Volvamos a repetir los dictados de la Tekhne Iatriké hipocrática y continuemos aprendiendo a saber, por qué se hace lo que se hace…
Nótese que el dedo medio flexionado está en contacto con el malar…
En pupilas NO dilatadas emplee la apertura pequeña para evitar la reflexión corneal. Muy pronto se aprende a ignorar este molesto reflejo…
Para quienes no disponen de una cámara retinal para registrar sus hallazgos, puede recurrirse a dividir el fondo ocular en 4 cuadrantes, trazando una línea imaginaria que pasa verticalmente por el centro del disco óptico, luego, otra horizontal; así, podemos apreciar los cuadrantes temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. Sabiendo que el disco óptico tiene un diámetro de cerca de 1.5 mm -es más grande en miopes y más pequeño en hipermétropes- ello constituirá el ¨diámetro de disco¨de ese paciente particular. Luego ubique la lesión en cuestión y trate de seguir un vaso sanguíneo (p. ej., arteriola temporal inferior en el ejemplo) y vea cuántos diámetros de disco caben en el trayecto ( en nuestro ejemplo 2). Así quedará ubicada, una lesión amarillenta ubicada en el cuadrante ínfero-temporal a 2 DD siguiendo el trayecto de la arteriola temporal inferior.
De la misma forma, podemos apreciar y cuantificar diferencias de nivel. En el ejemplo, el disco patológico excavado de un glaucoma. Lo haremos sencillo: Enfocamos la retina adyacente al disco y la ponemos en foco. Supongamos que la enfocamos en la lectura ¨O¨, luego enfocamos en el fondo de la excavación, movemos el disco de Rekoss y nos da una lectura de menos 3 dioptrías; ello significa que la excavación tiene 3 dioptrías de profundidad o lo que es lo mismo, 1 mm.
Analicemos ahora el caso inverso, la elevación de un papiledema. Lo haremos igualmente sencillo. Enfocamos distante del papiledema y registramos una lectura de ¨O ¨ y luego enfocamos la cúspide del rodete edematoso y nuestra lectura marca más 3 dioptrías, ello significa que el papiledema tiene 3 dioptrías de elevación, es decir, 1 milímetro.
La visión que obtenemos mediante el oftalmoscopio directo, por ser monocular tiene una sola dimensión, es plana; sin embargo, podemos recurrir a un subterfugio para hacerla ¨binocular¨. Veamos,
Tome en sus manos un bolígrafo o un lápiz, inclínelo algo hacia abajo, así que pueda ver el borrador y la punta al mismo tiempo; ahora, guiñe un ojo y rote lentamente su cabeza a la derecha e izquierda, y verá que el borrador se mueve contra el movimiento y la punta con el movimiento. Podrá así apreciar un efecto tridimensional moviendo el ojo a derecha e izquierda, así que la observación monocular se transformará en tridimensional.
La sumatoria de los 3 colores fundamentales del espectro luminoso, producen la luz blanca que usamos en oftalmoscopia. El color rojo es el que tiene el espectro más amplio y el mayor poder de penetración en las estructuras de la retina (cerca de 700 nm); interponiendo un filtro verde, eliminamos el rojo y así el espectro se verde se limita entre 520 y 560 nm; poca longitud de onda y poco poder de penetración…
Apreciemos una vista longitudinal de la retina: MLI = Membrana limitante interna; EPR = Epitelio pigmentado de la retina; C = Coroides; E= Esclerótica. Dirigimos un haz de luz blanca y apreciamos cómo penetra a través de las capas de la retina hasta encontrar una estructura que pueda reflejarlo, sea el EPR, la C o la E. Al interponer el filtro de luz aneritra o verde, la luz se refleja en las capas superficiales de retina, lo que la hace ideal para evaluar la capa de fibras ópticas…
Esta diapositiva complementa la anterior… ¿Queda claro…? La luz aneritra complementa la visualización con luz blanca, no la suplanta…
En forma ideal, la luz aneritra es adecuada para explorar y evaluar la capa de fibras ópticas…
La búsqueda de la agregación intravascular conjuntival se busca en las vénulas de la conjuntiva. En la medida en que los reactantes de la fase aguda de la inflamación aumentan, se asiste a su aparición de grado cada vez más compleja. Se busca con le paciente mirando hacia la nariz, y elevando el párpado inferior empleando la lente de + 40 dioptrías a la manera de un lupa; así, que para ponerlo en foco debemos acercarnos. Los grados 1 y 2 es preferible, no tomarlos en cuenta; los grados 3 y 4 son más fáciles de apreciar y tiene mayor significación patológica.
Agregación de grado 3: vagones conjuntivales desplazándose lentamente por las vénulas en un caso de displasia de células plasmáticas: mieloma múltiple.
En un caso de absceso hepático amebiano, condición donde la VSG y la PCR suelen estar muy elevadas…
Existe un método alternativo mirando el fondo ocular… Se observa el disco óptico y con la mano que no sostiene el oftalmoscopio, se va comprimiendo el globo ocular hasta que aparezcan los latidos de la arteria central de la retina -presión diastólica- Si el signos es positivo, la corriente habitualmente homogénea se transforma en una corriente agregada o granulosa en movimiento. Es un signo insuperable de enfermedad donde hay elevación de la proteína C reactiva y la velocidad del sedimentación globular en el ¨aquí y el ahora¨ de la consulta médica…
Paciente con una tuberculosis pulmonar y fondo del ojo normal. Observe como la columna sanguínea en las vénulas se trasforma de una corriente homogénea a una corriente agregada llegando a hacerse muy heterogénea, segmentos claros de plasma sanguíneo coexistiendo con glóbulos rojos formando agregados…
En dos interesantes estudios publicados por Paton, en 1961 y 1962 da cuenta de la existencia de un signo visible con la lámpara de hendidura en aquella porción de la conjuntiva bulbar del ojo cubierta por los párpados, especialmente el inferior, consistente en múltiples y cortos segmentos de capilar, de color oscuro, en forma de coma o tirabuzón observados netamente aislados de la malla capilar en los cuales el cabo aferente y eferente se encuentra exangües. Su existencia es casi patognomónica encontrándolo en el 96% de los casos de anemia drepanocítica clínicamente significativa homocigota SS y 80% en los enfermos con hemoglobina SC. En 1964 Comer Fred propone un sencillo método para observarlo empleando el oftalmoscopio directo con la lente de + 40 dioptrías. Nosotros lo observamos mejor empleando la luz aneritra…
Es de interés mencionar que ya en la época de estudios del doctor José Gregorio Hernández, en la Universidad Central de Venezuela ya se enseñaba el empleo del oftalmoscopio directo y un testimonio de ello se encuentra en la carta que se incluye en la diapositiva siguiente. Consideremos que tiene fecha de 1888 y que el oftalmoscopio se inventó en 1850, es decir, treinta y ocho años antes, lo que habla dela preparación científica de sus profesores…
Una rarísima complicación de la dilatación pupilar es el cierre del ángulo de la cámara y la producción de un glaucoma agudo de ángulo estrecho. Era más frecuente en años pasados cuando he empleaba homatropina, droga que podía mantener una midriasis hasta por 7 días facilitando el accidente. Hoy día, como veremos más adelante su frecuencia es despreciable, pero…
Un procedimiento clínico muy sencillo nos permite evaluar la profundidad de la cámara anterior. A la derecha vemos una foto del ojo, note que es como un arco donde la cuerda reposa en el iris y el arco en la cornea. La distancia entrambas es la profundidad. La prueba consiste en dirigir el haz de luz de una linterna -sirve también la luz del oftalmoscopio- tangencialmente al ojo. En condiciones normales y si la cámara es amplia, debe iluminarse todo el iris. Si el ángulo es estrecho, solo se iluminará aquella porción del iris adyacente a la luz, quedando en penumbra la mitad interna. En ese caso no dilate la pupila y refiera el paciente en un servicio de oftalmología para que sea evaluado, especialmente si es de edad avanzada…
Podrá notar el recuadro donde se escribe, ¨Búsqueda del reflejo corneal¨. El doctor David Cogan (1908-1993) notó que la primera gota del midriático que se aplicaba, ardía más que la segunda del ojo contralateral. No se sabe a ciencia cierta el porqué… El doctor J. Lawton Smith (1929-2011), decía que era un fenómeno similar a cuando uno introduce un pie en el agua de una piscina y la nota fría; al introducir el otro, le parece que no está tan fría… ¿Cuál es su utilidad? Si tenemos un paciente con una oftalmoplejía derecha, nos interesa saber si otros nervios craneales están comprometidos. Pensemos en una parálisis del sexto nervio derecho… Aplicamos la primera gota en ese ojo, luego la segunda en el izquierdo y preguntamos, ¿Cuál ardió más? Si ardió más el segundo -el izquierdo en este caso-, sugiere hipoalgesia derecha, es decir, se ha sumado otro nervio craneal y podría tratarse de un síndrome del seno cavernoso o de la fissura oftálmica superior…
Nódulos de Grotton de la dermatomiosis coexistiendo con cambios telangiectásicos en las cutículas
En pacientes con Síndrome de Horner de primera neurona central y segunda neurona preganglionar EXISTE anhidrosis; a veces no es fácil diagnosticarla: se coloca la lente de + 40 dioptrías y se compara un lado de la frente con el otro. En caso positivo solo se apreciarán pequeñas gotitas en el lado contralateral normal…
A falta de un otoscopio, el oftalmoscopio puede suplirlo… Además, puede verse claramente las líneas pigmentadas de Burton del saturnismo en el borde gingival.
Triste editorial: Durante la oftalmoscopia todos nuestros sentidos deben mantenerse alertas y muy despiertos…
Precisamente la cercanía entre el médico y su oftalmoscopio y su paciente, le permite descubrir lo que he llamado Verdades ¨secundarias¨ en Oftalmoscopia: datos clínicos obtenidos mediante otros sentidos al igual que la visión: el oído y el olfato… Veamos: No es inusual descubrir la respiración periódica de Cheyne-Stokes cuando notamos la apnea transitoria seguida del crescendo respiratorio; de la misma forma, el aliento dulzón del paciente diabético descompensado y con cetoacidosis y el urinoso del paciente en coma urémico. En ocasiones en un diabético, el hedor proveniente de los senos paranasales olfateado por la cercanía, puede sugerirnos una micosis albergada en ese ambiente (aspergillus, múcor, etc). El hiperventilador suele realizar un profundo suspiro al fin de la exploración del fondo del ojo. Antiguamente escuchábamos los clics de las antiguas válvulas protésicas cardíacas. Un nistagmo pasado por alto en el examen, puede ser visto durante la oftalmoscopia y requerir de su examen más detallado.
Pero no se queda allí, diversos ruidos respiratorios y abdominales solo audibles por la proximidad…, exoftalmía pulsátil de las fístulas carótido-cavernosas. y el rico repertorio de la insuficiencia aórtica con sus ¨danzas¨ de la arteria central de las retinas, de las arterias del cuello y aun la elevación del lóbulo de la oreja. El fenómeno de la impersistencia motora del lóbulo parietal no dominante en el que el enfermo es incapaz de obedecer un comando, como ¨mire al frente¨, y encontrar una y otra vez que el paciente nos mira la cara. El aumento del tono simpático expresado en una mirada fija con párpados retraídos y midriasis. Solo mirar un poco de lado para mirar el lóbulo de la oreja y detectar un profundo surco en un paciente menor de 50 años y evidencia de enfermedad coronario. Y por último, en la adolescente virgen que retira bruscamente la mirada cuando la luz penetra el orificio pupilar: la cercanía del observador, su respiración cercana y la penumbra rememoran la desfloración. Luego de la luna de miel, ¡desaparece! Exageraciones, tal vez no si las pone a prueba…
Las estrías angioides de la retina se aprecian como pequeñas o grandes líneas o ¨fracturas¨ por disrupcion de las fibras elásticas en la porción elástica de la membrana de Bruch. Pueden ser tan pequeñas como las del ejemplo de la izquierda pero tiene la significación de un proceso de ¨elastorrexis diseminada¨ o degeneración doquiera que exista este tejido y visto en pseudoxantoma elástico, enfermedad de Ehlers-Danlos, anemia drepanocítica, acromegalia, etc y responsable de hipertensión arterial, sangrado digestivo, enfermedad coronaria complicada, etc
Así, querido estudiante, el fondo del ojo siempre te dejará asombrado por toda la capacidad diagnóstica que lleva implícito a condición que te dediques al estudio y la observación detallada y lúcida.. Tal fue el caso en esta llanura infinita venezolana del estado Apure donde un estudiante mío me hizo conocer como en medio de esta aparente monotonía se escondían estas droseras carnívoras…
¡Dios pues, está en los detalles…!
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Gracias, Maestro, por sus magistrales y permanentes enseñanzas.
Dios lo bendiga.
Volví a leer por enesima vez, a contar desde hace años, y siempre los detalles aparecen mas claros y precisos complementados con la nitidez de las fotos. Generaciones le agradeceran por siempre su paciencia,asiduidad, perseverancia.
Que el Dios Topo Poderoso coneserve a Ud. y a su familia
Magistral exposición.