía el cabello hacia atrás con un clásico moñito nada primoroso, pelos retorcidos en el bozo, tenía la voz ronca y sospecho que no le gustaban mucho los niños. Su presencia me infundía mucho miedo. Su hermana, por lo contrario, era más bien pequeña, en sus mejillas se destacaban dos parches rosaditos, el cabello blanquísimo recogido arriba también en un moñito primoroso, una sonrisa bien dispuesta y cuando la encontraba de pie en el portón de su casa o caminando por la acera, siempre tenía algo bueno para mí, una sonrisa, un piropo, una frase cariñosa y hasta un dulcito…

¿Cómo podían ser hermanas dos seres tan diferentes y de tan antipódico temperamento? ¿Cómo podía ser una tan agria y amargada y la otra tan dulce y llevadera? Lo cierto es que un día, conversando con mi madre le comenté lo linda que debió haber sido Misia Virginia y lo fea y sangre de chinche que era Misia Chucha. Mi madre, echando la cabeza hacia atrás lanzó una de sus sonoras carcajadas y aclaró mi confusión.

“No mijo –me replicó- Estás en un error, Misia Chucha es la pequeña, la viejita hermosa y menudita, la amorosa y sonriente, y Misia Virginia, la espigada y amarga, la lacónica y áspera”.

-¿Pero cómo podía ser eso…? –le seguía preguntando-. Chucha es el femenino de chucho, un látigo corto de cuero que tenía mi papá, y más de un chuchazo al aire o donde la espalda pierde su nombre, habíamos recibido por impertinentes. Ello explicaba mi asociación de Chucha con lo negativo. A la inversa, las virginias eran unas minúsculas florecillas violeta pálido que mi mamá cultivaba en un pote, nada les faltaba, quizá sólo tamaño, lo cual compensaba con la cantidad que se agolpaban en reducido espacio, orgullosas como esas pizpiretas mujeres chiquitas a quienes luego, en mi adolescencia, llamaríamos DDT… Sí, como el insecticida – “Dotaditas  De Todo”-. ¡Tremenda confusión la mía! Y entonces, ¿cuál fue pues la enseñanza que me dejaron estas dos viejecitas…?

Me enseñaron los nefastos efectos del prejuicio y el carácter cruel de la proyección psicológica. Nunca más podría sacar conclusiones apriorísticas si no tenía una clara información previa de lo que oía, veía o palpaba. Que todo aquel que me caía gordo o simpático a primer golpe de vista, era necesariamente una mala o una buena persona, que nuestra percepción del mundo podía no ser más que, en muchos aspectos, una inexistente ilusión.

Claro está que yo no era tan despierto ni inteligente a los 7 años como para poder comprender en su totalidad la lección. Fue la vida y sus continuas sobaduras [2] e indigestiones, que a los trancazos y adecuadamente digeridas, me hicieron reconocer mi error una y otra vez. Confieso sin embargo que en ocasiones vuelve a jorobarme.

Luego vino la facultad de medicina y los cadáveres, pues, aunque usted no lo crea, fueron ellos mi primer contacto con la medicina y el ser humano. ¡Qué paradoja! ¡Qué tristeza! ¡Qué confusión! Antes de relacionarnos con los vivos, lo hacíamos con los muertos, simples despojos terrosos y formolados, de penetrante olor, que, al introducirse profundamente en nuestras narices, nos hacían llorar, pero nunca de pena por aquel anónimo ex personaje que nos prestaba su cuerpo para que aprendiéramos anatomía.

Sólo fue en el tercer año cuando tuvimos nuestros primeros encontronazos con los vivos, ellos más que nosotros. Y por cierto que, con vivos muy enfermos, esperando su sino y próximos a abandonar el valle de lágrimas en aquellas salas del Hospital Vargas de entonces, aromosas al fenol o creolina con que coleteaban sus pisos. Teñidos de prejuicio, casi sin darnos cuenta, los sentíamos como aquellos muertos de carne cenicienta con los que nos habíamos relacionado primero.

 Nunca es tarde para abandonar los prejuicios.

Henry David Thoreau

 

Nos enseñaron nuestros profesores, tal vez sin querer, el galimatías médico, esa jerigonza que hoy día vomitamos a la cara del enfermo cuando queremos “explicarle” algo, pero que es realmente un recurso para decirle que no nos moleste en nuestra majestad, para dejarles con los ojos claros y sin vista, para expresarle que no queremos comprenderle ni aclararle nada y de una vez acabar con el ¨diálogo¨. Así fue, como de un porrazo nos quitaron la curiosidad y nos dieron a cambio una serie de clichés que, aprendidos como un loro, nos permitirían realizar una historia clínica –a lo peor, con todo inventado por nuestra incapacidad de comprenderles- y permitirnos tener la ilusión de comunicarnos con nuestros congéneres.

Y de esa forma, cualquier dolor de cabeza se nos antojaba sin mucho preguntar, que era producto de hipertensión arterial. Cualquier síntoma revesado, no entendido o ignorado, era ¨nervios¨, hoy día ¨estrés¨, o quizá “usted no tiene nada” o “es juguete de su imaginación”. Cualquier fiebre era un virus, ¡sí! precisamente ¨el virus que anda por ahí…¨, sin siquiera pensar que hay que estar loco para deambular por allí consultando sin tener nada, particularmente en horas de la madrugada. ¡Cuántas veces un síntoma que parecía baladí, era signo de una seria enfermedad! ¡Cuántas otras, una queja que olía a tragedia era simplemente lo que nos habíamos estudiado la noche anterior!

Como puede verse, formando una trilogía, allí estaban siempre mi acendrado prejuicio, Misia Chucha y Misia Virginia, bien para hacerme escuchar lo que yo no quería oír, para hacerme ver tan sólo la ilusión de lo que estaba dispuesto a ver, para hacerme sentir en el pulpejo de mis dedos un tumor imaginario o peor aún, pasar por alto un hallazgo determinante porque mis manos –en ese preciso momento- estaban desconectadas de mi cerebro. ¡Ellas para decirme, “! ¡So gaznápiro! ¿Vas a volver a tus andanzas o vas a aprender alguna vez…?”.

Pero por más que he tratado de sacudirme mis prejuicios como perro recién mojado, no siempre lo he logrado. A pesar de todo, cuando tengo frente a mí un paciente cualquiera, siempre vuelan a mi memoria las figuras de Misia Chucha y Misia Virginia para susurrarme al oído,

-¨Oye bien mijito, oye bien, mira bien, fíjate bien, toca bien, desprejuíciate para que no confundas la gimnasia con la magnesia…¨

 

 

[1]Médico internista, FACP, neurooftalmólogo clínico. Profesor titular de Clínica Médica, Universidad Central de Venezuela. Escuela José María Vargas. Presidente de la Academia Nacional de Medicina

[2] Aunque no lo encontré en mis dos diccionarios de venezolanismos, mi papá usaba el término que considero aprendió en el Llano venezolano,  “sobar” como sinónimo de castigar, de dar una paliza.