Técnica de la oftalmoscopia directa

Una vez conocido el oftalmoscopio, comencemos a aprender la técnica de su empleo.

Siguiendo correctamente todos los pasos, el principiante tendrá la satisfacción de hurgar por primera vez una retina in vivo y de revivir para sí mismo, la extraordinaria experiencia de Hermann von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio en 1850.

Familiarícese con la oftalmoscopia.

Antes de intentar verle el fondo del ojo a un paciente, conozca a fondo su instrumento y aprenda qué hacer con él cuando lo tenga en sus manos. Enciéndalo, vea el cambio en la intensidad de la luz que se opera cuando usted gira el reóstato.

De vueltas a disco de Rekoss en sentido horario y anti-horario y aprecie el poder dióptrico de las lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Sobre la palma de su mano cambie los diferentes diafragmas apreciando sus características, tamaño y tipo de luz al tiempo que trata de recordar para qué sirven.

Tómelo adecuadamente con su mano derecha colocando su dedo índice sobre el disco de Rekoss. Allí deberá permanecer siempre su dedo. Esto le permitirá cambiar a su antojo y en forma cómoda, lentes de diferente poder para mantener un fino enfoque de la superficie examinada durante la observación.

Coloque el visor del instrumento tan cerca de su córnea como le sea posible. Así, el diámetro de su pupila y el del visor se harán coincidentes. De esta forma y desde ya, estará evitando verse sus propias pestañas. Apóyelo ahora sobre su pómulo y sosténgalo adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario. Aprisiónelo con la ceja a la manera de un monóculo. Con la ayuda de su dedo índice descansando en el disco de Rekoss, estará creando una mini-cámara oscura que le salvará de perturbadores reflejos.

Es muy importante que mano-oftalmoscopio-ojo-y-cabeza, formen un «todo» indivisible que mantenga a permanencia alineados, su pupila y el instrumento, con la pupila del paciente durante toda la observación. El control de esta premisa del examen requiere de cierta práctica. Emplee un ojo por vez y comience por su «ojo dominante» y luego que lo haga bien, váyase al otro ojo.

Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente y por ende un mayor campo de visión y un mejor enfoque, recuerde observar siempre la regla «cada ojo con su mano y su ojo». Es decir, que si va a examinar el ojo derecho del paciente use su ojo derecho y tome el oftalmoscopio con su mano derecha y viceversa. Estará exceptuado de esta regla sólo cuando usted sea un monovidente. ¡No habrá colisión de narices ni obligación de sentir el aliento del paciente o hacerle sentir el nuestro!

Asumamos que decidió comenzar por el ojo derecho. Si Usted no usa lentes correctivos, coloque la lectura «O» en el disco y tome adecuadamente el oftalmoscopio como se indicó. Mire a su alrededor a través del visor y aprenda a no perder la imagen viendo hacia arriba, abajo, a su derecha e izquierda con movimientos de su cabeza. Recuerde que usted forma una unidad indivisible e inmóvil con su oftalmoscopio. La concienciación de este hecho práctico, le hará no perder la imagen de la retina cuando la tenga «en foco». Una vez que domine este ejercicio con su ojo derecho, inténtelo con el ojo izquierdo.

Pero pudiera ser que usted usa anteojos. Es preferible que no los lleve puestos durante la oftalmoscopia, y que haga todo esfuerzo para que desde ya, se acostumbre a no llevarlos a menos que, definitivamente no pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el visor a su pupila, es inapreciable. Mientras más cerca usted se encuentre, más fácil le será bascular y moverse alrededor de la pupila del paciente y así obtener una mejor visión hacia la periferia, e inclusive, de lograr un escrupuloso enfoque de su área de interés.

Las lentes de su oftalmoscopio compensarán su propio defecto refractivo. Busque un objeto distante situado a unos 4 ó 5 metros y enfóquelo exactamente a través de su oftalmoscopio: Este será, de aquí en adelante, su «número de suerte» para iniciar sus oftalmoscopias.

No adquiera malos hábitos.

Acostúmbrese desde este momento a mantener ambos ojos abiertos durante el examen. Pronto su cerebro aprenderá a suprimir la imagen del ojo que permanece abierto. El guiñar el ojo que no se está utilizando, habla de una muy deficiente técnica. En recompensa, aprenderá a relajar la acomodación y a permitir que el enfoque sea hecho a través del instrumento y no por usted. Así, sus observaciones serán más cómodas, más productivas y no le acarrearán fatiga. Ni el paciente ni el observador deben acomodar: El primero lo logra mirando al infinito, el segundo manteniendo ambos ojos abiertos!

¿No está convencido? Haga la prueba. Tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un ojo y guiñe el ojo opuesto. Cronometre el tiempo pasado hasta que sus párpados y su cara comiencen a temblar… En las condiciones habituales de un examen, inconscientemente, usted terminará por fatiga muscular la exploración mucho antes de lo necesario.

Rodéese de posibilidades de éxito.

Más le vale comenzar sus observaciones en adolescentes o adultos jóvenes. Estos, en razón de su midriasis fisiológica y de la claridad de sus medios, son ideales para evitar «una primera caída». Las posibilidades de una mejor observación se acrecientan cuando ésta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra.

Adopte siempre una posición cómoda. Además de permitirle mayor acercamiento, le evitará enfrentarse a la enemiga número uno de una observación fructífera: la fatiga. Prefiera la posición sentada, a menos que el paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un punto de referencia en el lado opuesto de la habitación de examen, o en el techo de la misma donde el paciente pueda fijar su mirada. Invítelo a menudo a ver ese punto. No le permita que le vea la luz. Ello producirá una molesta miosis y acentuará el tamaño del reflejo corneal, ambos capaces de arruinar su primera observación. Más tarde, aprenderá que una forma eficaz de explorar la mácula es convidar al paciente a mirarle la luz.

En lo posible, siempre dilate la pupila (midriasis medicamentosa diagnóstica).

Mirar a través de una pupila miótica siempre le atará de manos y le acarreará problemas.¿Por qué no dilatar la pupila? Hay enormes ventajas para el observador cuando explora el fondo a través de una pupila dilatada. Mirar a través de una pupila miótica es como mirar a través del ojo de una cerradura. Siempre su campo de visión estará limitado. ¡No se conforme con tan poco! Abra la puerta y mire a sus anchas lo que hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen diagnóstico. Desgraciadamente el médico general siempre tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila.

Ahora bien, ¿dónde reside la «resistencia» de los médicos a dilatar la pupila para un examen rutinario del fondo ocular? Por seguro que es el temor a precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto predispuesto. Veamos lo que dice un profesor de Oftalmología al respecto:

«La dilatación pupilar es una parte esencial de la inspección del fondo del ojo. Ningún oftalmólogo, aún experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabalmente el interior del ojo a través de una pupila pequeña en constante cambio». Barton L. Hodes (Postgrad. Med. 1975; 58: 155)

Agregaríamos que no sólo se trata de oftalmólogos, sino de todos aquellos médicos que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su examen.

Los pacientes portadores de un glaucoma de ángulo abierto (llamado también crónico simple) pueden ser dilatados sin riesgo alguno porque en ellos no existe ninguna contraindicación para hacerlo. A veces será difícil dilatar la pupila si el paciente está usando un miótico del tipo de la pilocarpina.

Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, que son la minoría, la dilatación pupilar está contraindicada porque puede precipitar un ataque por «cierre angular» en la hora siguiente a la instilación de las gotas midriáticas: Cefalea, visión borrosa con halos coloreados alrededor de las luces y enrojecimiento del ojo. En este caso debe referirse al paciente de inmediato al oftalmólogo.

De llegar a presentarse un cierre angular agudo, pueden tomarse algunas medidas:

• Instile una gota de solución pilocarpina al 4% (Isopto-carpina 4%®, Pilocar® 2%) ó 0,2% en el saco conjuntival cada diez minutos.
• Prescriba un inhibidor de la anhidrasa carbónica (acetazolamida, Diamox®) por vía oral (500 mg) o administre glicerina (1 cc/kg peso disuelto en jugo de frutas) por vía oral. Ambas medidas ayudarán a disminuir la presión intraocular. Con un tratamiento adecuado el cuadro puede ser controlado. De cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis en cualquier momento y es preferible a que lo hagan en un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al oftalmólogo.

Quizá su temor de inducir un «cierre angular» está aún presente… Veamos algunas cifras que nos ayudarán a sentirnos más confortables: (Postgrad. Med. 1975; 58: 155)

1. El glaucoma en general afecta cerca del 4% de los adultos mayores de 40 años.
2. El glaucoma de ángulo estrecho toma para sí sólo el 5% de todos los casos
3. Es raro en personas menores de 40 años
4. Tiene su «pico» de incidencia en la sexta y séptima década de la vida
5. El cierre angular ocurrirá en menos de la mitad de los pacientes predispuestos que sean dilatados
6. El cierre angular inducido por la dilatación pupilar ocurre una vez por cada 1000 pacientes mayores de 40 años.

Mediante una sencilla prueba de cabecera podemos seleccionar aquellos pacientes adecuados para dilatación pupilar. Sólo requiere que dispongamos de una linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmoscopio mismo sirve a este propósito). Dirigiendo el haz de luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel del iris, si la superficie es plana todo el iris se iluminará, indicándonos que está conformando con la córnea un ángulo de 45°.

Esto significa que la cámara anterior es amplia y que hay «luz verde» porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el diafragma irídico y el cristalino están desplazados anteriormente y abomban en la cámara anterior, el ángulo de la cámara será probablemente igual o menor a 20°, y al iluminar tangencialmente sólo alcanzaremos a ver una semiluna temporal iluminada, en tanto que la porción nasal del iris permanecerá a oscuras. Esta situación contraindica la dilatación, más aún si el paciente es hipermétrope y mayor de 40 años.

Tampoco debe desdeñarse el interrogatorio de estos pacientes. Pueden haber presentado cuadros de «cierre angular» abortivos en el pasado o han presentado visión de la luz con contornos «irisados».

Ahora suponemos que sabrá deslindar los pacientes «de riesgo» de aquellos otros que no lo son. Es tiempo de indicarle qué producto puede usted utilizar para dilatar a su paciente.

La dilatación pupilar puede lograrse de dos formas: A. Sustancias que paralizan el esfínter pupilar inervado por el parasimpático (parasimpaticolíticos), o B. Drogas que estimulan el músculo dilatador de la pupila inervado por el simpático (simpaticomiméticos). Las drogas empleadas se diferencian por la latencia en producir su efecto, su duración y su influencia sobre la pupila y la acomodación.

Basta una gota de un parasimpaticolítico como el Mydriacyl ® o Midrox® (tropicamida al 1%) instilada en cada ojo, para que en cuestión de 10 a 20 minutos se tenga una dilatación adecuada. Su acción apenas durará unas dos horas de forma que la molestia para el paciente será corta. ¡Hay que advertirle que le molestará la luz y que su visión cercana será borrosa por algunos minutos! ¡Nunca deje de explicarle a su paciente!

Puede también emplearse un simpaticomimético, la fenilefrina (Neo-Synephrine 10% oleoso®; Neo-Synephrine 1%®). Tiene el inconveniente en nuestro medio de que no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia, sino a través de los representantes de los laboratorios. Si se dilatan las pupilas a un paciente hospitalizado, nunca deje de anotarlo y resaltarlo en la historia clínica. No hacerlo puede acarrear problemas.  Pero, ¿dónde conseguir un paciente? Su compañero más cercano se prestará posiblemente a hacer sus veces, ¡a condición de que usted haga lo propio! Dilate el ojo «no dominante» de aquel y problema resuelto.

Primer paso u oftalmoscopia de distancia.

Sentado o de pie y con sus ojos a la misma altura o un poco más elevados que los de su paciente, invítelo a mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio adecuadamente frente a su ojo y colóquese algo a la derecha o izquierda del paciente de acuerdo al ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 centímetros del paciente encienda el instrumento y dirija su haz de luz a su cara.

De inmediato, verá iluminarse el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas de la cara, y observará un reflejo de color rojo-anaranjado uniformemente homogéneo indicativo de la normal transparencia de los medios oculares (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y pigmento coroideos y en el epitelio pigmentario de la retina. Ello por tanto significa que ¡el fondo del ojo debe ser visible!

Si desde esa posición puede observar detalles vasculares en el área pupilar, significa que el ojo es amétrope. (Se entiende por emetropía cuando un ojo en estado de reposo (mirando al infinito) enfoca en el plano de la retina los rayos paralelos que llegan a él, indicando que su refracción es normal o emétropica). Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos vasos se mueven en la misma dirección de usted, el ojo es hipermétrope. Si lo hacen en dirección contraria, el ojo es miope.

Un ojo es amétrope cuando, en estado de reposo, los rayos no se enfocan en el plano de la retina, sino por delante (hipermetropía) o por detrás (miopía). En general, la miopía y la hipermetropía pueden ser corregidas por el oftalmoscopio, no así el astigmatismo.

Segundo paso o exploración del fondo del ojo propiamente dicho.

Muévase ahora unos 15° hacia afuera y vaya aproximándose al paciente lenta y muy gradualmente, cuidando de no perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar, evitando de esta manera el reflejo corneal. En la medida en que se reduce el campo de observación, verá desaparecer del mismo las porciones más alejadas de la pupila y agrandarse el área anaranjada. Acérquese a su paciente tanto como le sea posible.

El colocar una mano sobre su hombro o cabeza, le ayudará a acercarse sin hacer colisión con él. Entre el cabezal del instrumento y la córnea del sujeto no debe mediar una distancia mayor de 2,5 centímetros. Si el paciente y el observador son emétropes, generalmente puede obtenerse una imagen clara del fundo utilizando la misma lente que se empleó en el primer paso (lectura «0» o la adecuada a su distancia focal) (Figura 3B). Ahora verá aparecer la imagen concreta del fondo.

Mantenga ambos ojos abiertos y si aún no pudiera distinguir detalles del fondo, gire el disco en sentido horario o antihorario hasta oponer la lente adecuada que corrija el error de refracción y le permita obtener una imagen clara del fondo. En los primeros intentos, el principiante tendrá tendencia a usar su propia acomodación y a evitar que el disco de Rekoss «acomode por él». Como ya se dijo el astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio y cuando existe, nos impedirá -de acuerdo a su grado-lograr un fino enfoque (como el requerido para ver en detalle las estriaciones de la capa de fibras ópticas).

Siguiendo las instrucciones previas, Usted debe estar apreciando los detalles del fondo. Si el paciente está mirando al frente y usted abordando el ojo unos 15° desde su lado temporal, el disco óptico debe estar en su línea de observación. ¡Felicitaciones!. Está usted pues, reviviendo la extraordinaria experiencia de Helmholtz y redescubriendo la oftalmoscopia.

Pasos adicionales.

Siendo los medios transparentes y claros, permiten enfocar el fondo rápidamente con nitidez. Sin embargo si el reflejo rojo-anaranjado es heterogéneo o no existe del todo, deben sospecharse alteraciones patológicas en los medios: córnea, acuoso, cristalino y vítreo, y emplearse los «pasos adicionales» que luego se explicarán.

Las opacidades de los medios interrumpen parte o la totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por ello se las aprecia como cuerpos oscuros contra un fondo luminoso anaranjado.

Pueden ser móviles o flotantes, en cuyo caso se mueven en distintas direcciones y aún continúan en movimiento cuando después de un giro rápido, el ojo es detenido bruscamente. Generalmente, se las encuentra en el cuerpo vítreo anormalmente fluido de los miopes, en las uveítis posteriores (exudación de células inflamatorias) o en los desprendimientos posteriores del vítreo. Cuando son fijas siguen los movimientos del ojo y generalmente están localizadas en la córnea o cristalino.

La localización de la profundidad en la que se encuentra la opacidad (de fuera hacia adentro: córnea, cristalino y vítreo), puede determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de derecha a izquierda y viceversa, o de arriba hacia abajo y viceversa.

El centro geométrico de rotación del ojo está ubicado justamente por detrás de la superficie posterior del cristalino, así que las opacidades anteriores (córnea y superficie anterior del cristalino) parecerán moverse en dirección opuesta, las posteriores (vítreas) en la misma dirección y las cercanas al centro de rotación, no exhibirán movimiento alguno (cataratas subcapsulares posteriores).

No es infrecuente que en la práctica enfrentemos la ausencia total (usualmente unilateral) del reflejo anaranjado, que en forma tácita nos indica que el fondo no podrá ser observado porque hay un obstáculo total al paso de la luz. Las causas más frecuentes son las cataratas completas y maduras, las opacidades masivas del vítreo (severa uveítis posterior), gran hemorragia vítrea o «hemoftalmos» y la oclusión pupilar.

Habiendo localizado la «profundidad» de la opacidad, podremos ahora analizarla en mayor extensión aplicando los «pasos adicionales».

Desde la posición adoptada en el primer paso, aproxímese lenta y gradualmente al sujeto hasta una distancia de unos 15 centímetros y coloque en el disco la lente de +8 o +10 dioptrías. Ahora podrá obtener un enfoque adecuado en el vítreo: Las opacidades serán apreciadas como manchas oscuras contra un fondo anaranjado que se mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo a su fluidez.

A continuación, acérquese al ojo del paciente hasta una distancia de 5 o 7 centímetros y gire el disco de Rekoss hasta interponer la lente de +16 o +20 dioptrías. Desde allí podrá enfocar en sucesión, la cámara anterior, iris y cristalino.

Las opacidades corneales interfieren con la visión con diferente intensidad según se trate de una nube, tenue y nebulosa, que generalmente pasa inadvertida a menos que se examine la córnea con luz oblicua. La mácula es más pronunciada y aparece a la luz del día como una mancha gris. Por último, el leucoma es muy denso y blanco nacarado.

También interfiere con la visión del fundus ocular el edema corneal, que llega a oscurecer los detalles del iris y la pupila. En este caso, la córnea presenta un aspecto velado que puede aclararse instilando una gota de glicerina estéril en el saco conjuntival. El queratocono o deformidad cónica de la córnea, es mejor apreciada al indicar al paciente que mire hacia abajo, al tiempo que se nota la deformidad cónica que induce en el párpado inferior.

En el iris pueden interferir la visualización del fondo las siguientes condiciones: a) La rigidez pupilar. Generalmente inducida por el uso crónico de pilocarpina, donde la dilatación es pobre o nula; b) La existencia de sinequias (adherencias) del iris a la cara anterior del cristalino con dilatación discórica de la pupila; c) La seclusión pupilar o adherencia de todo el borde iridiano a la cara anterior del cristalino. A menudo se acompaña de oclusión pupilar, en la que el orificio pupilar es reemplazado por un tejido cicatrizal.

Las opacidades del cristalino que ocurrirán como fenómeno de senescencia o patológicas (diabetes mellitus), interferirán en diverso grado con la observación de acuerdo a su grado de evolución (incipiente, intumescente o inmadura, madura o supramadura) y su localización (central o nuclear, o periférica).

Una catarata nuclear aparece corno una mancha central oscura, una catarata periférica se observará como estrías oscuras radiantes desde el borde pupilar. Si la opacificación es difusa y acentuada, la iluminación lateral la destacará de color blanco-grisáceo y la pupila se verá negra al intentar la oftalmoscopia de distancia.