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Elogio de las funciones automáticas… El síndrome e de la maldición de Ondina

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  • El silencio constituye el fenómeno más singular de la salud. Esa cualidad en un muy amplio sentido no admite queja, ruido o protesta. Los movimientos de cualesquier orden como la respiración, el roce de las articulaciones, la circulación sanguínea en la que se mueve por minuto una enorme masa líquida, la función renal que filtra y regula una gran cantidad de volumen de fluidos por minuto, los procesos de combustión interna, las mil batallas que nuestro sistema inmunológico despliega minuto a minuto, el sistema visual en su exquisita complejidad trabajando en búsqueda de patrones y diseños con orden, hermosura y discreción, miríadas de fotones impresionando los fotorreceptores retinianos, todo, todo ello se desarrolla en medio de un profundo silencio donde la pedantería no cabe… como en todas las cosas de Dios.

Esta característica del silencio, de especial relieve es sin duda, uno de los hechos más misteriosos y sugestivos: no en balde los griegos elevaron el silencio a la categoría de divinidad y Harpócratas el de las pisadas sin huellas fue su dios, pero también simbolizaba el sol del amanecer o del invierno y la renovación constante, y fue quizá por ello que el gran cirujano francés, René Leriche (1879-1955), definió la salud en poética sentencia:

«La salud es la vida vivida en el silencio de los órganos».

La respiración de un individuo saludable es un proceso fundamentalmente automático e inconsciente, controlado por el denominado «centro respiratorio». El bulbo raquídeo es el responsable de su control, demostrado porque la sección del tronco por debajo de él, bloquea la respiración, pero si la sección se produce por debajo de la protuberancia, únicamente se acaecen alteraciones del patrón respiratorio.

Al igual que las ninfas, náyades, nereidas y sirenas de la mitología griegas, en las mitologías germánica y escandinava, han existido desde antiguo seres habitantes de las profundidades de las aguas dulces llamadas nixos, espíritus femeninos carentes de alma que podían adquirirla si casaban con un mortal. Ondina era una ninfa del agua muy hermosa y, como todas las ninfas, inmortal. La única amenaza para su felicidad eterna era enamorarse de un mortal y dar a luz un hijo fruto de la relación. Ello se pagaba caro, significaba la pérdida inmediata de la inmortalidad.

El alemán Friedrich Heinrich Karl, barón de la Motte-Fouqué (1777-1843), se inspiró en el Libro de las ninfas, sílfides, pigmeos, salamandras y de otros espíritus, de Paracelso (1493-1541), para publicar en 1811 un cuento intitulado Undine con un estilo literario algo arcaico; se trata de un relato verdaderamente mágico, con ciertos toques siniestros brindados por los escenarios, los misterios que encierran, y que en cierto modo, los personajes no parecen dueños de su propio destino a tenor de lo ocurrido una vez finalizada su lectura. Basado en leyendas germánicas medievales alcanzó resonado éxito; se dice que fue el libro que leía el compositor y ensayista Richard Wagner (1813-1883) el día en que murió.

La trama de esta novela corta reúne elementos característicos del romanticismo alemán. Ondina (Undina) fue criada desde los 3 años por un matrimonio de pescadores que había perdido una niña de la misma edad. A los 18 años se enamora del conde Hulbrand von Ringstetten y se casa con él. Cierto día mientras navegan por el Danubio en compañía Bertalda, antigua prometida del conde, Ondina se sumerge en el río para recuperar el collar que los espíritus del agua han robado a Bertalda.

Cuando emerge con un hermoso collar de coral en la mano, Huldbrand la maldice furioso; por esto, debe regresar al palacio subacuático de su malvado tío Kühleborn quien condena al conde a morir si vuelve a casarse. Tras la supuesta muerte de Ondina, Huldbrand se casa con Bertalda en segundas nupcias. Tras la ceremonia nupcial, Bertalda abre el pozo del castillo, de cuyas aguas emerge Ondina para recordar a Huldbrand el triste destino de un marido infiel; el conde acepta su sino y solicita que, si va a morir le gustaría al menos que fuera por un beso de Ondina; de esa forma ella que nunca ha dejado de amarlo, posa sus labios sobre los de él y le abraza con fuerza hasta asfixiarlo. Se cumple así el sino de Huldbrand quien le relata a la joven el suplicio en que se ha convertido su vida desde que ella le abandonara, seis meses antes: ¨Un momento de descuido y me olvidaría de oír, respirar… Ha muerto, dirán, porque se cansó de respirar…¨.

Desde ese momento Ondina presta su nombre a la medicina para designar un trastorno del automatismo respiratorio por el que los pacientes se olvidan de respirar en cuanto se duermen, pero conservando intacto el control voluntario de la respiración. Este síndrome de hipoventilación alveolar primario comparte características parecidas al síndrome de Pickwick, uno relacionado con la obesidad morbosa (1), pero en este caso se explica por una disfunción en la regulación neurovegetativa de la respiración. Corresponde su descripción a Severinghaus y Mitchel en 1962 (2) quienes describieron tres pacientes sometidos a una intervención neuroquirúrgica en un área cercana a la región medular alta, que presentaban períodos prolongados de apnea por pérdida del control automático de la respiración, pero en los que el control voluntario se mantenía intacto, vale decir, que podían respirar normalmente si se les ordenaba, no obstante, mientras dormían precisaban ser conectados a un respirador para no morir por apnea. Sin embargo, existen registros previos, en 1951 Sarnof y cols. (3) describen dos pacientes con poliomielitis bulbar, de los cuales el primero corresponde a un caso de pérdida del automatismo respiratorio. En 1950, Ratto y cols. (4) comunica otro caso en un paciente con policitemia donde por exclusión se realizó un diagnóstico de depresión específica del centro respiratorio medular. En 1997, Navarro (5), realiza una extensa y completa revisión de la condición, de su personaje literario, del síndrome clínico y de la polémica suscitada en torno a objeciones de carácter científico y literario.

  • La Diosa Fortuna me acompañó ese día… Presencié uno esos problemas clínicos que los médicos llamamos «fascinomas». Una de esas extrañas ofrendas que nos hace la naturaleza desviada, que por sus características tan particulares son a la vez fascinantes y excepcionales:

Coincidimos al llegar a la Unidad de Cuidados Intensivos. Ella, en una camilla, y yo, por mis propios pasos a mirar un paciente mío allí recluido. La traían directamente desde el pabellón de cirugía: Cursando la tarde de la vida, blanca, delgada, perfilada… inconsciente. Recién le habían practicado una traqueostomía. Una antigua parálisis de las cuerdas vocales que había pasado desapercibida por más de veinte años, le hacía casi imposible respirar. Cada vez que inspiraba, emitía un sonido agudo semejante al de un silbido, que expresaba la dificultad del aire al pasar.

¿Cómo había pasado por alto aquel «estridor laríngeo» tantos años sin ser reconocido? Debido a su condición, había sido necesario abrir una ventana en su tráquea —el gran tubo aire por donde entra y sale el aire de los pulmones— inmediatamente por debajo de la nuez de Adán-, para permitirle respirar mejor… Por encontrarme allí, escuché el diálogo entre el anestesiólogo y el intensivista: -«¡Creí que se me moría en pabellón, -dijo el primero— se me puso cianótica, morada como una uva…!». El otro preguntó: «¿Utilizaron alguna medicación preanestésica, algún opiáceo, alguna benzodiacepina?» -«No, no, que va… todo fue realizado con anestesia local, sólo se usó lidocaína local…!» .

-«¿Cómo se llama la doñita?», preguntó el intensivista -«Su nombre es Esperanza… -respondió el otro-. Allí comenzaron a cachetearla, al tiempo que en voz alta repetían, «¡Esperanza…!, ¡Esperanza… despierta, despierta…!». Con algún trabajo, abría los párpados y entonces respiraba. Rápidamente, aquel tinte ceniciento desaparecía de su cara y las uñas amoratadas reasumían su color rosado normal. Luego volvía de nuevo a dormirse. Era como si sus párpados conectados con el bulbo raquídeo, al caer por efecto del sueño, bajaran un interruptor que desconectaba totalmente la respiración. Otra vez comenzaba el ciclo alterno aquel, de colores, del azul al violeta, del ceniciento casi al negro, el cacheteo y de nuevo al rosado «¡Esperanza…!, ¡Esperanza… no puedes dormirte…!”

¿Qué podría haber ocurrido entonces para que se produjera todo este caos respiratorio? Esta señora, a lo largo de los años, se había habituado a vivir en una atmósfera pobre en oxígeno como si la acompañara un aura, como si estuviera metida en una burbuja con el aire de La Paz, que por sus tres mil y pico de metros de altitud, le regatea el oxígeno a los bolivianos. Sus alvéolos pulmonares tampoco se ventilaban bien, no siendo capaces de eliminar el excesivo anhídrido carbónico que se acumulaba en su sangre y que era responsable de su narcosis, el hecho de dormirse en cualquier sitio…

Sus centros de comando respiratorio ubicados en el bulbo raquídeo habían aprendido a funcionar, a ponerse en marcha, cuando la concentración de anhídrido carbónico se elevara mucho. El mecanismo pues, había sido graduado en una nueva forma, diferente a la de todo el mundo. Así, que la traqueostomía practicada para mejorarla, de repente, había trastrocado todo un mecanismo de compensación fraguado trabajosamente en años… ¡La concentración de oxígeno que nos da la vida podía matarla a ella! Cuando le extrajeron la sangre de una arteria, en vez de roja rutilante y fluida, era espesa y oscura, tirando al violeta. Como expresión de su hambre de oxígeno, su hemoglobina y su hematocrito se habían elevado una barbaridad 19.2 gr/ dL y 66 %, respectivamente. El contenido de anhídrido carbónico en su sangre alcanzaba 92% y la concentración de oxígeno apenas 58%, todos parámetros muy anormales, pero al mismo tiempo, normales para ella… En su cuello se percibía un rítmico tremolar de ondas y depresiones, que traducían un gran aumento de presión en su corazón derecho… -«¡Esperanza…! ¡Esperanza… respira, respira vale por favor!, le decía una enfermera cacheteándola…».

Tal vez en una forma muy simple, llámela usted primitiva sí lo quiere, he pensado que las enfermedades se parecen a los animales. En mi primer libro sobre Ciencias Naturales de cuarto grado, allá en el Colegio de La Salle de Valencia, recuerdo una fotografía del ornitorrinco, un mamífero australiano cuyo hocico prolongado y córneo lo hacía parecerse al pico de un pato. ¡Para mí, otro «fascinoma» que nunca más olvidé! Aseguraba para mis adentros que si alguna vez le veía lejos de Tasmania y de cuerpo presente, por seguro que lo reconocería de inmediato. Años más tarde vino la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, y por ende, el inicio en mi memoria de una larga colección de enfermedades. ¿Cómo recordar tantas? Mi retentiva nunca fue muy buena; tenía que ingeniármelas. Y así, no me aprendía las enfermedades, me imaginaba a los pacientes que las sufrirían, los síntomas, su forma de caminar, su aspecto, cómo vendrían a mí, en qué sitio me toparía con ellos, qué encontraría al examinarlos, alguna pista que me iluminara el diagnóstico…

Todo eso, porque enfermedad es expresión, en su más variados aspectos. El enfermo, con su ser inigualable, moldea, matiza del todo esa expresión, transformándola en algo que le es muy propio, algo que le es único e irrepetible. Los médicos, confundidos, llamamos a eso «atipicidad». ¿Cómo no ser atípicos si los seres humanos en nuestra inmensa variedad no somos típicos? La enfermedad es entonces un revoltillo de biografía, gestos, facies, color y ruido, olor y dolor, síntoma y signo clínico, ristra de jeroglíficos a ser interpretados adecuadamente, piezas para organizar, eslabones para integrar, fragmentos que unidos tengan un sentido…

Es por ello que el diagnóstico puede ser tan difícil, pues a menudo las partes nos confunden y su reconocimiento escapa a nuestras manos.

¡Qué frustración! ¡Qué dolor!, ver que un paciente se nos va de las manos sin un diagnóstico, sin un enemigo reconocible cuyo flanco débil conozcamos para doblegarle y acabarle, o definitivamente porque es más fuerte que el cuerpo donde se aposenta y las armas con las que le combatimos… ¡No me cabía dudas! No la había visto nunca, pero como el ornitorrinco de mi libro infantil, vaya si le conocía… Esperanza era presa de la maldición de Ondina, una condición que le roba la respiración al cuerpo, donde existe un anatema del control automático de la ventilación con integridad de su control voluntario… Sencillo, si uno no respira voluntariamente, si uno se olvida de respirar o se duerme, deja de respirar  y muere…

¿Ondina?, y ¿quién es Ondina? me preguntaron mis colegas y se preguntará usted. Les mencioné una versión diferente a la narrada anteriormente: «Ondina, la Ninfa de las Aguas», fue la escrita por el novelista francés Jean Giraudoux (1882-1944), quien escribió su comedia Ondina basado en la siguiente leyenda, en la cual, por cierto, no se menciona maldición alguna: Cuando sólo contaba tres años, Ondina fue encontrada en un lago por un pescador y su esposa quienes la criaron. Cuando cumplió 18, se enamoró de un viajero llamado Hans o según otra versión, Hulbrand, quien iba en una diligencia impuesta por su compañera Bertha. Ondina se ganó el afecto de Hans y este la desposó. Después que ambos casaron, ella le enteró de su origen. Era hija del poderoso «Príncipe de las Aguas del Mediterráneo», pero siendo una reina, carecería de alma hasta no casarse con un mortal. Ello le conferiría humildad, benevolencia y previsión. De vuelta al castillo de Hans donde le esperaba su compañera Bertha tuvo lugar un «ménage a trois« en el cual Bertha, continuó siendo la favorita.

En una ocasión en que los tres viajaban en barco por el Danubio, un espíritu del agua emergió y le arrebató un collar a Bertha. Hans se enfureció con ellos y los maldijo incluyendo sin percatarse a su esposa. Había olvidado la admonición que aquella le hiciera de nunca expresarse de mala manera al encontrarse cerca del agua en su compañía. En castigo, Ondina tuvo que morir, volviendo al agua de donde había salido.

Después de la muerte de Ondina, Hans y Bertha deciden casarse olvidando el destino que estaba reservado a un marido infiel. Después del matrimonio, el «Príncipe de las Ondinas» demanda la muerte de Hans por haber roto el pacto de amor. En vano Ondina intercede ante su padre. El Príncipe le permite hablar con Hans por última vez, luego de lo cual, todo se borraría de su memoria.  El infiel de Hans ya sentenciado conversa con ella por última vez y le dice lamentándose: «Todas las cosas que mi cuerpo debe hacer, tengo que ordenarle que las haga. Sólo puedo ver, si ordeno a mis ojos que vean… Un momento de inatención y me olvido de oír… Un simple olvido, y dejo de respirar…».

Todo el control automático de las funciones orgánicas le había sido eliminado. A la final, Hans se queda dormido y muere… Más la historia de Esperanza no tuvo el trágico epílogo de Hans. Unas pocas horas en un respirador automático, un período de adaptación progresiva a su nuevo estado, permitieron que ocurriera un nuevo y maravilloso reajuste.

¡Un melodioso canto a las tendencias de vida!

¡Una callada alabanza al orgullo de la Creación, el ser humano…!

Aunque existe gran controversia en torno al síndrome de la maldición de Ondina y su relación con la hipoventilación alveolar primaria asociada a un fallo en la regulación neurovegetativa de la respiración, la poesía en él involucrada permite recordar su presencia como entidad clínica.

Referencias

  1. Muci-Mendoza R. La neurología en un personaje de Dickens… Síndrome Pickwickiano, apneas, hipopneas del sueño e hipertensión intracraneal. Gac Méd Caracas 2009;117(2):154-162
  2. Seveinghaus JW, Mitchell RA. Ondine’ curse- Failure of respiratory center automaticity while awake. Clin Res. 1962;10:122.
  3. Sarnof SJ, Whitenberger JL, Affeldt JE. Hypoventilation syndrome: JAMA 1951;147:30-34.
  4. Ratto O, Briscoe WA, Morton JW, Comroe JH. Anoxemia secondary to polycythemia and polycythemia secondary to anoxemia. Am J Med. 1955;19:958-965.
  5. Giraudoux J. Ondine. Pièce en trois actes d´après le conte de Frèdèric de la Motte-Fouqué. Paris. Grasset, 1939
  6. Navarro FA. Dos personajes literarios en el lenguaje de la neurología: Ondina (II). Rev Neurol 1997;25 (146):1629-1635.

Elogio de una nueva facultad de medicina…

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«Nadie hace bien lo que no sabe; por consiguiente, nunca se hará

República con gente ignorante».

Simón Rodríguez

 

«Por la falta de un clavo fue que la herradura se perdió.

Por la falta de una herradura fue que el caballo se perdió.

Por la falta de un caballo fue que el caballero se perdió.

Por la falta de un caballero fue que la batalla se perdió.

Y así como la batalla, fue que un(a)reino se perdió.

Y todo fue porque un clavo el que faltó«.

Jacula Prudentum (1651)[1]

 

¿Dónde se perdió el clavo en MI país? ¿Cuál fue ese clavo? Sin dudas, educación en libertad para la excelencia… solo eso…

Leo en la prensa virtual que, ¨el rector de la Universidad Católica Santa Rosa (UCSAR) de Caracas, ubicada en La Pastora, señor Carlos Alberto Boully, informa acerca de ¨la creación de la facultad de medicina «José Gregorio Hernández», en honor a este médico venezolano…¨, y además anota, ¨faltando realizar la parte legal correspondiente, habilitar espacios y todo lo que amerita…¨, expresó durante una entrevista en el programa ¨Al Aire¨, transmitido por Venezolana de Televisión el 26 de junio del año que corre. Se aprovechará para honrar los cien años ¨del centenario del nacimiento¨ de este médico ahora en proceso de beatificación y santidad por parte del Vaticano¨. Ocurrió un pequeño desliz en las palabras del rector, pues fue su fallecimiento el que ocurrió el 29 de junio de 1919, y no su nacimiento, precisamente hace cien años… ¡La falta de conocimiento y sinceridad traiciona…!

En junio 24 de 1827, nuestro Libertador Bolívar junto al eximio galeno José María Vargas, en pleno ejercicio soberano de la nueva República de Venezuela decretó los nacientes “Estatutos de la Universidad Central de Venezuela (UCV)” y tan solo un día después, el 25 de junio, se instalaría la Facultad Médica de Caracas con su primer director el Dr. José Luis Cabrera.

Nuestro padre, el doctor José María Vargas Ponce (La Guaira 1786 – Nueva York 1854), con relación a lo estudios médicos escribió el 31 de julio de 1850, ¨Excusado es decir que la clínica médica y quirúrgica durante los cuatro últimos años de los estudios médicos es el complemento de ellos, es adquirir el hábito de observar a la cabecera de los enfermos y en la ejecución de las operaciones, la práctica de curar, de aliviar o consolar al hombre en sus dolencias, objeto final de toda educación médica¨; ¨…por último el joven médico coronará el edificio de sus estudios con las máximas de la moral médica, que le recuerde sin cesar sus deberes hacia Dios, hacia el hombre enfermo, la sociedad y sus comprofesores. Lean y relean el juramento de Hipócrates, el Príncipe de la Medicina, todavía más grande como filósofo moral que como médico; lean al célebre Galeno…¨.

En 1827, después de la reorganización de dicha universidad por el Libertador Simón Bolívar como ya lo permitía el nuevo estatuto, Vargas fue electo como primer rector seglar y el primer médico en ese cargo. Tal era su probidad que en el año 1830 fue nombrado albacea testamentario de Bolívar. ¿Cómo les suena a los ¨bolivarianos¨ de medio pelo falaces y salteadores…?

  • ¿Es propio y conveniente crear una nueva facultad de medicina en la Venezuela de hoy? Me pregunto yo, y quien más que el propio santo José Gregorio podría arrojar luces en relación con el proyecto de marras… Pidámosle nos hable algo de su juventud, vida estudiantil y profesional …

-¨Yo nací el 25 de octubre de 1864 y tal vez sea propicio hacer algunas precisiones:  Durante el periodo comprendido entre 1830 y 1857 el nombre oficial de nuestro país era Estado de Venezuela; ​ mientras que en la constitución de 1858 el país adquirió el nombre oficial República de Venezuela. ​ Luego del triunfo del Partido Liberal en la Guerra Federal, se convocó a una asamblea constituyente para crear una nueva constitución basada en los principios federales. El 28 de marzo de 1864 los miembros de la asamblea constituyente reunidos en Caracas firman la constitución. El presidente Juan Crisóstomo Falcón ordena su publicación y circulación el 13 de abril y finalmente es refrendada el 22 de abril por sus ministros.

Es de hacer notar que el pensamiento político liberal se fundamentaba sobre tres grandes ideas:

  1. Los seres humanos son racionales y poseen derechos individuales inviolables, entre ellos, el derecho a configurar la propia vida en la esfera privada con plena libertad, y los derechos a la propiedad y la felicidad. Esto se basa en los tres
  2. Esto se basa en los tres derechos naturales de John Locke (1632-1704): vida, libertad y propiedad privada.
  3. El gobierno y, por tanto, la autoridad política debe resultar del consentimiento de las personas libres, debiendo regular la vida pública sin interferir en la esfera privada de los ciudadanos.
  4. El Estado de Derecho obliga a gobernantes y gobernados a respetar las reglas, impidiendo el ejercicio arbitrario del poder¨.

 ¨…Me vine a Caracas a comenzar mis estudios en el Colegio Villegas, graduándome de Bachiller en Filosofía en 1884 a la edad de 20 años. Mi formación científica fue muy sólida y exigente como era la regla entonces en la Universidad de Caracas; como que fui modelado desde mis primeros años de estudios médicos por maestros de gran madurez, densidad y saber, como Adolfo Ernst (1832-1899) y Adolfo Frydensberg (1849-1908). Tenía que ser así, no había otra forma, pues un médico sin anatomía, fisiología, química, fisiopatología, farmacología y semiótica vacila, se encuentra sin norte, incapaz de alcanzar ninguna concepción precisa de la enfermedad, practicando una especie de profesión a palos de ciego, golpeando ya la enfermedad, ya al paciente sin saber cómo ni a quién da…¨.

  • -¿Y que vino después, cuénteme, doctor…?

¨Pues finalicé mis estudios en Medicina en la Universidad Central de Venezuela tamizados por la gran seriedad y severidad de insignes profesores que no hacían nada fácil transitar el camino a espíritus bobalicones; sin embargo, me examiné ante un jurado excepcional el 29 de junio de 1888. Se estilaba por esos días que en presencia del Rector se realizara dicho examen final, y, como era costumbre, saqué dos temas que debía de desarrollar ante el jurado examinador; fueron estos, 1º). La doctrina de Läennec, que asentaba la unidad del tubérculo, frente a la doctrina de la escuela del eminente patólogo Virchow, que sostenía la dualidad; se trataba de la tuberculosis, tan actual entonces como ahora en nuestro golpeado país –esa que como usted recordará Hipócrates, nuestro Padre, en el Siglo V a.C. definiera como ¨la enfermedad más grave de todas, la de curación más difícil y la más fatal¨-; y 2º). La fiebre tifoidea típica de rara presentación en Caracas en el cual concluí que si existía era de presentación excepcional. Puedo decirle apreciado doctor Muci, que, en forma premonitoria, estos dos temas estaban relacionados con enfermedades bacterianas, un nuevo campo médico que más tarde yo estudiaría en Europa y al cual dedicaría mis mejores esfuerzos, y gracias a ellos, ustedes médicos que me siguieron, tuvieron la generosidad de considerarme el fundador o padre de la bacteriología en Venezuela.

  • -¿Y cuando ocurrió el acto de graduación, doctor…?

-¨Déjeme decirle que portando justificadamente el blasón del ¨primer estudiante de medicina de la facultad¨-como fui llamado por mis logros académicos excepcionales-, me doctoré en Medicina diez días más tarde, el 29 de junio de 1888. Cinco profesores del facultad sentados en semicírculo escucharon atentamente mi disertación en tres temas sacados al azar –por supuesto que estaba muy nervioso, pero confiando en mis conocimientos y en la ayuda del Espíritu Santo, aventure mi mano en la bolsa que contenía los títulos-, y así, en sucesión expuse, 1.Medios para distinguir la locura real de la locura simulada; 2. El lavado del estómago, una operación inocente y de gran utilidad en las operaciones de este órgano en que esté indicado, y, 3.En caso de cálculo vesical, ¿cuándo esta indicada la litotripsia? Y, ¿cuándo las diferentes especies de talla? En la medida en que yo hablaba me invadía la calma porque conocía muy bien los temas. Los cincos profesores me preguntaron durante media hora cada uno y mis repuestas me convirtieron más en orador que en replicante, pues monologaba más que dialogaba. Uno de ellos dijo que mi exposición había sido ¨magistral¨ y que el jurado examinador, ¨me aprobaba por unanimidad con nota sobresaliente¨. Fue entonces cuando anunciado formalmente por el señor secretario, el rector me confirió el título de Doctor en Medicina diciéndome, ¨Venezuela y la medicina esperan mucho de usted doctor José Gregorio Hernández¨. El nutrido público que me acompañaba fuera de la estancia y que se había aglomerado en las inmediaciones del recinto, me ovacionó con fervor. Era la consecución de un sueño hecho realidad con esfuerzo, insomnio y mucho estudio…¨.

  • –Y le pregunto, ¿Qué camino tomó después… doctor Hernández?

-¨Bueno, no quise quedarme en Caracas; había ofrecido a mi madre que me iría a Isnotú, usted sabe, mi pueblo natal, a ayudar y consolar a mi gente, pueblo muy atrasado y en manos de brujos y saltabancos. Montando un burrito traté de honrar mi promesa. Trabajé mucho, estudié mucho porque sabía que la profesión de médico es cosa seria y nunca acabamos de aprender…¨.

  • -¿Y cómo ocurrió ese viaje suyo a Europa; fue producto de palancas o partidismo político…?

-¨¡No me diga eso doctor Muci, que me ofende…! Vea usted como ocurrió todo: mi profesor y maestro, doctor Calixto González, alumno dilecto del sabio Vargas y médico de cabecera del entonces presidente de la república, doctor Juan Pablo Rojas Paúl –quien a pesar de ser abogado sabía de la importancia de una medicina para todos, concibió, construyó en tiempo record e inauguró el Hospital Vargas de Caracas en 1890-, le pide que le hable de ¨un joven médico, de nacionalidad venezolana, graduado de doctor en la Universidad Central, de buena conducta y de aptitudes reconocidas¨. Él pensó en mí e insinuó mi nombre al mandatario quien de inmediato me hizo venir a Caracas, y entre muchos aspirantes, por decreto ejecutivo del 31 de julio de 1889, me nombra becario para viajar a París… Debía instituir a mi regreso los estudios de microscopia, bacteriología, histología normal y patológica, y fisiología experimental que no existían en el pensa y a su vez, me dieron dinero para comprar un completo laboratorio para instalarlo en el Hospital Vargas con el cual pudiera llevarse a cabo el cometido propuesto… ¡Vaya compromiso, pero estaba yo exhultante de entusiasmo, pues lograría que el pueblo miserable que solía atender, y nuestro país inculto y desasistido, ocupara un lugar especial ante las naciones con una medicina de calidad…!¨.

  • ¡Qué interesante…! Viajó entonces a Europa, y ¿cómo fue eso?

-¨Facilitó mi estada el hecho de que yo hablaba el francés, latín y tenía conocimientos de inglés y alemán… Permanecí en la capital francesa entre 1889 y 1891… Allí estudie en la Escuela de Medicina de París, fisiología experimental con el doctor Charles Richet (1844-1907) que había sido discípulo de Claude Bernard, máximo exponente de la medicina experimental en Francia, y, además, Premio Nobel de Medicina o Fisiología en 1913 por sus trabajos sobre anafilaxia y, en adición, recipiendario de la Gran Cruz de la Legión de Honor. Al mismo tiempo de me adiestraba en el empleo de los aparatos fui haciendo una lista de todo el material necesario y adquiría conocimientos, me permití enviar una misiva dirigida al ministro de Instrucción Pública de Venezuela donde le numeraba la lista de instrumentos y equipos necesarios para instalar en Caracas un laboratorio de Fisiología Experimental y le decía, ¨Sería un instituto que estaría al nivel de los más adelantados del mundo científico, puesto que sería una copia exacta del de París¨; tres meses después, el 21 de abril de 1981, el Consejo Federal, destinaría la suma de doce mil ochocientos ochenta y cinco bolívares con treinta céntimos para la compra del equipamiento, dinero que yo recibiría quince días después…  Pero además, aproveché mi tiempo y estudié Histología y Embriología con Mathías Duval (1844-1907), quien viendo mis dotes de médico serio, estudioso y enterado me otorgó una constancia de mis méritos… Por su parte, el doctor Isador Straus (1845-1912), discípulo de Emile Roux y Charles Chamberland, me consideró su discípulo preferido e igualmente, me otorgó un premio a mi labor…

También escuché en Madrid lecciones de don Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) que había instituido desde España para todo el mundo, la teoría de la neurona. Soñaba con regresar a mi país a corresponder con creces toda esa ayuda que había recibido del gobierno venezolano, agradeciéndole a Dios y al Espíritu Santo tantos favores concedidos…

A mi regreso a Caracas, regenté la cátedra de Fisiología Experimental y Bacteriología, y posteriormente el Laboratorio del Hospital Vargas a raíz de la trágica muerte de mi alumno, el bachiller Rafael Rangel; pero además, me di a la tarea de enseñar, escribir, dar clases teóricas y prácticas e instituir la vivisección: Mis alumnos me vieron como un profesor muy exigente pero justo. Mi compañero, querido e indeclinable amigo, el doctor Santos Aníbal Dominici en una ocasión dijo de mi, ¨No creo exagerar si asiento que los primeros diagnósticos científicos fueron los suyos…¨.

Fui un alumno de postín en las diversas cátedras donde estudié en la Universidad de París y como ya le dije, mi seriedad y competencia como estudiante me hicieron acreedor a confianza y reconocimientos escritos…

  • -¨¿Y qué piensa de la creación de una nueva facultad de medicina con su nombre en una universidad no autónoma, producto del contubernio de un sector de la iglesia católica con un régimen abusivo y negador de los derechos humanos, ciudadanos y políticos…?

-¨Me va a perdonar doctor Muci por lo que voy a decirle, pero nace de mi conocimiento de otras facultades de medicina ¨experimentales¨ que ya ha fundado el mal llamado gobierno ¨socialista¨ y que además, ha conducido a mi país a la miseria más extrema; y en lo relativo a los estudios de medicina, los ha conducido a lo que hoy, en su tiempo se llama, Macdonaldización de la medicina, en su acepción de estudios fraudulentos, rápidos, con muy poca sustancia, escaso amor por la excelencia y poca función nutricia, con rectores –clientes políticos- sin preparación ninguna, ideologizados e ideologizantes; con profesores cubanos sin calificación ninguna que se conozca, en presencia de alumnos de enredados nombres que no saben cómo entender ni cómo escribir, así, como tampoco, el significado de conceptos básicos; en ausencia de pacientes a quienes examinar –y todo lo aprendido lo saben al través de computadores y maniquíes plásticos-, en completa ausencia de laboratorios adecuados –esos que yo me empeñé en fundar para hacerlos eficaces y útiles-, de exámenes de lapso y finales rigurosos de épocas pasadas donde el que no estaba preparado, no pasaba y no se graduaba – no de esos de comiquita revolucionaria donde los mismos estudiantes se examinan ellos mismos, y unos con otros se adjudican la calificación que siempre es aprobatoria-.  En los récipes que entregan a los pacientes me deja sorprendido y lelo la manifestación de su ignorancia en materia médica y la pobreza de su lenguaje tanto formal como médico.

  • -¿Quiere usted decir mi admirado doctor, que los estudiantes son sembrados con basura intelectual e ideológica en desmedro de una formación para la excelencia, realmente médica, engañados para ser manipulados políticamente, para transformarlos en médicos esclavizados, esclavos y serviles a la usanza cubana…?

-¨Sí eso creo…, mis profesores densos en su saber y rectos en sus procederes me enseñaron y prepararon para el éxito; a estos pobres jóvenes engañados, graduados en serie, los han preparado para hacer y hacerse daño. Estas universidades tienen un fin macabro, pues no se basan en la enseñanza de la medicina u otras áreas del saber, sino que, se fundamentan en enseñar para ideologizar, enseñar para capitalizar esclavos, enseñar para dominar, enseñar para esclavizar y así, en forma abierta o subliminal, los instructores insuflan el odio de clases en su enseñanza –más bien, en el adoctrinamiento de esos intelectualmente menesterosos- y en su práctica –amor al pobre y odio al rico-; los auto discriminan pues ellos no se mezclarán con los médicos de facultades autónomas; no asistirán a cursos de educación médica continuada o a congresos dictados en centros de estudio autónomos –entre otras cosas, porque no entenderían de qué se habla-. Son pues, el producto de la táctica de una pobre medicina para pobres ejercida por pobres de espíritu… Por ello, en esta diáspora que juzgo con tanta tristeza desde los cielos, veo como esos médicos comunitarios son rechazados de plano en otros países al desconocerse los objetivos de estas universidades, sus pensa, la calidad de sus profesores y su rendimiento académico…

    Y es que como usted sabe, doctor Muci, los profesores y estudiantes de medicina deben exhibir esas tres cualidades a veces llamadas las virtudes de Vitruvio o la Tríada de Vitruvio: firmitas, utilitas, venustas; es decir, deben ser sólidos, útiles y hermosos.

 Nunca olvidé al pobre, al engañado, al pata en el suelo, que ya en mi tiempo eran también aprovechados por gobernantes inescrupulosos, pues ya conocía que, en 1790 el Dr. Johann Peter Frank expresó en la Universidad de Pavía que, «La pobreza es la madre de todas las enfermedades»; y también, que en 1792, el médico y diputado a la Asamblea Nacional de Francia, François Xavier Lanthenas (1754-1799), en su opúsculo de 36 páginas y 12 acápites, lo remarcó en su, «La influencia de la libertad, sobre la salud, la moral y el bienestar»:

“La primera tarea del médico es, por consiguiente, política: la lucha contra la enfermedad debe comenzar por una guerra contra los malos gobiernos: el hombre no estará total y definitivamente curado más que si primeramente es liberado: y que todos los días en casa del pobre y del rico, en casa del ciudadano y del más poderoso, bajo la choza y las moradas suntuosas contemplan las miserias humanas que no tienen otro origen que la tiranía y la esclavitud…” [2]

  • ¿Cómo ocurrió su incorporación a la Academia Nacional de Medicina…?

¨Según me fue informado por el doctor Luis Razetti y otros notables de mi tiempo, con base a mi personalidad científica y ejemplar ciudadanía y, por ser, además, profesor de la Facultad de Medicina había sido escogido para fundar la Academia Nacional de Medicina y ocupar el Sillón XXVIII de la corporación, y, desde entonces institución cumbre de la medicina venezolana, lo cual acepté con humildad y honra¨.

  • ¿Cuál es su sentir acerca de esta nueva facultad de medicina socialista que pretende llevar su nombre…?

¨En una ocasión enuncié, «El bien sólo puede venir de la verdad, nunca del error», por ello, será como todas las proposiciones que están teñidas de mala intención, odio de clases y de ignorancia supina … Quieren utilizar mi nombre a sus nefastos fines porque represento lo bueno del venezolano, por el fervor que el pueblo venezolano me profesa y porque no estoy presente para defenderme; pero mis reales colegas saben que no soy un tonto útil, ni nunca lo fui, y así, dependo de sus buenas voluntades para que salgan en mi defensa y denuncien la maniobra, el fraude y el desatino… Es muy posible que, igualmente, funden el parapeto sobre las flojas bases de un pantano, no otra cosa que un mamotreto creado por fantoches y presumidos, estrafalarios y oportunistas. ¡Dios perdone sus desatinos…!

Según veo desde el infinito, durante la cubanización de la medicina, el progreso del conocimiento se ha detenido, o quizá, más vale decir que ha retrocedido porque el conocimiento es poder y esta gente lo sabe; el desarrollo médico se ha visto obstaculizado o entorpecido por la presencia de grises figuras de referencia que todo desconocen, nada valen y nada aportan; que ocupan lugares de poder desde donde manipulan, qué se puede decir y qué no puede ser dicho, qué se puede enseñar y qué debería ocultarse. Pterodáctilos provenientes de un triste y remoto pasado que revolotean torpemente y se reproducen en un minúsculo coto endogámico. Desaparece la verdad, el engaño se exalta y la mentira se impone en el estrecho menú que ellos confeccionan. Es una comilona siniestra en la que los comensales creen elegir el plato que, de todos modos, están obligados a elegir.

Será difícil hacerles comprender a estos prospectos de médicos engañados lo que realmente significa ser médico… Por mi parte, yo comprendí desde muy temprano en mi profesión, que, ¨…después que uno entra en la práctica con responsabilidad, lo que antes, cuando era estudiante, era camino llano por deliciosos valles se torna en montaña erizada de peñascos y en el que abundan los precipicios. ¡Ah! Antes era yo sobrado orgulloso, cuando creía tener conocimiento exacto de las cantidades de fuerzas de que disponía¨.

Como usted bien conoce, el envío de médicos por la dictadura cubana al mundo con la falacia de ¨solidaridad¨ o ¨cooperación¨, es la aplicación en el siglo XXI del ¨internacionalismo castrista¨, ese mismo que inició las guerrillas en América Latina desde los años sesenta; por ello, hoy día me cuesta y me duele pensar que esas generaciones de empíricos de la medicina, puedan apenas dar unos pasos en el duro camino de la profesión, y cuando el modelo de gobernar cambie, como seguro habrá de cambiar, deberemos pensar en cómo ayudarlos a ser verdaderos médicos o a lo mejor, útiles y eficaces paramédicos¨.

  • Muchas gracias doctor Hernández por habernos iluminado el camino, mostrándonos su vida recta y honesta, sin dobleces ni fisuras,  teñida de virtudes y de compromiso patriótico y científico…

Puede que con nuestras fuerzas no podamos detener su creación torcida, que no podamos intentarlo con éxito. Basta con que pensemos que ¨podríamos¨, para que nuestra mente médica esté alumbrada por el espíritu científico, que nos aparta, en todo momento, de ese retorno a la magia, donde reina la penumbra y la verdad se extingue para siempre.

Ahora podemos deleitarnos, juntos todos, de esa fruición incomparable, de haber sabido arriesgar nuestra verdad humilde contra la mentira brillante de los filisteos; y haberles ganado una vez más una partida… Sin ella la enorme crisis social y económica, nunca tendrá solución.

[1] Atribuido a Benjamín Franklin (1706-1790), pero anterior a él se escribió en Jacula Prudentum (1651), una recopilación de proverbios hecha por George Hebert, un poeta, orador y sacerdote de origen galés.

[2] Cuba se queda con el 75% de los $3.300 de salario mensual de los médicos que envían al mundo en misiones.  Según cifras oficiales, en 2018, el gobierno recibió $6.400 millones por estos servicios (el mayor rubro de su economía).Si esto no es esclavitud (moderna), ¿qué lo es?

El fenómeno de la seducción psicosomática… (redivivo)

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El fenómeno de la seducción psicosomática… (redivivo)[1]

 

Seducir: 2). Embriagar o cautivar el ánimo. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima edición, 1984.

 

Resumen

Sin menospreciar o exagerar el poder patogenético de las emociones en las calamidades que afligen al ser humano, el autor plantea el problema que para el paciente representa la ¨seducción¨ que ejerce en el médico el concepto de ¨enfermedad psicosomática¨. Debido a una concepción mal entendida de la misma, este ¨psicologiza¨ los síntomas de aquél como una explicación simplista, cuando por fracasar el razonamiento clínico no es capaz de identificar su origen. De esta manera transforma una queja potencialmente seria en hecho banal y carente de importancia con sus impredecibles secuelas.

Para ilustrar el fenómeno se muestran algunos ejemplos de quejas insólitas, mas no infrecuentes, y se hacen algunas consideraciones sobre la historia clínica.

Palabras clave. Docencia médica, medicina psicosomática.

Summary

There is a generalized medical prejudice towards the patient with an obscure, bizarre o unusual complaint. Any occasion in which the doctor ignores o does not understand the meaning of a symptom offered by her/his patient, not infrequently an explanation based on a supposed psychological conflict emerges a way to solver his/her failure in knowledge or immature thinking. As result, the complaint is ¨psycologized¨ and is not taken seriously in consideration. Therefore, there is an obvious delay in the arrival to a correct diagnosis that can be potentially harmful to the patient. We have called this situation ¨The psychosomatic seduction phenomenon¨.

As an illustration of the ¨phenomenon¨ in this article we described several unusual complaints from patients initially consider to harbor a ¨psychological condition¨ which turned out to be the expression od diverse ¨organic¨ processes.

Key words. Medical teaching, psychosomatic medicine.

  1. Introducción

«En el mar de la ignorancia

estamos todos totalmente sumergidos;

lo que no nos diferencia a unos de otros,

es solo cuestión de profundidad».

Rafael Muci-Mendoza

  • Un hombre de mediana edad consulta atemorizado a su médico porque encontrándose en el Metro, al ser empujado y girar su cabeza hacia atrás, momentáneamente ve a una señora de masiva obesidad ¨con un solo ojo en el centro de la frente…¨.

Ante la desconcertante escena, vuelve rápidamente su mirada hacia adelante, pero de súbito se ve compelido a mirar de nuevo… En esta ocasión no nota nada especial en la cara de la mujer. Algunos días más tarde mientras viaja en automóvil por la autopista Caracas-La Guaira, observa en la distancia muy perturbado ¨que, el hombrillo se encuentra elevado cerca de un metro por sobre el nivel del pavimento y allí, un conductor cambia la llanta de su camioneta…¨. Cerrando sus ojos como quien quisiera evadir una fantasmagórica visión, al reabrirlos; ¡todo ha vuelto a lo normal…!

  • Un ejecutivo de unos sesenta años, diabético e hipertenso, despierta a eso de la medianoche aquejado de severa cefalea, náuseas, vómitos y mareo con ilusión de movimiento.

Al tratar de incorporarse lo hace en forma inestable y tambaleante, vuelve de inmediato a su cama y nota… ¨que todo en torno suyo da un giro de 180º: la cómoda, el perchero, la alfombra y el televisor con su mesa, están ahora en el techo; la lámpara que antes colgaba sobre su cabeza ahora ¨yace pendida del suelo¨… Pasados unos cinco minutos de gran pánico y confusión, todo vuelve a adquirir su posición habitual…

  • Una mujer más bien madura, con enojosa dificultad para ver por su ojo derecho de reciente adquisición, se encuentra viajando en el asiento trasero de un taxi que se detiene frente a la luz roja del semáforo. A su lado también lo hace un motociclista. Cuando la luz verde se enciende, el motorizado acelera a fondo su máquina produciendo un ensordecedor ruido…

De inmediato, la señora percibe frente a su ojo derecho ¨como si reventara un cohete de luces multicolores que persisten y solo van extinguiéndose en la medida en que la infernal máquina y su sádico conductor se pierden en medio del tráfago…¨.

  • Un profesor de geografía ya largo entrado en la cincuentena, por varios días presenta episodios de ¨visión borrosa¨ y como ¨sensación de agua que corre por el campo inferior de su ojo izquierdo…¨.

Varios especialistas le examinan y le aseguran que se encuentra bien, mas no le dan explicación alguna acerca de su síntoma visual. Algunos días más tarde y pocos minutos después de haber visto a una señora frente a un puesto de periódicos agachándose para tomar un periódico que se encuentra al nivel del suelo, cuando ya se ha alejado del quiosco, repentinamente y con asombrosa claridad, ¨ve repetirse frente a sus incrédulos ojos la misma escena de la señora agachada que había presenciado minutos antes…¨.

Cuatro pacientes con cuatro quejas diferentes…

En el primer caso, el sujeto era impotente y había perdido recientemente su empleo como parte de una poda de personal de la empresa donde trabajaba. El segundo enfermo arrastraba una dolorosa e intolerable viudez que le había golpeado meses atrás y de cuyo tormento no era capaz de escapar. La tercera paciente, una médica divorciada, por cierto, sufría por su indeseada separación y por no poder utilizar su ojo dominante para realizar endoscopias, lo que le había ocasionado merma de sus ya insuficientes entradas económicas. Y en el cuarto, el exceso de trabajo, el incesante corretear de un liceo a otro y las presiones financieras, le sumían en un agotamiento paralizante…

En los cuatro ejemplos clínicos tomados de nuestra práctica, muy diversos profesionales atribuyeron sus síntomas a una ¨condición psicosomática¨, ¨depresión nerviosa¨, ¨somatización por estrés emocional¨ y ¨surménage e ideas delirantes¨… No obstante, los síntomas experimentados por cada uno de ellos, en apariencia absurdos, risibles o inexplicables, eran de estirpe orgánica y se encuentran muy bien reseñados en la literatura médica. Veamos…

  • En el primer caso, un macroadenoma hipofisario con hemianopsia bitemporal era el origen de su disfunción sexual y de los extraños fenómenos visuales que el paciente había experimentado.

La hemianopsia bitemporal es capaz de inducir ilusiones visuales por ¨deslizamiento¨ del borde hemianóptico en personas con forias[3] horizontales o verticales preexistentes hasta ese momento compensadas. Así, los pacientes confrontan singulares desvaríos visuales que van desde la omisión o adición de alguna letra o número en una palabras o cifra, confusión del número deseado al discar en un teléfono con el consiguiente desconcierto, ¡hasta a ver ¨cíclopes o personas con doble rostro a su alrededor¨!… (a).

  • Algunos enfermos con síndrome de Wallenberg –o reblandecimiento isquémico de la foseta lateral del bulbo raquídeo-, no por excepción y bajo interpelación dirigida, aceptan haber presenciado durante la fase aguda del accidente, variaciones en la posición del entorno o de los objetos que en él se encuentran, tales como inclinación o rotación de los mismos desde su posición natural que temieron comunicar a sus médicos ante el temor de ser considerado ¨locos¨ o ¨desvariados¨.

Esta ilusión se cree sea debidas a un mal funcionamiento del aparato otolítico-vestibular o sus conexiones centrales por isquemia vértebrobasilar (b).  Se describe también en disturbios laberínticos y en menos bien estudiadas instancias en lesiones cerebrales o cerebelosas.

  • Ciertos pacientes con problemas isquémicos o inflamatorios de sus vías visuales anteriores, pueden experimentar ¨fosfenos [4] inducidos por ruidos¨.

Se les ha descrito en sujetos con neuritis óptica desmielinizante primaria o neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, esta última no infrecuente en hipertensos, dislipidémicos y diabéticos crónicos. Se hipotetiza que la ¨desaferentación¨ parcial de la vía visual es capaz de producir un estado de supersensiblidad a nivel del núcleo geniculado lateral, sitio donde convergen las informaciones visuales y auditivas, facilitándose así que, ¨el paciente vea el ruido dentro de sus ojos…¨ (c).

  • La palinopsia o perseveración visual es un fascinante síntoma neurológico ilusorio asociado a una lesión occipital unilateral con defecto contralateral del campo visual, donde hay una persistencia u recurrencia de imágenes visuales una vez que el estímulo excitatorio que las indujo ha desaparecido.

La causa de este síntoma quasi-parapsicológico probablemente refleje una acentuación de la posimagen fisiológica (d), o podría representar un circuito reverberante entre área de memoria visual y de asociación visual (e). Nuestro profesor de geografía era portador de una hemianopsia homónima izquierda debida a un meningioma occipital derecho que le fue resecado exitosamente, con lo que el síntoma no volvió a recurrir.

Referencias.

  1. Kirkham TH. The ocular symptomatology of pituitary tumors. Proc Roy Soc Med. 1972;65:517-518.
  2. Ropper AH. Illusion of tilting of the visual environment. Report of five cases. J Clin Neuro-Ophthalmol. 1983;3:147-151.
  3. Lessell S, Cohen MM. Phosphenes induced by sound. Neurology. 1979;29:1524-1527.
  4. Bender MD, Feldman M, Sobien AJ. Palinopsia. Brain. 1968;91:321-328.
  5. Lessell S. Higher disorders of visual function: positive phenomena. En, Neuro-Ophthalmology Symposium of the University of Miami and the Bascom Palmer Eye Institute. Vol. VIII. Editado por Glaser J, Smith JL. Saint Louis. Mosby, 1975. P. 27-44.

Cuando el entendimiento fracasa,

una palabra viene a tomar su lugar.

Goethe

  1. Configuración del fenómeno

  • 1- Antecedentes.

De mis días de estudiante de medicina y de mi Residencia de Posgrado en Medicina Interna, guardo el recuerdo del enorme énfasis que se hacía en la enseñanza de la medicina psicosomática y de la ¨seducción¨ que aquella producía en el ánimo de todos... En una forma mal entendida, queríamos así, tan fácilmente, interpretar toda enfermedad del paciente en ¨accidentes traumáticos¨ que pretendíamos hallar inscritos en su biografía. De esa manera, todo aquello que a nuestro inmaduro intelecto fuera ininterpretable dentro de la sintomatología del enfermo: Lo ridículo, absurdo o risible, lo estrafalario o nunca oído y aún lo común, pero todavía desconocido, era generalmente adscrito a lo que designábamos como ¨situación¨ o ¨condición psicosomática¨ ante la complacida anuencia de nuestros profesores. ¡Habíamos hallado la clave mágica para resolver las insuficiencias de nuestra agobiante ignorancia! Era así, como en las presentaciones de nuevos casos –particularmente en la consulta externa-, buena parte de ellos correspondían a paciente con ¨problemas funcionales¨, pues más que atender a la disección metódica de la queja en sí y a su significación, consumíamos buena parte del escaso tiempo buscando alguna ligazón entre el síntoma y algún hecho considerado psíquicamente ¨traumático¨ en el pasado inmediato o remoto…

El devenir de los años, el enfrentamiento con los propios conflictos y la práctica cotidiana con su consecuente desfile interminable de enfermedades ¨realmente orgánicas¨ (me excuso al decirlo, es solo para darle énfasis a la expresión) y hasta morales que inicialmente interpretamos como ¨histeria¨, ansiedad, síntomas depresivos y hasta cuadros psicóticos típicos, nos hizo comprender a través del aflictivo yerro, lo distorsionada de esa apreciación, arribando al convencimiento de que era menos perjudicial para el enfermo el que se considerara muy seriamente y en primer lugar la exclusión de una ¨enfermedad orgánica¨, colocando en el más alejado peldaño del diagnóstico diferencial, a un ¨problema psicológico¨ como causa, y en el caso de hacerlo, tomándola tan solo como una impresión diagnóstica provisional…

Como podrá deducirse, esta manera de ver las cosas surgió de un lastimoso aprendizaje ¨a los tumbos¨: -¨Tranquilícese señora, usted no tiene ¨nada orgánico¨; -¨Su esposo está muy bien, sólo que algo deprimido…¨; -¨¨Su hijo está sano, es que la adolescencia de por sí ya es una enfermedad…¨. Fueron estas expresiones las que en algún momento utilizamos ante el paciente o sus familiares, que generalmente no fueron suficientes para tranquilizarlos, pero sí para aplacarnos a nosotros mismos… Posteriormente, por una u otra vía nos enteramos acongojados de la acre verdad, del error cometido… ¡Pasamos inadvertidas no sólo la gravedad del síntoma, sino también, la angustia reveladora del paciente y sus allegados…!

  • 2- Definición.

El fenómeno puede ser definido como la inclinación del médico, emanada de su inmadurez personal o profesional, desconocimiento o ligereza, a interpretar como una manifestación de ¨enfermedad psicológica¨, a todas aquellas manifestaciones o síntomas que por ignotos no es capaz de reconocer; que por complejos , no es dable de integrar; que por tergiversados ha tornado confusos; que por levedad, falta de tiempo o carencia de estímulo, no es capaz de investigar o perseverar en su seguimiento y evolución; que por déficit formativo no sabe cómo, cuándo o dónde su necesidad y obligación de investigar y conocer; y por conflictiva emocional no resuelta[5] confunde y proyecta su propia psicopatología en la persona del paciente. Como resultado, desvaloriza, simplifica y aún, transforma la queja en un hecho banal por obra de la ¨psicologización¨ que él realizó, deja de ser importante, ¨interesante¨, alertadora o peligrosa, y, por tanto, indigna de ser tomada en serio.

Esa ¨psicologización¨ del enfermo y su enfermedad, emerge como una defensa contra su ignorancia y apatía que le induce a encontrar una explicación fácil a muchas situaciones confrontadas por sus pacientes, especialmente si aquellos son sujetos de los llamados ¨nerviosos¨. Y nos preguntamos, ¿Es que acaso la ¨histeria¨, la ansiedad o la depresión confieren algún grado de inmunidad contra las denominadas ¨enfermedades orgánicas¨…?

  • 3- Discusión.

Desde los albores de la medicina y a partir de Hipócrates, hubo escasa controversia entre los médicos sobre las íntimas relaciones existentes entre la mente y el cuerpo. El advenimiento de la ¨especialización¨, trajo aparejado la parcelación y atomización del hombre y su enfermedad, desempeñando papel preminente en que todo el conjunto quedara disperso y surgiendo el concepto disociador de enfermedades ¨orgánicas¨, ¨psicológicas¨, ¨psicosomáticas¨; pero por el privilegio de lidiar a diario con ¨el todo¨, el internista, más que ningún otro, retomó el concepto unitario de que el ser humano se enferma todo él e íntegramente, inicialmente reconociendo la importancia del resquebrajamiento de ¨la resistencia del huésped¨ en la producción de enfermedades infecciosas, atribuyéndose a Osler (13), el que hubiera comentado sobre la importancia de ¨conocer lo que ocurría en la mente del enfermo¨, como una manera de predecir el curso final de una tuberculosis; y posteriormente, identificando en forma elegante y elocuente, el rol modificador del estrés sobre la respuesta inmunológica en los seres humanos (objeto de estudio de la psiconeuroinmunología).

Desde nuestro punto de vista, consideramos que más le vale al internista ¨sentir¨ que todas las enfermedades son, en esencia, ¨psicosomáticas¨, encontrándose en ellas ambas vertientes en equilibrio o predominando, con intensidad variable, una sobre la otra. No sin razón Meyer (1958) (10), alertó acerca del error de asignarle ¨a priori¨, un origen funcional a las queja del enfermo simplemente porque ellas afloraran en medio de una crisis existencial…[6] . Es pues de primerísima importancia para el paciente que antes de que se le tilde de ¨funcional¨, se tenga presente que los trastornos previos de su personalidad y sus mecanismos de ajustes psicofisiológicos hacia las presiones habituales o extraordinarias del ambiente, pueden ser acentuados o interferidos según el caso, por una enfermedad orgánica hasta entonces oculta (¡!). Se hace entonces necesario que el facultativo a lo largo de su práctica se vaya haciendo de los conocimientos y estrategias indispensables para poder reconocer ¨cuánto¨ de la queja es ¨orgánica¨ y ¨cuánto¨ de ella es ¨funcional¨, pero más aún, teniendo en cuenta de que al decidirse por su ¨funcionalidad¨ se pregunte y repregunte, cuánto realmente lo es y cuánto pertenece al ámbito de su incompetencia, a su tendencia a interpretar como ¨psicosomático¨ todo aquello alejado de su comprensión… Sirvan los casos brevemente reseñados en el preámbulo de este escrito para ilustrar lo expresado anteriormente.

Por supuesto que el internista no puede desdeñar la importancia del conflicto emocional como generador de enfermedad[7]; no puede ignorar que la satisfacción consciente o inconsciente puede afectar el armónico equilibrio de ese estado que llamamos ¨salud¨; que la privación o pérdida son capaces de facilitar la eclosión de una seria enfermedad hasta entonces latente. Pero tampoco es lícito que en forma simple lo utilice como insulsa excusa para solventar problemas inmanentes a su inmadurez. Por tanto, pensamos, que una de las metas primordiales en la formación del médico debe ser el aprender a interpretar ¨el lenguaje de la enfermedad¨ exteriorizada en la ¨organicidad¨ del síntoma, para luego establecer su naturaleza y por último decidir, en atención al mejor interés del paciente, lo que deba hacer con respecto a ella. Y si como ocurre en el 70% de las veces, no hay enfermedad constituida, es esta de poca monta o con tendencia a autolimitarse, quedarán muchas cosas que podamos hacer para aliviar o ayudar, pero deben ocupar una posición subalterna en jerarquía, después que la pregunta si existe o no ¨organicidad¨ haya sido razonablemente solventada…

El advenimiento a nuestro quehacer de una visión holística de la medicina (sintetizado en ese indiscutible pero teórico marco del ser humano como unidad biopsicosocial del cual tanto se habla y el que muy pocos pueden introducir en forma dinámica en su esquema mental y de aproximación al hombre enfermo), es un acontecimiento que no puede ¨forzarse¨ en la actitud del médico, pero que puede ser ¨sembrada¨ por el docente en el alumno desde sus primeros contactos con el humano enfermo, con el mensaje de su sincero ejemplo en la praxis. Sus bases serán afianzadas y la edificación profesional adquirirá progresiva madurez con la experiencia, vale decir, del continuo e intenso contacto con los pacientes, con sus consiguientes aciertos y equívocos; del conjunto de sentidas vivencias, placenteras o amargas; de las caídas, desvíos y rectificaciones en el rumbo; de las lecturas metódicas y críticas cotidianamente rumiadas y digeridas; todo ello acumulado a lo largo y ancho de sus vidas, constituirán la urdimbre de su ser y de su hacer, y nunca una actitud que pueda imponerse ¨por decreto¨…

Basta con haber practicado la medicina por algunos años para considerar que los estudios médicos de pregrado, y aún los de posgrado, tan solo representan una ¨somera introducción¨ a un nuevo y complejo mundo, el del hombre enfermo y su problemática, y que nuestra vida de estudiantes no finaliza sino con la muerte biográfica o biológica…

 A diferencia de otras ramas del saber, la medicina es tan dinámica y cambiante, que el estudio riguroso y continuado necesariamente signan la vida y la actuación del médico: Amor y dedicación al semejante y al estudio, confrontación total y continuada con los pacientes y sus miserias, claro conocimiento de nuestras destrezas y más importante aún, de la anchura y profundidad de nuestras limitaciones, y hasta la necesaria comprensión de la propia psicopatología, contribuirán al través de nuestras vidas, al acopio de los elementos indispensables para fortalecer nuestra única herramienta de trabajo, ¡la historia clínica!… ¡Inconmensurable tarea la del médico! Un esfuerzo tan grande y sostenido podría tentarnos a tratar de simplificarla y en muchas ocasiones, en forma peligrosa para el enfermo…

En nuestros inicios, la historia clínica tiene explicablemente que ser un instrumento rudimentario que por inexperiencia usamos torpemente[8]; que por ignorancia puede no tener sentido alguno; que por falta de jerarquización puede no lograr su objetivo final; y que por ¨confusión de los conflictos de aquel con los míos propios¨, puede estar teñida con el colorido de nuestras propias emociones. A medida que transcurren los años vamos reconociendo e intentando depurar otros elementos que hacen de nuestro instrumento de acción un utensilio, de por sí imperfecto. Sus vicios o deficiencias pueden ser imputados a nosotros mismos, al paciente o al medio o sistema donde se realiza el encuentro.

La labor del médico puede estar interferida por el desconocimiento, ligereza, inexperiencia o exagerada especialización; escasa ilustración sobre el problema en particular o concepciones erradas del mismo; prejuicios relacionados con el paciente o el síntoma[9]; deficiencias en aclarar el sentido de la queja; ¨psicologización¨ de los síntomas de aquél[10]; despersonalización o ¨cosificación¨ del sujeto y ¨sordera¨ a las emociones que subyacen en su pedido de ayuda[11], Por su parte, el paciente puede ser un narrador o ¨historiador ¨difícil (5) –poco observador, distraído, omisor de la cronología, hipertrofiante, abundoso en detalles superfluos, etc., puede omitir en forma consciente o inconsciente información determinante, puede tener dificultades en la traslación de sus ideas o sensaciones a palabras, puede confundir la médico ¨por el infinito número de maneras de quejarse y hasta por desvalorización de la figura del médico[12].

El medio puede afectar al estudiante de medicina, al médico o al paciente en muy diversas formas. La admisión de la ignorancia no es suficientemente enfatizada durante los estudios médicos: ¡Después de todo, hay que saber que la ignorancia contiene nuestra más grande esperanza!, hay fomento excesivo de la dependencia entre alumnos y profesores –todavía muy acendrada en el medio universitario-, poco desarrollo y aún total ausencia de bibliotecas adecuadas en hospitales universitarios y otros sitios de trabajo[13], abusivo empleo de la tecnología vs. Insuficiente énfasis en el valor de la historia clínica, sustitución de la información deparada de la anamnesis (¡esa fructífera consumidora de tiempo!) por el examen complementario ¨irreflexivo y confundidor¨, plétora de pacientes que alienan al médico, le envilecen y le frustran[14].

  • 4- Conclusiones y recomendaciones.

2.4.1- Aunque parece ser profesión de fe el que el ser humano se enferma en su totalidad: soma, psiquis y entorno, en la práctica los médicos solemos tener dificultad para adoptar una actitud mental que nos permita actuar en función de esa visión tridimensional. Es lo habitual que razonemos tomando en cuenta tan solo tomando en cuenta una de sus vertientes en forma aislada ignorando la existencia de las otras dos. Por tanto, en el quehacer diario, la concepción unicista de paciente ¨como un todo enfermo¨ muy a pesar de su indiscutible veracidad, infortunadamente no pasa de ser pura teoría. Así, mientras hay médicos que tienden a ver tan solo los aspectos corporales u orgánicos de la queja, otros simplemente resuenan solo ante sus componentes afectivos. En el primer caso puede ignorarse totalmente la ansiedad o la depresión como factor precipitante, causal, colaborador o agravante del problema; en el segundo se puede obviar en forma inadvertida una enfermedad de serio pronóstico que para ese momento muestra preferencialmente sus aristas emocionales. La resultante es el desvío del razonamiento clínico por la ruta del equívoco, con el consiguiente error diagnóstico e inadecuado tratamiento. Por lo común, el médico manipulará la información en forma prejuiciada de acuerdo a muy diversos factores, y de entre otros: tipo de formación, conflictiva personal subyacente, grado de superficialidad o especialización, grado de ignorancia relativa al problema planteado, grado de ligereza o apatía, etc.

2.4.2- El médico puede exhibir una peligrosa tendencia a ¨psicologizar¨ todo síntoma, que, aunque de origen orgánico le parezca extraño, desconocido o inexplicable a sus oídos, y más aún si proviene de un sujeto a quien le endilga el adjetivo de ¨nervioso¨, o si la molestia se hace presente en relación temporal con una situación existencial conflictiva. Poca duda cabe que ese prejuicio sea hijo de la inatención o carencia de rigurosidad de quien escucha, o la ignorancia acerca de las maneras como las enfermedades hablan… y que de alguna forma podemos neutralizar haciendo consciente esta inclinación al ser muy críticos y desconfiados con nuestras interpretaciones de lo oído o visto y buscando en la lectura dirigida y metódica un aliado esclarecedor…

2.4.3- La clasificación de enfermedades en ¨orgánicas¨, ¨psicológicas¨ o ¨psicosomáticas¨ es ficticia, está viciada de parcialización y por tanto es confundidora, impidiendo que ampliemos el horizonte de nuestra comprensión del ser humanos y sus diversas maneras de enfermarse.

El médico y particularmente el internista debe esforzarse por incorporar en forma genuina un esquema operativo de aproximación al enfermo, que tome en cuenta los factores corporales, psicológicos y sociales sopesando rigurosamente el rol que a cada uno de ellos corresponde en la génesis del disturbio, sin perder de vista la amenaza permanente del prejuicio en cualquier sentido.

Agradecimiento

El autor expresa su agradecimiento al arquitecto Germán Fuenmayor Mancera por interpretar fielmente la experiencia del paciente palinóptico.

Referencias.

  1. Benaím Pinto H. Significación de la queja en la relación del médico con el paciente y del paciente con el médico. Ediciones del Rectorado. UCV. 1993. Caracas, p. 194-195, 198.
  2. Cole G. Intracranial space-occupying masses in mental hospital patients: necropsy study. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1978;41:730-736.
  3. Comroe BI. Follow-up study of a 100 diagnosed as neurosis. J Nerv Mental Dis. 1936;83:679-684.
  4. Dubin WR, Weiss KJ, Zeccardi JA. Organic brain syndrome. The psychiatric impostor. JAMA. 1983;249:60-62.
  5. Goodall J. The difficult historian. Lancet. 1967;1:776-779.
  6. Hall RWC, Popkin MK, Devaul RA, Faillace LAS, Stickney SK. Physical illness presenting as psychiatric disease. Arch Gen Psychiat. 1978;35:1315-1320.
  7. Kässner-Reitler R. Participación psíquica en las afecciones orgánicas y enfermedades psicógenas en sentido estricto. Pract Internist. 1968;4:393-402.
  8. Leeman CP. Diagnostic errors in emergency medicine. Physical illness in patients labeled ¨psichiatric¨ and vice versa. Int J Psychiat Med. 1975;6:533-540.
  9. Lipkin M. Functional or organic? A pointless question. Ann Int Med. 1969;71:1013-1017.
  10. Meyer BC. Some psychiatric aspects of surgical practice. Psychosom Med. 1958;20:203-214.
  11. Reik T. Listening with de third ear. The inner experience of a psychoanalyst. 1983. Groove Press Books. New York. p. 514.
  12. Schleifer SJ, Keller SE, Camerino M, Thornton KJE, Stein M. Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA. 1983;250:374-377.
  13. Solomon GF. Emotion, stress, the central nervous system and immunity. Ann New York Acad Sci. 1969; 164:335-475.
  14. Southam CM. Emotions, immunology and cancer: How might the psyche influence neoplasia? Ann New York Acad Sci. 1969;164:473-475.
  15. Vaillant GE, Sobowale NC, McArthur C. Some psychological vulnerabilities of physicians. N Engl J Med. 1972;287:372-375.

 

Post Script 10.02.2018

 

Han transcurrido 30 años desde que escribí este ensayo en el Hospital Vargas de Caracas. Cuando releo su contenido aprecio que no ha perdido actualidad y que muchas de mis preocupaciones y sugerencias que en él escribí, todavía guardan toda su vigencia. Pienso que la situación, lejos de haber mejorado, ha ido de mal en peor. La tecnocracia, desgracia y bendición de la humanidad ha tomado el rol ductor del ejercicio médico, y en países desarrollados la anamnesis o diálogo diagnóstico casi que ha desaparecido; la dedicación a la semiología y semiotécnica ocupan un puesto muy secundario –es enseñada en tercer año de medicina y en los posgrados nunca más se insiste en su pulimentación mediante el empleo crítico diario-, la independencia del médico se ha perdido porque las riendas de la relación médico-paciente ha sido tomada por corporaciones hospitalarias privadas, compañías de seguros o fabricantes de drogas terapéuticas o instrumentos de diagnóstico qué deciden cuánto tiempo debe el médico destinar para escuchar a su paciente; bajo celosa supervisión, ¡en algunos casos no más de quince minutos…!

Durante mi permanencia de dos años en el Hospital de la Universidad de California, San Francisco, mi ductor, el doctor William F. Hoyt MD, Director of the Neuro-Ophthalmoly Unit, Neurosugery Department, un portento de filigrana diagnóstica, me reafirmó lo que había aprendido de mi maestro en el tiempo y la distancia, Don Gregorio Marañón y Posadillo (1887-1960), el Hipócrates español. ¡Sentándose frente al paciente en una silla de aluminio de asiento verde y no mediando un escritorio que separara el encuentro le decía mirándole a los ojos, –«Teach me!» Expresión que traslucía una gran humildad: no era él quien en ese momento enseñaba, era él quien en ese momento aprendía…

Bill Hoyt definía al paciente neurooftalmológico como «aquel que tiene una real enfermedad en la que los estudios de imagen son normales», lo que deja el diagnóstico al método mayéutico[15], el arte obstétrico aplicado a hombres y mujeres mediante el cual escuchando y preguntando en forma inteligente, se podrán extraer verdades para constituir un todo coherente, bien centrado, que permita que el médico utilice tal o cual examen complementario –si fuera necesario- que le permita arribar a un diagnóstico clínico aproximado o de certeza.

 

 

[1] Dedicado con especial afecto y esperanza… A mis 7 ahijados de la Promoción de Médicos Internistas del Hospital Vargas de Caracas (1987): Doctores Juan José Barreto, Carmela Curcio, Carlos Fefer, Luis Gutiérrez, Ana María Miskiewicz, Beatriz Pernalete y Antonio Ríos Fabra.

[2] Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica B y Unidad de Neurooftalmología. Escuela de Medicina José María Vargas, UCV y Hospital Vargas de Caracas, recibido para su publicación, abril 1988.

[3] Las Forias se definen del mismo modo que las tropías: esoforia (un de ojo tiende a desviar hacia el interior), exoforia (fuera), hipertrofia (arriba), y hipoforia (abajo). Las Forias comúnmente no ocasionan síntomas. Pero si la foria es grande, se necesita una gran cantidad de esfuerzo para que los músculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la diplopía. Esto puede conducir a problemas de fatiga ocular y aparecer frecuentes dolores de cabeza.

[5] Tres síntomas sugestivos de vulnerabilidad psicológica se observan con frecuencia entre los médicos: Inestabilidad matrimonial, abuso de drogas psicotrópicas y tendencia a un mayor empleo de la psicoterapia (15).

[6] Veintitrés años después, Schleifer y cols. (12), en la Escuela de Medicina de Mount Sinaí, NY, estudiarían la posibilidad de que la inmunidad pudiera comprometerse como resultado de una situación luctuosa. Los autores compararon las respuestas de estimulación linfocitaria en maridos, antes y después de la muerte de sus esposas. En comparación con los niveles previos, la capacidad de los linfocitos para multiplicarse, se notó reducida en forma significativa dos meses después de ocurrida la pérdida. Estos cambios en el sistema inmunitario podrían relacionarse de alguna manera con el aumento de la mortalidad asociada a la viudez masculina.

[7] Para favorecer el prejuicio médico, nótese que en nuestros cuatro casos los síntomas afloraron en medio de situaciones impregnadas de sufrimiento que al parecer ¨rompieron¨ el equilibrio de la enfermedad subclínica/asintomática y la hicieron aparente…

[8] Si se quiere somos el fruto de la imitación de las maneras y actitudes de nuestros maestros. Si bien, pocas veces hemos tenido la oportunidad de verles actuar en la paciente labor de recolectar, de propia mano elementos de la queja del enfermo. Pareciera que los profesores ¨ya cumplimos esa etapa¨, y que ahora, el ¨engorroso trabajo¨ ha sido transferido al residente y, nosotros… ¡nos limitamos a escuchar pasivamente el relato recogido por el oído no pulimentado! (Este modelo conceptual es legado por nosotros a los residentes de posgrado y su fruto lo vemos en el cursante del último año que cada vez se ocupa menos del trabajo clínico directo con el paciente, y solo espera… ¡que sus compañeros más jóvenes les presenten los casos…! Situación que designamos como el ¨síndrome del residente de tercer año¨ ). Es así como durante la visita o revista médica usualmente la anamnesis y el examen físico –las etapas más importantes en la configuración del diagnóstico-, son superficialmente revisadas, adjudicándosele un mayor énfasis a la presentación de estudios complementarios en forma de exámenes de laboratorio, imagenología de diversa índole. Ello trae como consecuencia que no por rareza el real problema del paciente se soslaye en favor de algún otro ¨detalle interesante¨ pero de menor relevancia clínica. Con ello hacemos un flaco favor a la clínica, pues no enfatizamos suficientemente la labor integrativa del médico.

Hablar de las facetas genéticas, bioquímicas, fisiológicas, subcelulares y hasta moleculares de una enfermedad, no suele ser difícil si las conocemos. Sí que lo es coordinar, ordenar, jerarquizar e integrar las partes dispersas e instrumentarlas en la conducción del paciente. En la medida en que la tecnología médica ha sufrido un hipertrófico progreso, su utilidad se ve cada vez más dependiente de la capacidad del médico para analizar y procesar la información que ellas nos ofrecen y hacerla realmente útil a los fines del enfermo.

[9] En la práctica ¨funcional¨ significa que la queja no es importante -desdeñándose el sufrimiento del paciente-; que el síntoma no es real –despectivamente llamado ¨supratentorial¨ o ¨del pent-house¨-, que es difícil o imposible de tratar o curar; y que quien consulta ¨no es un paciente interesante¨-como si la cualidad de ser ¨interesante¨ fuera una obligación del paciente…-

[10] En el prefacio de su libro, ¨Enfermedades del Sistema Nervioso¨, de sir Samuel Wilks (1883) apuntaba que, ¨no hay enfermedad orgánica del sistema nervioso que no pueda ser simulada por una funcional¨. La otra cara de la moneda la aportó entre otros, Comroe (1936) (3) quien realizó un seguimiento de 100 pacientes a quienes inicialmente se habían etiquetado de ¨neuróticos¨. En un período de ocho meses en 24 de ellos se diagnosticó una ¨enfermedad orgánica¨. Lo cierto es que los síntomas mentales simulan, acompañan o enmascaran la enfermedad orgánica en muy diversas formas y son abundosos los ejemplos de condiciones de serio pronóstico inicialmente manifestados como ¨histeria¨, ¨neurosis¨ o ¨psicosis¨ que a posteriori demostraron ser desde tumores cerebrales (13) hasta feocromocitomas, pasando por malignidades de índole diversa, esclerosis múltiple, meningitis agudas o crónicas, porfiria, sífilis o miastenia gravis por solo mencionar algunos pocos.

La inconsistencia afectiva e invalidez física son atributos de la ¨belle indifférence¨ de Pierre Janet; no obstante, puede igualmente representar la aceptación flemática ante una dolorosa enfermedad crónica; ser llamada ¨euforia¨ en casos de esclerosis múltiple; o ¨insensibilidad frente a la tragedia¨ para designar la actitud de placidez e indiferencia del paciente que sufre una arteritis gigantocelular y le sobreviene una amaurosis bilateral e irreversible aguda – ¿hipoperfusión cerebral?-.

Algunas enfermedades orgánicas conducen a un cambio en las vivencias y el comportamiento. En ciertas enfermedades febriles se presentan síntomas maníacos producidos por gérmenes patógenos, sus toxinas o los productos de su degradación y ello ha sido llamado ¨psicoma¨ Hellpach  (7).

En el servicio de emergencias de un hospital –con frecuencia en manos de los menos expertos-, es sitio donde con mucha frecuencia se ¨dicotomiza¨ al enfermo en forma prematura sobre la base de un síntoma aislado, alguna alteración de su comportamiento, una restringida área de su historia clínica, o de un diagnóstico previo, clasificándosele de ¨orgánico¨ o ¨funcional¨. Si se trata de un alcohólico, homosexual, drogadicto o suicida (sujetos que ¨deliberadamente¨ han creado sus propias patologías…), probablemente reciban una atención mínima, prejuiciada y hasta desconsiderada (4,8).

[11] Theodore Reik (11) nos alentó a escuchar con ¨la tercera oreja¨, refiriéndose como tal a la empatía, al fomento de la comunicación preverbal con la cual podemos ¨sentir¨ los estados emocionales de otros. Este ¨escuchar terapéuticamente¨ implica disponer de tiempo suficiente (incompatible con la fórmula interesada de que el paciente se vaya cuanto antes para atender al siguiente con el consecuente apresuramiento del juicio clínico, o con la ¨fiebre tecnológica¨ aposentada en estos borrascosos tiempos  donde el diálogo es reemplazado por la acción inmediata –muchas veces bajo el pretexto de ganar tiempo…- o  el ¨urgente deseo de ir a alguna parte sin saber adónde¨–. Pruebas de laboratorio, tomografías, ecosonogramas, resonancias magnéticas, etc.; dejar hablar; escuchar con humildad, con la humildad de quien se interesa, quiere se enseñado y quiere retribuir por la enseñanza recibida; solicitar esclarecimiento  o información adicional  cuando necesario; interpretar el ¨lenguaje de la enfermedad¨ expresada en el aspecto del enfermo, sus palabras, la inflexión de su voz, sus actitudes y gestos; aprender a escuchar y entender tanto al hablantinoso como al taciturno; en fin, dar a cada quien –en la medida de nuestras posibilidades- lo que solicita y merece.

[12] Situación ésta frecuente en nuestro medio, por cierto, cuando el paciente se refiere al o a los médicos que ejercen en ciertas instituciones de prestación de salud identificadas con la ligereza, la ineficiencia y el maltrato.

[13] A diferencia de los países desarrollados donde la biblioteca forma parte del diario quehacer, entre nosotros suele ser el lugar donde los estudiantes encuentran un sitio tranquilo para estudiar -¡por apuntes tomados al aire! -. Por rareza se encuentra a un jefe de servicio, adjunto o residente, lo que puede traducir que el empleador nunca ha tomado en cuenta y en serio esa actividad vital para el médico, o que no hay costumbre, o simplemente que no se siente la necesidad…

[14] Ha sido la regla en los centros asistenciales dependientes del Estado venezolano, atiborrar al médico con más y más pacientes en la estúpida creencia de que la excelencia significa cantidad de pacientes atendidos no importando en qué forma…

[15] Mayéutica significa extracción, tal como la partera extrae al niño del vientre materno. La madre de Sócrates, Fernareta (‘dar a luz a la virtud’), comadrona en Atenas introdujo en filosofía el método mayéutico.

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Don Diego de La Vega y su paradoja… Comentarios relativos al médico moderno y su ceguera funcional

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 Don Diego de La Vega y su paradoja…

Comentarios relativos al médico moderno y su ceguera funcional

 

 La California mexicana del siglo antepasado, se caracterizó por inestabilidad política y un exacerbado espíritu independentista que culminó en 1836, en el establecimiento por corto tiempo del Estado Soberano y Libre de la Alta California, liderado por el nativo californiano, Juan Bautista Alvarado y Vallejo (1809-1882).

En ese contexto, surge explicablemente, la leyenda del Zorro, un patriota que tras un antifaz esconde su verdadera identidad. ¿Quién en su infancia no conoció y admiró a este extraño personaje de la California separatista? ¿Quién no trató de emularlo en sus juegos infantiles? Su omnipresencia en carnavales al través de los tiempos, atestigua su arrebatador atractivo, no siendo difícil hallar una media docena de zorros en cualquiera fiesta infantil. Gallardo, valiente, justiciero y galante, capaz de enfrentar íngrimo, a un crecido número de oponentes. Diestro en el manejo del florete, jinete consumado, burlador insigne y artista del doble juego como un político cualquiera.

Quizá por ello creemos, que El Zorro encarna al verdadero héroe lúdico. Ese, que a diferencia de Tim McCoy, Wyatt Earp o Clint Eastwood, jamás nos comprometió a eliminar al enemigo, pues nunca le vimos matar a un rival. Su arma más contundente la constituyó, el hacer el ridículo de su oponente, a menudo cortándole el cinturón con un certero golpe de florete, exponiendo a rostro descubierto las “interioridades” del adversario. Tan considerado ha sido en su arte, que al trazar con su arma su famosa rúbrica, su “Z” identificadora, no osó tan siquiera, rasguñar su piel. Jugar pues al El Zorro, era jugar sin matar, era divertirse, era vivir en pleno una fantasía desprovista de culpa posterior…

Sentimos o estamos insensibles ¿Cómo no identificar el uno con el otro…?

Sentado en una butaca del Teatro Imperio de mi Valencia natal, mi angustia de niño crecía al asomarme a la posibilidad de que se descubriera la doble personalidad de mi héroe. Me tranquilizaba no obstante el saber, que ello no ocurriría, porque de ocurrir… ¡se acabaría la película! Pero muy a pesar de mi devota preferencia, siempre entraba en conflicto con el admirado personaje. ¡Algo debía andar mal con él! ¿Cómo era posible que el secreto de su duplicada personalidad, que trocaba en sólo segundos a Don Diego de la Vega en El Zorro, ¿no hubiera sido descubierto? ¡Era para mí tan simple! Los indicios abundaban. Su motivo principal visual era típicamente un traje negro con una capa o capa española negra, un sombrero también negro de ala plano conocido como sombrero cordobés y una máscara de manto negro que cubría la mitad superior de su cabeza. Ese discreto antifaz vestido por El Zorro, apenas si cubría un quinto de su rostro, dejando al público escrutinio sus ojos, mentón, boca, frente y orejas; y el más revelador, el simétrico bigotico con sus bordes cortados a pico con milimétrica precisión. Y como si ello no fuera poco, su voz, estatura y complexión, su forma de andar, sus manos y el tamaño de su calzado. ¿Cómo podía entonces ocurrir que nadie hiciera la conexión? No bastaba entonces para mí, oponerle la contrapartida ciudadana de Don Diego, atildado, moderado a ultranza, enemigo de la violencia y hasta cobardón. Excusemos al imbécil del Sargento García, buenote y mofletudo, despistado nato y de limítrofe inteligencia. Pero, qué decir de su oficial superior, de los soldados y del mismísimo representante de la Corona.

Un completísimo corro de ciegos y sordos selectivos, alrededor de un enigma resuelto, incapaces todos de ver la realidad desenvuelta antes sus ojos invidentes, donde la observación con despliegue de los cinco sentidos era negada, o no había sido cultivada. Lógicamente, este embotamiento de facultades, obedecía a la estrategia del creador del personaje y era esencial para la supervivencia del mismo. De esa forma, trocaba lo puerilmente obvio, en misterio inextricable. Pero, ¿qué lección para los médicos encierra esta paradoja de dos sujetos similares que no pueden ser reconocidos como el mismo?

 

La paradoja de Don Diego de la Vega simboliza en la relación del médico moderno con su hacer, esa realidad que pretende no ver, lo obvio que quiere ignorar y que, a fuerza de pretender no sentirlo y negarlo, ha trastrocado su oficio en mofa al cambiar la concepción del médico, el paciente y la medicina. Percepción comprensible, aunque no excusable en el médico necio; imperdonable en el despierto, en el docente que moldea mentes jóvenes o en aquél que sólo lo hace por propia conveniencia. Hasta hace pocas décadas, considerábamos la Medicina como un arte. Ahora, todo parece indicarnos que es un vulgar negocio. El concepto de la Medicina, muy a nuestro pesar, ha venido involucionando, cambiando y modificándose hasta en sus cimientos, y me temo que muy pronto, no podamos reconocerla de lo que alguna vez fue, o de la que alguna vez anhelamos que fuera. No porque antes todo fuera perfecto, sino porque algunos de aquellos atributos de altruismo y compasión que recordamos como buenos y efectivos, ahora o se han perdido, o corren el riesgo de extinguirse. Los médicos, por nuestra propia cuenta o al través de empleadores, cada vez más materializados e inhumanos, hemos permitido que otros dispongan y gobiernen nuestros destinos y el de nuestros pacientes.

 

La historia clínica, extraordinaria herramienta del médico, representación de la comunicación, instrumento único, vínculo maravilloso de la relación médico-paciente, es ahora tildada de anacrónica y consumidora de tiempo, de ese tiempo que el paciente sin saber reclama, no dejando lugar para una comunicación que comprenda y sane. Nos angustia comulgar con las ansiedades del enfermo y por ello, rechazamos todo contacto espiritual. El arte de la medicina es ahora amenazado por la tendencia a aceptar la supremacía de una tecnocracia alienante, invasiva y omnipotente, donde no hay espacio para esa emoción que vibre al unísono con el sufrido. Usamos más máquinas costosas para obtener respuestas que ya conocíamos desde antes, o que deberíamos haber conocido de modo más simple. De alguna manera, el conjuro visionario de George Orwell se ha trasladado a la realidad…

 

Ya el paciente no cree ni escucha con admiración y respeto, y a menudo, no acepta recomendaciones y consejos, tal vez porque el mismo médico, ya no es más un ejemplo de lo que debería ser, ya porque no ha incorporado el arte de escuchar sabiamente, ya porque su ejercicio está signado por la prisa y la ganancia pecuniaria; ya porque es movido como un muñeco de un guiñol por corporaciones comerciales que nada saben de aflicciones.

 Siendo ello tan claro como Don Diego escudado tras El Zorro ¿Cómo es posible que el médico y el paciente, ciegos y sordos funcionales, no lo perciban? Estos agitados tiempos de soledad en medio de la multitud, parecen mostrarnos que quizá nuestros enfermos, no necesiten de tantas pastillas, de cirugía o medicina tradicional o alternativa, pues buena parte de nuestros tratamientos son innecesarios. Seguramente, están más necesitados de nuestra sabiduría, de nuestra comprensión e inteligencia, de nuestra empatía, capaz de devolverles sus temores tornados en esperanzas, sus dolores en fe, sanación para sus llagas espirituales y físicas, que les reconcilie consigo mismos y con nosotros, por haber errado el camino. El original pecado cartesiano, es el de haber creído que los médicos sólo tratamos las enfermedades aposentadas en sus cuerpos, al disociar soma, mente y espíritu. Si alcanzamos a conocer todas las enfermedades, si buscamos con nuestros prodigiosos aparatos dónde se encuentra enmarañada, el final feliz será su derrota… creemos. Pero en esta óptica equivocada de ver las cosas, con la que modelamos las mentes de nuestros alumnos desde los tramos inferiores de la carrera médica, el enfermo, alfa y omega del acto médico, queda totalmente fuera de nuestro alcance, pues tratamos sólo enfermedades y no seres humanos enfermos. Se dice, pero no se insiste ni se enseña mediante el ejemplo, que el aliado más importante del médico es la comunicación total con el paciente, especialísima forma de satisfacer sus necesidades como persona integral con mente, cuerpo, espíritu y entorno.

Esta manera de sentir el arte, requiere por supuesto, de médicos adultos, maduros y solidarios en el real sentido de las palabras, y por ello, es más fácil y menos comprometedor, ser un técnico deshumanizado que un verdadero médico. Bien lo decía Hipócrates, “Los médicos, muchos son de hecho y muy pocos de derecho”.

 Como en la paradoja de Don Diego, tampoco percibimos que para las industrias millonarias de la medicina prepagada, de la polifarmacia y del instrumento médico de última generación, poco importa el paciente y su sufrimiento, y mucho más las ganancias. Y nosotros, nos hemos convertido en tristes instrumentos de venta y a la venta… Y es por ello que fuerzan, una de las tendencias más amenazadoras de la medicina clínica, como es la de aceptar los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos sin la garantía de una mínima seguridad de su inocuidad y eficacia.

 

Por tradición, el médico ha visto las nuevas ideas con precaución y ha esperado pacientemente antes de adoptarlas, por los resultados de estudios a mediano y largo plazo, razonablemente controlados. Ahora, cualesquiera de nosotros, aceptamos cándidamente resultados preliminares de algún estudio piloto, aún no confirmado o revisado críticamente por otros investigadores. Vivimos y ejercemos al día y a la moda, después, ya no recordaremos aquel instrumento arrumado en algún rincón de nuestro consultorio por inútil, ni las desgracias producidas por aquel otro medicamento que, publicitado como panacea, resultó lesivo a la salud. Una cuota de saludable escepticismo, ya no tiene cabida en nuestras prácticas…Y me temo que es una batalla perdida para los que creemos que hay que volver a la esencia de nuestro arte.

¡Paradójicamente, estamos cambiando oro por abalorios…!

¡Paradójicamente, no podemos identificar la similitud entre El Zorro y Don Diego de la Vega…!