Elogio de la gota… ¿enfermedad de reyes o reina de enfermedades?

 PARTE I

 

A mi  diestra, un querido amigo, médico mastólogo, me pregunta a bocajarro, -¨¿Qué es un tofo…? Yo nunca lo he visto…¨;¨. -¨Por el área que has escogido como práctica, es poco probable que tengas oportunidad de verlo¨, le contesto. Sin embargo, me das pie para hablarte un poco de su historia, de la podagra y de los tofos…

 Milenios de dolor y lágrimas han conferido a la gota su incontestable villanía. Quizá muy pocas calamidades corporales le aventajen en el conocimiento que de ella tienen ilustrados e indoctos. Entre los primeros destaca Hipócrates, el genio de Cos y Padre de la Medicina, que en el Siglo V antes de Cristo, le dedicó seis de sus señalados y enjundiosos aforismos resultado de la observación cuidadosa a la cabecera del enfermo, sus achaques y el entorno con el cual se relacionaba, ¡aprendamos pues de la agudeza clínica que le inmortalizó…!

 

VI.28- Los eunucos no sufren de gota ni calvicie.

VI.29- La mujer padecerá de gota sólo cuando sus reglas haya

cesado.

VI.30- Un joven no sufrirá la enfermedad hasta después de consumado su primer coito.

VI.40- En la afección gotosa la inflamación mejorará en cuarenta

días.

XI.25- El dolor articular e inflamación sin ulceración, ya sea por gota

o torcedura, en la mayoría

de los casos mejorará luego de una afusión de agua helada.

XI.55- La gota se reactiva durante la primavera y el otoño.

 

Thomas Sydenham (1624-1689), llamado el Hipócrates inglés, y quien recomendaba la lectura del Quijote, era un insatisfecho con la medicina de su tiempo, y propuso una nosografía y una nosotaxia completamente empíricas, atenidas exclusivamente a lo que los sentidos del clínico podían percibir en el cuerpo del enfermo. Desde los treinta años padeció de gota y, en edad más avanzada, de litiasis urinaria. Murió a los dos años de recibir el grado de doctor en la Universidad de Cambridge, donde había estudiado uno de sus hijos. Fue enterrado en la Abadía de Westminster

 Escarnecido en su aspecto se nos muestra al inválido gotoso como opulento, irascible, indisciplinado y glotón frente a la mesa pletórica, ya con una colmada copa de fino líquido espirituoso a la diestra y blandiendo cual pendón, una gorda chuleta de res a la siniestra, ya desplazándose con bastones o reposando su malsana y ofensiva obesidad, con una pierna al descubierto apoyada en una banqueta y mostrando un juanete tumefacto y rojo sobre en el cual parecen caer los rayos y centellas de una minitormenta desatada en el éter circundante. Por fortuna, esta imagen de las malas artes, ha desaparecido rápidamente de escena al desentrañarse la razón de ser de tan lastimosa aflicción, que de paso ha permitido un tratamiento eficaz y precoz.

El término gota deriva del latín “gutta”, reflejo del pensamiento galénico que consideraba la condición era causada por una noxa — influencia, agente, acto nocivo o pernicioso— que fluía “gota a gota” sobre la articulación. Fue asombroso comprobar siglos más tarde, que efectivamente una “garúa” de microcristales de urato sódico cae y se depositan sobre la articulación desencadenando la crisis gotosa.

Hacia la mitad del siglo XIX, Garrod llamado, el viejo, mediante un procedimiento poco preciso pero muy ingenioso, se adelantó largo tiempo al advenimiento del laboratorio clínico al determinar el aumento del contenido de ácido úrico en la sangre del paciente gotoso. La gota representa un grupo de enfermedades genéticas del metabolismo de las purinas o de su eliminación que se identifican con un aumento del tenor

de ácido úrico en el suero sanguíneo, que cuando es manifiesto se expresa en forma de una artritis aguda, depósitos de urato sódico en o alrededor de las articulaciones o cartílagos (tofo gotoso), cálculos renales e insuficiencia renal con uremia.

Aunque totalmente ajeno a ello, a diario se cumple en nosotros el impresionante rito de nuestra propia renovación, suerte de canto de alabanzas a esa maravilla de la Creación que es el cuerpo humano… Células viejas son destruidas para ser reemplazadas por otras más jóvenes y mejor dispuestas. El contenido químico de aquellas ruinas desechadas debe ser transformado para hacerlas eliminables a través de los riñones. Las purinas, presentes en el cuerpo normalmente, vienen a ser como los ladrillos con los que se edifican los ácidos nucleicos presentes en cada núcleo celular, vale decir, los componentes de aquellas estructuras donde radica la información genética y de cuyo calco, se originarán células iguales en lo morfológico y en lo funcional a aquellas otras que por obsolescencia fueron sacadas de circulación. El resultado de la destrucción constante de esas purinas, al igual que el residuo final de las proteínas animales que consumimos diariamente, es el ácido úrico cuya función biológica —si es que alguna tiene en los seres humanos— es desconocida y que constituye uno de los productos de desecho del organismo. ¡En resumidas cuentas y según parece, el ácido úrico sólo sirve sino para jo…robar!

 Cuando se produce mucho ácido úrico —por razones genéticas o durante el tratamiento quimioterapéutico de algunos tipos de cáncer, cuando hasta doce millones de células son destruidas casi al unísono-, o cuando los riñones son incapaces de eliminar la producción corporal del mismo, su nivel comienza a elevarse en la sangre —hiperuricemia-. Una vez que la concentración se torna excesivamente elevada y alcanza un punto crítico, el ácido úrico en disolución se cristaliza en forma de microscópicas agujitas especialmente en aquellos sitios donde el flujo sanguíneo enlentecido, no es suficiente para removerlos.

Estas agujas mefistofélicas se depositarán precisamente en las articulaciones y riñones causando inflamación. Al acumularse en las primeras, el resultado será un proceso inflamatorio agudo de la coyuntura misma y sus tejidos adyacentes, extremadamente doloroso, por lo que a la gota también se le llama artritis inducida por cristales. Las articulaciones más proclives a ser afectadas son aquellas sujetas al mayor trauma del uso y del abuso, y abriendo la lista se encuentra el enlace metatarsofalángico del dedo gordo del pie. Con cada pisada, la mencionada charnela puede ser sometida a una enorme presión por milímetro cuadrado de superficie y entre más obeso usted, mayor será el constante microtrauma. El dolor, como las cosas indeseables usualmente aparece sin anuncio, atacando ya al mencionado gordito (“podagra”), el codo o la rodilla, la mano o el pie. En pocas horas la articulación se tornará tan dolorosa y sensible que será incapaz de soportar aun el simple peso de una sábana. Se la notará tan hinchada y roja, que no pocas veces ha sido confundido con un absceso y hasta incidida por el escalpelo ignaro para no ver salir pus “bueno y loable… Es posible que hasta le sobrevenga un acceso febril.

Elogio de la gota ¿enfermedad de reyes  o reina de enfermedades?

 PARTE II

 

 

 

A lo largo de centurias la enfermedad ha adquirido patronazgo real y sus víctimas, por haber sido favorecidos sociales y personajes de alto coturno han sido el blanco predilecto de la caricatura y de la sátira. El pobre, por su parte, se ha valido de la gota como arma de revancha social.

Carlos V (1500-1558) fue pasto fácil de la gota, aflicción que según se asienta, merodeaba campante por los predios familiares. Tan aporreado el pobre a su encuentro quedó, que sabiamente abdicó al trono dedicándose a reparar relojes y a entretener a la nobleza local. Su hijo Felipe II (1527-1598), advertido como fue por el despliegue del tan triste espectáculo parental, al igual que el famoso paquidermo, sí, aquel, precisamente aquel, el del ingrato pueblo de Levante, decidió sus barbas a buen remojo poner, recurriendo a algo menos frágil que al mandato de la voz de su conciencia para evitar cualquier asomo de intemperancia. Hizo pues sentar a su lado a un facultativo, especie de salvavidas u “otro yo sensato”, que le protegía a cada rato de su ligereza e imprudencia, particularmente en lo relativo a las blanduras de la carne y a las tentaciones de la bebida a que son tan afectos los poderosos…

 

El 30 de junio de 1598 partió de Madrid con su séquito con destino al monasterio de El Escorial, construido entre 1563 y 1584 para conmemorar su victoria contra el ejército francés en la batalla de San Quintín. El monarca viajó postrado en una silla de manos especialmente diseñada para él, ya que la enfermedad de la gota, que le había atormentado durante varios años, no le permitía caminar.

En oportunidad anterior nos referíamos a que el gotoso suma al daño articular la acumulación de ácido úrico en sus riñones que mortifica el noble tejido en dos formas. Al cristalizarse en los ductos excretores de orina dará lugar a la formación de piedras o cálculos, que atascándose en los uréteres —esos tubitos largos como pitillos que comunican sus riñones con la vejiga—, producirán el cólico nefrítico y su horrible dolor, por cierto, consuelo de feministas, pues es… ¡un verdadero parto “contra natura et laboriosus!”, pues no se verifica por vías naturales, dura más de 24 horas y hasta exige algún recurso del arte para su terminación…

Pero también, los maléficos cristales en forma de aguja o adoquín, se depositarán sobre la matriz renal (riñón gotoso), produciendo una reacción inflamatoria en cadena que terminará por bloquear y aniquilar sus unidades filtrantes (glomérulos) y no habiendo filtración la función primordial renal, la de desintoxicar su cuerpo, entonces se deteriorará hasta un punto en que la rendición de cuentas ante el Todopoderoso será un simple hecho, por envenenamiento de su sangre por la urea y otros tantos compuestos tóxicos de desecho.

La ganancia de peso en hombres cursando edades entre los 20 y 40 años es un buen índice predictivo de los que sufrirán de gota en su vida futura. Pero para no dejar las cosas de ese tamaño, también se ha demostrado que la gota se hace acompañar de cerca por la arteriosclerosis —” endurecimiento” y obstrucción de los canales de la vida: las arterias— y así, los hombres gotosos son dos veces más propensos a desarrollar enfermedad de las arterias coronarias y su complicación el infarto del miocardio, que los que no la sufren. Por tanto, además de investigar y eliminar en ellos otros factores de riesgo cardiovascular (cigarrillo, colesterol y triglicéridos elevados, sobrepeso, azúcar alto, etc.), deberá procederse a una cuidadosa pesquisa de enfermedad coronaria que hasta ese momento podría ser silenciosa… El gotoso de articulaciones deformes y destruidas, cundido de tofos y en insuficiencia renal, por fortuna no suele ser hoy día de frecuente observación. Antes bien, la mayoría de la gente ignora que sus niveles de ácido úrico están elevados hasta que la dolencia hace su debut con una crisis dolorosa. A la inversa, no todo aquel cuyas concentraciones sean supernormales desarrollará un ataque gotoso. El porqué de este comportamiento permanece en el misterio.

Varias circunstancias incrementan las posibilidades de que su ácido úrico aumente y se haga manifiesta la enfermedad, (1). Sólo una pequeña parte del ácido úrico corporal proviene de alimentos ricos en purinas. Las sardinas, huevas de peces, anchoas, mollejas, hígados y riñones pueden desencadenar un ataque en el sujeto que ya viene con un nivel de ácido úrico elevado y se encontraba asintomático, serán pues, ¡la gota que rebosa el vaso! (2). A medida que sumamos años de edad, la concentración de ácido úrico aumentará en hombres y mujeres. La causa exacta es desconocida pero quizá se relacione con el “cansancio” que ocurre en nuestros riñones como resultado del envejecimiento. En la mujer se ha observado desde antaño que la gota —y, por ende, la producción de ácido úrico— se incrementa con el arribo de la menopausia. (3). La medicación diurética empleada para eliminar agua y sales del cuerpo de personas hipertensas con insuficiencia del corazón o anormal retención de líquidos, puede elevar la concentración de ácido úrico. Reciente evidencia incrimina a estos medicamentos en la producción de la gota, particularmente en mujeres. (4). El consumo de alcohol puede inhibir la eliminación del ácido úrico. Una criolla “palazón” de fin de semana, por tanto, promoverá la aparición de un ataque en el predispuesto. Se infiere que la reducción o eliminación del consumo de alcohol es uno de los aliados del tratamiento. (5). La enfermedad renal de diverso origen, la calculosis renal y ciertos desórdenes de la sangre producidos por la generación incontrolada de células por la médula de los huesos, se ha asociado también a la gota. (6). El consumo de aspirina, sea en forma ocasional o crónica, inhibe también la excreción del ácido por la orina, por tanto, no debe ser utilizada para aliviar el dolor durante una crisis pues podría prolongar su duración. (7). El trauma físico, la deshidratación, las tragantonas, el estrés quirúrgico y como ya se vio, la obesidad, pueden también despertar la enfermedad adormecida.

Existen diversas opciones de tratamiento. En una crisis aguda, su médico podrá prescribirle uno de los hoy llamados antiinflamatorios no-esteroideos —que no son derivados de la cortisona y son de venta libre— y dentro de los cuales se incluye la indometacina, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib y diclofenaco potásico; tienen el riesgo de producir dolor abdominal, sangrado digestivo y úlceras. No obstante, al sufriente de gota crónica, probablemente se le indique la colchicina —vieja droga de difícil obtención local—, un tipo de analgésico efectivo para reducir el dolor; y de extraordinario valor en la prevención de las recurrencias; los corticoesteroides, como la prednisona pueden controlar la inflamación y el dolor; igualmente pueden inyectarse dentro de la articulación.

Una vez que la inflamación se haya apaciguado, su médico querrá atacar la condición directamente en su raíz metabólica. Así, conducirá estudios para determinar el nivel de ácido úrico en su sangre y medir la cantidad eliminada por la orina. Dependiendo de esos resultados le indicará medicamentos llamados «inhibidores de la xantina oxidasa», limitan la cantidad de ácido úrico que produce el cuerpo bien alopurinol o, el febuxostat una droga que bloquea la transformación de las purinas en ácido úrico y que suele ser muy útil si ya existen cálculos renales o bien, medicamentos que faciliten la eliminación del ácido úrico, llamados uricosúricos, que incluyen el probenecid (Probalan) y lesinurad (Zurampic). En razón de que no todo aquel que experimente una crisis aguda de gota tendrá una o varias en el futuro, el tratamiento permanente no siempre es necesario. Además, el paciente asintomático, con uricemia elevada no necesariamente debe ser tratado, a menos que tenga antecedentes familiares de gota, calculosis renal, insuficiencia renal o excrete cantidades exageradas de ácido en la orina.

Para reducir el riesgo de nuevas crisis considere control de su peso —de ser posible mediante un programa supervisado—, evite el consumo de licor, si consume diuréticos consulte a su médico, haga dieta exenta de purinas —a sabiendas de que sólo inducirá una ligera reducción del tenor de ácido úrico en su sangre—, si por la índole de su trabajo está usted expuesto a elevados niveles de plomo ambiental, la gota puede ser una de las expresiones de la intoxicación (gota saturnina) y por tanto deben dosificarse los niveles de plomo en su sangre.

Una falsa creencia popular local atribuye todo dolor articular y aún el lumbago de una persona añosa al “ácido úrico alto”; no obstante, más probablemente los reumatismos propios de la edad avanzada sean debidos a un análogo semántico: el “ácido viejúrico”, nombre con el cual podríamos bautizar a la enfermedad degenerativa articular también llamada artrosis u osteoartritis producto en parte, del uso y maltrato que damos a nuestras articulaciones a lo largo de nuestras vidas…