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Elogio de la congoja…

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Ha llegado el momento en que la ignorancia, la maldad y la indiferencia de quienes nos gobiernan ya no son defectos disculpables…

 

Con humilde acicalamiento me visitaban en la consulta externa del Hospital Vargas de Caracas cuando apenas era un residente de medicina interna. Su chic de otros tiempos no entonaba con el resto de la pobre clientela que atiborraba el largo pasillo de espera con media docena de desvencijadas sillas y para entonces, no existía la tercera edad… Ella, una viejecita en sus ochenta y pico; él pisándole los talones. El guamo de sus cabezas enteramente floreado… Su acento bogotano cachaco, les delataba. No indagué mucho acerca de ellos, del porqué venir a un hospital público en vez de irse a una clínica privada porque parecía más que obvio, y rascar una llaga no les haría más felices ni menos desdichados. Parecían provenientes de una familia acomodada caída en desgracia.

A pesar de ser yo tan joven me respetaban, me apreciaban y no permitían que otro de mis compañeros les viera y yo, también me sentía a gusto atendiendo sus síntomas añosos. «¿¡Qué mueble viejo no cruje de noche!?» Me decían excusándome de entrada y aceptando sus achaques. Por meses, siempre venían en comandita y sin cita, él sosteniéndola por el brazo con  delicadeza y donaire. Sus trajes siempre eran los mismos, ella con una blusa blanca con faralaos calados en la pechera y una chaqueta y falda azules y un pañuelito inclinado como un borracho en el bolsillo superior; él un traje que alguna vez fue azul marino y que el paso del tiempo había mareado y virado su color y le había dado el lustre del uso continuado, una camisa blanca amarillenta y una corbata negra que más parecía como empolvada. Delgados ambos, sus planchas se movían en sus desgastadas encías produciendo chasquidos al hablar.

En cierta ocasión vino solo y desconsolado pidiéndome, más bien suplicándome, que atendiera a su esposa en su casa, que él me pagaría. De nada valieron mis excusas y acepté si consentía en que no le cobrara nada. La congoja reflejada en su cara me hizo acompañarle una vez que terminé la consulta y durante la hora del almuerzo; la compasión es un lenguaje universal…

Vivían relativamente cerca, en una casa donde habían alquilado una amplia sala con dos ventanas abiertas a la calle. Se veía que el mobiliario antes fino y ahora tan arruinado como sus habitantes, había pertenecido a un ambiente más acomodado. Un escaparate de tres puertas con tres lunas manchadas tal vez repleto de enseres ancestrales, familiares y personales que opacaba aún más la limpieza de la habitación, un aguamanil desconchado con una toalla blanca, mareada y raída por el uso, una pequeña cocina de kerosene y una silla para evacuar perforada en el centro del asiento.

Ella permanecía lívida en la amplia cama matrimonial de elevado copete; se había resistido a comer en los últimos tres días, pero aun así, cuando me vio de reojo, una sonrisa forzada afloró a sus menudos labios de anfractuosas grietas. Se sentía muy mal y quería morirse… Su facies mostraba un perfil enjuto, con ojos hundidos, ojeras, palidez y perlitas de sudor frío. De manera rotunda sacó fuerzas para rechazar que la hospitalizara. Su sufrimiento –me dijo con voz apagada casi inteligible- era insoportable e intolerable: haber caído desde tan alto hasta tan bajo… Su consorte tan angustiado como estaba, se movía nervioso por la estancia sin saber qué hacer, le tocaba la frente poblada de arrugas, le besaba, le preguntaba cómo se sentía, le aseguraba que mejoraría… No le encontré nada físico: sus signos vitales en el rango normal, ningún cuadro infeccioso, no tenía una de esas neumonías que suelen cebarse a la sombra de la debilidad y la decrepitud…

Le conforté, le reaseguré y le indiqué un tónico de los que todavía existían en aquellos tiempos y le ofrecí verla muy temprano al día siguiente. Cumplí mi palabra y ya escapándose la noche entre los arreboles del día apareciendo por el creciente, toqué a la puerta… Me abrió un señor que parecía el dueño de la casa. Me dijo con frialdad que ambos habían fallecido durante la noche: la serenidad de la muerte les había pillado con las manos entrelazadas…

Eran el uno para el otro y se fueron el uno con el otro. Su vergüenza y sus compartidas penas habían cesado sin pagar la renta… Como es proverbial en los médicos, me reproché por la fragilidad de mi conocimiento, por no haber insistido, por no haber atisbado el desastre, ¿Qué habría yo pasado por alto? Viendo entre la niebla de la lontananza, tal vez no ponderé bien el terrible sufrimiento que les embargaba, ese sufrimiento que roba el espíritu de lucha y mata, ese sufrimiento para el cual no hay píldoras ni puede expulsarse mediante sangrías, lavativas, supositorios o purgantes…, pero ¿cómo podría haberles ayudado? No lo sé todavía, lo que sí sé es que aún les llevo en el ya grande, raído y pesado costal de mis culpas…

  • La situación de MI país y su gente me hace adelantar un símil.

Nos creímos ricos y poderosos, nos jactábamos de ser venezolanos y abochornábamos a nuestros pares hispanoamericanos con nuestra capacidad económica: ¨¡Ta’barato, deme dos…!¨ era nuestra consigna; todavía es la de los bolichicos, aún más echones. No cuidamos los talentos que nos fueron confiados, nos hicimos indolentes e indiferentes, la molicie nos invadió, la fibra rebelde nos abandonó y aceptamos impasibles que un ilegítimo cuya propia ignorancia es para él motivo de fiesta, nos gobernara y un triunfo electoral nos fuera arrebatado… hasta que la ruina tocó a nuestra puerta y nos cogió por sorpresa cuando sorpresas no cabían; caímos muy bajo y sin ánimo de lucha como me expresó con tristeza la viejecita de mi historia, como queriendo desandar el camino andado.

El infierno de los nueve círculos de Dante ya no es una ficción; nos acogota el ejército rojo de la destrucción, ya hay plagas, pestilencias y endemias, epidemias… Toda solución tiene un precio, de no hacer nada, hasta corremos el riesgo de morir atormentados por la congoja con las manos ateridas y entrelazadas por el frío de la muerte…

«El miedo sólo sirve para perderlo todo».

— Manuel Belgrano

En las postrimerías del tiempo pautado para las votaciones del 6 de diciembre, percibimos el desmayo, la fatiga, la angustia y la aflicción del ánimo que es lo que engloba la palabra congoja. Han sido más de tres lustros de decepciones: desengaños para quienes creían que un militar ignorante, gorila, capachero, entreguista y delirante arreglaría ¨esto¨, y también para los otros, los que esperábamos, ilusoriamente, derrotarlo con el voto, como se hace en democracia.

Por desgracia no estamos en democracia y el voto en comunismo es una entelequia; transitamos por caminos de dictadura en un país que estuvo dividido en dos parejos toletes, pero donde los desencantados y furiosos al sentirse utilizados y despreciados con el estado de cosas, han hecho partido con aquellos otros a quienes una vez odiaron: Ya tenemos penas compartidas, y hacemos y deshacemos a la dictadura o el deterioro y la ruina total, se prolongará para pena de todos.

De la boca para fuera, el ministro Rangel Gómez ante la molestia de los guayaneses por la escasez de alimentos cuando en San Félix alcanza 51,08%, espeta: ¨Nosotros somos capaces de comer palo o, en vez de dos huevos, dos piedras, y nos comeremos las piedras fritas, pero a nosotros no nos doblega nada ni nadie¨…, qué desparpajo, que insulto, que falta de consideración, especialmente cuando se tiene la barriga llena, la familia asegurada, guardaespaldas y hasta dólares para viajecitos.

Como puede deducirse, el largo y lento proceso de domesticación del hombre desde el gorila que fue hasta el ser civilizado que debería ser, no ha sido completado en MI país, ha sido abortado en sus buenas intenciones y vamos en retroceso, cuesta abajo y a gran velocidad. ¿Es verdad que se comerán dos piedras fritas o es el colmo del cinismo y la fetidez?, ¿Es verdad que vamos a triunfar si nos enfrentamos a dos millones y medio de votos falsos? ¿Y si la revolución armada no reconoce el triunfo?, ¿Cuál es el plan en caso de que sea ignorado…? ¿Es que todavía creemos que militares cómodos, enchinchorrados y obesos saldrán a la calle a defendernos cuando maten otro estudiante, o que desde los cielos nos venga una ayuda exterior?

De esta solo saldremos por nosotros mismos, con los pies bien firmes en tierra y el corazón en la mano, todos a votar con convicción y entusiasmo y esperamos que nuestros líderes nos acompañen con valentía y reclamen en nuestro nombre lo que es justo, aun con el pago de su propia sangre que también será la nuestra, pues nadie los obligó a estar donde están…

El Señor nos enseñó que para alcanzar el paraíso, los hombres debemos pasar por el infierno, y en él estamos; no hacer nada es bienvenir al Dante. Sin control un gobierno se comporta como un cáncer infiltrante y metastásico, como una pestilencia más. Ha llegado el momento en que la ignorancia y la indiferencia de quienes nos gobiernan ya no son defectos disculpables; solo la sabiduría y la honestidad tendrán el poder de absolución.

Nuestra adhesión sincera al amigo y periodista que habla claro y a quien esperamos cada mañana con los primeros trinos del alba y el cese del croar de las ranitas jardineras satisfechas de amor y del frescor de la tenue lluvia:

“En estos tiempos absurdos, crueles, oscuros, injustos, terribles y miserables que vivimos, hay que aclarar lo que está claro. Yo soy venezolano por nacimiento. Lo garantizan la Constitución Bolivariana de Venezuela y mi vida misma”

César Miguel Rondón

Elogio del Prejuicio… Las enseñanzas de Misia Chucha y Misia Virginia

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 Elogio del Prejuicio… Las enseñanzas de Misia Chucha y Misia Virginia

No creo que hubiera cumplido los 7 años cuando conocí a ese par de viejecitas: Misia Chucha y Misia Virginia. ¿Cómo no conocerlas si eran nuestras vecinas de enfrente cuando nos mudamos a una casa de dos plantas en la Avenida Bolívar al lado del Cine Camoruco en mi Valencia natal y propiedad de Henriquito Hensen? Se habían quedado solteronas y le servían a su hermano, el boticario de la esquina, persona muy apreciada, quien, para colmo, también era soltero. Una era alta y seca, se recogía el cabello hacia atrás con un clásico moñito nada primoroso, pelos retorcidos en el bozo, tenía la voz ronca y sospecho que no le gustaban mucho los niños. Su presencia me infundía mucho miedo. Su hermana, por lo contrario, era más bien pequeña, en sus mejillas se destacaban dos parches rosaditos, el cabello blanquísimo recogido arriba también en un moñito primoroso, una sonrisa bien dispuesta y cuando la encontraba de pie en el portón de su casa o caminando por la acera, siempre tenía algo bueno para mí, una sonrisa, un piropo, una frase cariñosa y hasta un dulcito…

¿Cómo podían ser hermanas dos seres tan diferentes y de tan antipódico temperamento? ¿Cómo podía ser una tan agria y amargada y la otra tan dulce y llevadera? Lo cierto es que un día, conversando con mi madre le comenté lo linda que debió haber sido Misia Virginia y lo fea y sangre de chinche que era Misia Chucha. Mi madre, echando la cabeza hacia atrás lanzó una de sus sonoras carcajadas y aclaró mi confusión.

“No mijo –me replicó- Estás en un error, Misia Chucha es la pequeña, la viejita hermosa y menudita, la amorosa y sonriente, y Misia Virginia, la espigada y amarga, la lacónica y áspera”.

-¿Pero cómo podía ser eso…? –le seguía preguntando-. Chucha es el femenino de chucho, un látigo corto de cuero que tenía mi papá, y más de un chuchazo al aire o donde la espalda pierde su nombre, habíamos recibido por impertinentes. Ello explicaba mi asociación de Chucha con lo negativo. A la inversa, las virginias eran unas minúsculas florecillas violeta pálido que mi mamá cultivaba en un pote, nada les faltaba, quizá sólo tamaño, lo cual compensaba con la cantidad que se agolpaban en reducido espacio, orgullosas como esas pizpiretas mujeres chiquitas a quienes luego, en mi adolescencia, llamaríamos DDT… Sí, como el insecticida – “Dotaditas  De Todo”-. ¡Tremenda confusión la mía! Y entonces, ¿cuál fue pues la enseñanza que me dejaron estas dos viejecitas…?

Me enseñaron los nefastos efectos del prejuicio y el carácter cruel de la proyección psicológica. Nunca más podría sacar conclusiones apriorísticas si no tenía una clara información previa de lo que oía, veía o palpaba. Que todo aquel que me caía gordo o simpático a primer golpe de vista, era necesariamente una mala o una buena persona, que nuestra percepción del mundo podía no ser más que, en muchos aspectos, una inexistente ilusión.

Claro está que yo no era tan despierto ni inteligente a los 7 años como para poder comprender en su totalidad la lección. Fue la vida y sus continuas sobaduras [2] e indigestiones, que a los trancazos y adecuadamente digeridas, me hicieron reconocer mi error una y otra vez. Confieso sin embargo que en ocasiones vuelve a jorobarme.

Luego vino la facultad de medicina y los cadáveres, pues, aunque usted no lo crea, fueron ellos mi primer contacto con la medicina y el ser humano. ¡Qué paradoja! ¡Qué tristeza! ¡Qué confusión! Antes de relacionarnos con los vivos, lo hacíamos con los muertos, simples despojos terrosos y formolados, de penetrante olor, que, al introducirse profundamente en nuestras narices, nos hacían llorar, pero nunca de pena por aquel anónimo ex personaje que nos prestaba su cuerpo para que aprendiéramos anatomía.

Sólo fue en el tercer año cuando tuvimos nuestros primeros encontronazos con los vivos, ellos más que nosotros. Y por cierto que, con vivos muy enfermos, esperando su sino y próximos a abandonar el valle de lágrimas en aquellas salas del Hospital Vargas de entonces, aromosas al fenol o creolina con que coleteaban sus pisos. Teñidos de prejuicio, casi sin darnos cuenta, los sentíamos como aquellos muertos de carne cenicienta con los que nos habíamos relacionado primero.

 Nunca es tarde para abandonar los prejuicios.

Henry David Thoreau

 

Nos enseñaron nuestros profesores, tal vez sin querer, el galimatías médico, esa jerigonza que hoy día vomitamos a la cara del enfermo cuando queremos “explicarle” algo, pero que es realmente un recurso para decirle que no nos moleste en nuestra majestad, para dejarles con los ojos claros y sin vista, para expresarle que no queremos comprenderle ni aclararle nada y de una vez acabar con el ¨diálogo¨. Así fue, como de un porrazo nos quitaron la curiosidad y nos dieron a cambio una serie de clichés que, aprendidos como un loro, nos permitirían realizar una historia clínica –a lo peor, con todo inventado por nuestra incapacidad de comprenderles- y permitirnos tener la ilusión de comunicarnos con nuestros congéneres.

Y de esa forma, cualquier dolor de cabeza se nos antojaba sin mucho preguntar, que era producto de hipertensión arterial. Cualquier síntoma revesado, no entendido o ignorado, era ¨nervios¨, hoy día ¨estrés¨, o quizá “usted no tiene nada” o “es juguete de su imaginación”. Cualquier fiebre era un virus, ¡sí! precisamente ¨el virus que anda por ahí…¨, sin siquiera pensar que hay que estar loco para deambular por allí consultando sin tener nada, particularmente en horas de la madrugada. ¡Cuántas veces un síntoma que parecía baladí, era signo de una seria enfermedad! ¡Cuántas otras, una queja que olía a tragedia era simplemente lo que nos habíamos estudiado la noche anterior!

Como puede verse, formando una trilogía, allí estaban siempre mi acendrado prejuicio, Misia Chucha y Misia Virginia, bien para hacerme escuchar lo que yo no quería oír, para hacerme ver tan sólo la ilusión de lo que estaba dispuesto a ver, para hacerme sentir en el pulpejo de mis dedos un tumor imaginario o peor aún, pasar por alto un hallazgo determinante porque mis manos –en ese preciso momento- estaban desconectadas de mi cerebro. ¡Ellas para decirme, “! ¡So gaznápiro! ¿Vas a volver a tus andanzas o vas a aprender alguna vez…?”.

Pero por más que he tratado de sacudirme mis prejuicios como perro recién mojado, no siempre lo he logrado. A pesar de todo, cuando tengo frente a mí un paciente cualquiera, siempre vuelan a mi memoria las figuras de Misia Chucha y Misia Virginia para susurrarme al oído,

-¨Oye bien mijito, oye bien, mira bien, fíjate bien, toca bien, desprejuíciate para que no confundas la gimnasia con la magnesia…¨

 

 

[1]Médico internista, FACP, neurooftalmólogo clínico. Profesor titular de Clínica Médica, Universidad Central de Venezuela. Escuela José María Vargas. Presidente de la Academia Nacional de Medicina

[2] Aunque no lo encontré en mis dos diccionarios de venezolanismos, mi papá usaba el término que considero aprendió en el Llano venezolano,  “sobar” como sinónimo de castigar, de dar una paliza.

La bella durmiente del Hospital Vargas… Elogio al enigma del estado vegetativo permanente

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Publicado en la Gaceta Médica de Caracas, 2014;122: 298-303

Resumen

 Se presenta el caso de una paciente de 24 años de edad que a raíz de un accidente anestésico desarrolló un estado vegetativo permanente que la mantuvo viva y hospitalizada durante un lapso de treinta años. Las vicisitudes en torno a la causa del daño cerebral y su larga permanencia hospitalaria destacan su drama y el de su familia y se utiliza para actualizar facetas del tema.

Palabras clave. Coma. Hospital Vargas de Caracas. Accidente anestésico. Hipoxia. Estado vegetativo permanente.

Summary

 The case of a 24-year-old who developed a permanent vegetative state, which kept it alive and hospitalized for a period of thirty years following an anesthetic accident and the vicissitudes surrounding the cause of brain damage and his long hospital stay shows his personal and family´s drama and is used to update aspects of the subject.

Key words. Coma. Hospital Vargas de Caracas. Anesthetic accident. Hipoxia. Permanent vegetative state.

 

Introducción.

 Hasta parece una historia imbuida de realismo mágico y su interés de mostrar lo inusual, lo irreal o lo extraño como algo cotidiano y común…

La bella durmiente del bosque es un cuento de hadas nacido de la tradición oral y hecha memorable a través de los relatos de Charles Perrault (1697), los Hermanos Grimm: Jacob y Wilhelm (1812) o Walt Disney (1959). Tras un período de larga esterilidad, un rey y su reina tienen una hija llamada respectivamente según los autores, Talía, Dornröschen («rosita de espino») o Aurora. En honor de la niña invitan a un gran festejo donde varias hadas mediante encantamientos le otorgarían dones positivos. Pero entonces irrumpe una que olvidaron invitar y furiosa, sentencia que al crecer la niña y llegar a los 16 años se pinchará un dedo con un huso y morirá. No obstante, otra de las hadas buenas invitadas, mitiga la maldición: la princesa se pinchará con un huso, pero en vez de morir dormirá durante un siglo. Cuando se han cumplido los 100 años predichos, la princesa con el beso del príncipe es despertada al igual que todos los habitantes de palacio, incluido los reyes. Es el esperado final feliz de un cuento de hadas, pero… no, no siempre ha sido así.

El Hospital Vargas de Caracas o más sencillamente ¨el Vargas¨, posee un caudal de historias y hechos para ser contados. 126 años no son pocos y ¿cuántas anécdotas tristes o alegres, trágicas, cómicas o tragicómicas se han forjado en sus ambientes entre salas colmadas de dolores irredentos, jardines centrales, pasillos, arcadas ojivales y frustración de médicos y pacientes…? Algunas seguramente olvidadas, otras rescatadas de la desmemoria, ciertas guardadas celosamente por sus protagonistas que nunca se darán a conocer, en fin, otras echadas a la cuneta de la amnesia en los caminos del tiempo.

Este relato concierne a una verídica historia y ocurre para ser precisos un desventurado 4 de octubre de 1956: Llamémosla Anita Pérez, hermosa flor caraqueña de 24 años, mujer en ciernes que era, miss de entonces: ganadora del certamen ¨Novia de Caracas¨, poseía un lindo rostro y estaba dotada de casi todo… Pero, como ocurre en algunas mujeres, le amargaba y acomplejaba el hecho de no tener un desarrollo mamario como el de sus amigas. Oyó decir que para que el crecimiento mamario ocurriera, debía operarse de las ¨agallas¨[1]. Una amigdalitis aguda le hizo regresar de un viaje al Norte, y con bríos dignos de mejor empresa, con la colaboración de un familiar médico, fue a operarse en el ya cincuentenario Hospital, a tener una negra cita con el destino… Sería una intervención quirúrgica sencilla, una amigdalectomía… Dos anestesiólogos se compartían el trabajo e iban y venían entre los cinco quirófanos; uno de ellos fue avisado por una enfermera de que algo no andaba bien…

Ante el asombro y terror del responsable de dormirla, el depósito de cal sodada se calentó anormalmente, la sangre se tornó oscura y los cirujanos fueron avisados; se detuvo la intervención, la paciente tenía un paro cardíaco que solucionó el doctor Victorino Márquez Reverón abriendo el tórax luego de una prolongada apnea de quizá 15 minutos y dando un masaje cardíaco directo … Eran tiempos en que aún no se conocía bien la resucitación cardiopulmonar, así que el daño cerebral inducido fue categórico e irreversible…

¿La causa? No existían entonces las sofisticadas máquinas de anestesia de hoy día. Estaban conformadas por un soporte metálico con ruedas donde se sujetaban los cilindros de los gases: una para el oxígeno, de color verde, y otra de color gris, para el anhídrido carbónico (carbógeno), este último empleado para estimular al paciente en caso de apnea. Debido a lo pequeño de su tamaño y al elevado número de casos anestésicos por día, debían ser rellenados continuamente.

Formaba parte de la máquina una bolsa de goma que se inflaba y desinflaba con cada respiración del paciente, y además un envase de vidrio con cal sodada o mezcla de óxido de calcio e hidróxido de sodio empleada como agente absorbente de dióxido de carbono (CO2) exhalado por el paciente. Un hecho significativo era que ese depósito se calentaba con la respiración del paciente: Para ese entonces, los cilindros de carbógeno ya no se empleaban y generalmente el espacio que ocupaban en la máquina permanecía vacío. La causa del trágico accidente tuvo un motivo. Tal vez, por el influjo de un espíritu maligno, el jefe del servicio había ordenado al encargado de recargarlas que vaciara los cilindros grises contentivos de carbógeno y una vez libres, los pintara de color verde como símbolo de su contenido y los rellenara de oxígeno. Uno de los cilindros fue pintado pero no vaciado del carbógeno que almacenaba… El día de la intervención el médico personalmente y no la enfermera atendió a Anita en el quirófano de otorrino para darle la anestesia.

Gran revuelo en el Hospital al correr la infausta noticia. Para colmo era sobrina de un ministro de Pérez Jiménez y además, tenía dos hermanos médicos. La culpa y la persecución por supuesto, recayó sobre el anestesiólogo, pero, ¿cómo podría él saber del monstruoso cambio de gases?, ¿quizá se dejó sentir la mano de la bruja Maléfica de la película de Disney…? No puedo imaginarme ni sentir en carne propia la jugada que le tendió el destino a la paciente y a su médico. Verse involucrado en un drama tal, acusado por propios y extraños, poniendo en peligro su práctica en ciernes; pero luego de una prisión de tres meses en la Cárcel Modelo fue liberado y librado de toda culpa. El tiempo sanó pero no curó del todo las terribles heridas que suele dejar el sentimiento de culpa, que aún ronda por allí. Por fortuna salió con bien del tercio, buscó refugio en otra especialidad donde se desarrolló y se ha hecho respetar por ser hombre de bien, honesto, admirado por sus alumnos y querido por sus pares…

Lo cierto es que Anita permaneció como dormida por cerca de 30 años. La madre nunca quiso llevársela porque ¨el hospital se la había matado y debía proporcionarle cobijo y cuidados¨. Y así fue –caso extraordinario-, como una sala completa del Hospital, la 19, fue forzosamente habilitada como su residencia, con comodidades para la enferma y su madre, sala de estar, un humilde comedor, nevera y una puerta de madera con un candado que señalaba el sitio. Su madre, una señora de escasa estatura, de tez y cabello muy blancos, siempre sigilosa, siempre a su lado, brindábale cuidados y mimos a raudales, y permanecía de pie ante la puerta como el cancerbero de la estancia y por supuesto, celosamente guardaba a la durmiente de curiosos y entremetidos.

No entraba sino la camarera para el aseo y el doctor Herman Wuani Ettedgui quien desde el propio día del accidente la había atendido porque se encontraba de guardia. Diecisiete días estuvo sin ir a su casa, tal fue la presión ejercida desde la dirección, y a partir de ese momento se convirtió en su médico de cabecera. A menudo era llamado por la madre, y muchas veces la vimos montándole guardia en la puerta de la sala 2 para solicitar su asistencia.

En el recinto hospitalario Anita se hizo mujer, su ingente deseo le fue concedido: le crecieron las mamas y además, más tarde la menopausia precoz también hizo su presencia hallándola encamada. El cuidado solícito de la madre impidió que desarrollara escaras o úlceras resultantes de la presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas especialmente en la zona de los talones, sacro y glúteos –trocánteres-. Un coma prolongado, una profunda inconsciencia o más propiamente un estado vegetativo permanente que no de muerte cerebral la dominaba…  Anita estaba viva, pero más parecía una bella durmiente, incapaz de pensar, hablar, caminar o responder órdenes, pero no, no podía moverse o responder a estímulos de su entorno. Mantenía sin embargo las funciones no cognoscitivas, de hecho su respiración, la circulación, la deglución, su patrón de vigilia-sueño se conservaban intactos; estaban presentes movimientos carfológicos[2] como el mover las manos en búsqueda de un algo ausente o una actitud de alisar la sábana sin alisarla. Se encontraba en un profundo sueño producto de un encantamiento, su cuerpo bajo las sábanas, inmóvil, recostada su cabeza sobre una gruesa almohada con medallas de vírgenes y estampas milagrosas que ya nada podían hacer por ella; su mirada inútil se perdía en el vacío porque aunque abría sus ojos no veía y sus globos vagabundeaban cuando era llamada por su nombre o cuando oía ¨¡llegó el doctor Wuani!¨; al mantener la deglución, podía comer lo que su madre llevaba a su boca y nunca se desnutrió porque consumía cerca de 40 compotas de diversos componentes por día, y siendo que algunas veces aspiró el contenido hacia sus pulmones, nada serio ocurrió. Tuvo además otras complicaciones como infecciones urinarias deparadas de una sonda de Foley permanente, una anemia hemolítica inducida por un antiepiléptico administrado, candidiasis cutáneas y otras molestias menores. En un reportaje en la revista «Momento» del viernes 15 de febrero de 1957 firmado por Luis Buitrago concluía el periodista, ¨Entró en la región de la muerte sin haber muerto del todo…¨ (1).

En su caso, un daño posanóxico cerebral fue el responsable de la extensa y masiva lesión cerebral que desembocó en el coma. Un electroencefalograma mostró una monótona línea isoeléctrica decidora del silencio neuronal.

Aunque muchas personas superan el coma pudiendo o no tener limitaciones físicas, intelectuales o psicológicas que necesitarán de ayudas especiales, ese no fue su caso, nunca progresó más allá de respuestas reflejas básicas ni recuperó el estado de consciencia. La causa de su muerte fue la que tenía que ser… una neumonía largamente evitada pero tal vez bienvenida por Anita.

¿Sería que Anita podía pensar? Pero no…, no sabemos si en esas circunstancias se piensa.

Mil preguntas, tantas sin respuesta vuelan de inmediato: ¿cuáles son los límites de la conciencia?, ¿qué define el que algunos pacientes puedan despertar del coma y otros no?, y si es que hay procesamiento emocional, ¿puede medirse?, ¿qué implicaciones legales y morales y bioéticas se plantean en estos casos? Neurólogos e investigadores, ayudados por las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes, están tratando de responder a estas preguntas. Una tomografía funcional por emisión de positrones (PET-scan) no existente entonces, tal vez pudo haber mostrado cambios propios de irreversibilidad… (Figura 1)

Posner (2007), define el coma como un estado ausencia de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados y no tiene conciencia de sí mismo y lo que le rodea (2). La escritora chilena Isabel Allende en su libro autobiográfico ¨Paula¨ (1994) (3), define el estado de coma, ¨como un dormir sin sueños, un misterioso paréntesis…¨. En él recrea con dolor el cuadro clínico-evolutivo de su hija, portadora de una porfiria aguda intermitente[3] que la hizo vulnerable a la devastación neurológica que sufrió luego de una dosis exagerada de calmantes. Paula se mantuvo en estado de coma persistente durante doce meses cuando murió. El paréntesis de Anita fue uno largo, y muy largo, y a pesar del olvido que rodea su caso, un espeso sentimiento de culpa aún se enseñorea por el ala quirúrgica de mi hospital…

 

[1] La palabra ¨agallas¨ como sinónimo de amígdalas, no figura en el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (Salvat, 1947), y en el Diccionario de Habla Actual de Venezuela (UCAB, 1994), figura la acepción poco fidedigna de, ¶ ¨ Apéndice carnoso que cuelga del velo del paladar¨…

[2] Movimiento involuntario y continuo de las manos, como si fueran a coger algo al vuelo o buscaran algo en las ropas de la cama; se observa en enfermos graves, en casos de delirio por hiperpirexia, en meningitis y es considerado un signo preagónico.

[3] Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas, generalmente hereditarias, ocasionadas por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosíntesis del grupo hemo, componente de la hemoglobina.

Discusión

 

El daño producido por una lesión cerebral hipóxica/anóxica afecta todo el cerebro. Sin embargo, algunas áreas, son proclives a dañarse más rápidamente que otras. Estas incluyen el hipocampo, que afecta la memoria; la corteza gris cerebral; los ganglios basales: parte del cerebro involucrada en el control del movimiento; la corteza occípito-parietal: implicada en la visión; y las células de Purkinje del cerebelo: que controlan el movimiento y algunos aspectos del discurso.

El concepto de muerte ha evolucionado a la par del progreso de la tecnología. Ello ha obligado a la medicina y a la sociedad a redefinir su diagnóstico, antiguamente centrado en la esfera cardiorrespiratoria y hoy día, dando paso a un diagnóstico neurocéntrico. El aparente consenso sobre la definición de la muerte aún no ha calmado toda la  controversia en su derredor. Aspectos éticos, morales y religiosos de importancia continúan surgiendo e incluye un prevalente malestar acerca de la posible expansión de la definición de la muerte para abarcar el estado vegetativo o el temido sesgo de la formulación de criterios para facilitar el trasplante de órganos

 

Figura 1. La imagen de un paciente con muerte cerebral muestra claramente el signo de ¨cráneo hueco¨ -o vacío- que es el equivalente a una ¨decapitación funcional¨. Es una situación marcadamente diferente a pacientes con estado vegetativo, en el cual el metabolismo cerebral está global y masivamente disminuido, pero no ausente (40 o 50% del valor normal). La escala de color muestra la cantidad de glucosa metabolizada por 100 gr de tejido cerebral por minuto (4).

El diagnóstico de muerte cerebral en un paciente en estado comatoso prolongado está determinado por criterios neurológicos y se basa en la pérdida de todos los reflejos del tallo cerebral y la demostración de la cesación de la respiración –prueba de apnea- (Tabla I). Debe existir una causa evidente que lo explique, generalmente trauma, hemorragia intracraneal o anoxia; por tanto, deben eliminarse factores de confusión tales como hipotermia, drogas, desbalance electrolítico y disturbios endocrinos (Laureys, 2005) (4,5,6).

Tabla I

 

Figura 2. Flujograma del insulto cerebral agudo y sus derivaciones. Acta Neurol Belg. 2002; 102:177-185

La evaluación debe repetirse a las seis horas si estuviera indicada -aunque el tiempo se considera arbitrario. (The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, 1995). Para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral algunas sociedades internacionales requieren pruebas neurofisiológicas confirmatorias como el electroencefalograma (EEG) que muestra ausencia de actividad eléctrica cortical con sensibilidad y especificidad cercana al 90%, angiografía cerebral, sonograma por Doppler y centelleograma (Wijdicks, 2002) (7). Adicionalmente estudios de neuroimagen funcional que en forma característica señalan ausencia total de función neuronal en todo el cerebro (¨signo del cerebro vacío¨) (Laureys et al., 2004) (8). (Figura 1).

 

Después de algunos días o semanas eventualmente el paciente abrirá los ojos. Si este despertar sin conciencia de sí mismo o del entorno se acompaña solamente de actividad motora sin interacción voluntaria con el medio, la condición es llamada estado vegetativo (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994) (Figura 2), que puede ser o no una transición hacia la recuperación total. Puede diagnosticarse inmediatamente después de la injuria cerebral pudiendo ser total o parcialmente reversible, siendo capaz de progresar hacia un estado vegetativo o la muerte.

Muchos pacientes en estado vegetativo reganan la conciencia dentro del primer mes de la injuria cerebral; después de ese período se le llama estado vegetativo persistente y las posibilidades de recuperación disminuyen a medida que más tiempo pasa.  Si el enfermo no muestra signos de conciencia en un período de un año después de un evento traumático o tres meses después de una lesión encefálica por hipoxia, las oportunidades de recuperarse se aproximan a cero y entonces la situación es llamada estado vegetativo permanente. En muy raros pacientes existe recuperación luego de este tiempo. En muy importante enfatizar la diferencia entre estados vegetativos persistente y permanente porque se abrevian igual EVP y causan confusión.  Ahora se tiende a omitir ¨persistente¨ y  cuando no hay recuperación en tres o doce meses puede declararse permanente y puede discutirse la detención del tratamiento.

Al presente carecemos de marcadores de diagnóstico o pronóstico para pacientes en estado vegetativo. Las posibilidades de recuperación dependen de la edad del paciente, la etiología (peor cuando la causa es anóxica) y el tiempo transcurrido; recientemente hemos aprendido que en pacientes traumáticos cuando ocurre daño del cuerpo calloso o el tallo cerebral (Carpentier et al., 2006 (9); Kampfl et al., 1998 (10). Es importante destacar que el estado vegetativo no es equivalente a muerte cerebral, pues este último puede ser reversible total o parcialmente; así que en estado de muerte cerebral los enfermos no abren espontáneamente los párpados lo que sí ocurre en el estado vegetativo al igual que la respiración espontánea sin asistencia por preservación de los reflejos del tallo cerebral y el hipotálamo. Adicionalmente, los estudios tomográficos de emisión de positrones (PET-scan) muestran claras diferencias entre las dos condiciones. El llamado ¨signo del cráneo vacío¨, ya mencionado y clásicamente observado en muerte cerebral confirma la ausencia de función neuronal en todo el cerebro. Este signo de ¨decapitación¨ nunca se observa en el estado vegetativo (Figura 1) (11).

       

 

Aunque nuestra paciente pareció sacada de un episodio de realismo mágico por el tiempo transcurrido en estado vegetativo persistente y el hecho de haber vivido treinta años en ese estado bajo el cuidado materno y el de su médico tratante, doctor Herman Wuani en un hospital cargado de culpa e incapaz de ofrecer otras opciones como no fuera alojarla en su seno hasta su muerte, abre un escenario para tratar la muerte cerebral, el estado comatoso, el estado vegetativo y el estado de mínima consciencia, todos relacionados pero representando diferentes alteraciones patológicas en ambas dimensiones de la conciencia: el despertar y la atención consciente, y hasta el estado de enclaustramiento (locked-in) o los signos motores de consciencia. La evaluación clínica de la percepción consciente y de la cognición son de difícil evaluación en estos pacientes es errónea en el 40% de los casos. Los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen funcional han aumentado nuestra comprensión sobre los mecanismos neurales implicados en el despertar y la atención, y sus avances mejorarán el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de estos pacientes, tan desafiantes. Al momento presente, mucha de la información y validación metodológica está a la espera de que los estudios mencionados puedan ser propuestos a la comunidad médica como herramientas para desenmarañar las fronteras entre la consciencia y la inconsciencia. Se hace pues necesario adquirir más conocimientos en los pacientes con estado alterados de consciencia hasta que se llegue a conclusiones más asertivas (12).

 

Referencias

  1. Buitrago L. 134 días en la región de la muerte. Revista Momento. Caracas. 1957;31:12-17.
  2. Posner JB, Saper CB, Schiff N, Plum F: The diagnosis of stupor and coma, 4th ed., 2007.
  3. Allende I. Paula. Editorial Suramericana. Buenos Aires. 5a Edición. 1995.
  4. Laureys SL. Death, unconsciousness and the brain Nat Rev Neuroscience. 2005;6:899-909
  5. Laureys SL, Antoine S, Oly M, Lincx S, Aymonville ME, Erré J et al. Brain function in the vegetative state. Acta Neurol Belg. 2002;177-185.
  6. Laureys SL: The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cognit Sci. 2005;9: 556-559.
  7. Wijdicks EF: Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. 2002;58:20-25.
  8. Laureys SL, Owen AM, Schiff ND: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004;3: 537-546.
  9. Carpentier A, Galanaud D, Puybasset L, Muller JC, Lescot T, Boch AL, et al. Early morphologic and spectroscopic magnetic resonance in severe traumatic brain injuries can detect «invisible brain stem damage» and predict «vegetative states». J Neurotrauma. 2006;23:674-685.
  10. Kampfl A, Schmutzhard E, Franz G, Pfausler B, Haring HP, Ulmer H, et al: Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance imaging. 1998;351:1763-1767.
  11. Laureys S, Faymonville ME, Peigneux P, Damas P, Lambermont B, Del Fiore G et al.: Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state. Neuroimage. 17: 732-41, 2002.
  12. Vanhaudenhuyse A, Boly M, Laureys S. Scholarpedia, 2009;4:4163.

 

 

Elogio del nudo asfictico: la oscuridad del ahorcamiento…

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De acuerdo a Johannes Escotus Eriúgena (siglo IX, 810-877), ¨La sabiduría se ilumina por su relación con la insipiencia, la ciencia por su comparación con la ignorancia que es solo defecto y privación, la vida por la muerte, la luz por la oposición de las tinieblas, por la ausencia de alabanzas las cosas dignas; en resumen, todas las virtudes no sólo obtienen alabanzas de los vicios opuestos, sino que sin esta confrontación no merecerían alabanzas… En efecto, todo lo que está ordenado según los diseños de la Divina Providencia es bueno, es bello, es justo. ¿Hay algo mejor que del enfrentamiento de los contrarios se obtenga la alabanza inefable del Universo y del Creador? ¨.

Es la eterna lucha de los contrarios… Si lo sabremos los médicos que vivimos y sufrimos tratando en tantos casos y sin éxito el calvario ajeno, y luego, cuando la desnudez nos atenaza a veces no conseguimos quien nos ayude a cargar nuestra propia cruz… El dolor y la desesperanza son muy profundos en mi país y no hay peor sentimiento que el desaliento, hermano del pesimismo, de la desmoralización y el desengaño, vía rápida a males mayores y peores.

Nos han golpeado hasta el hartazgo, se han mofado de nuestras ideas, no han tenido compasión con nuestra congoja de padres y abuelos separados de hijos y nietos, y más bien, desde un empíreo inventado, se solazan presenciando nuestras penurias. Es increíble que tanta miseria se acloque en el alma humana, que tanto odio aflore a la superficie del prodigio de la creación, que no importe para nada la privación, el dolor ajeno, el sumergir un ser humano en una ¨tumba¨ o  celda de 3×2 m, sin ventanas, sin luz del sol, sin afectos y con premeditada maldad, amenazas de toda índole, luz artificial noche y día, intenso frío con hambre, bañándolos con heces fecales y orina en medio del éxtasis gozoso del carcelero…

Un preso político, Rodolfo González de 64 años, llamado «el aviador», aprehendido y sepultado sin fórmula de juicio, es detenido e inducido a suicidarse en ¨La Tumba¨. Aunque diga que no lo dijo, el ilegítimo presidente Nicolás Maduro expresó en cadena nacional que a “El Aviador” debían enviarlo al Penal de Yare, tenebrosa comarca donde todo vicio cunde, conocida y temida por albergar los presos comunes de la mayor peligrosidad que haya parido la tierra. En su pureza de alma se sacrificó para llamar la atención y evitar que otros compañeros de reclusión, la mayoría jóvenes, corrieran el mismo destino que ya les había sido ofrecido. Una conmovedora carta a su esposa entreveía sus intenciones. La ofrenda de su vida logró que la miseria no tomara pasos de acción contra los estudiantes detenidos para enviarlos a Yare… Última ofrenda de un alma noble…

No más hace tres semanas, en plena sala 3 de medicina interna del Hospital Vargas de Caracas un paciente sin esperanzas y con dolores irredentos se ahorca: una fístula enteral recalcitrante, dicen, fue la razón, y a juzgar por una cura mal hecha sobre su hipocondrio derecho eso fue todo cuanto recibió; pero, más que eso, fue el saberse malquerido, mal atendido, maltratado, sin una entidad superior a la cual recurrir…

 En una pared del cubículo las estampitas pegadas del doctor José Gregorio Hernández, de las Siete Potencias, de El Negro Miguel o del Arcángel San Gabriel no pudieron interceder para mitigar su dolor. Del listón metálico que une las divisiones de los cubículos colgó una sábana que terciada en su cuello le sirvió de lazo asfíctico que se lo llevó rapidito de este mundo injusto. Los técnicos forenses dijeron que fue un ahorcamiento asimétrico e incompleto pues sus pies estaban en tierra y atípico, porque el nudo no estaba en el centro del cuello sino de un lado… Lo siento, la imagen es cruda, descarnada y quizá ofensiva… Esto ocurre frente a nuestras narices…

Aunque en el campo la gente se ahorca en un árbol en un sitio poco concurrido y en las poblaciones se eligen los sitios retirados de las casas, los graneros o el jardín, a veces la ahorcadura tiene un carácter eminentemente exhibicionista, el sello de un mensaje sin destino cierto, un ¨cúlpese a todos de mi muerte…¨.

¿Pero qué importan estos detalles técnicos cuando de un humano se trata…? Porque somos lerdos o displicentes es que desconocemos lo que los suicidas sí conocen: Es decir, que aún en las ahorcaduras en que no actúa como fuerza todo el peso del cuerpo, se origina una presión suficiente para originar trastornos considerables de la circulación cerebral con anoxia o falta total de oxígeno. Que sólo son necesarios 2 kg para obliterar las venas yugulares, 5 kg para cancelar la circulación por las arterias carótidas, 15 kg para obstruir la tráquea y 25 kg para suprimir la permeabilidad de las arterias…; así, que ni siquiera tenemos que colgarnos de un árbol ni caer al vacío como peso muerto cuando se abre la trampa bajo nuestros pies para entrar en los dominios de  Caronte, el barquero del Hades, el encargado de guiar las sombras errantes de los difuntos recientes de un lado a otro del río Aqueronte …

¡Qué horrible! Adentrarse en lo temido, en lo desconocido, cuando la muerte tiene más el sabor de la miel, y la vida más el sabor de la hiel…

Como en el caso de muchos suicidas alguno supo de sus intenciones, pero no lo tomó con seriedad… De entre sus compañeros y en el recinto de la sala, nadie dice haberse percatado del colgante suicida, nadie oyó los estertores de su agonía ni percibió las sacudidas convulsivas de su cuerpo pues en las noches de hospital se acrecienta la soledad y el desamparo, nadie mantiene los ojos abiertos porque los espectros de tantos muertos acumulados en el tiempo, desfilan con sus ayes de aire frío, de denuncia, de reclamo, sin ser escuchados…

Total son tan pobres como él, olvidados, molestosos, menesterosos de toda ley y desechables; no habrá investigación, responsables ni culpables, no dejó una carta porque era analfabeto, su única y última declaración de desabrigo fue la propia inmolación, una bofetada a sus tratantes que le pelotearon de un servicio a otro quizá, aduciendo que la institución es un asco donde nada se consigue, al hospital que le brindó falsaria acogida y al Estado criminal que nadando entre prebendas, comisiones millonarias, ineptitud e indiferencia, se constituye el principal culpable.

¿Cuántos como él en tantos hospitales olvidados y desguarnecidos de mi país? En Venezuela el significado del vocablo ¨hospital¨ carece de todo sentido. La clase dirigente, una estirpe bárbara y talibana, ayuna de humanidad, se ha trocado en manada de perros de presa que ordenan tirar a matar a estudiantes desarmados para ahorcar el sagrado don de la libertad o ponen preso con falsas acusaciones a quienes se les antoja…

De acuerdo al DRAE, el término hospital proviene de una voz latina, ¨hospitalis¨, que significa ¨afable y caritativo con los huéspedes¨, pues los hospitales deben brindar ¨hospitalidad¨ o ¨virtud que se ejerce con los menesterosos y desvalidos, dispensándoles buena acogida y recibimiento, y prestándoles la debida asistencia a sus necesidades¨.

Como si fuera poco, en la práctica médica actual la técnica fragmenta fríamente y por especialidades la indivisible humanidad, en flagrante ignorancia de que ningún órgano existe en solitud de los demás, pues es influido por todos, y todos son influidos por él. En clara conspiración cartesiana, en nuestra práctica y en los nosocomios en los cuales malpasamos nuestros días, se malentiende que sólo serán escrudiñados y tratados los cuerpos o somas en descarada ausencia del individuo todo, su mente, su espíritu y el medio, tantas veces áspero, en que se desenvuelve su ser total, muy especialmente en esta ola creciente de pena, carencia y pobreza que a todos sin excepción nos abraza pretendiendo asfixiarnos como lazo en cuello de ahorcado.

Entre tanto maltratado, todavía nos domina la influencia norteamericana del ensamblaje en serie llevada a la atención del paciente, que desplaza con su falsario canto de ¨ciencia con eficiencia¨ al hipocratismo de nuestros maestros y que ha traído consigo el «caso» clínico y el manido «manejo», desdeñando al hombre enfermo, o sencillamente al ¨enfermo¨ no susceptible de manejo sino de cuidados… El caso clínico, como las enfermedades, ejerce un poderoso magnetismo en nosotros los médicos; es un necesario, simple o complicado relato del hecho físico, en ausencia del hombre que lo sufre, un recuento pormenorizado de síntomas y signos, hechos fisiopatológicos y bioquímicos, trozos de tejido diseccionados y hasta biología molecular, imágenes maravillosas de toda ralea que ¨todo¨ pretenden decirnos, y detalles del tratamiento, sin resonancia afectiva alguna…

Bien podría tratarse de la dolencia que aqueja a un noble bruto o a un primate superior. Saber de enfermedades… es saber de medicina –se cree erróneamente-; ¨Quien sólo de medicina sabe, ni de medicina sabe¨, pontificaba don José de Letamendi y de Manjarrés (1828-1897), Catedrático de Patología General de la Universidad de Madrid; así que se soslaya que el juicio clínico se fragua, además, en el conocimiento de la situación personal, familiar y de los valores intrínsecos al paciente.

De esta forma el verdadero ars médico induce a reconocer el patrón sintomatológico y sus adjuntos, a relacionarlo con las necesidades y recursos del enfermo y traduciendo todo a términos de cuidado médico, no de manejo médico como aludiendo a una máquina, término con el cual hoy día fríamente nos llenamos la boca los médicos para estar a la moda. ¿Cuándo será que desaparecerá el infeliz término más propio de un Trump que de un médico…?

Tanto se parece el ahorcamiento de las libertades al del ¨aviador¨ y al de mi paciente del Hospital Vargas: nadie parece enterarse, a nadie le interesa, nadie está dispuesto a denunciarlo por ese miedo tantas veces servil disfrazado de indiferencia que sólo protege nuestros cotos materialistas, olvidando que nada de lo que estamos viendo en esta otrora tierra de gracia y ahora de desgracias, pertenece a la comarca de las sociedades civilizadas…

Sólo nos falta la autoinmolación a lo bonzo, forma de inmolación y suicidio en el que el sacerdote budista se rocía con un líquido inflamable y se prende fuego en público como forma de protesta, desobediencia civil o gesto solidario guiado por algún motivo.

 Y es porque el gobierno del ilegítimo Maduro realmente no es una amenaza para el Imperio Norteamericano, allá ellos que disponen de dinero y herramientas para defenderse, es una amenaza trocada en la realidad de cada día, para todos los venezolanos que no sabemos cómo, o no podemos defendernos…

rafaelmuci@gmail.com