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Los hacedores de historias…

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Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, Editorial, octubre 2013

“Hay dos cosas infinitas, el universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro del Universo».

Albert Einstein

 

“La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clases. No dejes que tus concepciones de enfermedad vengan de palabras oídas en clases o leídas en un libro. Ve, luego razona, compara y controla. Pero primero ve».

Sir William Osler

 

Ante la inminente emergencia a la práctica médica de 8.200 médicos, llamados ¨integrales¨ comunitarios (MIC) bajo la égida de la Misión Médica Cubana, imbuida de la visión comunista de enseñanza de una medicina amputada, superficial, más ideológica que científica, donde se engañaron y deformaron jóvenes en recintos cerrados, en negación de una tradición milenaria de 2.500 años de historia, de la realización de la historia o expediente clínico, y en ausencia de cercanía a la cabecera del enfermo, pues la instrucción se dio a través de ¨tecno-enseñanza¨ a solas: computadores, vídeos, fotografías y páginas seleccionadas de libros de texto para memorizar, considero que  debemos hacer algunas reflexiones sobre la evolución de la historia médica.

  • Hipócrates (459 – 335 a.C.), figura máxima de la medicina helénica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina científico-natural y al ejercicio de la clínica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español: Con ellas se abren las puertas a la clínica y a la comprensión del enfermo.

 “Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, como sollozante, el bazo se le hinchó y formó un tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismos se verificaron en los días pares”.

Esta magistral descripción clínica es el resultado metodológico de siglos de observación a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas terapéuticas que responden a un pensamiento lógico razonado. Todo este saber médico alejado de especulaciones abstractas y encaminadas a la curación del enfermo es, no otra cosa, que verdadero arte clínico. El párrafo que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documental a la clínica en la historia médica de la humanidad

El propio Hipócrates en su Tratado del Pronóstico nos precisa la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico con el que se completa el primer método clínico conocido hasta entonces:

“El médico –escribió Hipócrates- deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba saludable; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y enfrían, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.

  • A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.

Una anécdota de este brillante clínico que no sólo enseñaba medicina, sino que también procuraba que la cultura permeara en sus alumnos es esta que se reseña. En ocasión de su graduación, uno de ellos, Richard Blackmore le pidió la recomendación de una gran obra de medicina para su mejor preparación. Aquél le dijo: ¨Leed el Quijote¨, y al repetirle la pregunta, no le habló de una obra de Shakespeare, el Cisne de Avon, sino que le insistió: ¨Releed El Quijote…¨.

Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado Hipócrates Holandés del siglo XVIII, dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist[1], formó a los clínicos de media Europa.

 

[1] Henry Ernest Sigerist (París, 1891–1957), profesor en Europa y Norteamérica, fue uno de los más influyentes historiadores de la medicina del siglo XX.

  • René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar –ese que le llevó a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invención del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentación de la auscultación mediata o instrumental. Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, así como descritas por el genial clínico en el Hôpitaux Charité, fundado en Paris en el siglo XVII.

“El estertor crepitante húmedo –describió Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en una sartén, al que produce una vejiga seca que se insufla, o menos todavía, al que deja oír el tejido de un pulmón sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; sólo que es un poco más fuerte que éste último y, además de la crepitación, lleva consigo una sensación de humedad muy marcada”.

  • Joseph Skoda, internista (1805-1881), con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, es en opinión de Sigerist el basamento del diagnóstico físico moderno: apoyado por el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el «Linneo de la anatomía patológica», el método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habrá de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio o diálogo diagnóstico, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente Skoda, la más alta figura de la clínica de la Escuela Médica Vienesa.

 

El siglo XIX y la primera mitad del XX constituirán la época de oro de la clínica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecerán las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clínico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau (1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901), Claude Bernard [1] y George Dielafoy (1840-1911). La inspección será llevada a su máximo por la Escuela Italiana de Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpación logrará perfecciones en las manos de Ernest Laségue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusión alcanzará su cúspide con la técnica concéntrica y convergente de Potain dibujando los difíciles perfiles del corazón, y la auscultación llegará a su más alta expresión en los oídos virtuosísimos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquéz (1830-1936).

[1] ¨No hay enfermedades, sólo enfermos¨

  • Sir William Osler (1849-1919), patólogo, clínico, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina¨ e Hipócrates Americano. Poco después de llegar a Baltimore, Osler insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer año tomaban las historias y realizaban de exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces[1] «Fue pionero de la enseñanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puñado de estudiantes, donde enseñaba su método incomparable de » exploración física minuciosa».

Su mayor contribución fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes, complementando su formación mediante el establecimiento de la residencia médica.  Esta última idea se diseminó por el mundo de habla inglesa y sigue en pie hoy en día en la mayoría de hospitales docentes. El éxito de la residencia dependía, en gran parte, de su estructura piramidal, con pasantes, residentes, asistentes y un jefe de residentes, que originalmente ocupaba el puesto por años.  Estableció el tiempo completo, así que los médicos del personal vivían en el Edificio de Administración del Hospital durante siete u ocho años durante los cuales llevaban una vida restringida, casi monástica.

Aplicado a la situación de la Venezuela actual y la de-formación de los MIC cubanizados,  gustaba decir: “El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo”.  [ 2 ] Su aforismo más conocido que hace hincapié en la importancia de obtener una historia clínica integral, reza como sigue, «Escucha a tu paciente, te está diciendo el diagnóstico».

«Redujo el papel de las conferencias didácticas   y una vez dijo no deseo otro epitafio … que la afirmación de que, ¨Enseñó a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consideró el trabajo más útil e importante que hayan sido llamados a hacer.»

[1] Según estos preceptos, en 5º y 6º año de medicina mis compañeros y yo, bajo la tutela del Maestro Otto Lima Gómez y de la Doctora Estela Hernández –entre otros-, aprendimos y realizamos sencillas pruebas complementarias de nuestros pacientes en un pequeño laboratorio en el fondo de la Sala 7 del Hospital Vargas de Caracas, que incluían desde la hematología completa con VSG hasta la determinación de células LE, química sanguínea, heces y orina. Debíamos tener lista esa información para el momento de la revista de sala.

  • Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropológica, líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a  considerar a todas las enfermedades como dolencias «psico-somáticas», aun cuando en muchas de ellas el componente «psicológico» no sea identificable o tenga muy escasa relevancia.  En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgánica, y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano «muere» (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación Es un hecho que cuando enferma un órgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.
  • Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: von Weiszäcker, Deutsch y Alexander, pero difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, «La historia clínica» (1950, 1961), lo habrían de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: «El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología médica».
  • Gregorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español, se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que ha más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨¡La silla!¨ Pues es ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, se deja enseñar por el enfermo, calza sus zapatos, pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre.

 

  • Por cierto, el profesor Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), gloria de la clínica española, señalaba que, ¨Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación -pilares del diagnóstico físico-, el médico debe saber efectuar la ‘escuchación’¨.

 

 

 

En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia, virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con frecuencia otro método indiscutible, la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues hasta permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos.

El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, ¨silla frente a silla¨ y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicación individual adecuada y fructífera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen físico, el énfasis requerido en aquellas áreas de reparo que la conversación haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deberá ser completo aplicando los procederes clínicos básicos al mismo tiempo que sabiendo cómo registrar y transcribir en forma comprensible, cronológica y legible, sin errores ortográficos[1], los datos recogidos en las diferentes postas del examen sin incurrir en iatrogénesis y cuidando los principios básicos de la ética médica. Para finalizar, deseable sería incluir una corta epicrisis: Vale decir, un juicio o apreciación clínica de la enfermedad bajo consideración e inclusive, alguna bibliografía básica si se tratara de una condición poco conocida.

Entre enero y julio de 2008 un comité de médicos cubanos evaluó la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que ¨tenían escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempeñarse pedagógica y metodológicamente¨… ¨En la formación de pregrado se apreció que estas deficiencias impiden un adecuado desempeño metodológico en la preparación y la impartición de los contenidos¨[2].

¿Cómo pudieron y aún lo hacen, cohonestar médicos venezolanos, egresados de universidades nacionales según planes programáticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando con miras al futuro, por una nueva forma de enseñanza que soslaya de plano el contacto con el enfermo?, ¿Cómo el coordinador de su programa, médico venezolano, pudo afirmar que los ¨médicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no están formados para atenderla¨, negando y entregando la soberanía de la educación médica en manos ignaras de empíricos, aprendices y saltabancos? ¿Por qué tanto odio destructivo para con la ¨madre clínica¨ y para con su Alma Mater?

Bajo esta forma sucinta de repasar la historia de la clínica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.200 ¨médicos ¨integrales¨ y otra veintena de mil, el gobierno nacional hará naufragar la medicina nostra mediante una oferta engañosa con la finalidad aviesa de destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de la nación.

Dios y la Patria a todos se los reclamará…

 

Addendum. Aforismos de Sir William Osler, Padre de la Medicina Interna[3]

 

  1. ¨El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad¨.¨Estamos aquí para añadir lo que podemos a la vida, no para sacar lo que podemos de la vida¨.
  1. ¨No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación, y para algunos es realmente difícil registrar sus observaciones en lenguaje breve y sencillo¨.
  2. ¨El deseo de tomar medicinas es quizá la característica más grande que distingue al hombre de los animales¨.
  3. ¨Uno de los primeros deberes del médico es educar a la población a no tomar medicinas¨.
  4. ¨El joven médico comienza la vida con 20 drogas para cada enfermedad, y el médico viejo termina la vida con una droga para 20 enfermedades¨.
  5. ¨El coraje y la alegría no sólo te harán sobrellevar los momentos ásperos en la vida, sino que te capacitará para llevar confort y ayuda a los corazones débiles y te consolará en las horas tristes¨.
  6. ¨Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad, que qué suerte de enfermedad tiene el paciente¨.
  7. ¨La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la cual tu corazón se ejercitará igualmente que tu cabeza. Con frecuencia la mejor parte de tu trabajo no tendrá que hacer nada con pociones o píldoras, y más con el ejercicio de la influencia de lo fuerte sobre lo débil, de lo derecho sobre lo torcido, de lo sabio sobre lo tonto¨.
  8. ¨Observa, registra, tabula, comunícate. Usa tus cinco sentidos… Aprende a ver, aprende a oír, aprende a sentir, aprende a oler, y ten seguro que mediante la sola práctica puedes volverte un experto¨.
  9. ¨La mejor preparación para el mañana es hacer el trabajo de hoy superlativamente bien¨.
  10. ¨El valor de la experiencia está no en ver mucho, sino en ver sabiamente¨.
  11. ¨El enemigo más peligroso que tenemos que combatir no es la carencia de conocimientos, es la apatía, el desinterés, es la indiferencia de cualquier causa¨.
  12. ¨Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos¨.
  13. ¨Preocúpate más por el individuo que por las características especiales de su enfermedad… Ponte en su lugar… La palabra amable, el saludo alegre, la mirada de afecto—eso que el paciente entiende¨.
  14. ¨No vivas en el pasado ni en el futuro, pero deja que cada día absorba todo tu interés, energía y entusiasmo. La mejor preparación para el mañana es vivir bien el presente¨.
  15. ¨Mientras mayor la ignorancia, mayor será el dogmatismo¨.
  16. ¨Elimina toda ambición más allá de hacer bien el trabajo diario. Para tener éxito, los viajeros en el camino viven en el presente sin considerar el mañana. No vivas ni en el pasado ni en el futuro, sino deja que el trabajo de cada día absorba toda tu energía y satisfaga tu más deseada ambición”.
  17. ¨Trabajo es el ábrete sésamo de cada portal, el gran ecualizador en el mundo, la verdadera piedra filosofal que transmuta en oro todo el metal de la humanidad ¨.
  18. ¨Para el médico general una biblioteca bien usada es uno de los pocos correctivos de la senilidad prematura que está tan dispuesta para engullirlo…¨.
  19. ¨El primer paso hacia el éxito en cualquier ocupación es interesarse en ella¨.
  20. ¨Jabón y agua, y sentido común son los mejores desinfectantes¨.
  21. ¨Ningún ser humano está hecho para conocer la verdad, la completa verdad y nada más que la verdad; aún los mejores hombres deben contentarse con fragmentos, con miradas parciales, nunca con la verdad completa¨.
  22. ¨No hay, en verdad, especialidades en medicina. Para saber completamente muchas de las enfermedades más importantes, basta con familiarizarnos con sus manifestaciones en muchos órganos¨.
  23. ¨Las filosofías de una época se han vuelto los absurdos de la siguiente, y las tonterías de ayer se han vuelto la sabiduría del mañana¨.
  24. ¨Estudia hasta los 25, investiga hasta los 40, ejerce hasta los 60, edad en que yo te retiraría con doble paga.”

[1] Todo médico debe tener al alcance de sus manos un ejemplar del Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española de la Lengua) y un Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (por ej., de editoriales Salvat o Masson).

[2] Zayas Fernández M, Lachicott Frías E, Hidalgo León N, González Feria A. ¨Caracterización del desempeño docente del núcleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano¨. Humanidades Médicas, versión on line enero-abril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext

[3] ThinkExist.com. William Osler Quotes. http://thinkexist.com/quotes/william_osler/

 

Elogio del bolero…

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Cincuenta años no es nada…

A Graciela, de su

rendido admirador y amante

Rafael

 

  • ¨Aquí dio un gran suspiro Don Quijote, y dijo: -Yo no poder afirmar si la dulce mi enemiga gusta, o no, de que el mundo de que el mundo sepa que yo la sirvo; sólo sé decir, respondiendo a lo que con tanto comedimiento se me pide, que su nombre es Dulcinea; su patria, El Toboso, un lugar de la Mancha; su calidad, por lo menos ha de ser princesa, pues es reina y señora mía; su hermosura, sobrehumana pues en ella se vienen a ser verdaderos todos los imposibles y quiméricos atributos que los poetas dan a sus damas: que sus cabellos son de oro, su frente campos elíseos, sus cejas arcos del cielo, sus ojos soles, mejillas rosas, sus labios corales, perlas sus dientes, alabastro su cuello, mármol su cuello, marfil sus manos, su blancura nieve, y las partes que a la vista humana encubrió la honestidad son tales, según yo pienso y entiendo, que solo la discreta consideración puede encarecerlas, y no compararlas¨. (Miguel de Cervantes, Don Quijote de la Mancha, libro I, capítulo XIII, 1605-1615).

Hoy precisamente se cumplen 50 años de un juramento de amor, que es respeto, comprensión y cercanía. En la iglesia de San José en Valencia, la ciudad natal de ambos, el padre Joaquín Barreto, tío de Graciela nos dio la bendición y selló y nos dio visa ilimitada para que emprendiéramos la escarpada ruta de la vida. Íbamos apertrechados con brújula, astrolabio y sextante así que pudiéramos orientarnos y no perder el camino cuando los tiempos se hicieran oscuros y los vientos se convirtieran en huracán.

¨En la vida hay amores… Una tarde de boleros¨. Asistí con Graciela a este espectáculo organizado por César Miguel Rondón. Debo confesar que yo, siendo renuente a la distracción, asistí tres veces a este extraordinario show… Mientras disfrutábamos de aquella ristra de boleros interpretados por Betsaida Machado y Andrés Barrios sin desear que finalizaran, lágrimas de añoranza saltaban de mis ojos desprevenidos… Era un nuevo y renovado encuentro con el primer amor, ese que nunca se olvida; era el escarceo amoroso con la mujer que amé y que aún amo luego de cincuenta años…[1] Nos hemos sido fiel el uno al otro, compañeros, confidentes y amantes, pues fuimos hechos el uno para el otro. Recuerdo aquellos cambios de guardia de los sábados en el Hospital Vargas de Caracas para viajar a Valencia y estar junto a ella; recuerdo que siendo muy obsesivo en la preparación de las historias de mis pacientes y usaba tinta china para redactarlas y tintas de tres colores para resaltar hechos significativos de la historia o de los exámenes del paciente, el comentario de mi maestro al decir, ¨Esa novia de Muci debe estar resaltada con tres colores…¨. Nada qué reprocharle, tenía ella que ser la más vistosa, la más sobresaliente, la más celebrada, la más hermosa y la más querida…

[1] Ahora 53…

Cuando bailábamos un bolero, muy juntitos y apretados, sentíamos que el amor nos transportaba y así, bailando lentamente en una sola baldosa, nos elevábamos levitando haciendo abstracción de cuanto nos rodeaba; si bien es cierto que el tiempo aplaca esos hervores, todavía siento el mismo amor y respeto por ella que cuando la conocí; corrijo, debo decir mucho más…

Graciela, un ángel hecho mujer, me ha acompañado con decisión en cada acto de mi vida, confiadamente, activamente, sin pequeñas envidias, con admiración, ha estado a mi lado, y si alguna vez me asaltó el deseo de serle infiel, la sinceridad y entrega total de su amor hizo volar el deseo como brizna de paja en el viento, como el clavel del aire… Amorosa, discreta, orgullosa de mi compañía y yo de la de ella. Es la flor que me pongo en el ojal cuando me acompaña con el retintín alegre de su sonrisa y sus deliciosas salidas en la Academia Nacional de Medicina de Venezuela.

Hicimos un pacto de amor sin registro ni registrador que ya venía desde muy lejanos tiempos, como que ya seguramente nos conocíamos a lo largo de muchas vidas pasadas.

Hilos de plata fueron apareciendo al son de cha-cha-chás, boleros o merengues dominicanos mientras nuestros hijos crecían y nos ofrendaban sus propios hijos

Pasaron aquellos, los tiempos de la inseguridad en el amor del otro, de los celos, propios de al inmadurez pues qué más demostración de lealtad y cariño que 50 años bien vividos, de necesidad mutua, de soporte indeclinable, no hemos tenido que esconder nuestra felicidad, bien envidiado y amado.

La pasión fue tornándose en admiración, en necesidad de estar uno junto del otro y en compañía, pues hemos envejecido en el oficio de amantes… Es fina por las manos, ocurrente, emprendedora, luminosa en ideas que comparto y conspiro para que las lleve a cabo…

Era arisca como los sueños o desconfiada como las paraulatas, varios jóvenes habían tocado a su puerta y a todos, felizmente los rechazó; hasta se decía que nunca se casaría porque ningún muchacho le acomodaba y para librarse de ellos les hacía maldades, hasta azuzarle los perros de la casa y deleitarse viendo una camisa hecha jirones…

En la realidad nunca le fui infiel; en la fantasía muchas veces… Bueno, ella nunca lo ha visto así, pero sólo el pensar en el daño que le haría una traición, ha enfriado mis ímpetus. Siempre ha pensado que mi biblioteca, mis libros y mi trabajo profesional compiten por su amor, así que con la chispa y el humor que la tipifica y que siempre la ha acompañado, decidió que yo sí tenía una querida demostrable y palpable: mi biblioteca a la cual hasta con afecto llama, ¨simva¨ [sic]-¨sin vagina¨-.

«Para lograr todo el valor de una alegría has de tener

con quien repetirla».

Mark Twain (1835-1910)

Bueno, no tendremos la clásica foto en un sofá, gordos, un poco idos y muy arrugados, rodeados de hijos y nietos ausentes, pero no seremos el único caso en estos menesteres, nos unimos solos, la vida así lo quiso, y es probable que también nos vayamos solos, pero juntos para siempre…

 

Elogio del arte de recetar… Un disparo a la vez y en el blanco…

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La polifarmacia, prescripción o administración de muchas drogas a la vez, es un mal milenario de la medicina, presente y creciente a lo largo de los siglos, y manifestación del cientificismo médico. Sus peligros espeluznan y como los estertores del edema agudo del pulmón –grado superlativo de la insuficiencia cardíaca-, van aumentando en marea ascendente a medida que crece la complejidad en las moléculas químicas de las drogas que utilizamos. Es parte de la llamada ¨terapéutica agresiva¨, de la ¨terapia de choque¨, estremecedor nombre por la cual uno imagina al paciente siendo atropellado por un camión cargado de plomo.

El empleo inmoderado de innumerables drogas al mismo tiempo, la disparatada exageración de las dosis empleadas o el ligero uso de los llamados remedios heroicos, la abusiva indicación y ejecución excesiva de intervenciones quirúrgicas de todo pelaje, constituyen un feo lunar en la esbelta figura de la medicina. Solón de Atenas (640 a. C.-559 a. C.),  acuñó la máxima ¨Nada en exceso, todo con medida¨, para guiar el comportamiento práctico de los hombres y en nuestra época como nunca, es aplicable a los médicos y a sus tratamientos.

Conociendo hoy más que nunca la fisiología y las bases de la terapéutica, esta última sigue siendo anti fisiológica o se apoya sobre la base de teorías pseudo terapéuticas, inaplicables a la especie humana.

Benito Jerónimo Feijóo y Montenegro, o a secas, el Padre Feijóo (1676-1764), monje benedictino que constituyó la figura más destacada de la primera ilustración española, fue un ensayista y polígrafo español y gran representante del criticismo español de la primera mitad del siglo XVIII.  En muchos pasajes de su extensa obra escrita alzó su autorizada voz, llena de secular ascendiente, para condenar la insensatez terapéutica que incontenible, ya medraba por aquellos tiempos. ¨Infame práctica¨ llamaba el cura a la polifarmacia de su tiempo, adjetivo que hoy retrata esos recargados récipes de médicos de pluma fácil, que todos los días vemos donde se combina la aspirina con las milagrosas estatinas, antihipertensivos en dos dosis diarias, betabloqueantes, analgésicos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y por supuesto, un antiinflamatorio, sin pensar mucho en los velados efectos secundarios e interacciones medicamentosas que crean nuevos síntomas, a veces alarmantes, que son ¨combatidos¨… con nuevas prescripciones. El insigne fraile añadía que, ¨en el amplísimo almagacen de los remedios médicos, apenas pasan de tres o cuatro que se pueden llamar ciertos, quedando todos los demás en la línea de probables o dudosos¨.

Suscribimos el criterio del genial Feijóo y con su permiso aumentaríamos a quince o veinte la lista de nuestros remedios ciertos para recetar de uno en uno, dejando la bazofia y los tósigos para que otros las receten.

Con sobrada razón, el sabio doctor Enrique Tejera Guevara (1889-1980), de legendaria lengua cáustica y primer titular del recién creado Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936, decía a los médicos recién graduados: ¨¡Doctor, empadrone su título…!¨, haciendo alusión comparativa al registro o empadronamiento ante la autoridad de armas como fusiles o escopetas con el poder de un flamante título de médico cirujano, dispuesto, aceitado y pulido para escribir recetas y hacer desafueros terapéuticos.

Y es que los medicamentos y la indicación de exámenes complementarios, deben ser empleados como disparar con un rifle, un solo tiro y en el blanco… y nunca como una escopeta 16 con cartuchos de cien guáimaros: la llamada ¨terapéutica de escopetazo¨.

No hace nada, en el siglo XVIII, el cuerno del mítico del unicornio, las deyecciones de palomas, la piedra de bezoar, los testículos de un mono, la soga de un ahorcado y un largo etcétera de altísimos costes, en virtud de postulados teóricos que hoy consideramos ridículos, eran el grito de la moda terapéutica. ¿Cuántos de ellos aún forman parte del ¨arsenal o armamentario terapéutico¨ del médico moderno?, ¿Y que es un arsenal? En su segunda acepción la RAE nos dice: ¨Depósito o almacén de armas y otros efectos de guerra¨. ¿Guerra? ¿Guerra contra quien…? Pues contra la desapercibida integridad del ser humano enfermo.

Y es que muchos médicos suponen todavía que curar a los enfermos es aplastar la enfermedad –y al paciente con ella- con torrentes de drogas dirigidas a cada uno de los síntomas parcelados por cada especialista que mete la mano en su caldo, que a resultas, pondrán morado… Es la medicina sintomática, una queja= una pastilla, dos quejas=dos pastillas  y así, cerca de 10 o 15 para liquidarlos a todos… Ilusiones, vanidad de vanidades, voy al paso de la actualización del conocimiento -se dirán-…

Ojalá cada una de esas drogas sirviera con eficiencia al fin que se pretende. Muchas veces el paciente lo que quiere y desea es una explicación sencilla acerca de lo que sufre, no sufre o cree sufrir, y con mucho, esa puede ser la única medicina que en forma de palabras le prescribamos, pues lo más importante es mantener la moral de los pacientes, y una buena moral es casi siempre la mejor terapéutica y a veces la única que nos es dable recetar. Algunas enfermedades no sólo no deben ser eliminadas sino que lo científico y especialmente prudente es respetarlas. Son respuestas de defensa de un organismo débil que sólo a la sombra bondadosa del samán que acoge al paciente, puede subsistir. Un cierto grado, un poquito de enfermedad es a veces, el único modo de prolongar la vida. Un error por demás pernicioso es considerar que el mejor médico es aquel que receta en demasía frente aquel otro que es prudente y parco en la prescripción. Con este falso supuesto el enfermo busca al médico recetador, que en palabras de Feijóo es ¨un homicida costoso¨.

 

¨Mujer enferma, mujer eterna¨.

 

Las personas enfermas suelen vivir muchos años; brota de mi memoria el caso de una enferma mía que llevé a cuestas por cerca de veinticinco años; cultivaba con esmero los pequeños males que la afligían sin darse cuenta que con ellos se vacunaba de los peligros de la gran enfermedad. Cuidadosamente anotadas llevaba sus quejas y aflicciones; pero no era suficientes, luego recordaba otras que habían escapado a su reláfica. Sus síntomas se sucedían uno tras del otro mientras ella los mimaba y a menudo me recriminaba lo vano de mis remedios; sin embargo, continuaba yendo a mi consulta y yo sabía que ella sabía que no quería que se los quitara… La mayoría de ellos eran de la esfera digestiva: todo le hacía daño y nada podía comer, se llenaba de gases, se le distendía el abdomen, percibía un sabor amargo en la boca, expulsaba flatos y eructos que con desparpajo me echaba en cara y diarrea o constipación que guardaba para su casa. Pesaba 45 kilos, la bola de Bichat había desaparecido de los malares de su rostro y podían contarse sus costillas y hasta los orificios del sacro. En mala hora desarrolló una demencia de Alzheimer. Olvidaba que había comido y a cada rato pedía se le alimentara, nada ahora le hacía daño y llegó a pesar 78 kilos… El sufrimiento hipocondríaco había sido aniquilado por la desmemoria y ya no se acordaba de sufrir. Pero la Parca inclemente a la final se la llevó en medio de una caritativa neumonía.  Pero en la acera del frente existe ese otro, el hombre no aprensivo, el que siempre se jacta de su buena salud, el que hace del cuido su blasón, el que muestra una patografía limpia y un cuerpo de perfil olímpico… y el día menos pensado, le asalta un mal para el cual no está aguerrido y cae desportillado por la furia de un Tánatos hasta entonces acuclillado… Cuadra en él, el famoso dicho que me repito a diario, ¨La salud es un estado transitorio que no conduce a nada bueno… ¡Por ello es que no es fácil ser médico de seres humanos…!

La máquina de propaganda de la formidable industria farmacéutica moderna induce furia agresiva en algunos sectores de las nuevas generaciones médicas a realizar alianzas con el equívoco, al presentar sus productos con la garantía de la ilustre Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, responsable de proteger y promover la salud pública a través de la regulación, supervisión de todo lo concerniente a la salud. ¡Santa palabra si ellos le dan su aprobación…! De gravedad no siempre paralela a su sabiduría, con la aceptación de un producto la Administración ejerce sobre el público y nosotros los médicos de buena fe el mismo poder mágico que los jeroglíficos, ritos y el batir de maracas ejercían sobre las mentes primitivas. Bien sabemos que en muchos casos resultarán drogas inoperantes, fallidas, peligrosas o simples placebos costosos, cuya acción se reduce a la no despreciable influencia que puedan ejercer por la vía de la sugestión. La lección de la talidomida, nunca fue aprendida…

Dale Console (1960), anterior director médico de la enorme e influyente Corporación Laboratorios Squibb asentó:

 

¨La industria farmacéutica es la única en

la que es posible hacer que la explotación

 parezca un noble propósito¨.

Thomas S. Bodenheimer escribió, ¨Se estima que 130.000 personas mueren cada año en los EEUU por reacciones adversas a los medicamentos (Silverman y Lee, 1974:264). El 60 % de dichas medicaciones son enteramente innecesarias (Burack, 1970:49). En las naciones pobres del mundo, un millón de niños mueren cada año por desnutrición e infección causadas por el reemplazo de la lactancia materna por fórmulas infantiles comerciales (Newsweek, 1981). Los médicos de todo el mundo prescriben medicamentos con nombres comerciales que cuestan a los pacientes de 3 a 30 veces más que las drogas genéricas idénticas (Silverman y Lee, 1974:334). Ciertas drogas que no ofrecen seguridad y, prohibidas o limitadas en los EEUU son vendidas indiscriminadamente en los países subdesarrollados (Silverman et al. 1982) ¨. (Bodenheimer TS: La industria farmacéutica internacional y la salud de la población mundial. Cuadernos Médico Sociales nº 24 – junio de 1983).

 

En el pasado, se consideraba hasta normal que el médico ni viese al enfermo –equivaldría hoy día a la consulta telefónica, tantas veces suficiente-. Lo suyo era fundamentalmente saber y decidir. La percepción directa del enfermo no se tomaba en cuenta – ¿Qué piensa usted que le enfermó?-; no se consideraba que aportase nada decisivo para su curación, así que su fe no nacía de la visión del médico, sino del conocimiento de su dedicación al oficio. Pero donde se centraba finalmente toda la fe del enfermo, era en la medicina. La principal actividad del médico no era entonces visitar ni cuidar enfermos, sino «crear» para ellos las medicinas adecuadas. Era dar con la «fórmula magistral» o medicación  destinada a un paciente en específico, donde se combinaban diversos constituyentes, que debían ser elaboradas por el farmacéutico o bajo su dirección, de acuerdo a la indicación del médico, y donde se ensamblaban expresamente las sustancias medicinales que se escribían, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico combinando el mortero, el pilón y la balanza. El maestro Gabriel Trómpiz Graterol (1907-1985) era convencido partidario del arte de la fórmula magistral: ¨Tome un recetario y escriba doctor -nos decía- … esto, esto y esto, tantos gramos o granos, mézclese para un sello o cápsula de… y rotúlese con fórmula…¨. El ¨patentado¨ dio una puñalada trapera a la ¨fórmula magistral¨ y solo por ocasión se encuentra una farmacia dispuesta a elaborar estos complicados experimentos; así, que los cobran a precios de oro.

Otro punto álgido es el de la receta ininteligible, esa que sólo un experimentado farmacéutico -se supone-, puede interpretar o traducir, esa que se presta al equívoco y al daño iatrogénetico,  esa que es bandera del médico prepotente, desconsiderado e irrespetuoso y del paciente que lo tolera. Con la receta computarizada, parte del desmán parece haberse solucionado, pero aún pterodáctilos trasnochados cruzan el firmamento de la receta médica sin que ellos mismos entiendan su escritura cuneiforme.

Hemos abandonado la tercera oreja que escucha, el consejo o la sugerencia en pos de la mítica receta sintomática que nos lleva menos tiempo en elaborar e ilusoriamente parece resolver problemas de comunicación y el olvido de las enseñanzas de los viejos maestros, cuya lección fue la recomendación de prudencia al ¨desenvainar¨ la pluma fuente y ahora el bolígrafo. Pero además, el efecto impactante y seductor de una farmacia o automercado de medicamentos bien dispuesta, con anaqueles llenos de promesas de salud en cajas atractivas y multicolores que nos inducen al consumismo exagerado y así, usted ve las personas leyendo las cajas policromadas y llevándoselas cuan si fueran muy preciados bienes o chocolates El Rey. Y existen además, aquellos que tienen ¨la suerte¨ de que también se las traigan del país mítico del Norte porque no creen en las elaboradas en el país; de nuevo, el magnetismo del nuevo medicamento que todos queremos recetar y que los pacientes quieren tomar…

  • Y enviándome esta reláfica, mi tía María Burelli quiere ahondar en detalles acerca de la suerte de su tío Pancho, sujeto desprevenido y pasto de la receta fácil, castrado al final de sus días por una conjura familiar:

«Mi tío Pancho se encontraba bien de salud, hasta que su mujer, mi tía Betty, a instancias de su amiga Paty, le dijo:

– ¨Pancho, vas a cumplir 68 años, es hora de que te hagas una revisión médica¨ -¨¿Y para qué? –contestó el desde ese momento desdichado- si me siento muy bien¨.
-Porque la prevención es la primera medicina y debe hacerse ahora, cuando todavía te sientes joven-, contestó mi tía.
Por eso mi tío Pancho, empujado por las circunstancias, fue a consultar al médico.
El médico, con envidiable buen criterio, le mandó hacer exámenes y análisis de todo. Un tentar al demonio…
A los quince días el doctor le dijo que estaba bastante bien, pero que había algunos valores en los estudios fuera de rango que había que mejorar. Entonces le recetó atorvastatina para el colesterol, losartán potásico para el corazón y la hipertensión, metformina para prevenir la diabetes, un polivitamínico ¨para aumentar las defensas¨, amlodipino para la tensión y desloratadina para la alergia.
Como los medicamentos eran muchos y había que proteger el estómago, le indicó omeprazol y un diurético para los edemas producidos por el amlodipino.
Mi tío Pancho, fue a la farmacia y gastó una parte importante de su jubilación. Al tiempo, como no lograba recordar si las pastillas verdes para la alergia las debía tomar antes o después de las cápsulas para el estómago, y si las amarillas para el corazón, iban durante o al terminar las comidas, volvió al médico…
Este, luego de hacerle un pequeño cronograma con las ingestas, lo notó un poco tenso y algo contracturado, por lo que le agregó  alprazolam y zolpidem para dormir.
Paradójica y sorprendentemente, mi tío, en lugar de estar mejor, se lo notaba cada día peor.
Tenía todos los remedios en un closet de la cocina destinado ad hoc y casi no salía de su casa, porque reloj en mano no pasaba momento del día en que no tuviera que tomar una pastilla.
Tan mala suerte tuvo mi tío Pancho, que a los pocos días se resfrió y mi tía como siempre, lo hizo acostar, pero esta vez, además del tilo, canela y el limón con miel, llamó al médico.
Presto, este le dijo que no era nada, pero le recetó Tapsín día y noche y Sanigrip con  efedrina. Como le dio taquicardia le agregó atenolol y un antibiótico, amoxicilina de 1 gr cada 12 horas por 10 días. Le salieron hongos en la boca y herpes en los labios por lo que con muy buen criterio indicó, fluconazol y aciclovir.
Para colmo, mi tío Pancho se puso a leer los prospectos de todos los medicamentos que tomaba y así se enteró de las contraindicaciones, las advertencias, las precauciones, las reacciones adversas, los efectos colaterales y las interacciones farmacológicas. Lo que leía eran cosas terribles.  No sólo podía morir, sino que además podía tener arritmias ventriculares, anormal sangrado, náuseas, hipertensión, insuficiencia renal, parálisis, cólicos  abdominales, alteraciones mentales y otro montón de cosas espantosas…
Asustadísimo, llamó al médico, quien al verlo le dijo que no tenía que hacer caso de esas cosas porque los laboratorios las ponían por ponerlas.
-Tranquilo, Don Pancho, -no se excite- le dijo el médico, mientras le hacía una nueva receta con clonazepam 2 mg para la ansiedad con un antidepresivo, sertralina de 100 mg. Y como le dolían las articulaciones, de pasada le prescribió diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día.
En ese tiempo, cada vez que mi tío cobraba la jubilación, iba a la farmacia. Esto lo hacía poner muy mal, razón por la cual el médico le recetaba nuevos e ingeniosos medicamentos de su ¨armamentario¨ personal, siempre tan nutrido…
Llegó un momento en que al pobre de mi tío Pancho las horas del día no le alcanzaban para tomar todas las pastillas, por lo cual ya no dormía, pese a las cápsulas para el insomnio que le habían recetado, no hacía pupú, pipí ni pipú.
Tan mal se había puesto, que un día,  tal como habían prenunciado los efectos secundarios y cumpliéndose los vaticinios de los prospectos, se murió de muerte natural, según escribió el facultativo en su certificado de defunción…
Al entierro fueron todos, pero los que más lloraban eran los farmacéuticos y dependientes de Locatel y Farmahorro.
Aún hoy, mi tía asegura que menos mal que lo mandó al médico a tiempo, porque si no, seguro que se hubiese muerto antes…»

Este editorial electrónico está dedicado a todas mis amistades y a mis lectores, ya sean médicos, alumnos o pacientes sufrientes de la ¨infame práctica¨, como llamaba el Padre Feijóo a la polifarmacia, y a sus prescriptores, ¨homicidas costosos¨ como también los señaló el sesudo fraile…

¡Ah!, por ventura, si no hubiera tomado nada y hubiese seguido con su régimen naturista con: pollo sin piel, pavo, lechugas, aceite de oliva, frutas, verduras de todos colores, nada de sal y nada de azúcar, con una copita de vino tinto y haciendo una caminata vigorosa diaria estaría vivito y coleando…

¡Así que serás médico, hijo mío…!

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Caracas, 12 de marzo de 2001

¡Así qué serás médico, hijo mío…!

      Antecedentes. En 1986, escribí esta pequeña oración dedicada a mi hijo mayor quien iniciaba su carrera médica. Rafael Guillermo fue lo suficiente candoroso y valiente para abandonarla cuando sintió que él, no era para ella. Percibía quizá en demasía, que la carrera médica es como el amor a una mujer, un compromiso para toda la vida, una decisión para crecer en ella y al lado de ella, una fuerte alianza de bienquerer, comprensión y respeto. Aplaudí y apoyé su decisión y de esa ocasión, quedaron estas cuartillas que fueron publicadas en el Diario El Nacional de Caracas, el 18 de marzo de 1986, y luego, traducida al idioma inglés y en reducido formato, publicada en la Revista Mercy Medicine: 1987; 6 [n° 11]: 5-6.

    En esta hora menguada y triste para la medicina nacional, donde la invasión impuesta e ilegal de médicos cubanos nos insulta y nos enerva, los médicos todos, sin distingo de ideología, debemos dirigir nuestra mirada hacia el interior de nuestros corazones tratando de encontrar el por qué hemos defraudado tantas veces a nuestros pacientes, tratándoles con frialdad, falta de humanidad y empatía, cuando no con aspereza. Sólo desde dentro de nosotros mismos, como miembros distinguidos de la comunidad que somos, podrá emerger el antídoto que, curando nuestras lacras e insuficiencias, nos dignifique y nos haga ser lo que una vez fuimos.  Pero, además, debemos exigir con toda la fuerza que da el derecho, la verdad y la unión, que vuelvan a la Isla de donde en mala hora provinieron como plaga impúdica y primitiva. Hemos caído del pedestal que una vez la sociedad nos erigió por nuestro espíritu de solidaridad, compromiso y apoyo con el sufrido. ¡Cuánto hemos perdido…! ¡Cómo nos duele en el alma esta pérdida tal vez irrecuperable! ¡En la medida de nuestros esfuerzos, hagamos todos lo posible por rectificar!

      En esta oportunidad, dedico esta oración desde lo más hondo de mi corazón y con infinita esperanza, a todos los médicos del mundo y de mi país, Venezuela, sin distingo de edad, raza, ideología o creencia, y como si fuera a mis propios hijos, a todos los médicos jóvenes y estudiantes de medicina cuyo horizonte está siendo obstaculizado por el peor de los sentimientos: El odio, cuyo miasma pestilente lleva de la mano la ruina y la destrucción de todo cuanto queremos y tenemos, nuestra patria, Venezuela…

Dr. Rafael Muci-Mendoza

rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

 

¡Así que serás médico, hijo mío…!

Con lágrimas contenidas en mis ojos, escucho ésta tu personal decisión. Mas debo decirte que en lo más profundo de mi ser, siento entremezclados íntima complacencia y hondo pesar… Complacencia, porque has escogido sin presiones, la más bella y noble profesión de cuantas existen, porque ninguna otra como ella es capaz de gratificar tanto a quien la desempeña, como cuando veas mitigado de tus manos, el sufrimiento ajeno. Ese alivio del dolor que es principio y fin de nuestro oficio y que, de sí, justifica el que existamos. Por ello, te sentirás al máximo recompensado cuando restituyas la salud a un enfermo o cuando ayudes a un solitario moribundo en el penoso trance de su muerte. Esa muerte, que por más que te empeñes en vencer, a la postre, siempre sabrá cómo burlarte… Complacencia, porque podré compartir contigo todo cuanto he podido aprender todos estos años, y a mi vez, recibir la recompensa de verte crecer ágil y vigoroso en el juicio clínico y ponderado en la indicación terapéutica. En fin, complacido porque sabré que una vez que mi paso se achique, mi cerebro decline y mis reflejos me traicionen, me será dable el seguir existiendo al través de tus acciones…

     Pesar, porque, aunque no lo creas, el ser médico también entraña permanente sufrimiento. Dolor muchas veces lacerante que deberás aprender a asimilar y tolerar, porque adecuadamente digerido, se constituirá en fuente de temple espiritual y de maduración profesional. Pesar, porque deberás luchar a permanencia y con denuedo contra las fanfarrias de la falsa gloria o contra el corrosivo sentimiento de culpa por lo que hayas hecho o dejado de hacer… Pesar, porque enajenarás los mejores años de tu vida entre días de intenso trabajo y noches de larga vigilia, tratando de aprender cómo funcionan, interactúan y se enferman al unísono, el cuerpo y el alma humanas, basamento científico y espiritual de nuestro oficio, que por su elevada complejidad y el corto tiempo que se te permitirá para aprenderlo y ejercerlo -¡Tu vida toda! -, apenas si podrás ‘intentar’ aproximarte a él. Pesar, porque escogiste una ocupación donde el amor y el odio nunca marcharon más juntos. Serás “el mejor médico del mundo” hasta que los requerimientos de tu paciente no sean satisfechos en la forma en que él lo espera… En ese momento, sus sentimientos hacia ti darán un giro antipódico y te endilgará toda clase de penosos adjetivos y hasta tergiversará la verdad en su beneficio y en tu desprestigio. Desde ya, considéralo como un efecto indeseado, pero intrínseco al rol de padre omnisciente y omnipotente que serás en la idealización del minusválido.

     Debes saber que tu responsabilidad será grande, pues nunca fue más difícil practicar la Medicina que en el tiempo en que te tocará ejercerla. Situación paradójica esta si se consideran los enormes adelantos que en materia de diagnóstico y tratamiento tendrás a tu alcance. El mayor escollo radicará en saber ajustar la tecnología moderna al paciente adecuado y en el momento en que él la necesite, con suficiente juicio clínico, inteligencia y mesura. Ya parece que no bastan el acumen del médico, sus manos y un simple estetoscopio. La gente necia y muchos de tus colegas también, estarán convencidos de que mientras más instrumentos y pruebas emplees para diagnosticar –aunque sin rumbo– tanto mejor que lo harás. Hasta con desdén serás mirado cuando se enteren que tan sólo cuentas con tu cerebro. Pero ¡cuán equivocados estarán…! Las “máquinas”, cuando antepuestas al razonamiento clínico, son capaces de generar dolor… precisamente ese dolor que estarás aprendiendo a redimir. Óyelo bien, la tecnología empleada con ligereza, nunca podrá reemplazar el proceso de diagnóstico y tratamiento que iniciarás y pondrás fin, luego de una total y detallada comunicación con tu paciente. Así pues, nunca deberás abdicar ante los botones coloreados y el canto melodioso y traicionero de una máquina de “última generación”, hacedora de errores, que la sociedad de consumo tratará de venderte. Ponla en su puesto, supeditada a tu cerebro, ¡dónde debe estar…!

     Ve lo novedoso con escepticismo y desconfianza, pues… ¡La moda en medicina también existe! No seas el primero en avalar toda nueva idea o modo de diagnosticar o tratar. Examínalo científicamente, con disciplina y desapasionadamente y permanece a la expectativa del dictamen de quién no se equivoca: El tamiz del tiempo. Tampoco seas el último en adoptarlo cuando estés convencido de que será beneficioso para tu paciente. Ten siempre por norte, el mejor interés de él y trátalo como quisieras tu ser tratado en caso de que la desgracia y el infortunio se aposentaran algún día en tu cuerpo.

     No olvides que el error estará siempre acechante a la vera de tu práctica. De nada te bastará que te dediques al estudio serio y seas un acervo crítico de tus propias acciones, a que examines a tus pacientes con lo más depurado de tus aptitudes, a que destines a ellos largas horas de meditación y análisis. Siempre el yerro rondará tus actos. De ellos, si así lo quieres, aprenderás mucho más que de algún resonado éxito; y es que escoges quizá, una de las profesiones más inexactas de cuantas conozcas, porque aun cuando veas por dobles o centenas las más diversas enfermedades, ¡nunca verás por duplicado a un enfermo! Cada ser humano es diferente y complejos y variados factores le hacen enfermar de una manera personal y muy particular. Dedica tiempo y esfuerzo a observar con detalle las facetas que distinguen a un enfermo de otro. De su análisis, conocerás más de la condición humana y aprenderás más sobre ti mismo…

     Escucha con atención y seriedad aquello que tus pacientes ofrezcan a tu consideración. Relaja y despliega al máximo tus sentidos, así que ellos puedan vibrar al unísono con él y te permitan percibir la verdad aparente, pero también la real, esa que se esconde tras la hojarasca de su discurso. El hombre enfermo es mucho más que un libro abierto dispuesto a enseñarte. Aprende con agradecimiento de cuanto te diga o encuentres al examinarle, y retribúyele ayudándole a descifrar el jeroglífico de sus quejas y alivianándole sus penas físicas o morales sin agregar ni una pizca más al sufrimiento que ya trae. Cuando sus síntomas te impresionen como extravagantes o aún risibles por antojársete absurdos, más te valdrá creer que es tu propia ignorancia la que te hace sonreír ante lo incomprendido o nunca antes visto…

Aprende a interpretar el difícil jeroglífico que es un enfermo y su circunstancia, donde lo único cierto es lo incierto y lo único seguro es lo inseguro, donde el nunca y el siempre, el todos y el ninguno son palabras demasiado precisas para ser empleadas no existiendo en el diccionario de la medicina, donde la presencia del médico es aliento, es alivio y es bálsamo principalísimo.

     El crecimiento incesante y astronómico del saber médico te mantendrá de continuo en la más permanente desactualización. No podrás saberlo todo. Pero aún así, estudia hijo mío, estudia siempre con ahínco y con rigor, aprende de todo y de todos y aspira siempre a la perfección. La “compañera” que has elegido para toda la vida, ha sido, es y será siempre muy exigente y te demandará total dedicación.

     Si buscas riquezas, aléjate de este arte. Te harías y le harías mucho daño. Nunca compares tus emolumentos con otros de ocupación distinta. Luego de mucho bregar tendrás para vivir con decencia y sin excesos. No obstante, el común de las gentes te considerará más rico de lo que realmente eres. Compréndelo, es su ingente necesidad el que así sea. Serás pues, parte de la comedia humana y aquello cuanto cobre, hasta será usado por el paciente ante sus amigos, muchas veces inflado y distorsionado, para obtener a tu costa un mayor poder social. Pero deberás saber que el médico, más que nadie, tiene un más expedito acceso a la verdadera riqueza… la riqueza interior, que, aunque no sea visible es la única que debe contar para ti. Tus permanentes contactos con las alegrías y miserias de los pobres, pero también de los poderosos, te enseñarán la penosa senda de la tolerancia, la comprensión y la humildad… ¡Síguela sin miramientos!

     Y para finalizar, hago votos porque esta hermosa vereda que comenzarás a trillar muy pronto, te conduzca hacia tu realización total como hombre y como ciudadano de valía W

¡Qué Dios te bendiga hijo mío!

Quién tanto te quiere y te respeta,

Tu papá.