PARTE I
Se asegura que Librado Chiquinquirá Montiel Morillo de cuyo lugar de origen especularon los entendidos más nunca se llegó a precisar con entera exactitud la verdadera procedencia de sus nombres y apellidos, fue un niño raquítico, desnutrido e inapetente a causa de una diarrea que, juzgada por celebrados pediatras como pituitosa, no le abandonó ni por un momento durante los seis primeros mesesitos de su borrascosa lactancia… Fue oleado en muy diversas y críticas oportunidades y hasta se le tenía en una cajita de lata cromada donde una vez hubo bombones, toda de blanco y protegida con bolas de naftalina su mortajita ya preparada…
Mas el milagro de su literal resurrección y pronta recuperación en pocos días, fue a la vez que impresionante nunca antes presenciado por las crónicas: Se supo que su madre, mujer enteramente escasa, por un error de interpretación de una receta que con escritura garrapatosa y de mala gana un médico le extendiera no más al salir de la Maternidad Concepción Palacios con su criatura en brazos, sólo le había alimentado con ¡leche… de magnesia de Phillips!
Nosotros, profesores de clínica médica solemos preparar a nuestros alumnos de pregrado para las grandes batallas, aquellas que a lo mejor nunca librarán y que de hacerlo, seguramente que lo harán mejor en ausencia de nosotros. Prueba de ello son las preguntas que a mansalva les disparamos con trabucos naranjeros. ¿Cómo trata usted a un paciente con un edema agudo del pulmón? ¿En qué momento, a qué dosis y bajo qué forma se administra la estreptoquinasa a un infartado? ¿Cuál es la conducta ‘inmediata’ ante la ruptura de un aneurisma aórtico? ¿Cuáles son los pasos terapéuticos a seguir en presencia de un tromboembolismo pulmonar masivo? ¿Cómo hacer una traqueostomía con una Gillette o la camisa de un bolígrafo? Mas resulta que el ejercicio cotidiano de la medicina es una suerte de guerra de guerrillas, o si se quiere una montonera, pues en él se agolpan grupos de variadas patologías o sinsabores que no mojan, pero empapan la existencia del sufrido: gastroenteritis y diarreas comunes, halitosis, policarencias, amigdalitis agudas, “el virus ese que anda por ahí”, sujetos piojosos o sarnosos, más sujetos con niguas o enladillados, flujos vaginales a escoger, acedías y gases… y mejor dejemos de lado esta ingrata colección de lo que es el escenario diario del oficio… ¿Estará el alevín por ventura preparado para enfrentar “eso” cuando orondo, salga con su tubo negro bajo el brazo, domicilio fugaz de su refulgente diploma de Médico-Cirujano? Me temo que no…
Conoce el billete de a quinientos, pero ignora cómo es el sencillo, el chipichipaje, el menudo de la práctica y, o lo aprenderá seriamente, o medio lo aprenderá, o no lo aprenderá del todo, pues ¡De todo hay en la ¡Viña del Señor!
No le decimos por ejemplo que el arte de escribir una receta es fundamental, pues ella resume el análisis y comprensión de la queja y por supuesto el fin último de la consulta: Aliviar si curar no podemos…—aunque por lo general, es el postrer y más apresurado acto de nuestro efímero encuentro con el maldispuesto— En una hojita de papel ad hoc, garabateamos con desgano directrices que minutos más tarde no podríamos siquiera leer nosotros mismos, porque no entendemos nuestra propia letra, producto no precisamente de ejercicios repetidos de calco en un cuaderno de Escritura Inglesa -esos a los que era tan afecto Don José, mi sabio padre— ¿Cómo puede entenderse o interpretarse tamaño irrespeto hacia
el semejante desvalido? Escritura y firma ilegible, fecha inexistente… Y para más bochorno, se tiene por cierto que los boticarios y que son expertos en eso de interpretar para el paciente lo que el médico “pareció querer decir…”
Tampoco le advertimos sobre qué hacer si al paciente se le ocurre preguntar ¿Y cómo me tomo esta pastilla? ¿Antes o después de comer, en ayunas o con el estómago lleno? Lo más probable es que nosotros sin prestar mayor atención a la demanda, le responderemos ¡Es lo mismo! tómelo como usted quiera, antes o después. Mas resulta que estamos equivocados de metra… ¡Sí importa… y mucho! Deberíamos saber nosotros —para enseñarles a ellos— que hay un principio general según el cual, a mayor tiempo de permanencia de una droga en el estómago, mayor será su absorción. Así, que en general, no sería mala idea tomar la mayoría de las medicinas con las comidas — especialmente si el alimento consumido contiene algo de proteínas y grasa, que retardan el vaciamiento del estómago para darle mayor tiempo a que los jugos estomacales las disuelvan y preparen el camino para su absorción total en los primeros tramos del intestino delgado. Deberíamos hacerles saber que ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no-esteroideos (aspirina, ibuprofeno, sulindac, naproxeno, indometacina, diclofenaco sódico y tantísimos otros), los esteroides de síntesis como la prednisona y dexametasona y antibióticos como la eritromicina, azitromicina y la doxiciclina irritan el estómago cuando son la tomados “en vacío”.
La idea de indicarlos conjuntamente con algo de alimento decrece las posibilidades de que produzcan malestares innecesarios. Pero también debemos enseñarles que hay otros medicamentos —incluidos algunos antibióticos— que no se absorben en presencia de alimentos. El caso de las tetraciclinas y la leche y los antiácidos es clásico. El antibiótico de marras se liga al calcio de la leche o de algunos antiácidos y forma un compuesto insoluble que sale por debajo, tal y como entró por arriba sin circular en el sistema. ¡Pura pérdida! Es por ello que deberán indicárseles entre las comidas —al menos una hora antes o dos horas después de comer-. De mucha importancia es especialmente recomendable no tomar bebidas alcohólicas ni siquiera en cantidades pequeñas, conjuntamente con medicamentos que puedan reducir la atención y los reflejos (como tranquilizantes, hipnóticos, medicamentos contra el mareo, la alergia, algunos del resfriado, etc.) porque se potencian los efectos de ambas sustancias. También hay que tener esto muy presente sobre todo en personas que utilicen máquinas o que tengan que conducir.
Les interesará conocer que ciertos compuestos rehúsan ser absorbidos si en sus cercanías hay un alimento que les caiga gordo: Es el pique entre los preparados de hierro y los alimentos ricos en fibras y fosfatos… ¡Ahhh!, pero el ferruginoso elemento se deja seducir rápidamente por la esbelta vitamina C contenida en un vaso de jugo de naranjas… En fin, como algunos estudiantes, también existen drogas “antiparabólicas”, de esas que no respetan un semáforo en rojo y se absorben en cualquier circunstancia en que se les tome: Los diuréticos y el acetaminofén pertenecen a esta clase de indolentes.
La producción del colesterol en el hígado es mayor después de la medianoche y menor en la mañana y en horas tempranas de la tarde, por lo que las estatinas son más eficaces al tomarse justo antes de dormir. La tensión arterial muestra un ritmo de 24 horas, más alto durante el día y más bajo durante el sueño nocturno. Sin embargo, especialmente después de los 55 años, muchas personas con tensión alta no muestran este descenso nocturno, una condición conocida como «non-dipping» o presión arterial no descendente. Se insiste en que se tome la medicación para bajar la presión arterial a la hora de dormir. Sin embargo, en hipertensos muy crónico con arterioesclerosis existe el riesgo de mayor descanso nocturno el que se asocia a la hipotensión fisiológica nocturna produciendo río arriba isquemia, ictus isquémico o neuropatía óptica isquémica anterior: Deben entonces ser administrados hacia las 4.00 pm. Los medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), son más eficaces cuando se toman a esta hora. El no descenso de la presión arterial es un factor de riesgo importante del derrame cerebral, ataque cardíaco y enfermedad renal, uno o más de los medicamentos recetados justo antes de dormir normaliza el ritmo diario de la presión arterial, según han revelado los estudios.
Pues bien, bachiller, ya usted escribió su receta y le explicó al paciente… ¿Cree usted que él cumplirá al dedillo lo allí prescrito? Para comenzar, deberá usted saber que lo que usted le explique al paciente bien podría interesarle mucho, pero puede no importarle un comino… Estudios afirman que al salir de un consultorio más de la mitad de los enfermos han olvidado todo lo que allí se habló… y usted verá posteriormente a pacientes poniendo en boca de los doctores que antes les atendieron, ¡toda una sarta de barbaridades! Muchos en su desesperación, por creerse poseídos por un mal mortal, una vez que usted les reasegura y les tranquiliza diciéndoles que no es nada serio, que en general los encuentran sanos, estarán tan contentos que ya no le prestarán atención alguna particularmente, si la aprovechando la ocasión, se les hicieran recomendaciones concernientes a su dieta, sus malsanos hábitos o estilos de vida como salero en la mesa, inactividad, cigarrillo y alcohol en exceso… Nada de esto significa que por supuesto, usted no deba cumplir con su deber de informar y aconsejar, motivando en lo posible y sin amenazas, el pasaje de mensajes positivos hacia ellos.
Los mensajes implícitos en el verídico caso del cuitado Montiel y su diarrea, espuria y crónica, fruto de un enojoso malentendido entre una madre anencefálica y un médico impío de intrincada escritura, debería dar cabida para la reflexión sobre una parte tan importante del acto médico, tan descuidada como es la formulación de la receta, pues siendo la culminación del mismo deberíamos evitar que la ligereza y la prisa arruinen todo el trabajo previamente realizado. Por ello,
¡Gracias te damos Librado,
por el favor recibido,
al prestarnos en tu experiencia,
casi olorosa a tumba,
una didáctica vivencia…!
Minucias y miserias del arte de recetar
PARTE II
Del bestiario médico internacional, damos cuenta de un lusitano suceso, que al igual que aquí en Caracas, pudo en Portugal ocurrir: Fátima das Pilas P., vecina de Funchal residente anejo al Mercado de Quinta Crespo, conoció de “flores blancas” desde que se hizo mujer. ¡Ahh, qué la niña era precoz…! contactos carnales copiosos, de aquello un empiche hicieron. Toda conturbada y melosa, a una médica visitó, María das Neves Perpetuas, por más señas ginecóloga, que una leucorrea fungosa, de inmediato constató, y una flamante receta extendió… Y aquella mismísima noche, Fátima la infortunada, por aguda asfixia, rapidito feneció… ¡Nadie podía entenderlo! La señora dotora Das Neves, a sus sapientes colegas, ayuda rauda suplicó. El infausto caso y la “conexión leucorrea-aguda-asfixia”, el seso a todos devanó. ¿Cómo hacer la ligazón? ¿Será sin tampón acaso, una variante chocante, de un hiperagudo síndrome, del mentado “toxic shock”? Mas su acongojado autor de días, Joao das Maiores Pilas P., de remilgos se dejó, y la exhumación del cadáver de su hija demandó. El señor doctor forense, Arlindo Pereira Da Cava, en la Mesa de Morgagni “por sus ojos mismos vio”, y la autopsia de caso tan revesado, una explicación ofreció: Entre las cuerdas vocales atascado, y cerrando al aire todo paso, en su envoltorio genuino, un óvulo de nistatina, por cierto, que se encontró, que en letra pequeña imponía, “sólo por debajo se pone”.
Corrieron las semanas, sus dimes y sus diretes, y al caer la sexta feira bajo el colchón de la cama de Fátima la finada, la receta de la médica, por casualidad fue encontrada. En letra casi ilegible, y entre palabras truncadas, podían leerse salteadas, frases que la luz hicieron: “Nistatina… mmm… mmm… mmm, introdúzcalo, profundamente con el dedo…”
¿Carencia de común sentido? ¿Un caso de criptográfica mal praxis? –¿“Flueurs blanches” empichadas y trágico fallecimiento? ¿Un déficit de relación, entre un médico y un paciente? Nunca nadie lo sabrá… mas quizá se podría colegir ¡que las pilas de Fátima das Pilas P., no estaban tan bien P…!
El caso de la empichada Fátima, mi querido bachiller, da pie para hablar sobre otros aspectos de la receta… ¿Qué cree usted que hará el paciente con su receta? Lo más probable es que no siga con atención sus instrucciones, aun cuando usted se las haya explicado adecuadamente y hasta se las haya escrito a máquina o en Word para diáfana claridad. ¡Peor aún si la explicación no hubiera tenido lugar! Veamos un ejemplo: usted le indica un antibiótico para tomar por 5 días —que a su juicio es indispensable: una cápsula cada 8 horas —, ni digamos que cada 6, ¡por favor! posibilidades muy elevadas hay de que al segundo día el paciente se sienta mejor y descontinúe el remedio, bien por explicable olvido, bien porque le fastidió el estómago, bien porque… ¡ni siquiera lo compró…!
Que ello atraiga o no una recaída, parece ser asunto de él, pero… se lo endosará todito a usted. Quizá hasta le enrostrará que esa medicina no funciona… Pero ¡ojo!, podría tratarse de una dama o un caballero añoso a quién no le gusta que se le llame sexa o septuagenario, a lo mejor algo desmemoriado, que tiene que ingerir 5 u 8 pastillas diferentes para tantos diversos achaques que bien no podría tomarlas del todo, o confundir en sus cantidades, u olvidar que las tomó y repetir las dosis varias veces, con el elevado riesgo de toxicidad… entonces, ¡Que mi Dios se apiade de él! ¿Y la familia? Ignorando el envenenamiento, abogarán por más medicinas o lo atribuirán a decrepitud…
Analicemos ahora por un momento a ese espécimen de paciente a quien llamamos hipertenso, ¡siempre jugueteando con su receta! ¿Cómo carrizo convencer a alguien que se siente bien de tomar medicinas? En su interior, siempre albergará la idea -aunque le tenga todo el cariño y le jure toda la lealtad del mundo- de que usted le engaña o al menos exagera, y nunca llegará a entender por qué está usted empeñado en hacerlo sentirse enfermo… Suspenderá la medicación dos días antes de presentarse a su control “a ver cómo me consigue…” ¿Y cómo quiere usted? En reiteradas ocasiones se le ha advertido que no lo haga ¿Por qué? Porque no se podrá saber si su tensión arterial está elevada porque suspendió el antihipertensivo, o si es que la dosis sugerida fue insuficiente, o si en realidad era inefectiva y habría que cambiarla por otra de mayor potencia… No parece haber bastado que se le haya machacado que la medicina no cura, que sólo le controla… ¡mientras la tome! Que es el equivalente a las riendas en un caballo brioso: no más usted las afloja —el tratamiento—, para que el solípedo —la tensión arterial— se vaya al galope tendido y se le suba a las nubes. Así de sencillo, pero tampoco se dará por enterado… El fenómeno de “yo soy mi propio doctor y me conozco”, se expresará en continuas variaciones de la dosis, de acuerdo a su impresión subjetiva, pues los hay algunos que tienen ¡un tensiómetro en la nuca!, y le dirán, – “mi tensión está alta cuando me duele el cerebro” —y se sobarán el pescuezo, donde el cerebro no está, haciendo caso omiso de que usted les haya repetido “ene” veces, que no hay relación entre “ese” dolor y sus cifras tensionales, así como tampoco las orejas rojas y calientes, un mareíto sospechoso o un vaporón cefálico. Mas él no se hará medir la tensión cuando se sienta bien —por ejemplo, jugando su partidita de dominó— sino al día siguiente cuando vuelva a sentir el dolor. De seguir sus indicaciones, de tomársela en diferentes momentos, vería que estará elevada aun cuando él no sienta el dolor en “el cerebro” o la “prendición” en la cabeza… Pero, además, de pronto se le antoja que ahora tiene la “tensión baja” y una vecina del piso de arriba —que era enfermera cuando era chiquita— confirmará sus sospechas. “Un vaso de agua con azúcar ¿?”. le devolverá a la vida… Usted le dirá que no sabe muy bien qué es eso de “tensión baja”, si es enfermedad real o particularmente en la mujer, si es subterfugio, generador de enorme ganancia secundaria en diversos aconteceres diarios.
¿Sabían ustedes que el Gobierno Bolivariano suspendió la cadena de frío y eliminó las vacunas por superfluas e inútiles…? Es curioso que el sarampión y la difteria hayan renacido en esta tierra de Dios. Habrá que invocar en un aquelarre palero al espíritu de Fidel a ver si da luces al enojoso asunto…
¡Ajá! Pero qué ocurrirá si sintiéndose bien como ya asentamos que debía sentirse, aun con cifras de 200/120—, se le presenta un descenso agudo de la libido, le sabe la boca a sangre, tiene un ataque de sabañones o nota ojeras matutinas… ¿Qué cree usted que el sujeto hará? ¿Qué mayor excusa quisiera él para no tomar más la medicina? -porque este caso se da muchísimo más en hombres que en mujeres-. Pero no consultará, ni siquiera le llamará por teléfono, esperará a una nueva visita… ¡dos años más tarde! Como el avestruz, todos esos meses “enterrará en tierra su cabeza”, mientras durante todo ese tiempo la perversa estará dañándole pasito y con saña—con la diligencia de un sindicalero a la zaga de un préstamo blando– todas sus arterias vitales (corazón, cerebro, riñones y retina) ¡Cómo le parece…?
Otros pájaros de cuenta son el diabético y el dislipidémico —el que tiene el colesterol o los triglicéridos elevados—; les tiene sin cuidado el que usted les advierta que estas enfermedades hacen daño silencioso en el tiempo, que son como los comejenes: ¡sólo cuando se le cae el techo de su casa, se da usted cuenta que los tiene regados por todas partes! Mas ellos se mofan de su médico y de ellos mismos, modificarán la dieta a su antojo—si es que de verdad la siguen más allá de una semana— “Doctor, si no debo comer dulces ni azúcares ¿qué tal las frutas?” Le preguntarán con cara de ingenuidad. Pero al tipo no se le ocurre pensar que el asunto es cuestión de cantidad: Al mes siguiente vendrá preocupado y extrañado porque la glucemia se elevó a 300 mg% ¡con razón! El candoroso se come un guacal de mangos él solo en 4 días…
El del colesterol alto es masoquista y medio, se hace una determinación mensual, los colecciona en esmerado orden y hasta le elabora un cuadro comparativo en el tiempo. Mientras coquetea con un infarto no hace nada: Chicharrones de alita de pollo ‘ad libitum’, tragos van y vienen, sólo mueve los músculos masticatorios y de atleta no tiene sino los pies…
¿Cuál es la moraleja, bachiller? Los “Fátimas” se mueren ahora o más tarde de una u otra cosa. ¡Nada qué hacer! Son problemas de estructura cerebral. Los glotones, hipertensos, diabéticos o dislipidémicos ¡Vea qué puede hacer! Son problemas de estructura mental…
Los récipes de los médicos integrales comunitarios de talla cubana son ya notorios por ininteligibles, absurdos, de lenguaje muy pobre y escasa ortografía, que trasparentan una terrible ignorancia, aterradora y galáctica, y dan cuenta de la ausencia de conducción profesoral y amor …
¨Urocultivo de oído derecho…¨
Rafael Muci-Mendoza –
(publicado en El Universal 12 de mayo 2014)
Si no fuera por lo trágico, este récipe de un médico integral comunitario, llamaría a una sonora carcajada. Pudiera ser una excepción, pero me temo que no lo es… Es una muestra del resultado de una oferta engañosa a humildes jóvenes venezolanos que hemos denunciado en repetidas oportunidades; la medicina es cosa seria y a pesar de la ayuda de 8.000 millones de dólares anuales (5.800 millones de euros) que nuestro país le aporta a Cuba, miren ustedes la clase de formación de algunos de esos médicos; la Misión Médica Cubana la ha convertido en un bodrio.
El comunismo cubano no entiende ni le conviene entender que la figura del médico –hasta que llegaron a sus manos, respetable-, no puede ser un insumo para ser vendido y explotado por la revolución para hacer ver al pueblo que la preocupación por los pobres domina sus sueños. Una pobre medicina para pobres…, no puede ni debe ser el desiderátum de ningún gobierno.
Pasmosa cifra: 17 mil médicos comunitarios graduados y 2.500 en proceso de ¨de-formación¨, un grupo de ellos sin criterios de selección están realizando posgrados clínicos. ¿Dónde están los profesores?, ¿Dónde están las aulas, los laboratorios y las pruebas de selección y seguimiento?, ¿Son estos profesores los mismos cubanos que no aprobaron la evaluación de sus pares? Directivos del Colegio Metropolitano de Médicos apoya este engendro, pero no permitirían que pusieran sus manos sobre sus cuerpos, los de sus hijos o nietos: ¡El miedo es libre! La Facultad de Medicina de la UCV, algunos de sus directivos y profesores activos de tendencia izquierdosa, tienen mucho que ver con el forjamiento de baremos para permitir estos posgrados y el daño a la medicina nacional.
Este récipe es quizá la punta de un iceberg de un proceso macabro, lleno de engaños y mentiras que oculta la mala praxis del día a día en aquellos que no pueden reclamar y al cual muchos médicos hemos dado la espalda porque no es nuestra incumbencia: “laisser taire, laisser passer” (dejar hacer, dejar pasar). La medicina deja de cumplir sus fines altruistas cuando se le usa con fines políticos o comerciales.
Aterra la pregunta de qué hacer con estos jóvenes cuando al caer de la negra noche, renazca un nuevo día, y su claror permita ver cuánto daño se ha hecho…
