• ¨¿Por qué tienes ese ojo tan pelado…?¨

• ♣ Los casos que relataré forman una trilogía de historias sobresalientes de un grupo de pacientes portadores de una orbitopatía distiroidea de Graves-Basedow (1) en quienes ocurrió una retracción palpebral horas después de un severo trauma emocional…
  Helena, una hermosa mujer de alta sociedad iniciando la cincuentena pero aparentando muchos años menos, muy sofisticada y coqueta, con cutis de porcelana, con dos hijos profesionales y habitué de las páginas sociales de los diarios caraqueños, un día despertó y al encontrarse con uno de sus hijos este le preguntó, –“Mamá ¿Por qué tienes ese ojo pelado…?” Corrió de inmediato al espejo y notó horrorizada que efectivamente, su ojo izquierdo estaba desmesuradamente abierto y como brotado. Luego de varios intentos fallidos ocurrió a mí en busca de una explicación médica. La más reiterada fue que su ojo derecho estaba pequeño. Acostumbrado a bregar con estos pacientes, le pregunté si recordaba algo en los días cercanos a la aparición del problema, que la hubiera inquietado, asustado o preocupado mucho. Resueltamente me contestó que no recordaba nada. Mientras le realizaba un examen físico que fue por demás normal con la excepción de la retracción palpebral, y del párpado superior izquierdo que se quedaba suspendido o rezagado al mirar hacia abajo mostrando lo blanco del ojo (signo de von Graefe) (Figura), se lo pregunté de nuevo, y osteriormente, cuando conversaba con ella antes de que se fuera y explicarle que su problema estaba relacionado con alguna disfunción tiroidea, la inquirí de nuevo llenándome del mayor deseo de omprenderla, y de nuevo me lo negó huyendo mis ojos y bajando los suyos. Le ordené algunas exploraciones complementarias y me levanté para darle la despedida extendiéndole la mano. En ese momento me dijo, -“Doctor, Usted me ha inspirado confianza…”. Le ofrecí de nuevo la silla, se sentó y entonces me comentó que creía haber estado felizmente casada desde hacía 32 años, pero que en los últimos meses había notado una cierta frialdad glacial de parte de su esposo; siempre la ignoraba y a menudo tenía alguna excusa no para intimar, para no tener una relación sexual con ella. ¿Qué otra cosa podía pensar sino en la intrusión de una competidora en su relación de pareja? La Noche Buena de Navidad le ofreció una oportunidad para tratar de recuperarlo. Invitó algunos amigos a cenar en casa. Para la ocasión se hizo confeccionar un hermoso traje rojo descotado diseñado por el famoso modisto de la época Guy Mallet; además se fue a la peluquería a peinarse, hacerse la manicure y maquillarse. Juzgando su hermosa cara y su grácil figura, esa noche debió lucir deslumbrante, hermosísima, radiante y seductora. Una vez despedidos los visitantes, ella se quedó conversando con su marido, movilizando sus mejores artes para seducirlo, llegando a tomarle de mano e insinuándole un beso. Él retiró la cara, arguyó que estaba muy cansado y que se iría a la cama. En el camino, entró en su biblioteca y cerró la puerta. Ella sintió que él levantaba el auricular del teléfono y de inmediato hizo lo propio en un auxiliar. –“! Ahora sí que sabré con qué mujer me está engañando…!” –dijo para sus adentros. Del otro lado de la línea escuchó palabras que expresaban amor, pasión y deseo, que a su vez, eran retribuidas con similar ardor por su marido… Tuvo una desconcertante impresión, un desgarrante dolor, una gran rabia e impotencia, deseos de gritar y llorar contenidos y una sensación de que se desvanecía… La voz al otro lado del auricular era la de un hombre… Al día siguiente se le notó la retracción palpebral. En una segunda consulta me dijo que había decidido por sus hijos y dada la figuración social y económica de su marido, que toleraría la situación y no se divorciaría. Las pruebas de función tiroidea y anticuerpos antitiroideos estaban dentro de parámetros normales. En el estado en que estaba su problema no había nada qué hacer si no esperar. No volvió a la consulta de control programada. Se trataba en efecto de una orbitopatía distiroidea de Graves eutiroidea… Unos dos años después, la vería con su marido en una marcha de la oposición y en plena calle. Ella me llamó la atención, ataviada de blanco, bella como siempre; algo pasó pues no pude percibir esta vez rastros del problema palpebral…

1 La oftalmopatía distiroidea es una enfermedad inflamatoria, de origen autoinmune, que se caracteriza entre otros signos por protrusión ocular (exoftalmía) y retracción palpebral bilateral. Independientemente, Robert James Graves (1776-1853) publica 3 casos de mujeres con exoftalmos y crecimiento tiroideo en el año 1835, y Carl Adolph von Basedow (1799-1854) en 1840 en Alemania plantea la estrecha relación entre la exoftalmía y las anomalías tiroideas.

♣ Tenía un extraño apellido que comenzaba con una “Ñ”; sigue siendo el único con esa letra de inicio que tengo archivado en mis historias clínicas y me temo que si desaparece la ¨ñ¨ del alfabeto se quedará innominado… ¿Su queja? Hace algunas semanas, un buen día sus compañeros del restaurante donde trabajaba como mesonero, le hicieron saber que tenía “el ojo izquierdo más chiquito…” Cuando llegó a mi era evidente la presencia de una retracción palpebral derecha con rezago al mirar hacia abajo, lo que dejaba al desnudo lo blanco del ojo dando una impresión muy
extraña… Luego de examinarle escrupulosamente no encontré ninguna otra anormalidad. Nuevamente, se trataba de una orbitopatía distiroidea de Graves con escasa signología. Ya familiar con el hecho desencadenante, le pregunté por el evento precipitante y si en los días previos al hallazgo de sus compañeros le había ocurrido algo extraordinario. Y allí me dejó conocer la macabra experiencia que le había tocado  presenciar… Uno de sus días libres se encontraba en la Avenida Principal de Sabana Grande esperando un carro por puesto para irse a casa. El auto se detuvo ante él. Abrió la puerta y al momento en que estaba introduciendo el pie izquierdo para penetrarlo, vio que un autobús venía a toda marcha a chocar por detrás el automóvil donde precisamente se iba a montar. Se quedó helado. El golpe fue tremendo y el carro lanzado con inusitada fuerza hacia delante. Una señora que precisamente estaba delante tratando de cruzar la avenida, fue arrollada y desmembrada. Todo en cuestión de segundos. Él se quedó congelado mirando la escena, paralizado, horrorizado y sin saber qué hacer… Había salvado su vida porque ese día no le tocaba. Me visitó múltiples veces invitándome a comer al restaurante donde trabajaba… La falta de opciones terapéuticas o que sé yo, le ausentaron de mi presencia… No acepté su amable invitación ni le vi nunca más…

 Orbitopatía distiroidea de Graves-Basedow. Signos típicos de la condición:
Retracción palpebral y rezago palpebral (signo de von Graefe) izquierdos al mirar hacia abajo.

♣ Nos visitó en el Hospital Vargas… Me encontraba con mis alumnos, su ojo izquierdo desmesuradamente abierto se asociaba a otros indicios locales de orbitopatía distiroidea… La martillada pregunta voló a mis labios en diversas ocasiones y la respuesta fue siempre la misma, -“No, que yo recuerde, no me ha ocurrido nada extraño…” contestaba y contestaba. Volvió a los quince días con algunos exámenes ordenados. Me dijo delante de todos que por favor le perdonara, pero que había olvidado “algunos detalles” ocurridos antes de su consulta inicial. Un día cualquiera iba en una buseta hacia su trabajo. En una esquina adyacente al Elevado de Maripérez vio a su hermana de pie y en bata de casa. ¡Qué extraño!, ella no vivía en esa vecindad –se dijo-. La distancia le impidió llamar su atención. ¿Cómo era posible que estuviera parada allí muy lejos de su residencia y en bata de casa, tan contrario a su forma de ser, siempre tan bien dispuesta…? Una vez llegado a su trabajo le comunicaron que habían llamado unos vecinos de su hermana quienes percibieron que algo anormal ocurría en la casa de aquella, pero que a sus llamados no abría la puerta. Inmediatamente se trasladó al lugar temiendo algo serio. Al abrir la puerta encontró una inenarrable y horrible escena… Su hermana muerta, tirada hacia un ángulo de la cocina en medio de un gran pozo de sangre, con la carne desgarrada en todo el cuerpo y el rostro totalmente desfigurado, comido por su perro rottweiler a quien paradójicamente, había amamantado con un tetero desde que era un
cachorro… ¿Cómo haber olvidado una experiencia tan horripilante…?

La Mona Lisa y retracción palpebral bilateral. Secuencia de los hechos en
nuestro último paciente (Dibujo realizado por nuestro alumno, Dr. Alfonso Del Giorno).

Aunque millones de personas sufren hipertiroidismo o enfermedad de Graves, suele decirse que sólo existe evidencia circunstancial de que el estrés45 pueda ser un factor causal, agravante o desencadenante. No ha sido esa mi experiencia en los pacientes 45 Se define estrés como una compleja reacción psico-fisiológica del cuerpo en la cual la homeostasis, o estado de armonía y fijeza del medio interno, se encuentra amenazado o trastornado.  que con mucha frecuencia atendemos los neuro-oftalmólogos. Si indagamos bien, pienso que vamos a encontrar sorpresas. Es de hacer notar que el Dr. Robert Graves (1797-1853), médico escocés que describiera la enfermedad, mencionó que algunos de sus pacientes habían tenido un evento estresante antes del inicio de los síntomas. Se ha propuesto una teoría según la cual una situación de estrés coloca al cuerpo en un ¨modo de supervivencia¨. El sistema hormonal no relacionado directamente con la inmediata sobrevida está desconectado, mientras que los sistemas que gobiernan el crecimiento, metabolismo, reproducción e inmunidad son afectados todos por este normalidad. Desafortunadamente, el cuerpo puede quedarse enganchado o pegado por decirlo de otra forma, en el ¨modo de supervivencia¨ condicionando la aparición de numerosas condiciones patológicas, y entre ellas la enfermedad de Graves.
La medicina moderna se ha vuelto cada vez más organicista, negando que los aspectos espirituales y emocionales se encuentran imbricados en toda queja y que el mismo paciente generalmente ya ha identificado pero que teme mencionar ante la indiferencia de quien lo escucha…