Elogio de una larga mesa…

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Elogio de una larga mesa…

Miro las fotos de los dos Flores, dos jóvenes de simpático rostro, y créanme que siento pena por ellos; capturados en Haití y catapultados de inmediato a Nueva York donde ya han sido imputados por narcotráfico… Vidas destrozadas, prisión perpetua… Creídos inmunes pues el dinero casi todo lo compraba, que se pavoneaban entre jefes de carteles, paseaban sus fortunas mal habidas en aviones y yates privados, y la vida fácil se les mostraba reilona en sus propiedades del vituperado Imperio, de las islas del Caribe, en casas de juego, en viajes a todo dar y güisqui fino Johnny Walker Blue Label. ¿Cómo amasar una fortuna inimaginable sin sudor de sus frentes y ser felices…?

Se creyeron que podían burlar el destino especialmente cuando esa droga iría a parar a las narices de otros jóvenes a quienes arruinarían también sus vidas… Seguramente que no hubo un consejo oportuno porque la vida no es tan fácil ni risueña como se la pintaron o creyeron ver en casa de sus padres. Poderosos, ricos, influyentes, guapos y apoyaos, cerquitos del poder, cáscaras vacuas de principios y llenas de rencor, envidia, de malos procederes y maldad… Ahora están cogidos como el pájaro en la pega que mientras más pugna por liberarse, más se prende de ella.

En mi hogar, tuvimos un maestro que nos enseñó con su vida frugal y sencilla, con su trabajo continuado e infatigable, con su diáfana palabra a la que nunca faltó. A la hora del almuerzo los 9 hermanos sentados en derredor de la larga y pesada mesa, la presencia amorosa de mi madre de aquí pa´llá y de allá pa´ca, pendiente de todo, era presidida por mi padre quien dictaba cátedra de valores, de compromiso, de responsabilidad, de credibilidad, de honestidad, de trabajo sin pausa, de ahorro, de buenos modales: esa era su función de páter familia. Las raciones suficientes, pero nada debía quedar en el plato. Lo que botáramos otros lo necesitaban. Los codos no cabían sobre la mesa. Una mirada de desaprobación nos hacía bajarlos de inmediato. No se hablaba en voz alta, ni con la boca llena y cada quien lo hacía a su tiempo; las palabras vulgares estaban proscritas: nunca le escuchamos decir una… Todos atendíamos con atenta admiración y reverencia sus lecciones de vida, sus lecciones de amor que a diario y a raudales nos impartía y nos afianzaba con el ejemplo. Nada en exceso, conócete a ti mismo, procura dar más que recibir, parecía decirnos…

Mi padre vino al país desde la tierra milenaria de los grandes cedros sin un centavo en el bolsillo; sin embargo, traía un bagaje de cinco mil años de ventaja en el arte del comercio, ese legado de antiguos fenicios, arrojados hombres de mar, insuperables en el arte del comercio y el regateo, y en razón de ello, pronto eclipsaban a los nativos. El trabajo sin sosiego da réditos y tranquilidad en el alma… No era jugador ni apostaba al azar como muchos de sus paisanos, tampoco los criticaba; sabía que el diario trajinar y los desvelos remuneraban; no bebía ni fumaba, se ejercitaba a diario y su vida era espejo de su ciudadanía. Ayudaba a quienes se acercaban a su vera, todos sus sobrinos libaneses supieron de ello, primero pagó sus estudios en la tierra milenaria, luego trabajaban con él, les enseñaba, luego les buscaba el crédito que su figura fácil procuraba y les dejaba volar con propias alas; pero también, dio a muchos venezolanos a quienes no sabía decir que no cuando conocía que pasaban un momento difícil… Aquel hombre, era hombre de una sola costura, hacía negocios colocando de por medio su palabra empeñada y nunca le vimos defraudarla. Ya adultos, cada uno lo hizo con sus hijos e inclusive con sus alumnos…

¿Qué pasó con los jóvenes Flores…? Seguramente otro fue el discurso oído en casa. Tal vez fueron atiborrados de mensajes abiertos o subliminales de ¨viveza criolla¨, hedonismo, nepotismo retador sin un juez que hiciera cumplir la constitución pues ¨yo hago lo que me da la gana¨; lecciones de comportamiento fraudulento, de oportunismo y de traiciones y zancadillas, de sacar provecho de la amistad, de escuchar palabras gruesas, denuestos, maldiciones e insultos. Ahora detenidos por narcotráfico, pende sobre ellos como una espada de Damocles una pena de cadena perpetua, pero bien sabemos que son chivos expiatorios de todo un andamiaje de miserias y tropelías enseñadas desde el hogar disfuncional. Ni sus parientes cercanos abren la boca para defenderlos, ni para reconocer que parte de lo que ellos son, en buena parte fueron por ellos enseñado. Los verdaderos responsables con sus pasaportes diplomáticos degradados muestran la fea cara de la perversidad, y se hunden cada vez más en el contenido fecal de los excusados de hoyo en que han transformados sus vidas. Por eso es que prolifera la maldad, porque no hay ni un padre bueno a la cabecera de la mesa, ni una madre buena, abnegada y sabedora de sus deberes y derechos.

A pesar de la holgura económica que se inició con la década cincuenta, fruto del trabajo honesto, nuestra educación fue muy estricta, exigente y vivíamos sin ningún exceso. Estaría yo en quinto grado de primaria en el Colegio La Salle de Valencia cuando durante de un recreo fui llamado a la Dirección; como un relámpago en un cielo azul, un escalofrío recorrió mi cuerpo desde la cabeza bajando por la espina dorsal. ¿Qué habré hecho yo…? –me preguntaba, pues esas llamadas nunca presagiaban nada bueno-. Con cara severa que anunciaba borrasca me recibió el Hermano Heraclio León, el director, a quien por supuesto, me acerqué muy temeroso y tremulante. Introdujo su mano en aquel profundo bolsillo lateral de su hábito que parecía llegar al piso y sacó un papel doblado en 4 partes. Lo abrió, me lo mostró y me preguntó si era mío. Al verlo asentí que efectivamente era de mi propiedad. Me lo devolvió diciéndome,

-¨¡Caramba Muci, su casa es un cuartel…!

El papel en cuestión –uno ¨personalizado¨ para cada hermano-, no era otra cosa que una distribución, por horas, de lo que debía hacer durante el día, desde el despertar a las 6.00 A.M. cuando mi padre pasaba revista a una cajita cuadrada donde cada uno tenía cepillo y pasta dental, un peine, un jabón y Moroline® o petrolato como fijador del cabello, pasando por la estipulación de la hora de las tres comidas y las de estudiar, jugar y dormir. Al final, debía ser firmado con la sentencia previa de que su incumplimiento acarrearía la pérdida de la mesada semanal –entonces ¨real y medio y cuartillo¨ o Bs. 0.75- para asistir los sábados a la matinée del Teatro Imperio.

Un querido amigo de la infancia y colega, el doctor  Enrique Mandry Llanos, a quien mi padre distinguía por sus cualidades morales, me contaba que cuando compró su casa, invitó a mi papá para que le diera su opinión sobre la compra. Así lo hizo don José. Subió los 13 peldaños que conducían al lobby y alabó su adquisición, sintiéndose muy feliz de que con su presencia le daba un espaldarazo al amigo. Entre otras conversaciones, aquél le comentó acerca de alguien conocido por ambos. Mi padre le dijo ¨ese es un mal hombre¨; sí, es un ¨hombre malo¨ le espetó mi amigo.

-¨No mijo, le dije que es un ¨mal hombre¨, no un ¨hombre malo¨.

-¨Era aquel señor, el encargado de la sucursal de una firma comercial en Puerto Cabello a quien yo visitaba periódicamente. Una vez le dije que, con toda la experiencia adquirida en tantos años, por qué no se abría por su cuenta, fundaba su propio negocio y se independizaba¨.

Por respuesta me dijo,

-¨Yo no soy tan rico como usted don José, por tanto, no tengo capital suficiente para independizarme¨.

Mi padre le inquirió, -¨Y, ¿de cuánto dinero estamos hablando?¨

-¨Bueno… unos diez mil bolívares…¨ -contestó el otro-

-¨Bien –replicó mi padre-, vamos a hacer lo siguiente, yo se los presto, usted inicia su negocio y me paga después…¨.

-¨No don José, yo no puedo aceptarlo pues no sé si podría pagárselo¨.

–¨No tiene por qué preocuparse pues no tiene que hacerlo ahora, sólo págueme cuando sea millonario¨. Mi padre duplicó el monto del dinero y le firmó un cheque por veinte mil bolívares.

El sujeto no fundó un nuevo negocio, no pensó en su familia y se gastó el dinero en francachelas, mujeres y apostando a la baraja. Hizo circular la especie de que se había ganado la lotería. Siempre se escondía para no ver a mi papá. Mi padre nunca se lo reclamó, pero por eso decía que era un ¨mal hombre¨, moralmente contrahecho.

Aplicado a la situación actual apreciamos como el mal ejemplo, la ausencia de un padre y una madre que entienda, discuta y apuntale el consenso familiar, es causa de los males de mi país. Un agresivo discurso de desunión, la división de los hijos entre buenos y malos, la ausencia de compromiso, el venderse como ramera, el amorío por figuras paternas distorsionadas como Fidel porque nunca fueron introyectadas a temprana infancia la imagen de verdaderos padres, amorosos y responsables, buenos y honestos, nos ha llevado a ser un ¨estado fallido¨, ese donde se ha perdido el control físico del territorio ahora regentado por la ¨bota insolente¨ de otro (s) país(es), y el empleo del uso legítimo de la fuerza –ahora, en connivencia con los gobernantes, en manos de ministros pranesas, pranes, y criminales-, la merma de la autoridad para la toma de decisiones colectivas, la incapacidad para proveer servicios públicos razonables y la incapacidad para interactuar con otros estados como miembro pleno de la comunidad internacional. Por eso, ni el comunismo ni su hijo el chavismo pueden proseguir, no tienen vida, porque están cimentados en la envidia, el egoísmo, en el odio de clases, en el reino de los peores, en su infinita incapacidad, indiferencia y rapacería…

  • Se abre la puerta del ascensor y entro en él; está medio iluminado; sólo un bombillo de mortecina luz…, mejor es penumbra que oscuridad total, aquello se parece a La Habana de los Castro, esa que conocí y anticipé que nos vendría; sería cuestión de tiempo. Doy las buenas tardes; un pipiolito, muy circunspecto él, con voz atiplada es el primero en responderme correctamente y con una sonrisa; facies cetrina con ojeras profundas y apizarradas, calvicie adquirida donde solo sobreviven mechones de cabello ralo dispuestos a caerse, una vía venosa periférica pendiente del pliegue del codo… Cáncer infantil, me digo para mí mismo, se me encoge el alma; admiro a los oncólogos infantiles… Sin conocerme, su padre se dirige a mí diciéndome:

-¨Tiene 7 años…, una leucemia linfoblástica aguda… -dice con la propiedad del que sabe por experiencia lo que es, como que le ha hecho añicos, partido el corazón-. El médico oncólogo cuando inició el tratamiento me dijo que era curable si se seguía estrictamente un protocolo de quimioterapia. Estoy solo con él. Mi esposa murió baleada por un delincuente al que no quiso entregar su cartera. Ahora resulta que hay que interrumpir el protocolo, no existe la medicación, y ni en la farmacia de medicinas de alto costo del seguro social me dicen cuándo llegaran. Que siga viniendo… Saben de memoria la mentira… Alimentarán la esperanza solo para burlarnos… No hay divisas para cancelar los laboratorios transnacionales que las fabrican. He ido en forma reiterada, sólo para siempre oír el mismo canto, la misma negativa: ¡La semana que viene…!, ¡La semana que viene…!  Y no viene…

-¨Es que no hay justicia señor; estamos él y yo solitos; solos y desamparados, pero los concejales del Partido Socialista Unido de Venezuela aprobaron un crédito adicional por Bs 215.913.491,30 para que el señor alcalde Jorge Rodríguez organice nuevamente el evento musical ¨Suena Caracas 2015¨. ¿Cómo que no hay dinero? La Familia Real y su séquito en dos o tres aviones viajan por todo el planeta como grandes ricachones, él hablando pendejadas en mal español, y lo peor, con los reales del pueblo… ¿Cómo pueden ser tan malucos e indiferentes a los dramas que a diario vive el pueblo…?¨.

Muchas más largas mesas se necesitan en muchos hogares venezolanos de dirigentes y burócratas; la manzana podrida que es el régimen y sus cooperantes ha gangrenado a las otras, esas que somos o fuimos gente decente. Ya todos mal hablamos, maldecimos, nombramos sus madres, les deseamos que sus muertes ocurran en medio de indecibles dolores, nos desesperamos, pero no hacemos nada, nos invade el miedo y la cobardía… Nos vamos dejando todo atrás… Algunos de nuestros alumnos –de nuestros queridos alumnos- se han aliado a los cubanos que nos invaden y apuntalan esa forma de enfermiza de enseñar medicina, contribuyen al engaño: ellos bien saben que esos árboles torcidos nunca enderezarán sus ramas. ¡Cuánto dolor el que sentimos, especialmente cuando dicen que somos sus maestros…!

Estoy cansado, estoy drenado y agotado, ha sido el epílogo de un día de retos diagnósticos y terapéuticos, ojalá funcionen los placebos, mi empatía, mi consuelo y mi compañía, pues no tengo nada más que ofrecer a mis pacientes; trato de conciliar el sueño, la carita del niño se me aparece anhelante en la penumbra cada vez que cambio de posición, ¨¿Por qué ha de morir si el doctor dijo…?¨,  me sigue preguntando el padre… no dejo dormir a mi esposa quien me dice que parezco una gallina clueca; cuántos médicos inermes como yo anhelamos un cambio de gobierno, un giro de 180 grados; cómo anhelamos que Maduro y la llaga de secreción saniosa y fétida que él representa se vayan; cuánta esperanza puesta en el 6 de diciembre para ver si es que el pueblo venezolano deja de sufrir en forma masoquista, se planta de una vez por todas y les grita ¡fuera!

Agradezco sus comentarios en mi página…

 

 

 

 

 

El dolor que no nos duele…

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Editorial Academia Nacional de Medicina. Boletín, agosto 2012

«Vemos con el corazón, porque

lo más esencial es invisible a los ojos»

Antoine de Saint-Exupéry

 

En un editorial de mi autoría (Archivos del Hospital Vargas, 1998;40:93), me refería a un tema con motivo aquella inicua ¨Hora Cero¨ decretada por el organismo federativo que tanto daño hizo a los pacientes y a la dignidad del médico venezolano. Este segundo editorial lleva el mismo nombre. Muchas razones podrían aducirse para escribirlo, pero siempre anteponiendo el mejor interés del paciente, especialmente de aquel que cunde doquier, el más desfavorecido.

Con un poco de retraso llegó a mí el conocimiento de un video lanzado en 2010 y que es imperativo que sea del conocimiento del ciudadano común, pero especialmente de los médicos y cuyo enlace les copio

( http://www.youtube.com/watch?v=jcluxN_2DfM&feature=related).

 ¨En el primer mundo, si te duele algo hay pastillas para mitigar casi cualquier dolor. Pero… ¿qué pasa si lo que te duele es el dolor ajeno, el dolor de los que no tienen pastillas para curar su sufrimiento? ¨

En el corto video en referencia, Luis García-Berlanga (1921-2010) admirado guionista español y director de cine, a sus 97 años es conducido en una silla de ruedas hasta una pequeña mesa a tomar su desayuno, con la cara surcada de arrugas y una voz cavernosa y a la vez dulce, se dirige al gran público portando unas pastillas de colores y diciéndonos, ¨Cada día a la misma hora comienza el ritual que pretende hacerme inmortal, la verde para el azúcar, la azul para la tensión que la tengo por las nubes, y la blanca, ¡ésta es la más importante!, la que tomo para ayudar a quienes no tienen pastillas para curarse. Yo le digo a mi nieto que lo que me está curando es esta pastilla, y él me mira como si estuviera loco: ¡Imposible! Pero es lo bueno de tener años, que uno puede creer lo que le dé la gana…¨

 

Siempre me ha gustado hablar a mis alumnos acerca del ¨dolor que no nos duele: el dolor del semejante¨… Lo considero una forma de fomentar entre las mentes jóvenes y no mancilladas aún, la empatía con el necesitado, la obligación moral de calzarse los duros y apretados zapatos de aquél, especialmente de ese que vaga en busca de ayuda de nosocomio en nosocomio, o vegeta en nuestros destartalados hospitales públicos esperando una consulta, o muere en una cama hospitalaria mientras espera una intervención quirúrgica para extirpar un tumor cerebral que no llega a tiempo, al tiempo que destruye lo poco de familia que le queda, o simplemente una esperanza de mitigar algo su dolor a la que no alcanza ante la displicencia o frialdad en el trato, o la indiferencia ante la tragedia, tanto del sistema de salud como del mismo médico tratante en quien su piel se ha tornado paquidérmica, rancia e insensible. Cada quien viviendo para sí mismo, dirán…

Por favor vean este video y apoyen esta iniciativa de Médicos Sin Fronteras de llevar medicinas a pacientes africanos olvidados por sus gobiernos y por las transnacionales de las drogas terapéuticas porque no representan un negocio lucrativo. Pero no vayamos tan lejos… Aquí mismo ante nuestros invidentes ojos, vemos crecer las enfermedades crónicas, muchas traídas de la mano por destructivos estilos de vida o por abandono de la salubridad y el control de pestes que nos coloca a nivel de país rico, pero más paupérrimo, ¡Vaya paradoja! Ojalá pudiera llevarse a cabo una iniciativa similar en nuestro país, donde paradójicamente, en medio de una tierra feraz de gente buena y una riqueza de abultadas cifras dilapidada o simplemente robada, el dolor del semejante salta a cada paso, ¿Será que habrá pastillas aliviar la falta de trabajo por estar en las infames listas de Tascón o Maisanta, o para alivianar el dolor del despido por razones de creencias, o la pena profunda por la incomprensible muerte del baleado por un nada, o la desesperanza del canceroso que no encuentra posibilidad de radiación, o para la madre en ciernes que no tiene acceso a un control prenatal, o para el niño cuyas vacunas de dudosa procedencia añora y no encuentra…? Por favor sean diseminadores de esta noble acción…

Ojalá un brote de dolor ajeno similar al que contagia a la Sociedad Española pudiera hacer eclosión entre nosotros. Tres meses después del lanzamiento de la campaña, ¨Pastillas contra el dolor ajeno¨, y gracias a una espectacular participación de la sociedad española, al precio de € 1, en las farmacias se han vendido más de 3 millones de cajas de pastillas de mentol-eucalipto sin azúcar. Los primeros ingresos permiten ya tratar a pacientes de Chagas en Bolivia y VIH-Sida en Zimbabue. En el primer mundo, si te duele algo, hay pastillas para mitigar casi cualquier dolor. Pero… ¿qué pasa si lo que te duele es el dolor ajeno, el dolor de los que no tienen pastillas para curar su sufrimiento? ¿No es genial, que nosotros que tenemos pastillas de casi todo, podamos tomarnos una para calmar el dolor de los que no tienen…?

Nuestro caso es igual y diferente a la vez. En medio de una orgía de dinero que la revolución involutiva del Siglo XXI ha echado a las calles, endeudando más y más al venezolano y malgastando lo poco que queda, para envilecer y distraer aún más al ciudadano y continuar en el poder, muchos viajan, compran nuevos automóviles y casas, sin pensar en la aviesa manipulación ni en el prójimo, pariente pobre, para quien no hay cabida en el festín.

Escribí en el Diario El Universal el lunes 25 de enero de 2010, «Mane, TeKel, Fares»: ¨La caída de Babilonia se precipitó por fiestas profanas celebradas por el virrey Baltasar. Mientras Ciro, rey de Persia atacaba Abisinia y se dirigía a Babilonia, el nieto de Nabucodonosor y defensor de la ciudad para manifestar su confianza en las fortificaciones protectoras, se consumía en orgías. En uno de esos festines en que se bebía con los vasos sagrados del templo y ante el estupor de todos, apareció una mano misteriosa que escribió el anuncio de la caída de la ciudad: ¨Mane TeKel Fares¨. Llamado Daniel, profeta bíblico a descifrarlo, dijo, ¨¡Oh rey! Has pecado contra el Señor, tu padre robó los vasos del Templo y tú los has profanado; tu sentencia ha sido dictada como sigue: Mane, significa «contado»: el Señor ha contado tus días de reinado, y tocan a su fin. Tekel, denota que ha sido «pesado» en la balanza y hallado falto. Fares, expresa «dividido» tu reino entre medos y persas. La profecía se cumplió, y así, Baltasar murió la noche siguiente y su reino fue dividido entre medos y persas¨.

La inscripción, ominosa como es para referirse a un gobierno despótico y cruel, da a entender: «Tu tiranía llegó a su fin», esa que aparece nuevamente como un lamento en el firmamento chavista… Mucho daño se ha hecho, muchos son los culpables, ojalá que no sea corta la memoria, ni vencedero el juicio, ni ligero el dictamen del juez hasta ahora venal, ni parca la condena… ¡Te lo pedimos Señor…!

 

Minucias y miserias del arte de recetar I y II

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PARTE I

 Se asegura que Librado Chiquinquirá Montiel Morillo de cuyo lugar de origen especularon los entendidos más nunca se llegó a precisar con entera exactitud la verdadera procedencia de sus nombres y apellidos, fue un niño raquítico, desnutrido e inapetente a causa de una diarrea que, juzgada por celebrados pediatras como pituitosa, no le abandonó ni por un momento durante los seis primeros mesesitos de su borrascosa lactancia… Fue oleado en muy diversas y críticas oportunidades y hasta se le tenía en una cajita de lata cromada donde una vez hubo bombones, toda de blanco y protegida con bolas de naftalina su mortajita ya preparada…

Mas el milagro de su literal resurrección y pronta recuperación en pocos días, fue a la vez que impresionante nunca antes presenciado por las crónicas: Se supo que su madre, mujer enteramente escasa, por un error de interpretación de una receta que con escritura garrapatosa y de mala gana un médico le extendiera no más al salir de la Maternidad Concepción Palacios con su criatura en brazos, sólo le había alimentado con ¡leche… de magnesia de Phillips!

  Nosotros, profesores de clínica médica solemos preparar a nuestros alumnos de pregrado para las grandes batallas, aquellas que a lo mejor nunca librarán y que de hacerlo, seguramente que lo harán mejor en ausencia de nosotros. Prueba de ello son las preguntas que a mansalva les disparamos con trabucos naranjeros. ¿Cómo trata usted a un paciente con un edema agudo del pulmón? ¿En qué momento, a qué dosis y bajo qué forma se administra la estreptoquinasa a un infartado? ¿Cuál es la conducta ‘inmediata’ ante la ruptura de un aneurisma aórtico? ¿Cuáles son los pasos terapéuticos a seguir en presencia de un tromboembolismo pulmonar masivo? ¿Cómo hacer una traqueostomía con una Gillette o la camisa de un bolígrafo? Mas resulta que el ejercicio cotidiano de la medicina es una suerte de guerra de guerrillas, o si se quiere una montonera, pues en él se agolpan grupos de variadas patologías o sinsabores que no mojan, pero empapan la existencia del sufrido: gastroenteritis y diarreas comunes, halitosis, policarencias, amigdalitis agudas, “el virus ese que anda por ahí”, sujetos piojosos o sarnosos, más sujetos con niguas o enladillados, flujos vaginales a escoger, acedías y gases… y mejor dejemos de lado esta ingrata colección de lo que es el escenario diario del oficio… ¿Estará el alevín por ventura preparado para enfrentar “eso” cuando orondo, salga con su tubo negro bajo el brazo, domicilio fugaz de su refulgente diploma de Médico-Cirujano? Me temo que no…

Conoce el billete de a quinientos, pero ignora cómo es el sencillo, el chipichipaje, el menudo de la práctica y, o lo aprenderá seriamente, o medio lo aprenderá, o no lo aprenderá del todo, pues ¡De todo hay en la ¡Viña del Señor!

 No le decimos por ejemplo que el arte de escribir una receta es fundamental, pues ella resume el análisis y comprensión de la queja y por supuesto el fin último de la consulta: Aliviar si curar no podemos…—aunque por lo general, es el postrer y más apresurado acto de nuestro efímero encuentro con el maldispuesto— En una hojita de papel ad hoc, garabateamos con desgano directrices que minutos más tarde no podríamos siquiera leer nosotros mismos, porque no entendemos nuestra propia letra, producto no precisamente de ejercicios repetidos de calco en un cuaderno de Escritura Inglesa -esos a los que era tan afecto Don José, mi sabio padre— ¿Cómo puede entenderse o interpretarse tamaño irrespeto hacia

el semejante desvalido? Escritura y firma ilegible, fecha inexistente… Y para más bochorno, se tiene por cierto que los boticarios y que son expertos en eso de interpretar para el paciente lo que el médico “pareció querer decir…”

Tampoco le advertimos sobre qué hacer si al paciente se le ocurre preguntar ¿Y cómo me tomo esta pastilla? ¿Antes o después de comer, en ayunas o con el estómago lleno? Lo más probable es que nosotros sin prestar mayor atención a la demanda, le responderemos ¡Es lo mismo! tómelo como usted quiera, antes o después. Mas resulta que estamos equivocados de metra… ¡Sí importa… y mucho! Deberíamos saber nosotros —para enseñarles a ellos— que hay un principio general según el cual, a mayor tiempo de permanencia de una droga en el estómago, mayor será su absorción. Así, que en general, no sería mala idea tomar la mayoría de las medicinas con las comidas — especialmente si el alimento consumido contiene algo de proteínas y grasa, que retardan el vaciamiento del estómago para darle mayor tiempo a que los jugos estomacales las disuelvan y preparen el camino para su absorción total en los primeros tramos del intestino delgado. Deberíamos hacerles saber que ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no-esteroideos (aspirina, ibuprofeno, sulindac, naproxeno, indometacina, diclofenaco sódico y tantísimos otros), los esteroides de síntesis como la prednisona y dexametasona y antibióticos como la eritromicina, azitromicina y la doxiciclina irritan el estómago cuando son la tomados “en vacío”.

La idea de indicarlos conjuntamente con algo de alimento decrece las posibilidades de que produzcan malestares innecesarios. Pero también debemos enseñarles que hay otros medicamentos —incluidos algunos antibióticos— que no se absorben en presencia de alimentos. El caso de las tetraciclinas y la leche y los antiácidos es clásico. El antibiótico de marras se liga al calcio de la leche o de algunos antiácidos y forma un compuesto insoluble que sale por debajo, tal y como entró por arriba sin circular en el sistema. ¡Pura pérdida! Es por ello que deberán indicárseles entre las comidas —al menos una hora antes o dos horas después de comer-. De mucha importancia es especialmente recomendable no tomar bebidas alcohólicas ni siquiera en cantidades pequeñas, conjuntamente con medicamentos que puedan reducir la atención y los reflejos (como tranquilizantes, hipnóticos, medicamentos contra el mareo, la alergia, algunos del resfriado, etc.) porque se potencian los efectos de ambas sustancias. También hay que tener esto muy presente sobre todo en personas que utilicen máquinas o que tengan que conducir.

Les interesará conocer que ciertos compuestos rehúsan ser absorbidos si en sus cercanías hay un alimento que les caiga gordo: Es el pique entre los preparados de hierro y los alimentos ricos en fibras y fosfatos… ¡Ahhh!, pero el ferruginoso elemento se deja seducir rápidamente por la esbelta vitamina C contenida en un vaso de jugo de naranjas… En fin, como algunos estudiantes, también existen drogas “antiparabólicas”, de esas que no respetan un semáforo en rojo y se absorben en cualquier circunstancia en que se les tome: Los diuréticos y el acetaminofén pertenecen a esta clase de indolentes.

La producción del colesterol en el hígado es mayor después de la medianoche y menor en la mañana y en horas tempranas de la tarde, por lo que las estatinas son más eficaces al tomarse justo antes de dormir. La tensión arterial muestra un ritmo de 24 horas, más alto durante el día y más bajo durante el sueño nocturno. Sin embargo, especialmente después de los 55 años, muchas personas con tensión alta no muestran este descenso nocturno, una condición conocida como «non-dipping» o presión arterial no descendente. Se insiste en que se tome la medicación para bajar la presión arterial a la hora de dormir. Sin embargo, en hipertensos muy crónico con arterioesclerosis existe el riesgo de mayor descanso nocturno el que se asocia a la hipotensión fisiológica nocturna produciendo río arriba isquemia, ictus isquémico o neuropatía óptica isquémica anterior: Deben entonces ser administrados hacia las 4.00 pm. Los medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), son más eficaces cuando se toman a esta hora. El no descenso de la presión arterial es un factor de riesgo importante del derrame cerebral, ataque cardíaco y enfermedad renal, uno o más de los medicamentos recetados justo antes de dormir normaliza el ritmo diario de la presión arterial, según han revelado los estudios.

Pues bien, bachiller, ya usted escribió su receta y le explicó al paciente… ¿Cree usted que él cumplirá al dedillo lo allí prescrito? Para comenzar, deberá usted saber que lo que usted le explique al paciente bien podría interesarle mucho, pero puede no importarle un comino… Estudios afirman que al salir de un consultorio más de la mitad de los enfermos han olvidado todo lo que allí se habló… y usted verá posteriormente a pacientes poniendo en boca de los doctores que antes les atendieron, ¡toda una sarta de barbaridades! Muchos en su desesperación, por creerse poseídos por un mal mortal, una vez que usted les reasegura y les tranquiliza diciéndoles que no es nada serio, que en general los encuentran sanos, estarán tan contentos que ya no le prestarán atención alguna particularmente, si la aprovechando la ocasión, se les hicieran recomendaciones concernientes a su dieta, sus malsanos hábitos o estilos de vida como salero en la mesa, inactividad, cigarrillo y alcohol en exceso… Nada de esto significa que por supuesto, usted no deba cumplir con su deber de informar y aconsejar, motivando en lo posible y sin amenazas, el pasaje de mensajes positivos hacia ellos.

Los mensajes implícitos en el verídico caso del cuitado Montiel y su diarrea, espuria y crónica, fruto de un enojoso malentendido entre una madre anencefálica y un médico impío de intrincada escritura, debería dar cabida para la reflexión sobre una parte tan importante del acto médico, tan descuidada como es la formulación de la receta, pues siendo la culminación del mismo deberíamos evitar que la ligereza y la prisa arruinen todo el trabajo previamente realizado. Por ello,

¡Gracias te damos Librado,

por el favor recibido,

al prestarnos en tu experiencia,

casi olorosa a tumba,

una didáctica vivencia…!

 

 

Minucias y miserias del arte de recetar

 PARTE II

 Del bestiario médico internacional, damos cuenta de un lusitano suceso, que al igual que aquí en Caracas, pudo en Portugal ocurrir: Fátima das Pilas P., vecina de Funchal residente anejo al Mercado de Quinta Crespo, conoció de “flores blancas” desde que se hizo mujer. ¡Ahh, qué la niña era precoz…! contactos carnales copiosos, de aquello un empiche hicieron. Toda conturbada y melosa, a una médica visitó, María das Neves Perpetuas, por más señas ginecóloga, que una leucorrea fungosa, de inmediato constató, y una flamante receta extendió… Y aquella mismísima noche, Fátima la infortunada, por aguda asfixia, rapidito feneció… ¡Nadie podía entenderlo! La señora dotora Das Neves, a sus sapientes colegas, ayuda rauda suplicó. El infausto caso y la “conexión leucorrea-aguda-asfixia”, el seso a todos devanó. ¿Cómo hacer la ligazón? ¿Será sin tampón acaso, una variante chocante, de un hiperagudo síndrome, del mentado “toxic shock”? Mas su acongojado autor de días, Joao das Maiores Pilas P., de remilgos se dejó, y la exhumación del cadáver de su hija demandó. El señor doctor forense, Arlindo Pereira Da Cava, en la Mesa de Morgagni “por sus ojos mismos vio”, y la autopsia de caso tan revesado, una explicación ofreció: Entre las cuerdas vocales atascado, y cerrando al aire todo paso, en su envoltorio genuino, un óvulo de nistatina, por cierto, que se encontró, que en letra pequeña imponía, “sólo por debajo se pone”.

 Corrieron las semanas, sus dimes y sus diretes, y al caer la sexta feira bajo el colchón de la cama de Fátima la finada, la receta de la médica, por casualidad fue encontrada. En letra casi ilegible, y entre palabras truncadas, podían leerse salteadas, frases que la luz hicieron: “Nistatina… mmm… mmm… mmm, introdúzcalo, profundamente con el dedo…”

 ¿Carencia de común sentido? ¿Un caso de criptográfica mal praxis? –¿“Flueurs blanches” empichadas y trágico fallecimiento? ¿Un déficit de relación, entre un médico y un paciente? Nunca nadie lo sabrá… mas quizá se podría colegir ¡que las pilas de Fátima das Pilas P., no estaban tan bien P…!

 El caso de la empichada Fátima, mi querido bachiller, da pie para hablar sobre otros aspectos de la receta… ¿Qué cree usted que hará el paciente con su receta? Lo más probable es que no siga con atención sus instrucciones, aun cuando usted se las haya explicado adecuadamente y hasta se las haya escrito a máquina o en Word para diáfana claridad. ¡Peor aún si la explicación no hubiera tenido lugar! Veamos un ejemplo: usted le indica un antibiótico para tomar por 5 días —que a su juicio es indispensable: una cápsula cada 8 horas —, ni digamos que cada 6, ¡por favor! posibilidades muy elevadas hay de que al segundo día el paciente se sienta mejor y descontinúe el remedio, bien por explicable olvido, bien porque le fastidió el estómago, bien porque… ¡ni siquiera lo compró…!

 

 

Que ello atraiga o no una recaída, parece ser asunto de él, pero… se lo endosará todito a usted. Quizá hasta le enrostrará que esa medicina no funciona… Pero ¡ojo!, podría tratarse de una dama o un caballero añoso a quién no le gusta que se le llame sexa o septuagenario, a lo mejor algo desmemoriado, que tiene que ingerir 5 u 8 pastillas diferentes para tantos diversos achaques que bien no podría tomarlas del todo, o confundir en sus cantidades, u olvidar que las tomó y repetir las dosis varias veces, con el elevado riesgo de toxicidad… entonces, ¡Que mi Dios se apiade de él! ¿Y la familia? Ignorando el envenenamiento, abogarán por más medicinas o lo atribuirán a decrepitud…

Analicemos ahora por un momento a ese espécimen de paciente a quien llamamos hipertenso, ¡siempre jugueteando con su receta! ¿Cómo carrizo convencer a alguien que se siente bien de tomar medicinas? En su interior, siempre albergará la idea -aunque le tenga todo el cariño y le jure toda la lealtad del mundo- de que usted le engaña o al menos exagera, y nunca llegará a entender por qué está usted empeñado en hacerlo sentirse enfermo… Suspenderá la medicación dos días antes de presentarse a su control “a ver cómo me consigue…” ¿Y cómo quiere usted? En reiteradas ocasiones se le ha advertido que no lo haga ¿Por qué? Porque no se podrá saber si su tensión arterial está elevada porque suspendió el antihipertensivo, o si es que la dosis sugerida fue insuficiente, o si en realidad era inefectiva y habría que cambiarla por otra de mayor potencia… No parece haber bastado que se le haya machacado que la medicina no cura, que sólo le controla… ¡mientras la tome! Que es el equivalente a las riendas en un caballo brioso: no más usted las afloja —el tratamiento—, para que el solípedo —la tensión arterial— se vaya al galope tendido y se le suba a las nubes. Así de sencillo, pero tampoco se dará por enterado… El fenómeno de “yo soy mi propio doctor y me conozco”, se expresará en continuas variaciones de la dosis, de acuerdo a su impresión subjetiva, pues los hay algunos que tienen ¡un tensiómetro en la nuca!, y le dirán, – “mi tensión está alta cuando me duele el cerebro” —y se sobarán el pescuezo, donde el cerebro no está, haciendo caso omiso de que usted les haya repetido “ene” veces, que no hay relación entre “ese” dolor y sus cifras tensionales, así como tampoco las orejas rojas y calientes, un mareíto sospechoso o un vaporón cefálico. Mas él no se hará medir la tensión cuando se sienta bien —por ejemplo, jugando su partidita de dominó— sino al día siguiente cuando vuelva a sentir el dolor. De seguir sus indicaciones, de tomársela en diferentes momentos, vería que estará elevada aun cuando él no sienta el dolor en “el cerebro” o la “prendición” en la cabeza… Pero, además, de pronto se le antoja que ahora tiene la “tensión baja” y una vecina del piso de arriba —que era enfermera cuando era chiquita— confirmará sus sospechas. “Un vaso de agua con azúcar ¿?”. le devolverá a la vida… Usted le dirá que no sabe muy bien qué es eso de “tensión baja”, si es enfermedad real o particularmente en la mujer, si es subterfugio, generador de enorme ganancia secundaria en diversos aconteceres diarios.

¿Sabían ustedes que el Gobierno Bolivariano suspendió la cadena de frío y eliminó las vacunas por superfluas e inútiles…? Es curioso que el sarampión y la difteria hayan renacido en esta tierra de Dios. Habrá que invocar en un aquelarre palero al espíritu de Fidel a ver si da luces al enojoso asunto…

¡Ajá! Pero qué ocurrirá si sintiéndose bien como ya asentamos que debía sentirse, aun con cifras de 200/120—, se le presenta un descenso agudo de la libido, le sabe la boca a sangre, tiene un ataque de sabañones o nota ojeras matutinas… ¿Qué cree usted que el sujeto hará? ¿Qué mayor excusa quisiera él para no tomar más la medicina? -porque este caso se da muchísimo más en hombres que en mujeres-. Pero no consultará, ni siquiera le llamará por teléfono, esperará a una nueva visita… ¡dos años más tarde! Como el avestruz, todos esos meses “enterrará en tierra su cabeza”, mientras durante todo ese tiempo la perversa estará dañándole pasito y con saña—con la diligencia de un sindicalero a la zaga de un préstamo blando– todas sus arterias vitales (corazón, cerebro, riñones y retina) ¡Cómo le parece…?

Otros pájaros de cuenta son el diabético y el dislipidémico —el que tiene el colesterol o los triglicéridos elevados—; les tiene sin cuidado el que usted les advierta que estas enfermedades hacen daño silencioso en el tiempo, que son como los comejenes: ¡sólo cuando se le cae el techo de su casa, se da usted cuenta que los tiene regados por todas partes! Mas ellos se mofan de su médico y de ellos mismos, modificarán la dieta a su antojo—si es que de verdad la siguen más allá de una semana— “Doctor, si no debo comer dulces ni azúcares ¿qué tal las frutas?” Le preguntarán con cara de ingenuidad. Pero al tipo no se le ocurre pensar que el asunto es cuestión de cantidad: Al mes siguiente vendrá preocupado y extrañado porque la glucemia se elevó a 300 mg% ¡con razón! El candoroso se come un guacal de mangos él solo en 4 días…

El del colesterol alto es masoquista y medio, se hace una determinación mensual, los colecciona en esmerado orden y hasta le elabora un cuadro comparativo en el tiempo. Mientras coquetea con un infarto no hace nada: Chicharrones de alita de pollo ‘ad libitum’, tragos van y vienen, sólo mueve los músculos masticatorios y de atleta no tiene sino los pies…

¿Cuál es la moraleja, bachiller? Los “Fátimas” se mueren ahora o más tarde de una u otra cosa. ¡Nada qué hacer! Son problemas de estructura cerebral. Los glotones, hipertensos, diabéticos o dislipidémicos ¡Vea qué puede hacer! Son problemas de estructura mental…

Los récipes de los médicos integrales comunitarios de talla cubana son ya notorios por ininteligibles, absurdos, de lenguaje muy pobre y escasa ortografía, que trasparentan una terrible ignorancia, aterradora y galáctica, y dan cuenta de la ausencia de conducción profesoral y amor  …

¨Urocultivo de oído derecho…¨

Rafael Muci-Mendoza –

 (publicado en El Universal 12 de mayo 2014)

Si no fuera por lo trágico, este récipe de un médico integral comunitario, llamaría a una sonora carcajada. Pudiera ser una excepción, pero me temo que no lo es… Es una muestra del resultado de una oferta engañosa a humildes jóvenes venezolanos que hemos denunciado en repetidas oportunidades; la medicina es cosa seria y a pesar de la ayuda de 8.000 millones de dólares anuales (5.800 millones de euros) que nuestro país le aporta a Cuba, miren ustedes la clase de formación de algunos de esos médicos; la Misión Médica Cubana la ha convertido en un bodrio.

El comunismo cubano no entiende ni le conviene entender que la figura del médico –hasta que llegaron a sus manos, respetable-, no puede ser un insumo para ser vendido y explotado por la revolución para hacer ver al pueblo que la preocupación por los pobres domina sus sueños. Una pobre medicina para pobres…, no puede ni debe ser el desiderátum de ningún gobierno.

Pasmosa cifra: 17 mil médicos comunitarios graduados y 2.500 en proceso de ¨de-formación¨, un grupo de ellos sin criterios de selección están realizando posgrados clínicos. ¿Dónde están los profesores?, ¿Dónde están las aulas, los laboratorios y las pruebas de selección y seguimiento?, ¿Son estos profesores los mismos cubanos que no aprobaron la evaluación de sus pares? Directivos del Colegio Metropolitano de Médicos apoya este engendro, pero no permitirían que pusieran sus manos sobre sus cuerpos, los de sus hijos o nietos: ¡El miedo es libre! La Facultad de Medicina de la UCV, algunos de sus directivos y profesores activos de tendencia izquierdosa, tienen mucho que ver con el forjamiento de baremos para permitir estos posgrados y el daño a la medicina nacional.

Este récipe es quizá la punta de un iceberg de un proceso macabro, lleno de engaños y mentiras que oculta la mala praxis del día a día en aquellos que no pueden reclamar y al cual muchos médicos hemos dado la espalda porque no es nuestra incumbencia: “laisser taire, laisser passer” (dejar hacer, dejar pasar). La medicina deja de cumplir sus fines altruistas cuando se le usa con fines políticos o comerciales.

Aterra la pregunta de qué hacer con estos jóvenes cuando al caer de la negra noche, renazca un nuevo día, y su claror permita ver cuánto daño se ha hecho…

 

Aspectos técnicos de la oftalmoscopia directa. Auto-enseñanza con diapositivas… Parte II. Precauciones y detalles técnicos

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Volvamos a repetir los dictados de la Tekhne Iatriké hipocrática y continuemos aprendiendo a saber, por qué se hace lo que se hace…

 

Nótese que el dedo medio flexionado está en contacto con el malar…

En pupilas NO dilatadas emplee la apertura pequeña para evitar la reflexión corneal. Muy pronto se aprende a ignorar este molesto reflejo…

 

 

Para quienes no disponen de una cámara retinal para registrar sus hallazgos, puede recurrirse a dividir el fondo ocular en 4 cuadrantes, trazando una línea imaginaria que pasa verticalmente por el centro del disco óptico, luego, otra horizontal; así, podemos apreciar los  cuadrantes temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. Sabiendo que el disco óptico tiene un diámetro de cerca de  1.5 mm -es más grande en miopes y más pequeño en hipermétropes- ello constituirá el ¨diámetro de disco¨de ese paciente particular.  Luego ubique la lesión en cuestión y trate de seguir un vaso sanguíneo (p. ej., arteriola temporal inferior en el ejemplo) y vea cuántos diámetros de disco  caben en el trayecto ( en nuestro ejemplo 2). Así quedará ubicada, una lesión amarillenta ubicada en el cuadrante ínfero-temporal a 2 DD siguiendo el trayecto de la arteriola temporal inferior.

De la misma forma, podemos apreciar y cuantificar diferencias de nivel. En el ejemplo, el disco patológico excavado de un glaucoma. Lo haremos sencillo: Enfocamos la retina adyacente al disco y la ponemos en foco. Supongamos que la enfocamos en la lectura ¨O¨, luego enfocamos en el fondo de la excavación, movemos el disco de Rekoss y nos da una lectura de menos 3 dioptrías; ello significa que la excavación tiene 3 dioptrías de profundidad o lo que es lo mismo, 1 mm.

Analicemos ahora el caso inverso, la elevación de un papiledema.  Lo haremos igualmente sencillo. Enfocamos distante del papiledema y registramos una lectura de ¨O ¨ y luego enfocamos la cúspide del rodete edematoso y nuestra lectura marca más 3 dioptrías, ello significa que el papiledema tiene 3 dioptrías de elevación, es decir, 1 milímetro.

La visión que obtenemos mediante el oftalmoscopio directo, por ser monocular tiene una sola dimensión, es plana; sin embargo, podemos recurrir a un subterfugio para hacerla ¨binocular¨. Veamos,

Tome en sus manos un bolígrafo o un lápiz, inclínelo algo hacia abajo, así que pueda ver el borrador y la punta al mismo tiempo; ahora, guiñe un ojo y rote lentamente su cabeza a la derecha e izquierda, y verá que el borrador se mueve contra el movimiento y la punta con el movimiento. Podrá así apreciar un efecto tridimensional moviendo el ojo a derecha e izquierda, así que la observación monocular se transformará en tridimensional.

La sumatoria de los 3 colores fundamentales del espectro luminoso, producen la luz blanca que usamos en oftalmoscopia. El color rojo es el que tiene el espectro más amplio y el mayor poder de penetración en las estructuras de la retina (cerca de 700 nm); interponiendo un filtro verde, eliminamos el rojo y así el espectro se verde se limita entre 520 y 560 nm; poca longitud de onda y poco poder de penetración…

Apreciemos una vista longitudinal de la retina: MLI = Membrana limitante interna; EPR = Epitelio pigmentado de la retina; C = Coroides; E= Esclerótica. Dirigimos un haz de luz blanca y apreciamos cómo penetra a través de las capas de la retina hasta encontrar una estructura que pueda reflejarlo, sea el EPR, la C o la E. Al interponer el filtro de luz aneritra o verde, la luz se refleja en las capas superficiales de retina, lo que la hace ideal para evaluar la capa de fibras ópticas…

Esta diapositiva complementa la anterior… ¿Queda claro…? La luz aneritra complementa la visualización con luz blanca, no la suplanta…

 

 

En forma ideal, la luz aneritra es adecuada para explorar y evaluar la capa de fibras ópticas…

La búsqueda de la agregación intravascular conjuntival se busca en las vénulas de la conjuntiva. En la medida en que los reactantes de la fase aguda de la inflamación aumentan, se asiste a su aparición de grado cada vez más compleja. Se busca con le paciente mirando hacia la nariz, y elevando el párpado inferior empleando la lente de + 40 dioptrías a la manera de un lupa; así,  que para ponerlo en foco debemos acercarnos. Los grados 1 y 2 es preferible, no tomarlos en cuenta; los grados 3 y 4 son más fáciles de apreciar y tiene mayor significación patológica.

 

Agregación de grado 3: vagones conjuntivales desplazándose lentamente por las vénulas en un caso de displasia de células plasmáticas: mieloma múltiple.

En un caso de absceso hepático amebiano, condición donde la VSG y la PCR suelen estar muy elevadas…

Existe un método alternativo mirando el fondo ocular… Se observa el disco óptico y con la mano que no sostiene el oftalmoscopio, se va comprimiendo el globo ocular hasta que aparezcan los latidos de la arteria central de la retina -presión diastólica- Si el signos es positivo, la corriente habitualmente homogénea se transforma en una corriente agregada o granulosa en movimiento. Es un signo insuperable de enfermedad donde hay elevación de la proteína C reactiva y la velocidad del sedimentación globular en el ¨aquí y el ahora¨ de la consulta médica…

Paciente con una tuberculosis pulmonar y fondo del ojo normal. Observe como la columna sanguínea en las vénulas se trasforma de una corriente homogénea a una corriente agregada llegando a hacerse muy heterogénea, segmentos claros de plasma sanguíneo coexistiendo con glóbulos rojos formando agregados…

En dos interesantes estudios publicados por Paton, en 1961 y 1962 da cuenta de la existencia de un signo visible con la lámpara de hendidura en aquella porción de la conjuntiva bulbar del ojo cubierta por los párpados, especialmente el inferior, consistente en múltiples y cortos segmentos de capilar, de color oscuro, en forma de coma o tirabuzón observados netamente aislados de la malla capilar en los cuales el cabo aferente y eferente se encuentra exangües. Su existencia es casi patognomónica encontrándolo en el 96% de los casos de anemia drepanocítica clínicamente significativa homocigota SS y 80% en los enfermos con hemoglobina SC.  En 1964 Comer Fred propone un sencillo método para observarlo empleando el oftalmoscopio directo con la lente de + 40 dioptrías. Nosotros lo observamos mejor empleando la luz aneritra…

Es de interés mencionar que ya en la época de estudios del doctor José Gregorio Hernández, en la Universidad Central de Venezuela ya se enseñaba el empleo del oftalmoscopio directo y un testimonio de ello se encuentra en la carta que se incluye en la diapositiva siguiente. Consideremos que tiene fecha de 1888 y que el oftalmoscopio se inventó en 1850, es decir, treinta y ocho años antes, lo que habla dela preparación científica de sus profesores…

 

Una rarísima complicación de la dilatación pupilar es el cierre del ángulo de la cámara y la producción de un glaucoma agudo de ángulo estrecho. Era más frecuente en años pasados cuando he empleaba homatropina, droga que podía mantener una midriasis hasta por 7 días facilitando el accidente. Hoy día, como veremos más adelante su frecuencia es despreciable, pero…

Un procedimiento clínico muy sencillo nos permite evaluar la profundidad de la cámara anterior. A la derecha vemos una foto del ojo, note que es como un arco donde la cuerda reposa en el iris y el arco en la cornea. La distancia entrambas es la profundidad. La prueba consiste en dirigir el haz de luz de una linterna -sirve también la luz del oftalmoscopio- tangencialmente al ojo. En condiciones normales y si la cámara es amplia, debe iluminarse todo el iris. Si el ángulo es estrecho, solo se iluminará aquella porción del iris adyacente a la luz, quedando en penumbra la mitad interna. En ese caso no dilate la pupila y refiera el paciente en un servicio de oftalmología para que sea evaluado, especialmente si es de edad avanzada…

Podrá notar el recuadro donde se escribe, ¨Búsqueda del reflejo corneal¨. El doctor David Cogan (1908-1993) notó que la primera gota del midriático que se aplicaba, ardía más que la segunda del ojo contralateral. No se sabe a ciencia cierta el porqué… El doctor J. Lawton Smith (1929-2011),  decía que era un fenómeno similar a cuando uno introduce un pie en el agua de una piscina y la nota fría; al introducir el otro, le parece que no está tan fría… ¿Cuál es su utilidad? Si tenemos un paciente con una oftalmoplejía derecha, nos interesa saber si otros nervios craneales están comprometidos. Pensemos en una  parálisis del sexto nervio derecho…  Aplicamos la primera gota en ese ojo, luego la segunda en el izquierdo y preguntamos, ¿Cuál ardió más? Si ardió más el segundo -el izquierdo en este caso-, sugiere hipoalgesia derecha, es decir, se ha sumado otro nervio craneal y podría tratarse de un síndrome del seno cavernoso o  de la fissura oftálmica superior…

Nódulos de Grotton de la dermatomiosis coexistiendo con cambios telangiectásicos en las cutículas

En pacientes con Síndrome de Horner de primera neurona central y segunda neurona preganglionar EXISTE anhidrosis; a veces no es fácil diagnosticarla: se coloca la lente de + 40 dioptrías y se compara un lado de la frente con el otro. En caso positivo solo se apreciarán pequeñas gotitas en el lado contralateral normal…

A falta de un otoscopio, el oftalmoscopio puede suplirlo… Además, puede verse claramente las líneas pigmentadas de Burton del saturnismo en el borde gingival.

Triste editorial: Durante la oftalmoscopia todos nuestros sentidos deben mantenerse alertas y muy despiertos…

Precisamente la cercanía entre el médico y su oftalmoscopio y su paciente, le permite descubrir lo que he llamado Verdades ¨secundarias¨ en Oftalmoscopia: datos clínicos obtenidos mediante otros sentidos al igual que la visión: el oído y el olfato… Veamos: No es inusual descubrir la respiración periódica de Cheyne-Stokes cuando notamos la apnea transitoria seguida del crescendo respiratorio; de la misma forma, el aliento dulzón del paciente diabético descompensado y con cetoacidosis y el urinoso del paciente en coma urémico. En ocasiones en un diabético, el hedor proveniente de los senos paranasales olfateado por la cercanía, puede sugerirnos una micosis albergada en ese ambiente (aspergillus, múcor, etc). El hiperventilador suele realizar un profundo suspiro al fin de la exploración del fondo del ojo. Antiguamente escuchábamos los clics de las antiguas válvulas protésicas cardíacas. Un nistagmo pasado por alto en el examen, puede ser visto durante la oftalmoscopia y requerir de su examen más detallado.

Pero no se queda allí, diversos ruidos respiratorios y abdominales solo audibles por la proximidad…,  exoftalmía pulsátil de las fístulas carótido-cavernosas. y el rico repertorio de la insuficiencia aórtica con sus ¨danzas¨ de la arteria central de las retinas, de las arterias del cuello y aun la elevación del lóbulo de la oreja. El fenómeno de la impersistencia motora del lóbulo parietal no dominante en el que el enfermo es incapaz de obedecer un comando, como ¨mire al frente¨, y encontrar una y otra vez que el paciente nos mira la cara. El aumento del tono simpático expresado en una mirada fija con párpados retraídos y midriasis. Solo mirar un poco de lado para mirar el lóbulo de la oreja y detectar un profundo surco en un paciente menor de 50 años y evidencia de enfermedad coronario. Y por último, en la adolescente virgen que retira bruscamente la mirada cuando la luz penetra el orificio pupilar: la cercanía del observador, su respiración cercana y la penumbra rememoran la desfloración. Luego de la luna de miel, ¡desaparece! Exageraciones, tal vez no si las pone a prueba…

 

Las estrías angioides de la retina se aprecian como pequeñas o grandes líneas o ¨fracturas¨ por disrupcion de las fibras elásticas en la porción elástica de la membrana de Bruch. Pueden ser tan pequeñas como las del  ejemplo  de la izquierda pero tiene la significación de un proceso de ¨elastorrexis diseminada¨ o degeneración doquiera que exista este tejido y visto en pseudoxantoma elástico, enfermedad de Ehlers-Danlos, anemia drepanocítica, acromegalia, etc y responsable de hipertensión arterial, sangrado digestivo, enfermedad coronaria complicada, etc

Así, querido estudiante, el fondo del ojo siempre te dejará asombrado por toda la capacidad diagnóstica que lleva implícito a condición que te dediques al estudio y la observación detallada y lúcida.. Tal fue el caso en esta llanura infinita venezolana del estado Apure donde un estudiante mío me hizo conocer como en medio de esta aparente monotonía se escondían estas droseras carnívoras…

¡Dios pues, está en los detalles…!

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