Elogio del oftalmoscopio y el dolor de cabeza…

¿Quién no ha disfrutado alguna vez de la «Rapsodia en Azul», «Un americano en París», o la ópera «Porgy and Bess«?Productos del genio temperamental, obstinado y autoritario que fuera George Gershwin(1898-1937), uno de los músicos norteamericanos más celebrados. Desde 1923, años antes de su fatal enfermedad, fue hostigado por ataques ocasionales de náuseas y una indescriptible sensación que le ascendía desde la boca del estómago. Sin alivio, consulta a médicos, psiquiatras y psicoanalistas, pasando en vano por diversos regímenes y dietas. Le diagnosticaron colitis espástica, neurosis crónica y hasta una nueva condición creada para él: «estómago de compositor»… De espíritu extrovertido, a partir de 1936 comenzó a operarse en él un extraño cambio, hundiéndose en períodos de extrema melancolía: «¿Qué les parece? —dijo a algunos amigos cierta vez—, tengo 38 años, soy rico y famoso, pero profundamente infeliz… «.

Exámenes iban y venían. Los doctores estaban confundidos: ¡Son sus nervios…! –decían- En febrero de 1937, mientras ejecutaba al piano con la Orquesta Filarmónica de Los Ángeles su Concierto para Piano en Fa Mayor, sufrió un miniataque: Se quedó lelo por 10 o 20 segundos, perdió varios compases, para luego continuar como si tal… Al confrontar la realidad, comentó que inmediatamente antes del momentáneo apagón, había percibido un inusual y repulsivo olor a goma quemada que nadie más olfateó: Una «crisis uncinada», la llamamos los médicos, una forma de epilepsia originada en una circunvolución en forma de «gancho» del lóbulo temporal del cerebro, la circunvolución del hipocampo, en que la persona percibe olores no identificables, repugnantes e inexistentes. Su psicoanalista, el doctor Ernest Simmel sugirió que sus síntomas No eran psicológicos… En junio de 1937, Gershwin dio evidencias de encontrarse seriamente enfermo: Se le veía apático e indiferente, sentía que el entorno se movía y comenzó a quejarse de cefaleas, más pronunciadas al despertar.

Gregory Zilboorg, su médico, que también lo era de la famosa Greta Garbo, no encontró nada anormal — ¿le observaría el fondo del ojo?—. El 20 de junio tuvo una terrible cefalea y se hizo evidente su bradifrenia o extremada lentitud de sus funciones intelectuales y afectivas. En una ocasión, quejándose del nauseabundo olor, se sentó en una acera y rodeando su cabeza con sus manos, esperó el paso del dolor. Se le hospitalizó sin lograr un diagnóstico — ¿se le observaría el fondo ocular?—. El 9 de julio colapsó bruscamente, perdió la conciencia, lo posesionó el coma y se paralizó la mitad derecha de su cuerpo. El examen del fondo ocular evidenció un papiledema de extremo desarrollo, evidencia cierta de un gran aumento de presión dentro de la cavidad craneal.

Se intentó localizar al doctor Walter Dandy, connotado neurocirujano del Hospital Johns Hopkins de Baltimore: Vacacionaba en un yate privado. Un angustioso telegrama arribó a LaCasa Blanca. Un destructor de la marina fue despachado en su búsqueda. Ya en tierra, le esperaba un largo vuelo por aire con dos trasbordos. ¡No había tiempo! El doctor Howard Nafziger, Jefe de Neurocirugía del Hospital de la Universidad de California en San Francisco y reputado médico, temperaba en Lake Tahoe. Fue contactado. Voló a Los Ángeles. La condición del músico era crítica. Le practicó una ventriculografía, un grotesco e invasivo examen cerebral hoy sepultado por la moderna imagenología.

Un enorme tumor del lóbulo temporal izquierdo y la hipertensión intracraneal acompañante eran los villanos… Fue operado de inmediato. El tumor fue resecado parcialmente: Era un ente muy maligno y agresivo, un glioblastoma multiforme, una hidra de cien cabezas, el tumor primario más frecuente y más maligno del cerebro, cuya supervivencia media –con excepciones- no suele superar el año con los tratamientos actualmente disponibles…  Hoy día la Sociedad Americana del Cáncer pone la tasa de supervivencia de cinco años para los pacientes de más de 55 en alrededor del 4 por ciento. De quirófano partió al Mundo de los Justos, pues nunca recuperó conciencia. Falleció al siguiente día, 11 de julio de 1937. La radio echó a volar la infausta nueva, «Murió en Hollywood, a los 38 años, el hombre que tenía en su cabeza más notas musicales que las que podría escribir en cien años… «.

Con frecuencia, el síntoma inicial de los tumores del lóbulo temporal, son ataques de la llamada epilepsia parcial psicomotora, que, por no acompañarse de convulsiones, son malinterpretadas como un síntoma psicológico, y las «crisis uncinadas»[1] pueden, por mucho tiempo, ser su única evidencia.

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[1] Las crisis uncinadas se caracterizan por sensación subjetiva del enfermo de percibir olores desagradables que otros no sienten. Su localización anatómica parece corresponder a la región medial de lóbulo temporal (uncus).

¿Qué tal si los esporádicos ataques de náuseas con esa sensación indescriptible en la boca del estómago, eran no más que eso, crisis psicomotoras inducidas por el tumor temporal, aún de comportamiento benigno…? A esa timidez inicial del tumor, siguió una demostración de su genio exacerbado, su crecimiento incontrolable y la hipertensión intracraneal.

¡Dios y sus enigmáticas formas de manifestarse…! La tomografía computarizada y la resonancia magnética cerebrales, posibilitan hoy día un diagnóstico precoz y oportuno de los tumores cerebrales. Paradójicamente, a menudo y a la ligera, se indican estas exploraciones a típicos jaquecosos que no las necesitan. Por falta de historia clínica y de un cerebro lúcido capaz de olfatear la atipicidad, no habrán de beneficiarse aquellos otros como Gershwin, donde la queja resuena distante de donde se origina…

¡Un sentido homenaje a un compositor devastado por la ira tumoral!

-II-

Fue mi alumno muy destacado, una atmósfera de cariño y admiración mutua envolvía nuestra amistad. Quise que fuera internista como yo, pero en su camino se atravesó un profesor de biofísica y me lo quitó… Viajó a Londres para un posgrado que le dejó más preguntas que respuestas, regresando con un caudal de nuevos conocimientos y deseos de compartirlos. Se hizo de unos jóvenes como él y fundó escuela con ellos. De rápido hablar, afable, honesto, estricto, decidido y comprometido, con una sonrisa siempre a flor de boca.

Confiaba mucho en mí y sus padres fueron mis pacientes hasta sus muertes, ¿Qué más confianza…? Su padre falleció bajo mi cuidado cursando la novena década de la vida de un hematoma intracerebral primario; había decidido no tomar más el tratamiento antihipertensivo porque le secaba la mucosa oral; su madre con 96 años, todavía me visita muy de peluquería, cabellera negra como el carbón –donde imprudentes se asoman algunas raíces blancas- y con una sonrisa hueca y sin contenido. Su saludo estereotipado al igual que sus ademanes, siempre los mismos, ya no es más la que una vez conocimos. Sus noches son fiesta para ella e insomnio para sus allegados: Alucinaciones complejas, atemorizantes le asaltan con furia, pero cuando los pájaros inician su trinar y se asoman los arreboles por el Este, es cuando decide dormirse dejando una legión de extenuados insomnes…

-¨Ya tiene el doctor Muci demasiada carga con mis padres para ir yo a molestarle…¨-, se dijo. Tenía casi seis semanas con un dolor inusual en su cabeza, tormentoso, progresivamente creciente y opresivo que cebándose durante las noches le hundía sus garras en las sienes y la nuca. Visitó a otros médicos, quienes no le tomaron mucho en serio: Algunas consultas de pasillo, otras desmereciendo la importancia de su síntoma; sumaban 5 facultativos, internistas y neurólogos: ¡Es migraña, es tensión muscular, es el estrés…! Si acaso le tomaban la tensión y le indicaban algún analgésico. Impertérrito, el dolor iba montando en intensidad… ¡Nunca le habían observado del fondo del ojo…!

Me sorprendió al verle en mi consulta.  Hizo de tripas corazón y sonrió, pero apenas le salió una mueca. Visiblemente enfermo se excusó de venir a ¨quitarme mi tiempo¨… Como los perros entrenados para descubrir neoplasias de las mamas o de la próstata, olfateé algo serio… Lo examiné con cuidado y la inspección del fondo del ojo  me dejó petrificado y sin aliento, me trajo de vuelta un ominoso signo, ¨el signo de los signos semiológicos¨, ¨el signo semiológico por excelencia¨: un papiledema hemorrágico muy desarrollado, incontrovertible evidencia de una severísima hipertensión intracraneal de rápida evolución. Su esposa, también médica, captó en mí un furtivo trago grueso que se lo dijo todo…

-¨Tienes que realizarte una resonancia magnética cerebral y hay cupo para hacerla esta misma tarde…¨, les dije; -¨Así haremos doctor…¨-, obtuve por respuesta. Le ofrecieron el informe para el día siguiente, pero yo me adelanté para confirmar lo que sospechaba que tenía: Un enorme tumor cerebral en el hemisferio derecho que ocupaba buena parte del espacio de su cráneo desplazando las estructuras de la línea media hacia la izquierda. Bajo anestesia local, se colocó un casco sobre la cabeza fijándolo con cuatro pernos. Después, se realizó una tomografía computarizada del cerebro utilizando una especie de arco metálico sobre el que se calcularían las coordenadas exactas de la lesión en los tres ejes del espacio (X, Y y Z), para luego, mediante un procedimiento estereotáxico tomar la biopsia exactamente en el sitio adecuado.

El patólogo sentenció la peor pena tisular: glioblastoma multiforme, el mismo tumor de Gershwin, el tumor más temido. Se extrajo una parte y se sometió a radioterapia y quimioterapia.  A los seis meses en plena juventud productiva, reunidos en onda cuita una mañana lluviosa y gris le acompañamos al campo santo…

-III-

La tecnología es un tren que va raudo en una sola dirección y a un solo destino: el progreso de la ciencia. Pero, ¡cuidado! Va destruyendo la misma tecnología invención del día de ayer por otra nueva, y en el furioso embeleso que en todos produce no cuidamos la protección y el mantenimiento de otros procedimientos más sencillos, rápidos y productivos que nos han acompañado por décadas… Parecieran ser asquerosas antiguallas indignas siquiera de aprenderlas…

• Los doctores Augusto León Cechini (1920-2010) y Henrique Benaím Pinto (1922-1979), ambos celebrados internistas y jefes de cátedra de clínica médica en los Hospitales Vargas y Universitario de Caracas, trajeron el procedimiento de la oftalmoscopia directa de USA y contra viento y marea lo sembraron en el alma de sus estudiantes de clínica médica por allá por las décadas cincuenta y sesenta. No fue fácil, tuvieron que luchar en contra de esos que dividen el cuerpo humano en parcelas y las toman para su especialidad. No entendían cómo un internista tenía que invadir su territorio. Pero triunfó la razón…

Yo recibí el conocimiento básico sobre el cual construí un edificio de más profundas bases y acepté el maravilloso encargo de evitar que se extinguiera su uso llevando de la mano a mis alumnos. Ayer, 14.07.2017 no más finalizamos el 48° curso anual del fondo del ojo en la enfermedad sistémica porque creo en su utilidad práctica en el abordaje de la enfermedad sistémica y es apenas una parte del examen a la cabecera del paciente.  En USA ya no lo emplean y un alumno mío, el doctor Francisco Marty, M.D. en la Universidad de Harvard llevó el procedimiento de vuelta a su lugar de origen y enseña a adjuntos y alumnos de pre y posgrado desde el año 2005 las bondades de la oftalmoscopia…

¿Quién lo hubiera imaginado…?

• Una de cada cinco personas que alcanza los 40 años es hipertensa: infarto del miocardio, problemas cerebrovasculares, ictus… son algunas de sus consecuencias cuando abandonada a su evolución espontánea. La hipertensión no duele y no avisa, actúa matando o dejando graves secuelas. Se puede controlar con prevención y concienciación. Todos los síntomas que refieren los pacientes como peso en la cabeza, mareos, zumbido de oídos, decaimiento, orejas rojas y calientes o angustia no son debidas a hipertensión. Una simple exploración, solo la medición de sus cifras con un tensiómetro o esfigmomanometría, puede detectarla.

Toda esta introducción es para decir que en dos situaciones de la clínica diaria el oftalmoscopio se agiganta y se vuelve imprescindible por la ayuda que puede brindar:

1. Una de ellas es en el diagnóstico de la causa de un dolor de cabeza: Es insustituible para identificar el papiledema, evidencia directa y objetiva de que existe hipertensión intracraneal. Vendrán luego los estudios de neuroimagen para determinar si es o no debido a un tumor; ello, porque existen causas diferentes de las neoplasias: trombosis de senos venosos intracraneales, hematomas, meningitis crónicas –cisticercosis, carcinomatosis meníngea, tuberculosis, etc.-. He dicho que, si el oftalmoscopio existiera solo para diagnosticar el papiledema, su descubrimiento/invención estaría plenamente justificado…

1. Se ha llamado a la hipertensión arterial, ¨la asesina silenciosa¨ y el nombre nos advierte que la hipertensión carece de síntomas y que la única forma de saber si está elevada o no es mediante la determinación de la tensión arterial o esfigmomanometría. De forma tal que la oftalmoscopia es la segunda indicación que se presenta en las salas de emergencia.

Insisto a mis alumnos que ante un diagnóstico cualquiera y en especial en el área de urgencias la primera pregunta que debemos hacernos es,

• -¨ ¿Es ésta la enfermedad que sospecho o una condición que la simula…?

Con frecuencia pacientes consultan por dolor de cabeza y en ellos se encuentran cifras de tensión arterial elevadas. La pregunta sería entonces,

• -¨ ¿Es la hipertensión la causa de la cefalea de mi paciente u otra condición que la simula…?

El sempiterno prejuicio es atribuir el dolor a la hipertensión, pero sabemos que habrá dolor solo en situaciones de urgencia o emergencia hipertensiva donde la encefalopatía hipertensiva estará presente y que en estas circunstancias el fondo del ojo con demasiada probabilidad es anormal. Sin embargo, siguiendo una conducta refleja y malsana que se aprende pronto en la sala de urgencias, el médico suele reducir las cifras tensionales introduciendo un comprimido antihipertensivo de captoprilo 25 mg o isosorbide 0.5 mg bajo la lengua y esperar hasta que descienda. Entonces el paciente es enviado a casa. Más tarde consultará de nuevo, bien por un hematoma intracerebral primario, un sangrado subaracnoideo o un accidente vascular agudo (ictus) de otra índole.

Repetimos, la hipertensión no suele producir dolor de cabeza; la cefalea pues se presenta como fenómeno reactivo a otra condición intracraneal del momento. ¿Cómo diferenciarlas? Para atribuir el dolor a la hipertensión, deben estar presentes en el fondo ocular hemorragias superficiales, manchas algodonosas o edema del disco óptico. Por esto he llamado a las manchas –depósitos de material axoplásmico-  ¨grito retiniano¨, queriendo significar el sufrimiento de esta estructura y otros órganos blanco por malignización de la misma.

A inicios del mes febrero de 2019, es decir este presente año, arribando a mis 81 años, Dios me concedió nuevamente el privilegio de dictar el curso anual de Oftalmoscopia Clínica # 50 con la misma o más energía con la cual los inicié en el antiguo Hospital Vargas de Caracas medio siglo atrás. Incontables médicos lo han tomado a lo largo del tiempo y espero que no hayan olvidado mis consejos y enseñanzas, mi prédica a la puntualidad y mi lucha porque Venezuela y su medicina vuelva ser lo que fue una vez, que hayamos derrotado a la dictadura que nos ofende mediante la unión cívica y el espíritu democrático y vuelvan todos los cubanos –médicos o no- a la ignominiosa isla de la cual nunca debieron salir.