Elogio del callar: Sobre la rehabilitación del verbo y el sagrado momento de guardar silencio…

 

¡Se los aseguro! ¡Cuarenta y ocho horas de guardia continuada en un servicio de emergencias, no es una experiencia que me agradara o deseara volver a repetir…! Por eso admiro y me maravillan los médicos de emergencias y los intensivistas y su pasión por la guardia perenne. Tenía 22 jojotos años… era mi último año de internado permanente en el Hospital de la Cruz Roja Venezolana en Caracas y era yo el Jefe de la Guardia 5. Sería como a eso de las tres y media de la madrugada cuando creí desfallecer del cansancio… estaba a punto de completar dos días y medio en vigilia, sumergido en una tormentosa secuencia de heridos, baleados, crisis de histeria mayor, intervenciones quirúrgicas qué ayudar, historias clínicas qué realizar, puntos de sutura qué tomar, partos qué atender, situaciones inigualables, compañeros qué enseñar, tiempo apretujado para forjar la experiencia y una relativa seguridad…; sin embargo…, parecía que el frescor que traía la Quebrada de Anauco desde el cerro arriba, había amainado la borrasca de aquel día y la quietud propiciaba una tregua.  Al subir a descansar al Cuarto de Internos, envidié el desentonado concierto de mis compañeros: Los ronquidos de los discretos, las acompasadas burbujas de los de profundo sueño y las lenguaradas incoherentes de los somnílocuos.

El jefe de guardia era el jefe…, el jefe de guardia era yo, el responsable durante la noche de todo un hospital, el más esclavo de los “esclavos” —como entonces se llamaba a los noveles de primer año que se suponía podíamos mandar a gusto y disgusto—, a pesar del disfraz del honroso nombrecito. Sin quitarme la bata blanca ni los zapatos, me recosté en el camastro dejando una pierna del lado afuera, apoyada en el piso. Puse una mano en mi occipucio y de inmediato me acogió Morfeo, hijo de Hipnos (el Sueño) y de Nix (la Noche). Me pareció haber soñado por largo rato. Soñé con un Ávila luminoso, de rumorosas quebradas cristalinas despeñándose entre las piedras en dirección del Valle con un retintín placentero, cerro de glorioso verdor, de volar de silenciosas mariposas y trinar de pájaros multicolores… y a lo lejos, entreveía la figura de una rusa despampanante de espaldas al naciente, grácil y blonda como ricitos de oro, con una túnica de tul transparente que descubría el perfil de Venus de su desnudo cuerpo al que me acercaba lentamente. Volviendo la mirada, con gestos insinuantes y voz canora me invitó hacia ella… Su voz se fue haciendo más y más grave y perturbadora…

 “¡Bachilleg… bachi-lleg!” ¡Estaba a punto de…! Tumbaban la puerta… ¡Me chorrearon el sueño! Desperté de súbito y abrí. En las tinieblas, percibí el rostro añoso y sonrosado de la Jefa de Enfermeras, policía insomne y alerta, que entre tantos títulos ostentaba el de guardiana de la honra de las alumnas de enfermería, asediadas por tanto buitre birriondo que por aquellos predios enchumbados de hormonas y feromonas volaban en círculos…

“Bachilleg —me dijo—, baje de inmediato a la emeggencia”. Mientras frotaba mis cansados ojos tratando de olvidar a la otra rusa, a tientas bajé la escalera, bostezando tan ampliamente como mis quijadas me lo permitían, cuando mis ojos se inundaban de lágrimas de cocodrilo… Enjugándome las cuencas, al fin arribé al recinto y la luz me cegó por segundos. Sacudí la batiente puerta de vidrio esmerilado y vi, ante mis ojos, a un casal de portuguesitos, un hombre y una mujer, tan jóvenes como yo. Muy angustiados… no hallaban qué decir. Él con sus ojitos azulitos y visiblemente alarmados; ella, ruborizada y rehuyendo la mirada… En su media lengua creí adivinar que ella estaba sangrando «por sus partes» y balbuceante me dijo, ‘teño um dolorecito ala abaixo’. Sacudiéndome el sueño y suavizando al máximo mis maneras, la hice poner en posición ginecológica: avergonzada y tremulosa, arisca y conturbada, entrelazaba sus piernas como tijeras; pero al fin pudo más la confianza que le brindé que pudo abrirlas y su monte de Venus suplantó al otro de mi sueño… Un hilito de sangre decidora se colaba desde el introito vaginal rodando hacia el periné. La enfermera me extendió el espéculo vaginal infantil que le pedí. Frotándolo entre mis guantes, lo calenté cuidadosamente. Ella vertió una generosa cantidad de glicerina estéril sobre las plateadas valvas. Antes de introducirlo, separé con mis dedos los labios mayores y noté que había sido desvirgada: El himen estaba desgarrado, y de allí el sangrado… Introduje el espéculo en la misma forma en que los puercoespines hacen el amor: ¡Con mucho cuidadito…! Cuando al fin pude abrir las valvas del espéculo, aprecié una cosa rojo-cremosa y arrugada en el fondo de saco posterior de la vagina. ¿Qué clase de tumor cerebriforme era aquél? –me pregunté-. Nunca había visto nada igual en mi pasantía por ginecología, ni al vérmelas como improvisado partero en la Maternidad Concepción Palacios. Mis maestros -pozos de ciencia que eran-, nunca me advirtieron de tan exótica ginecopatía. La experimentada enfermera posicionó mejor la luz emitida por una linterna de mano, y así pude introducir una larga pinza de Crile. Tanteé ¨aquella cosa¨ para saber si se trataba de un anfractuoso tumor, de un organismo vivo o de un ente inanimado, y entonces, lo pincé entre las dos largas ramas del instrumento. Tironeé suavemente, y ¨aquello¨ fue saliendo suavemente y sin dolor… ¡Por el amor de Dios, si es que es… un condón! —exclamé para mis adentros-. ¡Era su noche de bodas!

 El portuguesito, más primerizo que su consorte, había tenido un problema de aforo, de medidas, de calzado, de excesivo arrebato tal vez… ¡Qué sé yo! Cuando cabizbaja y con motas de rubor resplandeciendo en sus mejillas y sendos lagrimones descendiendo por sus mejillas, bajó de la mesa exploratoria, no cruzamos palabra alguna: Ninguno de los dos me exigió explicación cierta y yo tampoco intenté dársela. Se fueron agarraditos de las manos, mientras él, con indecible ternura la consolaba… Me quité los guantes, me lavé las manos y salí al pasillo. Allí estaba ella, la vieja rusa, erguida, toda de blanco, con su cofia puntiaguda y los brazos cruzados, con sus ojitos escrutadores mirándome como quién no quiere la cosa… No me dijo nada, inclinó su cabeza en gesto de reconocimiento, y me sonrió pícaramente como diciéndome: -“¡No tegmina una nunca de aprrendeg…!”

La experiencia recién vivida había sacudido mi cansancio, y yo también sonreía feliz sintiendo la gratificación del deber cumplido, mientras en mi cabeza se agolpaban en sucesión esos trozos vivenciales que forjan la vida de un médico, y trataba de recordar aquello que siempre me fascinó, todo ese muestrario de leyes, postulados, preceptos, reglas, admoniciones, axiomas y constantes que hablan llanamente de ese ensayo…, ¡de ese ensayo que es la vida…!, ¡de ese ensayo que es también la vida de un médico…!

¿Cuál debería aplicar a este caso particular? –me interrogaba-, ¿El axioma de Cahn, el postulado de Zahner, la ley de Allen o la de su esposa, Agnes Allen? Quizás, le referiría al axioma de Cahn: ¨Cuando todo falle, lea las instrucciones…¨ o tal vez, a la Ley de Agnes Allen: ¨Casi todo es más fácil de meter que de sacar…¨. Esta inteligente dama era la esposa del famoso historiador norteamericano Frederick Lewis Allen.

Enseñando él en la Universidad de Yale, conoció a un estudiante muy ambicioso llamado Louis Zahner, quien quería inventar una ley y ser recordado por ella para siempre. Se devanó el seso en el asunto y al final parió un postulado que enunció: ¨Si usted juega con algo por el tiempo suficiente, terminará por romperlo…¨. —¿Aplicaba mejor a nuestro caso?- . Allen, inspirado por su estudiante, craneó la suya propia: ¨Para la mayoría de las personas, cualquier cosa es más complicada de lo que a simple vista parece…¨. ¿Sería esta la correcta? -¡La noche de bodas lo es -yo se los aseguro-, esa en que está en juego la vida o la muerte del matrimonio!- A estas alturas de las invenciones, Agnes no quiso quedarse atrás, y echando tierra en los ojos de Zahner y su marido, se lanzó con la mencionada ley que ostenta su nombre. El orgulloso marido escribió alabándola: ¨De un solo golpe, la sabiduría humana avanzó a grados sin precedentes…¨.

  • Los médicos debemos hablar con nuestros pacientes, aunque hay situaciones como el tragicómico incidente de aquella noche de agotamiento y julepe en que las palabras huelgan…

Entonces, no hay nada que deba ser dicho… No chanzas, no sonrisas, no explicaciones técnicas… Sólo silencio respetuoso. Al otro, al paciente común, hay que enfrentarlo en forma diferente. No con nuestros aparatos, prodigiosos hijos de la cibernética que son, tentaciones quiméricas que invitan a abandonar la clínica que nos legaron nuestros maestros, que nos compelen a no estudiar pues los portentos de la técnica harán los diagnósticos, entes animados que nos han transformado en clínicos mecanicistas, en ignorantes burócratas, en tecnólogos deshumanizados, en mudos hacedores de errores… Siendo verdad que nuestros aparatos son increíbles y maravillosos descubrimientos, recordemos que inmensamente más sobrecogedor y asombroso es el ser humano que tenemos que enfrentar cada día, e infinitamente más sublime, esclarecedor y sanador el instrumento que nos hace hombres: ¡La palabra!

Sócrates (470-399 a.C.), en su Cármides nos dice: ¨Pero el alma, buen amigo, hay que tratarla con ciertos conjuros, y estos conjuros son los discursos bellos. Pues con tales discursos se produce en el alma la serenidad, y cuando esta se ha producido y está presente, se hace fácil procurar la salud a la cabeza y al resto del cuerpo¨. Forjados en medio la atomizante fragmentación del cuerpo humano, idolatrando la especialización precoz antes que curtirnos un poco con la experiencia del día a día del internista, convencidos en el maquinismo a ultranza, en la dualidad cartesiana mente-cuerpo, hemos llegado a creer que no existe curación sin cirugía, ni alivio sin pastilla milagrosa, ignorando que el arte de curar, por los siglos de los siglos, desde la antigua Grecia ha sido materializado a través del verbo, de la palabra sanadora y que esa palabra, lleva siempre implícito el silencio…

Al padre Bernard Lamy (1640-1715), que le hacía entrega de su ¨Arte de hablar¨-Ars Bene Dicendi-, el Cardenal Étienne Le Camus (1632-1707) le habría hecho a modo de agradecimiento la siguiente pregunta, ¨Es sin duda, un arte excelente; ¿pero quién nos escribirá ¨El arte de callar¨? Tal es el origen de la idea que llevó al abate Joseph Dinouart a publicar en 1771, su arte de callar, principalmente en materia de religión pero que, por añadidura, puede ser extendida a cualquier circunstancia de la vida, y más aún de la vida de un médico.

Del silencio en medicina poco se habla, sacan de él provecho los psicoanalistas…, ese silencio exasperante que hace en el analizado emerger las fantasías y los dolores más profundos del inconsciente, que como la apertura de un lancinante absceso purulento al ser drenado, deja salir el material insano de tantos traumas acumulados promoviendo el alivio y la cura; pero también nosotros, médicos del montón que somos, al callar intencionalmente ante nuestro paciente –ese silencio prolongado, empático, solidario y tenso- promovemos la catarsis y el drenaje de emociones a través del llanto incontenible, esa milagrosa medicina tan fácil para la mujer, tan difícil para el hombre que sólo sabe pujar…

El arte de callar es una paradójica faceta del arte de hablar: el arte de ese silencio que tiene un significado que expresa, que comunica, que toca muy de cerca al otro.

Yo tan dado a hablar y comunicarme, ¿Por qué en aquel lejano momento del inicio de mi transitar médico no hablé…?; tal vez porque el silencio tocaba en una hondura a la que mis palabras no podían alcanzar; quizá porque intuía que el arte de callar era un arte del corazón: ¨lo esencial –se ha dicho- es indecible; sólo se habla y se escucha bien con el corazón¨. Lo inenarrable, lo difícil de decir, puede expresarse simplemente callando respetuosamente. El silencio no es un amordazar nuestra lengua sino un liberarnos del ego y de la necesidad compulsiva de decir algo, o decir para no decir nada, de manifestar algo sobre nosotros o sobre el mundo que consideramos ¨propio¨…

Es por ello que, en el siglo XVII, el abate Dinouart escribió: ¨Hay formas de callar sin cerrar el corazón; de ser discreto, sin ser sombrío y taciturno; de ocultar algunas verdades, sin cubrirlas de mentiras¨. Y en la escala de la sabiduría, el grado más bajo sería ¨hablar mucho, sin hablar mal ni demasiado¨; el segundo grado consistiría en ¨saber hablar poco y moderarse en el discurso¨; y el primer grado de la sabiduría haría referencia al ¨saber callar¨

¡Aprendamos pues, médicos computarizados, cuándo y cómo hablar, y cuándo y cómo… callar!

 

 

Carta al alumno que nos deja…

En solo una veintena de años han cambiado tanto los tiempos en Venezuela, que apenas se percibe una tenue silueta de lo robusta que fue… La Universidad Central de Venezuela y su facultad de medicina, el Hospital Vargas de Caracas, tu Alma Mater, la mía, ha querido ser destruida en momentos de mengua nacional, y lo han logrado en su aspecto físico, pero aún mantiene incólume su moral y sus luces… y eso, debemos mantenerlo, porque sobre estas bases, como antaño, se erigirá la nueva universidad de Vargas y Razetti, una gran universidad que tenga la doble función que tenía, la de enseñar y pensar, donde el estudiante aprenda la ciencia y el arte de la medicina, pues el médico sin anatomía, fisiología, química y semiótica vacila, se encuentra sin norte, incapaz de alcanzar ninguna concepción precisa de la enfermedad, practicando una especie de profesión a palos de ciego, golpeando ya, la enfermedad, ya al paciente sin saber a quién da.

Si bien, la función primaria de la facultad es instruir jóvenes estudiantes acerca de la enfermedad: qué es, cuáles sus manifestaciones, cómo puede prevenirse, y cómo puede curarse, y para aprender todo eso, se necesita tiempo y disposición, pues los procesos de la enfermedad son tan complejos que es excepcionalmente difícil desvelar las leyes que las controlan, y aunque hemos presenciado una total revolución de nuestras ideas apenas es una primicia de lo que el futuro nos reserva. Éramos orgullosos de nuestra alma mater. El odio, terrible mal, parecido a la peor, más virulenta y más trasmisible enfermedad infecciosa, ha infiltrado sus bases y a muchos de sus hombres y mujeres. Han regresado endemias controladas en forma de hiperepidemias sin control, pero, además, siempre están surgiendo otras nuevas y más furiosas porque el ser humano ha facilitado su eclosión al descubrir, invadir y destruir sus hábitats.

Todavía en la década de los sesenta diagnosticábamos fiebre tifoidea o una infección paratífica con perforación intestinal a punta de clínica y la insegura tecnología de los antígenos febriles; luego se hizo cada vez más inusual el encontrarse con estos enfermos en razón del drenaje y tratamiento de aguas residuales y de distribución de agua potable, no contaminada…  pero, ¿será que estamos a las puertas de tenerla nuevamente con nosotros como la difteria, el sarampión o la malaria…? ¿Quién puede medir y pesar la suma de dolor y sufrimiento que esta generación ha soportado, y aun ha de soportar, desde su nacimiento –la generación del bajo peso al nacer, la del cerebro corto- hasta su muerte –miserable y sin siquiera una urna que acoja sus restos-?

Todavía en la década de los sesenta diagnosticábamos fiebre tifoidea o una infección paratífica con perforación intestinal a punta de clínica y la insegura tecnología de los antígenos febriles; luego se hizo cada vez más inusual el encontrarse con estos enfermos en razón del drenaje y tratamiento de aguas residuales y de distribución de agua potable, no contaminada…  pero, ¿será que estamos a las puertas de tenerla nuevamente con nosotros como la difteria, el sarampión o la malaria…? ¿Quién puede medir y pesar la suma de dolor y sufrimiento que esta generación ha soportado, y aun ha de soportar, desde su nacimiento –la generación del bajo peso al nacer, la del cerebro corto- hasta su muerte –miserable y sin siquiera una urna que acoja sus restos-?

 Nuestra Alma Mater ha sido cambiada por otras cuyos nombres les queda grande, unas con malos profesores que nunca les aportarán aquella impronta mental que es, con mucho, el factor más importante en la educación y, además, les deformarán para creer que ya lo saben todo, perdiéndose la verdadera esencia de toda experiencia, y morirán siendo más ignorantes, si cabe, que cuando comenzaron. Pero, además, la ideologización de su formación se antepondrá a la adquisición de una cabeza de pensar libre y lúcido, y de un corazón bondadoso, porque para ello se requiere el ejercicio de las más elevadas facultadas de la mente que a un tiempo apela constantemente a emociones y a los más finos sentimientos del ser, acrecentando los límites del pensamiento humano, y es eso, precisamente lo que hace grande una universidad. Con galpones repletos de jóvenes de formación fraudulenta, no lo tendrán. Puede parecer descorazonador que después que tanto se ha hecho y que tanto ha sido donado en forma tan generosa tengamos que levantarnos e iniciar con decisión un nuevo camino con gran espíritu universitario, un algo que puede no tener una institución rica y del que una pobre puede estar saturada, un algo que se asocia con los hombres y no con el dinero, con el coraje y no con el poder, que no puede comprarse en el mercado, o crecer por una orden sino que viene imperceptiblemente con la entrega leal al

Momentos luminosos que quedarán inscritos en tu ser y que de vez en cuando surgirán, y entonces sonreirás al recordar a tu viejo profesor; aquel que estampó jubiloso su firma en tu diploma de médico-cirujano. Desde lo lejos sentiremos la satisfacción de haber influido en algo en tu formación, y que ser recordado es no morir, aunque ya estemos muertos… Pero ten cuidado, el progreso tecnológico que ha experimentado la medicina en lo que siento como de muy recientes décadas –apenas cincuenta, desde que me gradué y entré jubiloso en su maravilloso mundo-, parece casi de fábula. Se siente uno abrumado y a la vez asombrado de las nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, pero la tecnología sin el arte es una falacia…

Y te marcharás a tierras desconocidas, de otras lenguas e idiosincrasias donde no siempre serás tratado con simpatía o benevolencia. Allá deberás ejercer tu arte sencillo en pro de quien te necesite, pues los médicos no conocemos de fronteras ni murallas, sin estridencias ni posturas inventadas, orgulloso de tu alma mater, te tus maestros, de tus mentores que, como Mentor, el de la mitología griega, trasfiguración de la diosa de la sabiduría Palas Atenea, siempre mirará por ti y por tu desempeño, y siempre estará allí para ti y tus necesidades, tu valer neto po

Momentos luminosos que quedarán inscritos en tu ser y que de vez en cuando surgirán, y entonces sonreirás al recordar a tu viejo profesor; aquel que estampó jubiloso su firma en tu diploma de médico-cirujano. Desde lo lejos sentiremos la satisfacción de haber influido en algo en tu formación, y que ser recordado es no morir, aunque ya estemos muertos… Pero ten cuidado, el progreso tecnológico que ha experimentado la medicina en lo que siento como de muy recientes décadas –apenas cincuenta, desde que me gradué y entré jubiloso en su maravilloso mundo-, parece casi de fábula. Se siente uno abrumado y a la vez asombrado de las nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, pero la tecnología sin el arte es una falacia…

Y te marcharás a tierras desconocidas, de otras lenguas e idiosincrasias donde no siempre serás tratado con simpatía o benevolencia. Allá deberás ejercer tu arte sencillo en pro de quien te necesite, pues los médicos no conocemos de fronteras ni murallas, sin estridencias ni posturas inventadas, orgulloso de tu alma mater, te tus maestros, de tus mentores que, como Mentor, el de la mitología griega, trasfiguración de la diosa de la sabiduría Palas Atenea, siempre mirará por ti y por tu desempeño, y siempre estará allí para ti y tus necesidades, tu valer neto por lo que tendrás que ser firme y resistente como el cuero crudo…

deber y a los elevados ideales…

¿Quieres que te diga algo…? Contigo se va una parte mía y conmigo queda una parte tuya, pues los profesores prodigamos enseñanza y formación con la esperanza de que en algún lugar de tu corazón puedas albergar nuestra prédica de bien hacer, de bien querer al minusválido, de bien servir y de bien recordar agradecido quienes te guiaron en medio de guijarros y pedrejones en el camino de la medicina.¿Quien iba a pensarlo? Y de veras te digo que me siento muy feliz del momento en que nací y el haber podido vivir para estar presente y ser partícipe de tanto cambio y progreso. En algunos casos he podido acercarme a ellos no sin mucho temor –te lo confieso-, tragando grueso y sobreponiéndome a mi ¨ineptitud tecnológica¨, o mejor llamémosla, ¨terror tecnológico¨, ese que me incitaba a retirarme prudentemente de un computador para evitar ser engullido por él… En otros tantos he podido arrimarme, pero he sentido que la complejidad me supera y el tiempo necesario para entender e introyectar a ciencia cierta de qué se trata esa novedosa ciencia que me seduce y me atrae como el amor de la primera novia, es ya muy corto…

Pero, así como me fascina este nuevo conocimiento, entiende por favor, que también me embelesa la ¨vieja medicina¨, los ¨viejos procederes¨, los ¨viejos médicos¨, que, empleando su intelecto y sus suaves maneras, pensando y meditando a la vera del enfermo, echaron las profundas bases del oficio con gran sentido común, compromiso humano solidario y empeño por buscar la verdad…

Fueron ellos quienes nos legaron el disfrute del cercano contacto con el paciente, el placer del ejercicio intelectual atado al proceso del diagnóstico, la experiencia única del contacto real; y cuando te digo contacto, a eso me refiero, a tocar y ser tocado en una íntima comunión del que sana y el que quiere ser sanado, tal como se refleja en la pintura de Frans Van Mieris, el Viejo (1631-1681), ¨La Visita del Doctor¨: El médico, de denso ropaje a la usanza, con la mirada volando en lontananza, palpa con delicada suavidad el pulso de la paciente melancólica cuando todavía no había reloj con minutero, y así, transmitiendo seguridad con su arte sencillo; o la confianza ganada expresada en la obra del pintor Norman Rockwell (1894-1978), idealista y sentimental, ¨El médico de cabecera¨, donde la bonhomía trasluce en las maneras del viejo doctor ganando la creencia de su pequeño paciente.

Verás que ahora los enfermos no se tocan, todo el proceso del extraer la enfermedad desde el adentro hacia el afuera con el método semiológico, ahora lo hace una máquina sin el toque mágico de las manos y la actitud del médico… Pero ten cuidado, pues además corren tiempos cuando el enfermo se toca por pura rutina, sin que el tocamiento tenga ningún sentido, ninguna finalidad, ni muestre ninguna alianza entre el que toca y el que se deja tocar.

¿Sabes? Imagina al feto en su cálido aposento, sumergido sin ahogarse en el agua milagrosa del vientre de su progenitora, percibiendo los monótonos ruidos de su entorno que tendrá por compañeros durante su nuevemesina reclusión: El acompasado ritmo de corazón de su madre; el atropellado murmullo en vaivén de la sangre inundando los lagos placentarios; el rítmico pulsar de la arteria aorta; el zumbido continuo de la sangre de retorno, ahí mismito, ascendiendo imponente y majestuosa hacia el corazón por las grandes venas cava superior e inferior … y de repente, perturbado por los incómodos gruñidos de las tripas en plena digestión. Y cuando alcanza la madurez fetal, de pronto su tranquilidad es sacudida, su cuerpo comprimido aquí y allá en sucesión de contracciones, los huesos de su cráneo se solapan y su cuerpo se estrecha; y hasta a lo lejos, puede percibir los quejidos de dolor de su madre a una frecuencia cada vez más implorante…

 

De pronto su cuerpo es echado fuera del acogedor claustro materno y lanzado por el canal del parto. El niño siente por vez primera una primitiva sensación de amenaza y finitud, el terror le invade sin saber por qué ni de dónde proviene; inerme y desvalido debe sentir, tal vez, alguna noción de serio peligro cuando transcurre el imborrable trauma del alumbramiento… Si pudiera verbalizar el momento gritaría, ¡Mi Dios, sálvenme que me muero!, pero sólo alcanza a llorar sus primeras lágrimas…

Ese ¨lloró al nacer¨ qué recogemos en las historias clínicas como evidencia de que en sus diez primeros segundos llenó sus pulmones de oxígeno y ocurrió felizmente el complejo y milagroso cambio en su circulación… Pero mira quien lo recibe con ojos esplendentes: una suave y armoniosa voz de bienvenida que le llena de besos y caricias, las manos delicadas y cálidas de su madre que le soban todo el cuerpo insuflándole lo que es percibido como una primigenia pero segura noción de protección. Su madre es pues, su única vinculación con la nueva vida, su refugio, su esperanza, su salvación pues sin ella o su substituto, moriría cruel e irremisiblemente como en la alegoría ¨La Matanza de los Santos Inocentes¨ de Nicolás Poussin (1594-1666); pero a la inversa, estaría el caso de Samuel Armas (1999), cuando en manos competentes de sus médicos es interrumpido su descanso pero con significado de vida: in útero le corrigen un mielomeningocele, y él toma con su manita agradecida, el dedo enguantado  del cirujano.

Pues bien, aprende que los médicos somos padre y madre a la vez. La enfermedad despierta ese niño asustado y temeroso que nunca dejó de existir y que muy adentro todavía llevamos conjuntado al terror sobrecogedor como lo fue al inicio de la vida; sería pues demasiado pedirle a un ecógrafo, a un tomógrafo o a un resonador que le hiciera evocar esas mismas experiencias de esperanza

El distanciamiento entre el médico y su paciente, quizá no sea nada nuevo. Tal vez en épocas pretéritas se quejaron muchos enfermos de lo mismo, de la frialdad del trato, del desprendimiento afectivo, del trato rudo, de la metalización del oficio, en fin, de la desnaturalización de la profesión.

Hay enfermos que son sanos para las máquinas, pero cuyo semblante es trasunto de remordimientos de conciencia, de penas y frustraciones, de duelos no elaborados y su ansiedad, es sólo ansiedad por falta del contacto humano… Toda esa cantidad de procedimientos tecnológicos y pruebas bioquímicas están diseñadas para ser usadas en la parte animal del paciente tantas veces en ausencia de un criterio clínico, tan sólo para que produzcan dólares a los fabricantes, y con muy poco esfuerzo, pingües ganancias a nosotros, los médicos.

¿Cómo prepararnos para ver y sentir esa otra, la afectiva, sin la cual no habrá de existir un alivio ni una verdadera sanación? La diferencia es quizá que él no fue tocado o comprendido con esas ¨manos perceptivas¨, a las que se refiriera Lewis Thomas, M.D. (1913-1933), al decir que, ¨La más antigua pericia del clínico es recorrer con sus manos el cuerpo del paciente…¨, pues mediante ese tocamiento el enfermo establece un vínculo con la buena madre protectora que él y todos los médicos llevamos introyectada muy adentro.

 

Existe creciente evidencia de que la medicina de últimas década en vez de preservar la salud y la dignidad humanas, cada vez perjudica a más personas sanas a través de la detección más temprana de supuestas ¨enfermedades¨ cuya definición es cada vez más amplia para englobar a más personas; veamos, en mi época se consideraba una cifra de colesterol de 250 mg/dL como normal; ahora, se aterroriza a una persona cuando es superior a 200 mg/dL; la epidemia de osteoporosis parece una invención: la causa más frecuente de fracturas en viejos es la falta de ejercicio que conduce a sarcopenia, atrofias musculares y pérdida del balance, así que una caída hace el resto; más que tratar la supuesta condición e indicar medicación por cualquier síntoma, motivemos a

nuestros viejos a que hagan una caminata vigorosa. Surge ahora igualmente el multimillonario negocio de la «pre-hipertensión». Con él, un creciente número de pacientes sanos serán conminados a recibir tratamiento so pena de morir de un conflicto vascular… y más dinero para para las arcas de quienes le han enfermado estando sanos.

Ya no se habla de hábitos saludables como los que preconizaba el Regimen Sanitatis Salernitanum entre los siglos XI y XII, ¨Si te faltan médicos, sean tus médicos estas tres cosas: mente alegre, descanso y dieta moderada¨. ¡Puras pamplinas…! Afortunadamente y a contrafilo, una creciente literatura científica está mostrando preocupación porque demasiadas personas están siendo medicadas en exceso, tratadas en exceso y diagnosticadas en exceso: Programas de pesquisa para detectar cánceres tempranos que nunca provocarían síntomas o muerte, tecnologías de diagnóstico tan sensibles que identifican «anormalidades» tan minúsculas cuya presencia haría menos daño que el tratamiento para eliminarlas.

Ampliar las definiciones de enfermedad trae aparejado que personas a riesgos cada vez más bajos sean etiquetados de enfermos a permanencia y sometidos a tratamientos a permanencia sin beneficio cuando no dañinos. Es un gran negocio ese de hacer creer a las personas sanas que están enfermas… Pero, ¨Time is money¨. Se estima que cada año en los Estados Unidos, más de $200 billones son ganados por la industria farmacéutica, de aparatos de diagnóstico y desperdiciados en tratamientos innecesarios por lo que la carga acumulada de diagnóstico de enfermedad en personas sanas plantea una amenaza significativa para la salud humana. ¿Puedes intuir que no te será fácil ejercer? Serás movido como títere de un guiñol ante la aprobación de la sociedad que te rodea.

Esa vieja medicina que verás despreciar hasta por muchos de tus admirados profesores, que ahora rinden adoración a la máquina y a la droga terapéutica como en su momento los judíos en olvido de El Señor, adoraron al Becerro de Oro construido por Aarón cuando Moisés remontaba el Monte Sinaí…, que mirarán a sus pacientes en exclusión de su parte humana y espiritual, de su biografía hecha de penas y alegrías, de éxitos y de fracasos; olvido que quizá no hará demasiado bien ni a ti ni a tus futuros pacientes.

No permitas pues, que nosotros tus maestros con nuestras equivocadas enseñanzas fundadas en técnicas frías y terapéuticas de moda, borremos de tu corazón el por qué se hace uno médico. No es para amasar riquezas o recibir prebendas de la industria farmacéutica, o para atomizar el cuerpo del paciente, o para tratarle como un bien de consumo que se negocia; es simplemente para ayudarlo en lo físico y espiritual tendiéndoles la mano para mitigar su soledad y sus dolores ayudándolo, por supuesto y ¨en su momento¨ con lo mejor que la tecnología tanto exploratoria como curativa pueda aportar, y recodando que no somos dioses y que nuevas formas de enfermar están siendo creadas por la sociedad misma.

El buen camino se encuentra en preservar la unidad del enfermo, el micro y el macrocosmos universal al cual se encuentra atado, y esto, sin duda será tu responsabilidad de médico al intentar la relación armónica entre la parte y el todo, siguiendo la regla dorada, la proporción áurea, la divina proporción de Leonardo. Con ello, por supuesto, no quiero insinuarte que descuides los aspectos técnicos y científicos del oficio que son piezas que debes a aprender a engranar perfectamente con aquellas otras, las humanísticas y espirituales.

De no ser así, progresivamente te envolverá esa ceguera y agnosia espirituales… signos de estos tiempos turbulentos…

 

  Te bendigo, pues luego de conocerte, ya no fui más el mismo…

Los hacedores de historias…

Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, Editorial, octubre 2013

“Hay dos cosas infinitas, el universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro del Universo».

Albert Einstein

 

“La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clases. No dejes que tus concepciones de enfermedad vengan de palabras oídas en clases o leídas en un libro. Ve, luego razona, compara y controla. Pero primero ve».

Sir William Osler

 

Ante la inminente emergencia a la práctica médica de 8.200 médicos, llamados ¨integrales¨ comunitarios (MIC) bajo la égida de la Misión Médica Cubana, imbuida de la visión comunista de enseñanza de una medicina amputada, superficial, más ideológica que científica, donde se engañaron y deformaron jóvenes en recintos cerrados, en negación de una tradición milenaria de 2.500 años de historia, de la realización de la historia o expediente clínico, y en ausencia de cercanía a la cabecera del enfermo, pues la instrucción se dio a través de ¨tecno-enseñanza¨ a solas: computadores, vídeos, fotografías y páginas seleccionadas de libros de texto para memorizar, considero que  debemos hacer algunas reflexiones sobre la evolución de la historia médica.

  • Hipócrates (459 – 335 a.C.), figura máxima de la medicina helénica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina científico-natural y al ejercicio de la clínica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español: Con ellas se abren las puertas a la clínica y a la comprensión del enfermo.

 “Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, como sollozante, el bazo se le hinchó y formó un tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismos se verificaron en los días pares”.

Esta magistral descripción clínica es el resultado metodológico de siglos de observación a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas terapéuticas que responden a un pensamiento lógico razonado. Todo este saber médico alejado de especulaciones abstractas y encaminadas a la curación del enfermo es, no otra cosa, que verdadero arte clínico. El párrafo que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documental a la clínica en la historia médica de la humanidad

El propio Hipócrates en su Tratado del Pronóstico nos precisa la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico con el que se completa el primer método clínico conocido hasta entonces:

“El médico –escribió Hipócrates- deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba saludable; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y enfrían, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.

  • A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.

Una anécdota de este brillante clínico que no sólo enseñaba medicina, sino que también procuraba que la cultura permeara en sus alumnos es esta que se reseña. En ocasión de su graduación, uno de ellos, Richard Blackmore le pidió la recomendación de una gran obra de medicina para su mejor preparación. Aquél le dijo: ¨Leed el Quijote¨, y al repetirle la pregunta, no le habló de una obra de Shakespeare, el Cisne de Avon, sino que le insistió: ¨Releed El Quijote…¨.

Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado Hipócrates Holandés del siglo XVIII, dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist[1], formó a los clínicos de media Europa.

 

[1] Henry Ernest Sigerist (París, 1891–1957), profesor en Europa y Norteamérica, fue uno de los más influyentes historiadores de la medicina del siglo XX.

  • René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar –ese que le llevó a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invención del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentación de la auscultación mediata o instrumental. Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, así como descritas por el genial clínico en el Hôpitaux Charité, fundado en Paris en el siglo XVII.

“El estertor crepitante húmedo –describió Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en una sartén, al que produce una vejiga seca que se insufla, o menos todavía, al que deja oír el tejido de un pulmón sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; sólo que es un poco más fuerte que éste último y, además de la crepitación, lleva consigo una sensación de humedad muy marcada”.

  • Joseph Skoda, internista (1805-1881), con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, es en opinión de Sigerist el basamento del diagnóstico físico moderno: apoyado por el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el «Linneo de la anatomía patológica», el método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habrá de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio o diálogo diagnóstico, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente Skoda, la más alta figura de la clínica de la Escuela Médica Vienesa.

 

El siglo XIX y la primera mitad del XX constituirán la época de oro de la clínica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecerán las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clínico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau (1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901), Claude Bernard [1] y George Dielafoy (1840-1911). La inspección será llevada a su máximo por la Escuela Italiana de Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpación logrará perfecciones en las manos de Ernest Laségue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusión alcanzará su cúspide con la técnica concéntrica y convergente de Potain dibujando los difíciles perfiles del corazón, y la auscultación llegará a su más alta expresión en los oídos virtuosísimos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquéz (1830-1936).

[1] ¨No hay enfermedades, sólo enfermos¨

  • Sir William Osler (1849-1919), patólogo, clínico, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina¨ e Hipócrates Americano. Poco después de llegar a Baltimore, Osler insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer año tomaban las historias y realizaban de exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces[1] «Fue pionero de la enseñanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puñado de estudiantes, donde enseñaba su método incomparable de » exploración física minuciosa».

Su mayor contribución fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes, complementando su formación mediante el establecimiento de la residencia médica.  Esta última idea se diseminó por el mundo de habla inglesa y sigue en pie hoy en día en la mayoría de hospitales docentes. El éxito de la residencia dependía, en gran parte, de su estructura piramidal, con pasantes, residentes, asistentes y un jefe de residentes, que originalmente ocupaba el puesto por años.  Estableció el tiempo completo, así que los médicos del personal vivían en el Edificio de Administración del Hospital durante siete u ocho años durante los cuales llevaban una vida restringida, casi monástica.

Aplicado a la situación de la Venezuela actual y la de-formación de los MIC cubanizados,  gustaba decir: “El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo”.  [ 2 ] Su aforismo más conocido que hace hincapié en la importancia de obtener una historia clínica integral, reza como sigue, «Escucha a tu paciente, te está diciendo el diagnóstico».

«Redujo el papel de las conferencias didácticas   y una vez dijo no deseo otro epitafio … que la afirmación de que, ¨Enseñó a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consideró el trabajo más útil e importante que hayan sido llamados a hacer.»

[1] Según estos preceptos, en 5º y 6º año de medicina mis compañeros y yo, bajo la tutela del Maestro Otto Lima Gómez y de la Doctora Estela Hernández –entre otros-, aprendimos y realizamos sencillas pruebas complementarias de nuestros pacientes en un pequeño laboratorio en el fondo de la Sala 7 del Hospital Vargas de Caracas, que incluían desde la hematología completa con VSG hasta la determinación de células LE, química sanguínea, heces y orina. Debíamos tener lista esa información para el momento de la revista de sala.

  • Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropológica, líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a  considerar a todas las enfermedades como dolencias «psico-somáticas», aun cuando en muchas de ellas el componente «psicológico» no sea identificable o tenga muy escasa relevancia.  En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgánica, y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano «muere» (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación Es un hecho que cuando enferma un órgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.
  • Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: von Weiszäcker, Deutsch y Alexander, pero difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, «La historia clínica» (1950, 1961), lo habrían de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: «El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología médica».
  • Gregorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español, se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que ha más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨¡La silla!¨ Pues es ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, se deja enseñar por el enfermo, calza sus zapatos, pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre.

 

  • Por cierto, el profesor Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), gloria de la clínica española, señalaba que, ¨Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación -pilares del diagnóstico físico-, el médico debe saber efectuar la escuchación¨.

 

 

 

En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia, virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con frecuencia otro método indiscutible, la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues hasta permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos.

El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, ¨silla frente a silla¨ y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicación individual adecuada y fructífera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen físico, el énfasis requerido en aquellas áreas de reparo que la conversación haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deberá ser completo aplicando los procederes clínicos básicos al mismo tiempo que sabiendo cómo registrar y transcribir en forma comprensible, cronológica y legible, sin errores ortográficos[1], los datos recogidos en las diferentes postas del examen sin incurrir en iatrogénesis y cuidando los principios básicos de la ética médica. Para finalizar, deseable sería incluir una corta epicrisis: Vale decir, un juicio o apreciación clínica de la enfermedad bajo consideración e inclusive, alguna bibliografía básica si se tratara de una condición poco conocida.

Entre enero y julio de 2008 un comité de médicos cubanos evaluó la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que ¨tenían escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempeñarse pedagógica y metodológicamente¨… ¨En la formación de pregrado se apreció que estas deficiencias impiden un adecuado desempeño metodológico en la preparación y la impartición de los contenidos¨[2].

¿Cómo pudieron y aún lo hacen, cohonestar médicos venezolanos, egresados de universidades nacionales según planes programáticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando con miras al futuro, por una nueva forma de enseñanza que soslaya de plano el contacto con el enfermo?, ¿Cómo el coordinador de su programa, médico venezolano, pudo afirmar que los ¨médicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no están formados para atenderla¨, negando y entregando la soberanía de la educación médica en manos ignaras de empíricos, aprendices y saltabancos? ¿Por qué tanto odio destructivo para con la ¨madre clínica¨ y para con su Alma Mater?

Bajo esta forma sucinta de repasar la historia de la clínica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.200 ¨médicos ¨integrales¨ y otra veintena de mil, el gobierno nacional hará naufragar la medicina nostra mediante una oferta engañosa con la finalidad aviesa de destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de la nación.

Dios y la Patria a todos se los reclamará…

 

Addendum. Aforismos de Sir William Osler, Padre de la Medicina Interna[3]

 

  1. ¨El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad¨.¨Estamos aquí para añadir lo que podemos a la vida, no para sacar lo que podemos de la vida¨.
  1. ¨No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación, y para algunos es realmente difícil registrar sus observaciones en lenguaje breve y sencillo¨.
  2. ¨El deseo de tomar medicinas es quizá la característica más grande que distingue al hombre de los animales¨.
  3. ¨Uno de los primeros deberes del médico es educar a la población a no tomar medicinas¨.
  4. ¨El joven médico comienza la vida con 20 drogas para cada enfermedad, y el médico viejo termina la vida con una droga para 20 enfermedades¨.
  5. ¨El coraje y la alegría no sólo te harán sobrellevar los momentos ásperos en la vida, sino que te capacitará para llevar confort y ayuda a los corazones débiles y te consolará en las horas tristes¨.
  6. ¨Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad, que qué suerte de enfermedad tiene el paciente¨.
  7. ¨La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la cual tu corazón se ejercitará igualmente que tu cabeza. Con frecuencia la mejor parte de tu trabajo no tendrá que hacer nada con pociones o píldoras, y más con el ejercicio de la influencia de lo fuerte sobre lo débil, de lo derecho sobre lo torcido, de lo sabio sobre lo tonto¨.
  8. ¨Observa, registra, tabula, comunícate. Usa tus cinco sentidos… Aprende a ver, aprende a oír, aprende a sentir, aprende a oler, y ten seguro que mediante la sola práctica puedes volverte un experto¨.
  9. ¨La mejor preparación para el mañana es hacer el trabajo de hoy superlativamente bien¨.
  10. ¨El valor de la experiencia está no en ver mucho, sino en ver sabiamente¨.
  11. ¨El enemigo más peligroso que tenemos que combatir no es la carencia de conocimientos, es la apatía, el desinterés, es la indiferencia de cualquier causa¨.
  12. ¨Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos¨.
  13. ¨Preocúpate más por el individuo que por las características especiales de su enfermedad… Ponte en su lugar… La palabra amable, el saludo alegre, la mirada de afecto—eso que el paciente entiende¨.
  14. ¨No vivas en el pasado ni en el futuro, pero deja que cada día absorba todo tu interés, energía y entusiasmo. La mejor preparación para el mañana es vivir bien el presente¨.
  15. ¨Mientras mayor la ignorancia, mayor será el dogmatismo¨.
  16. ¨Elimina toda ambición más allá de hacer bien el trabajo diario. Para tener éxito, los viajeros en el camino viven en el presente sin considerar el mañana. No vivas ni en el pasado ni en el futuro, sino deja que el trabajo de cada día absorba toda tu energía y satisfaga tu más deseada ambición”.
  17. ¨Trabajo es el ábrete sésamo de cada portal, el gran ecualizador en el mundo, la verdadera piedra filosofal que transmuta en oro todo el metal de la humanidad ¨.
  18. ¨Para el médico general una biblioteca bien usada es uno de los pocos correctivos de la senilidad prematura que está tan dispuesta para engullirlo…¨.
  19. ¨El primer paso hacia el éxito en cualquier ocupación es interesarse en ella¨.
  20. ¨Jabón y agua, y sentido común son los mejores desinfectantes¨.
  21. ¨Ningún ser humano está hecho para conocer la verdad, la completa verdad y nada más que la verdad; aún los mejores hombres deben contentarse con fragmentos, con miradas parciales, nunca con la verdad completa¨.
  22. ¨No hay, en verdad, especialidades en medicina. Para saber completamente muchas de las enfermedades más importantes, basta con familiarizarnos con sus manifestaciones en muchos órganos¨.
  23. ¨Las filosofías de una época se han vuelto los absurdos de la siguiente, y las tonterías de ayer se han vuelto la sabiduría del mañana¨.
  24. ¨Estudia hasta los 25, investiga hasta los 40, ejerce hasta los 60, edad en que yo te retiraría con doble paga.”

[1] Todo médico debe tener al alcance de sus manos un ejemplar del Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española de la Lengua) y un Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (por ej., de editoriales Salvat o Masson).

[2] Zayas Fernández M, Lachicott Frías E, Hidalgo León N, González Feria A. ¨Caracterización del desempeño docente del núcleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano¨. Humanidades Médicas, versión on line enero-abril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext

[3] ThinkExist.com. William Osler Quotes. http://thinkexist.com/quotes/william_osler/

 

Elogio de la Pobreza: El tugurio y la olla hirviente…

No hay nada más gratificante para un médico que servir y dedicar su arte al más desasistido, al enfermo incógnito, a ese paciente anónimo del hospital público, una vez tras otra relegado y engañado que pulula en el inmenso burgo de los pobres; ese que cuenta su historia con pena resignada, que sabe que tal vez no vamos a resolverle nada, pero que abriga una esperanza y clama por un tranquilo escucha.

¨Vive mejor el pobre dotado de esperanza que el rico sin ella» 

Ramón Llull

No vendría a ser ella la excepción en aquella improvisada sala de espera con pocas sillas desvencijadas y muchos otros anhelantes de acres olores compartidos. Iba los martes sin cita a la consulta de medicina interna, siempre cargando el olor de su mal sudor y el hedor del tugurio hermético donde se enconchaba, mostrando las manchas… más que manchas, costras hidrosolubles, vástagos de la ausencia de un baño de cuerpo presente, de cuerpo entero… Era un lujo inalcanzable en aquel cerro infesto de basura, excretas de gentes y animales e impertinente vocinglería.

Eran tiempos en que la consulta era el reino de la enfermera jefe; una que no permitía pacientes sin cita, pues sin piedad ni atenuante, lo consideraba un desafío a su autoridad. Con su cofia y uniforme de impoluto blanco portaba sobre su brazo izquierdo una pila de historias que distribuía en forma aleatoria entre adjuntos, residentes y estudiantes; poquitas para los adjuntos, muchas para los residentes e inexplicablemente y hasta este tiempo, para los alumnos, los más inexpertos y carentes, eran nada menos que las  historias de primera; eran ellos y son los encargados de realizarlas para presentarlas a los adjuntos con sus inseguros hallazgos, siempre con la soterrada ayuda de nosotros, los residentes .

Y allí, campante se presentaba ella, Caridad Mendieta, edad indeterminada -aunque decía tener cuarenta pero tal vez con una larga sesentena encima, cuajada de arrugas y aparentando mucha más edad, con ni siquiera un primer grado de instrucción, pero con título de sirvienta de adentro, y en su plenitud, diestra en el almidonado y aplanchado de camisas blancas, por aquello de que la vida magra y sus privaciones acumuladas trata muy mal a los pobres. Sus redondeces fofas eran denuncia de su mala nutrición donde las harinas predominaban y las proteínas no existían. No tenía familia, vivía en un rancho de paredes y techo de láminas de zinc, un ventanuco y un candado que podría abrirse con un gancho de pelo. Se asomaba a mi puerta cuando salía un paciente y burlando la veladora de blanco se introducía subrepticiamente en la estancia…

Sus únicas pertenencias eran una cocinilla de kerosene, una olla sancochera, un perro famélico, noble compañero de desgracias con quien compartía el escaso alimento que algunos vecinos le aproximaban. Ah, pero además un foco de 20 bujías pendiente de un cable en el techo donde sesteaban las moscas, que esparcía una luz espesa y mortecina, y una pequeña radio que le distraía de la permanente vulgar algarabía del vecindario; todo ello conectado a una maraña de cables en un poste a la diestra del rancho de donde todos se robaban la energía eléctrica. Como protección me contaba que había tenido un viejo revólver, al que llamó un ¨mitigüirson¨ –Smith & Wesson– que no recuerda de dónde lo sacó y que por guardarlo en un hueco en la tierra se había oxidado totalmente y ahora era sólo desperdicio y herrumbre; además, un machete de esos antaño llamados ¨cola e ‘gallo¨ o ¨tres canales¨ que de tanto usarlo su filo parecía más bien una mueca desdentada… En una intrusión desconsiderada se lo robaron. Así que sólo dependía de la olla sancochera… Tuvo varios hombres, hombres para poco, espectros en su memoria, que la tomaron como pasatiempo de sus borracheras. No tuvo hijos, quizá la responsable fue una posible infección pelviana por Neisseria gonorrhoeae que taponó sus trompas de Falopio impidiendo el beso del óvulo y el espermatozoide. Cuando sus carnes se hicieron más fofas y sus mamas se estiraron, ya ningún hombre volteó mirada hacia ella…

 

Conocí a una persona tan pobre que lo único que tenía era dinero.

 

Entre crujidos audibles y dolores de sus rodillas picadas por la artrosis, bajaba desde el cerro infesto por la serpenteante escalera de mil y un peldaños que le separaba de la tierra plana, y así luego de largas cuadras cargando su cruz sin un Simón Cirineo compasivo, se me aparecía sin cita, por supuesto, pidiéndome que la atendiera. La enfermera jefa en tono de reclamo vociferaba,

 

-¨¡Mire doctor Muci, dígale a su paciente que se bañe…!¨

 

¿Cómo decírselo si de donde venía el agua era opulencia…? De todos mis pacientes era ella la del hedor más penetrante; pero, ¿cómo no examinarle? ¿cómo no posar mis manos en su cuerpo hastiado de sucio antiguo? ¿cómo no ejercer la pericia del internista empleando mis manos perceptivas? Y entonces le examinaba las carencias de su cuerpo y sus rodillas hipertróficas rellenas de vidrio molido; se me estremecía el corazón al ver sus dedos como garabatos, doblados por la inclemente artrosis, infame aliada del paso de los días, con sus nódulos de Heberden y Bouchard, los dos ligaditos con la rizartrosis del pulgar, tarjeta de presentación de la coyuntura dolorosa más frecuente…

Recuerdo la tarde del día en que no más horas antes me había visitado Caridad; una elegante paciente de mi consulta privada enfutracada en un Christian Dior ajustado y perfumada con Chanel N° 5, se excusó con rubor porque no había podido bañarse ese día… Sonreí para mis adentros… de haber sabido ella la historia recién ocurrida esa misma mañana y que les relato, se hubiera negado a dejarse tocar por mis manos… Me provocó decirle una irreverencia, comentarle de mi otra paciente,

-¨Señora, no se preocupe usted, ¿le cuento de la paciente que atendí esta mañana en mi hospital…? ¨

 Pero me abstuve, cada quien pues, vive su vida, en ausencia de los demás… la pobreza es según dicen los idólatras del liberalismo, el castigo de los vagos. Pero debemos aceptarlo, somos náufragos de una sociedad narcotizada, insensible ante el sufrimiento de los demás y las excusas abundan. ¿Cómo entender y sacar a Caridad del anonimato en el que le había hundido la indiferencia social?

El infierno está en este mundo y consiste en ser viejo, pobre y enfermo.

 

Y así, resistiendo aquella vida invivible, llegó a contarme que dormía con la bombilla prendida y la olla sancochera con agua hirviendo, su única protección en aquellas noches de calor, sudor y susto. En más de una ocasión había echado agua hirviente a más de un malparido por el ventanuco al tiempo que ella misma se había quemado con el agua que rebotaba… No podía llorar yo con ella cuando me lanzó la desgarradora confesión; el médico necesariamente tiene que establecer una distancia razonable entre las desdichas del paciente y su propio yo, un recurso para evitar ser agredido por verdades dolorosas y poder realizar su misión con la mayor objetividad y eficiencia posibles.

Un postrero martes repitió su visita; con la cara amoratada me contó que la noche anterior unos zagaletones entraron a lo juro en su rancho; la maltrataron, la violaron y le robaron su radio y se llevaron la cocinilla y la bombilla. Ella bañó de agua hirviente a uno de ellos. Corrieron sin dejar de proferirle amenazas, al parecer, un ultimátum al portador. Para no variar, la policía no la tomó en serio. Yo no sabía qué decirle, o si darle dinero para que comprara una nueva radio o regalársela yo… Solo quiso hacerme solidario de su soledad y dolor… Fue la consulta más corta… Nunca más volvió… Quizá intuyendo el destino que le aguardaba allá en el rancho… una definitiva despedida…

“No se ve bien sino con el corazón, lo esencial es invisible a los ojos”  

El Principito, Antoine de Saint-Exupéry 

 

¿Qué quiso decirme, que quiso de la vida enseñarme Caridad, la desahuciada, la de las magras pertenencias y la cara cuajada de arrugas de desolación? Ahora sé lo que tal vez quería decirme… Mirad a los ojos de la pobreza; esa que yo no había conocido porque venía de cama blanda pero que ella, con su vida, me mostraba…

La vida del médico está tejida de lecciones edificantes, la más de las veces dictadas por los pobres, no ¨interesantes¨ porque tuvieran una hemopatía maligna, un lupus sistémico o un revesado síndrome febril prolongado, desafíos del intelecto, si no por la álgida soledad que llevan implícitas.

En el ¨Sermón de la Montaña¨, que en cierta forma tipifica la cartilla del cristianismo, se coloca al frente de todas las Bienaventuranzas el elogio de la pobreza: ¨Bienaventurados los pobres en espíritu, pues de ellos es el Reino de los cielos¨ (Mateo., 5, 3).