La triste historia de un corazón cansado…
PARTE I
Concepción de la Cruz Bolívar había tenido una vida muy difícil, pero no se quejaba… ¡Había sido su destino! Orgulloso bisnieto de esclavos que una vez trabajaron en el Ingenio de los Bolívar, allá en San Mateo, fue abandonado por su taita cuando aún era una criatura. Nunca más supo de él. Oportunidades había tenido para ser un hombre de mala vida, pero, por esas cosas de las que sólo Dios sabe, había sido siempre un hombre de trabajo, uno de esos individuos verticales y de valía, de esos que un sindicalero no podría alcanzar siquiera a comprender… Durante muchos años había trabajado como caletero en el Puerto de La Guaira, -“Cuando allí se trabajaba de verdad, y no había tiempo para fingirse enfermo!”— me decía con reciedumbre. A ello se debía su porte fornido a pesar de sus cincuenta y siete pasados. Era él un negro zamarro, jovial, de mirada escrutadora, muy bien conservado en aquella humanidad de un metro ochenta.
Entablamos sincera amistad en el Hospital Vargas de Caracas, ese de todos, a raíz de su primer episodio de insuficiencia cardíaca. Un plañir incesante de su corazón agotado hizo cruzar nuestros destinos en la vida… Y aunque nos parezca mentira a los afortunados que vivimos en El Valle, Concepción, en las alturas de aquel cerro miserable donde vivía había levantado una familia honorable. Se jactaba de haber sido hombre de una sola mujer y su compañera Juanita tan negra como él, asentaba orgullosa a todo cuanto él me decía. ¡Daba gusto verlos! A pesar de su cansancio y aparentando vigor, iba ella siempre menudita a la zaga de su marcha a grandes trancos. -“Tres tripones levanté, todos sanos, trabajadores y respetuosos, hombres de ley… —¡hacía tanto tiempo que no oía esa expresión! — Ya me han dado siete nietos, chicharroncitos como yo…” Y su sonrisa entonces, destacaba su blanca y conservada dentadura. Luego de una larga jornada de trabajo caleteando guacales en el Mercado de Quinta Crespo a las cinco marchaba a casa. Tras tres trasbordos y cansado, el ‘yisero’ lo dejaba en la pata del cerro. El reposo del guerrero aún no llegaba… Era menester ascender la gradería que serpenteando, se extendía desde el camino al humilde rancho con sus matas bien cuidadas. Doscientos cincuenta escalones habían contado en repetidas ocasiones, en aquellas épocas en que las subía de a dos en dos…
-“Pero la vida es así, mi dóctor. Lo único necesario para estar enfermo, es haber estado sano” —me decía en su filosofía práctica de la vida, sin resentimientos, como es lo usual en aquellos sujetos bondadosos para quienes todo ha sido privación. De allí, su extraordinaria tolerancia al dolor, a la frustración, a los sinsabores de la vida. Una verdadera prueba de esfuerzo a esa parte no muscular, sublime, de su corazón de león.
“Luego de una ‘gripe boba’ —prosiguió— que la pasé trabajando, comencé a notar que ya no podía realizar mi trabajo como antes, me cansaba, tenía que pararme y ¡Yo nunca fui hombre de eso! —agriamente se reprochaba-. Luego, sin haber llegado a los cien tramos perdía el resuello. Tenía que detenerme a descansar, ese “asesío” no me dejaba. Hasta me parecía que aquello era El Calvario, de tantas ‘caídas’ en el camino… Hasta se lo ofrecía al Nazareno de San Pablo, pues para que vea, siempre fui hombre cristiano, ¡usted sabe! a mi manera…”, -“Pero la cosa siguió pa’lante, le dio por despertarme de repente y a media noche con ese pecho apretado, tosiendo, asfixiado, buscando el aire.
Juanita me preparaba un guarapo de anís estrellado, yo botaba gases y aquello se me pasaba —simples medidas que traen alivio a los pobres, tal vez el simbolismo de la buena madre que llevamos tan introyectado en lo profundo de nuestra psiquis; ¡una infusión sin valor terapéutico!, dirían los farmacólogos, pero así es la vida, la ciencia aleja al individuo del hombre, del significado de su potencial de su vida y curación. – “Qué mal que me sentía… Fatigado hasta bajando las escaleras, aquellas que hasta ayer volaba cerro arriba. Pero la cosa no se quedó ahí mi dóctor, mis tobillos comenzaron a recrecerse, la cara me amanecía ‘opada’, casi que no orinaba y la hinchazón cogió cuerpo hasta la batata de la pierna y desde allí me inundó la barriga… Me sentía tan débil, tan pesado, tan falto de vida…”.
Su examen reveló que se encontraba en una insuficiencia cardíaca congestiva… Su estada hospitalaria fue corta. El tratamiento mordió rápido. Doce kilos de líquido ocioso acumulados en sus tejidos los eliminó orinando y perdido aquel lastre, cambió su semblante sombrío por la sonrisa de siempre. Se había determinado que sufría de una miocardiopatía dilatada de origen viral que en un año le había dejado en ese lamentable estado. El músculo cardíaco afectado por un virus se le había vuelto un trapo, se contraía mal, realizando avergonzado, un trabajo mediocre e incompleto en el cuerpo de Concepción.
Varias admisiones siguieron… Aquel recio cuerpo cada vez se deterioraba más y más, parecía que el pellejo le quedaba largo por la fundición de sus otrora hipertróficas masas musculares y hasta la cara se le descarnó, mostrando una concavidad en sus fosas temporales donde antes hubo fuertes músculos. Cada vez era más difícil compensar aquel corazón cansado. Las venas del cuello parecían dos mecates de lo puro distendidas y los lóbulos de sus orejas se dejaban levantar en acompasado ritmo, por el reflujo de sangre que, en equivocada dirección, se devolvía desde su corazón derecho por un camino antinatural que la naturaleza no había destinado para ella…
Un galopar incesante de su corazón apresurado era audible al apoyar el estetoscopio sobre su pecho, ese ‘bruit de galop’ legado del simpar clínico francés Jean Bouillaud (1796-1881), quien, en 1847 a oreja desnuda sobre el precordio del cardiópata, pudo reconocer el signo del máximo cansancio cardíaco, la “cadencia de galope” del corazón insuficiente…
Sus numerosas admisiones vieron desmoronarse también su hermoso rancho, dejado ‘limpio’ por guapetones de mal vivir, otra enorme afrenta a su fatigado corazón; pero además vieron desintegrarse el cuerpo de aquel ciudadano honesto. Juanita, como un fiel perro guardián veló su sueño con el suyo desbaratado. El negro Concepción me ‘pidió su baja’, quizás llamado por sus querencias… Se fue como tantas otras, despidiéndose de sus compañeros de infortunio de la sala y agradeciendo a médicos, enfermeras y camareras. En el dintel de la arcada ojival, miró hacia atrás y me sonrió… ¡Era su postrer saludo…! Nunca más volvería…
Algún tiempo después Juanita vino a verme. Fue una corta y dolorosa entrevista. -“Mi negro Concepción se me murió … rodeado de sus hijos” —me dijo con llanto contenido y palabras entrecortadas— “Pero ¿por qué no lo trajiste más mujer?” —sólo atiné a decirle en medio de aquel nudo que me atoraba la garganta— – “Doctor, el pobre se muere antes de que Dios quiera, no teníamos para los pasajes, ni mucho menos para las medicinas ¡tan caras! ¿Qué le vamos a hacer?”
Pensé entonces en los frecuentes viajes de salud de los jerarcas de la partidocracia, tantas veces por nimias razones; en el sacrificio que se les pide a esta pobre gente que ni culpa tienen de los desatinos y saqueos de quienes nos gobiernan. El corazón cansado de Concepción requería de cuidados, urgía de una ayuda que la Constitución Nacional —palabra muerta— no quiso ni supo defenderle. Había sido herido de muerte en mala hora, por el virus de la indolencia, porque la enfermedad se lleva a la gente buena, pero preserva a los ruines… ¡Qué arrechera…! Ante tan grande injusticia social y sumergidos en una aplastante impotencia ¿Qué otra imprecación podríamos proferir…?
Cada segundo que pasa sin que usted se dé cuenta su corazón ha latido una vez más, bombeando cerca de ocho mil litros de sangre en veinticuatro horas, cada día de nuestras vidas, llevando el oxígeno y nutrientes —¡VIDA! — a los más apartados rincones de nuestros cuerpos, sin quejarse ni decir ¡aquí estoy yo! ¡Es el milagro de la Creación!
A pesar de todas las injusticias que tengamos que presenciar en nuestras vidas, su incesante latir es un canto a ella… ¡Quédese conmigo! —diría mi amiga—; en una próxima entrega les hablaré de sus maravillas y de… ¡sus tristezas también!
La triste historia de un corazón cansado…
PARTE II
Después de todo para algo sirvió la anunciada y definitiva pérdida de mi amigo, el negro Concepción Bolívar, “hombre de ley”, el del hipertrofiado corazón biológico, pero “así de grande” en su humana parte, fragmento de la reserva moral de este país, ¡tan necesitado de tantos como él! Y digo que sirvió de algo, porque muestra una fracción de ese universo de médicos y pacientes que es un Hospital Público y en este caso el Vargas, porque habla de nuestros muchos fracasos y tan escasas victorias, que como fardo de aditivo peso cada día percibimos más plomizo los que en sus confines en calidad de “curadores”, pasamos “medio tiempo” de nuestras vidas… Pero es de lo “biológico” del corazón que nos han pedido hablar… ¡Y eso es lo que haremos!
El corazón es el protagonista, la estrella del sistema circulatorio. Un sistema de tubos que salen de él —arterias— y a él llegan —venas—, le sirven de complemento indispensable. Órgano muscular por excelencia el miocardio, está diseñado para que funcione continuamente sin pausas ni detenciones, aún mientras se lleva a cabo el permanente mantenimiento a que está sometido —después de todo, es el asiento de la vida y de una de sus más sublimes expresiones, el amor. Sólo cesará su perpetuo latir cuando en el Gran Libro de Vidas así se haya dispuesto… Por ello, bombeará a los tejidos sangre rica en oxígeno y nutrientes, segundo tras segundo: Las arterias serán las encargadas de esta función de transporte. Las boronas y desperdicios resultantes del banquete tisular, será traído por las venas de vuelta al corazón.
Su corazón, del tamaño de su mano cerrada, visto por fuera parece uno sólo, pero en realidad son dos —como otros órganos que nos duplicó la Madre Naturaleza-. Sus funciones son complementarias, ¡no podríamos vivir sin uno de ellos! Uno está localizado a la izquierda y el otro, a la derecha. Cada cual funciona como una bomba impelente con dos cámaras: Una de paredes delgadas o aurícula (cámara de recepción de la sangre); la otra, de gruesa pared o ventrículo (cámara de salida). Así pues, hay dos aurículas con sus ventrículos correspondientes separados por eficientes válvulas o compuertas, que regulan el flujo de la sangre. Veamos ahora la función que realizan. La sangre “azul” con su carga de desechos que retorna al corazón por las venas desde su cabeza, tronco y extremidades, entra a la aurícula derecha y desde allí, es derivada al ventrículo derecho. Con su contracción enérgica, la sangre es entonces expulsada a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde se despoja del dióxido de carbono —gas de desecho— con el que venía cargando desde los tejidos más periféricos. La respiración lo arroja fuera del cuerpo hacia el aire; pero igualmente, trae a la vuelta el oxígeno ambiental que es absorbido por la sangre y difunde a los glóbulos rojos. La sangre así oxigenada, ahora “roja rutilante”, es pasada a la aurícula izquierda y de allí al ventrículo homónimo el cual la eyecta hacia la circulación periférica, “fresca y lista para el consumo”. El gran canal que es la arteria aorta, con sus numerosos distribuidores de donde emergen autopistas, carreteras, caminos vecinales, caminos de recuas y trochas, se encargará de que llegue a tiempo a cada lugar donde se le requiera. Si usted descansa, su corazón también lo hace en parte, disminuyendo la frecuencia del bombeo; por lo contrario, si usted se ejercita o come, él acelerará su marcha para vehiculizar el oxígeno necesario para las combustiones internas. Cuando este fino mecanismo falla, sobreviene la insuficiencia cardíaca, pues la cámara de salida o ventrículo, cansada e inefectiva, no puede bombear el volumen de sangre que debería en un minuto. Consecuencias: La sangre se represa, se empoza detrás de ella, acumulándose en los pulmones si fracasa el corazón izquierdo, o en el resto del sistema venoso corporal, si fallara el corazón derecho. Se designarán entonces, insuficiencia cardiaca izquierda o derecha respectivamente. Cuando el fracaso es biventricular, se le llama insuficiencia cardíaca global o congestiva.
Los médicos venezolanos empleamos a menudo la palabra “flejamiento”, galicismo para denotar fracaso —por “flechir”: ceder, debilitar, flaquear-. Cuando “fleja” el corazón izquierdo la sangre se “encharca” en las venas pulmonares, las cuales se “congestionan” por la abundancia de un líquido mucho mayor del que pueden albergar. Esta congestión entraba la oxigenación sanguínea resultando en dificultad respiratoria. A este síntoma lo llamamos disnea y por ocurrir inicialmente durante la actividad, disnea de esfuerzo: Al correr o subir escaleras (grandes esfuerzos), al caminar vigorosamente (medianos esfuerzos), al moverse y aún comer (pequeños esfuerzos) y su máxima expresión, cuando el paciente imposibilitado por la disnea para moverse debe permanecer sentado o de pie (ortopnea). En estas circunstancias, durante el día el exceso de líquidos se acumula en las piernas por efecto gravitacional; durante la noche, los líquidos se reabsorben y penetran al torrente circulatorio como lo hace la marea alta, comprometiendo más aún la función del corazón ya agobiado e insuficiente. Es así como el paciente despertará bruscamente en medio de la noche, aquejado de tos y severa “sed de aire”, que lo obligará a levantarse de su cama, sentarse o abrir ventanas por sentirse asfixiado (disnea paroxística nocturna). Aunque el corazón derecho puede afectarse aisladamente, más a menudo es el resultado del fracaso de su gemelo izquierdo, quien duplicándole su trabajo lo lleva al cansancio. Pareciera decirle, ¡Me has abrumado de trabajo hermano mío y no pudiendo con mi volumen de trabajo, ahora puedo menos con el tuyo ¡La sangre acumulada retrocede río arriba y distiende las venas del cuello, se represa en el hígado agigantando su tamaño y “llenándolo” de peso y sordo dolor, se deposita en piernas y pies aumentándolos de volumen (edemas) y termina por crear un tercer espacio en la cavidad peritoneal del abdomen! Es la antigua hidropesía abdominal que hoy llamamos ascitis o líquido movilizable dentro del abdomen.
¿Qué puede causar tan terrible daño a estas cámaras de vida? El derrumbe funcional del corazón puede obedecer a causas diversas: (1). Años de hipertensión arterial no controlada engruesan inicialmente al músculo cardíaco y más tarde le hacen perder su elasticidad, lo que impide su relajación en la fase en que debía llenarse. La función de bomba se debilita por la condena crónica a luchar contra una presión exagerada sin poder decir: ¡Ayuuuda! ¡Cómo se evitaría el desenlace final si el hipertenso tomara en serio su tratamiento!
(2). La enfermedad coronaria arteriosclerótica al estrechar las arterias conduce a la asfixia crónica del músculo y pequeñas o grandes obstrucciones (infartos miocárdicos) destruirán el elemento contráctil de la bomba llevándola a su fracaso.
(3). El abuso exagerado y crónico de licor.
(4). Las válvulas cardíacas que separan las diferentes cámaras pueden ser objeto de estrechamiento, insuficiencia de cierre o infección, sobrecargando aguda o crónicamente la función de la cámara que comprometen.
(5). Enfermedades por virus y particularmente parásitos como el Tripanosoma cruzi, que transportado por el chipo infame, insecto vector y vecino indeseable del rancho o de la inmediata cercanía de su propietario, el campesino venezolano, ese definido por el maestro doctor Enrique Tejera Guevara (1899-1980) como “…esperando desde el nacer el momento de morir”, produce el mal de Chagas, de vergonzosa endemicidad en la “otra y peor Venezuela del ahora”, que a corto o largo plazo destruye la fibra muscular cardíaca, noble y contráctil, reemplazándola por duras cicatrices incapaces de contracción alguna. El tesonero, silencioso y patriótico trabajo de eminentes venezolanos que señalaron rumbos a los más jóvenes como el doctor José Francisco Torrealba (1896-1973) desde la segunda década del presente siglo hasta que la muerte detuviera su productividad; e iniciando una marcha fructífera sin solución de continuidad desde 1935 hasta nuestros días, el querido maestro de todos, el doctor Félix Pifano (1912-2003), desvelaron al truhan que robaba el corazón del olvidado agricultor ¡Qué Dios lo guarde a este último para que continúe mostrándonos la ruta..!
¿Y cómo tratar este Babel circulatorio donde todo es confusión? Mucho se ha avanzado y gracias a estos adelantos, numerosos insuficientes cardíacos, con la ayuda de la medicación llevan una vida razonablemente normal, pero… ¡tantos maravillosos adelantos estarán vedados a Juan Bimba, que esperanzado, ha jugado su suerte cada quinquenio!
La triste historia de un corazón cansado…
PARTE III
Aunque de rutina empleada en el remoto pasado para casi todo hominal quebranto, la sangría roja —vale decir, la sección de una vena del antebrazo permitiendo que la sangre escape libremente—, aún sobrevivió hasta la década de los sesenta como una medida salvadora en un paciente con edema agudo de pulmón, la forma más dramática y severa de insuficiencia cardíaca izquierda, y cuyo potencial de letalidad dejada a su curso natural, suele ser en minutos, elevadísima, pues literalmente el paciente se ahoga dentro de sus encharcados pulmones. Los modernos diuréticos, antienzimáticos y vasodilatadores, y la ventilación a presión positiva al través de respiradores mecánicos ya casi que han hecho olvidar este recurso, refugio de vida, empleándosele sólo en lugares tan remotos de la geografía nacional como son ¡las emergencias de los hospitales públicos de esta Ciudad Capital! donde todo es carencia, aunque –según se asegura-, “nunca como ahora funcionaron tan bien”. ¡Qué torpe declaración…!
Pero, ¡a no quejarse! Se afirma que el siglo diecisiete fue inundado con sangre inocente… Sangre dizque “descompuesta” proveniente de venas de los ricos y de los paupérrimos, de obispos y de curitas, de jóvenes y de viejos, de enclenques, pero también de robustos… El origen de ese procedimiento tan abusado como dañino, se remonta a los judíos de los tiempos bíblicos, habiendo sido también recomendado por nuestro Padre Hipócrates (460 a.C.). Se cuenta que, en la época feudal, se disponía en algunas abadías de lugares especiales para practicarla; allí, los monjes eran periódicamente desangrados para que “sus voces adquirieran mayor fortaleza al momento de entonar salmos al Santísimo”.
Debido a que la insuficiencia cardíaca (IC) es el resultado de enfermedad cardíaca, su prevención —cuando posible— debe ser el primer paso del tratamiento. Un ejemplo notable es la hipertensión arterial que en el tiempo lesiona el músculo cardíaco llevándolo a la claudicación de su función. Se infiere de esto, que si se obtiene un buen control de ella —con dieta y medicación—, se estará previniendo o retardando su aparición.
La enfermedad de Chagas de vergonzosa endemicidad en el campo venezolano, por ser una enfermedad emparentada con el desamor social hubiera podido ser erradicada eliminando el rancho en los años en que fuimos rico país. En opinión del maestro Félix Pifano (1912-2003), “es el rancho el mínimo esfuerzo del hombre para no vivir a la intemperie”. Por desgracia, la medicina no conoce cómo impedir la aparición de la IC en otras enfermedades que la producen, no quedando otro camino que excluir otros factores agravantes como cigarrillo, sobrepeso, excesiva actividad física, tratamiento de la anemia, enfermedad renal o tiroidea. Aunque sea para soñar con el progreso, ese que cada vez nos mira con más displicencia y desde más lejos en esta patria menguada por la incuria de sus depravados conductores, repasaremos algunos aspectos del moderno tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Las medidas comprenderán uno o más de los siguientes aspectos:
(1) Reposo. Aunque muchas veces buscado por el paciente mismo en ocasiones es también
rechazado por él. Quizá por eso alguien dijo, que el ser humano es el único animal que se hace daño, pues no es extraño que el médico lo prescriba, sólo para que el enfermo no lo acate, particularmente cuando no se siente muy mal… pero, ¿cuál es el efecto beneficioso del reposo?
Simplemente ayuda a conservar esa energía por cuya deficiencia su corazón implora. El reposo reduce la demanda que el ejercicio impone a su corazón, pues a menor esfuerzo menor consumo de oxígeno por el músculo cardíaco. Si su bomba de vida está sobrecargada, ¡ahórrele trabajo! El paciente no debe estar todo el tiempo encamado, sino que debe alternar la cama con un sillón o silla cómoda, pues el reposo prolongado determina que los músculos de las extremidades pierdan su tono, se oxiden los reflejos vasculares y usted se mareará al ponerse de pie; pero, además, la sangre tiende a coagularse espontáneamente dentro de las venas favoreciendo la formación de coágulos y la embolía pulmonar. Adicionalmente, ¿quién no se deprime acostado todo el día en una cama…? (2). Dieta. ¿Qué de la dieta hiposódica —sin sal—? La sal tiene un gran poder hidrófilo. Déjela al aire libre y verá cómo se hidrata. Algo similar ocurre si usted ingiere alimentos muy ricos en sal común o lo que es lo mismo, cloruro de sodio. El sodio se depositará en sus tejidos y desde allí atraerá el agua, favoreciendo la retención de líquidos en su cuerpo. Por tanto, una reducción en la ingestión de sal minimizará la retención de agua, particularmente en sus pies y piernas –edema pedal o pre-tibial– y en los pulmones –congestión pulmonar-, lo que desahogará de trabajo a su corazón mejorando su capacidad respiratoria y tolerancia al esfuerzo. Por lo general los alimentos ya contienen la sal que usted necesita para vivir. Así, que la sal nociva es la que le agregamos a los alimentos para hacerlos paladeables y peor aún la del salero. Por ser un efectivo preservativo muchos alimentos procesados suelen contenerla en exceso. Así, que fíjese en las fórmulas de lo que compra y si identifica la palabra sodio por algún lado, dígales, ¡Vade retro, Satanás! Los requerimientos diarios de sal varían de un individuo a otro considerándose que el mínimo necesario es de 115 mg/día o lo que es lo mismo, ¡la veinteava parte de una cucharadita! No obstante, se recomienda como saludable una cantidad que no exceda el medio gramo (500 mg). El gran problema radica en que en nuestra civilización comemos mucha más sal de la que nuestro cuerpo necesita que en muchos casos alcanza los 5, 7 y hasta los 10 gramos diarios — ¡particularmente cuando se dispone de un salero en la mesa! —, lo que además de ser perjudicial, posteriormente hará muy difícil el que podamos acostumbrarnos a comer poco de ella. Entre los alimentos que contienen más sal, quizá los cubitos – que entre otros aderezos contiene sal yodada y glutamato monosódico- y el queso llanero se peleen el cetro, pero vea usted, además, cómo se comportan otros alimentos: 2 ruedas de pan contienen entre 200 y 600 mg; 3 onzas de atún entre 250 y 500 mg; 2 onzas de jamón curado entre 400 y 800 mg; un trozo de pizza entre 500 y 1.000 mg; sopa enlatada entre 1.000 y 1.500 mg; hamburguesas y espaguetis 1.000 mg; una onza de papas fritas, 250 mg; una onza de queso parmesano, 300 mg. Además, existen condimentos de cocina que contienen sodio y entre ellos, el polvo para hornear, sal de ajos, glutamato monosódico, citrato y nitrato de sodio, sacarina sódica y salsa de soya.
Otras medidas recomendadas comprenden, comer escasos volúmenes de alimentos para así exigirle menor esfuerzo al corazón. Más que tres grandes comidas, debe preferirse cinco pequeñas. La eliminación del café también parece razonable, pues la cafeína aumenta la frecuencia de las pulsaciones ya de por sí aumentadas por la insuficiencia, pero, además, por su capacidad para producir arritmias —irregularidades en la cadencia acompasada del corazón—, que interfieren con la función de bomba del corazón. Por efecto de una dieta hiposódica, el potasio tiende a eliminarse en mayores cantidades y más aún si usted conjuntamente recibe diuréticos. Es por ello aconsejable, aumentar la cantidad de alimentos ricos en potasio como frutas secas, yogurt, té, melón, patilla, lentejas, espinacas, cambures, naranjas y su jugo, tomates, cereales y aguacates. Considere que un cambur contiene 450 mg por unidad y que la papa que es la reina -con todo y piel, contiene 850 mg; la piel solamente, cerca de 235 mg—
El tratamiento medicamentoso y otros adelantos será el tema de nuestro último artículo sobre esta frecuente condición. Pero, ¿cómo podrá el Juan Bimba empobrecido de esta rica nación alcanzar sus inaccesibles costes? Primero, el afán populista todo les dio ¡no se les enseñó a pescar! Ahora y de repente, les ha dejado solos, sin anzuelo y sin carnada ¡Doy excusas por pecar de repetitivo y fastidioso pero la realidad intolerable es la causante!
De ese personaje quizá mítico que fue Shen Nung, a quien se le acredita ser el fundador de la farmacopea china, se afirma que se hizo practicar una incisión en la pared de su abdomen a la cual adaptó una ventana de claro vidrio. El aguzado de Shen, sentado frente a un espejo se solazaba mirando e efecto que en sus entrañas sus remedios producían… Inspiradora anécdota para nosotros sus ‘modernos colegas’, quienes durante nuestros años de formación en la Alma Mater debimos disponer también, de una Cátedra de Tragos Amargos y Sinsabores en Pellejo Propio, donde se nos dieran a probar todos los procedimientos de diagnóstico y de tratamiento que posteriormente pondríamos en ejecución —tantas veces a la ligera y por “mera rutina”— en la humanidad de nuestros impróvidos pacientes.
En la parte III, nos referimos al efecto en la insuficiencia cardíaca (IC) del reposo y de la dieta con poca sal. Hoy tocaremos brevemente particularidades del tratamiento con drogas y otras innovaciones.
(3). Diuréticos: Casi siempre integran el tratamiento de la IC conjuntamente con las medidas que mencionamos anteriormente. Por su efecto, se produce un aumento del ritmo de producción y eliminación de orina por el cuerpo y con ella, escapa gran cantidad de agua y sodio, por lo que mejorará la disnea y los edemas. Todos los diuréticos tienen efectos colaterales potenciales, incluyendo la pérdida excesiva de sodio y potasio, interacciones con otras drogas que se estén ingiriendo al mismo tiempo y hasta reacciones alérgicas. De nuevo, es otra razón para indicar los alimentos ricos en potasio que ya describimos en su oportunidad y aún, un suplemento oral del mismo de preferencia en forma líquida, e igualmente la dosificación periódica de los electrolitos en sangre -sodio, potasio y cloro- para prevenir y tratar -si ello ocurriera-, su excesiva pérdida.
(4). Digital: Proveniente de las plantas llamadas dedaleras (Digitalis lanata y Digitalis purpúrea), esta droga tiene un potente efecto sobre el tono del musculo cardíaco —miocardio— cuya contracción energiza, mejorando la efectividad del bombeo en la unidad de tiempo.
La historia de su desarrollo es un caso prodigioso en las páginas de la medicina. Como muchos otros medicamentos que han ganado un puesto de respeto en el armamentario terapéutico del médico, a un proceso inicial de uso empírico por parte de curiosos y yerbateros, sobrevino otro de análisis científico de sus acciones y efectos.
El nombre del médico inglés William Withering (1741-1779), está atado a uno de los hechos más extraordinarios en la historia de la farmacología clínica y de la cardiología en particular: publicó en Birmingham en 1785, ¨An account of the foxglove and some of its medical uses; with practical remarks on the dropsy, and some other diseases¨, que recoge diez años de observaciones y experiencias personales en Shropshire con el uso popular de extractos de la planta y sus buenos efectos contra la hidropesía. Hizo preparaciones con distintas partes de la planta recogida en distintas épocas del año. Sus estudios basados en 156 casos no fueron definitivos porque la química todavía no había alcanzado su madurez. No logró saber si su acción radicaba en el corazón o en el pulmón. Observó que funcionaba bien en determinadas hidropesías; no actuaba, por ejemplo, en la hidrocefalia (hidropesía cerebral) y en el quiste ovárico. Por otro lado, tampoco se comprendían bien sus efectos tóxicos, lo que llevó en los primeros años a la desconfianza total por parte de los médicos. Fue entonces, ¡El primer ensayo de una droga realizado bajo condiciones de estricto control! Fue así como en 1785 publica un libro que en 207 páginas plasmaba sus experiencias en enfermos tratados con la digital y seguidos cuidadosamente a lo largo de diez años: ¡algo más de 2.000 pacientes! Withering había observado con gran humildad y juicio crítico cómo una anciana herbolaria vecina del Condado de Shropshire, llamada la Madre Hutton, utilizaba una receta doméstica contentiva de 20 plantas diferentes para el tratamiento de la hidropesía —nombre con el que antiguamente se designaba a la ociosa acumulación de líquidos en alguna cavidad corporal o en los tejidos -. Los conocimientos del galeno aquel, adquiridos en sus años mozos cuando era ayudante en la botica de su padre —un connotado botánico-, le permitieron llegar a la conclusión de que sólo una de todas ellas, la dedalera, era la responsable del efecto diurético que se le atribuía a la complicada poción. Haciendo de las hojas un polvo, reconoció su efecto sobre el corazón y aún, trató de estandarizar su empleo tomando en cuenta el peso y la constitución del paciente, y propuso, en una época donde el médico como único dato objetivo sólo disponía del simple examen del pulso del enfermo, que se analizaran detenidamente sus modificaciones: La reducción de su frecuencia como expresión de su efecto beneficioso, y su acentuado enlentecimiento cómo traducción de su efecto tóxico.
Como se ve, se le conoce más por su relación con la digital, pero Withering no sólo describió los efectos terapéuticos de la dedalera, sino que también reseñó en detalle los signos de su toxicidad: visión amarilla o xantopsia, inapetencia, náuseas y vómitos, mareos, confusión mental —especialmente en los ancianos— y aún, la muerte misma. La toxicidad de esta prodigiosa droga continúa siendo uno de los factores limitantes de su uso debido al estrecho margen terapéutico que posee, pues los linderos entre el riesgo y el beneficio son casi inexistentes. Por fortuna hoy día se cuenta con la posibilidad de cuantificar en la sangre la concentración de la digital, lo que permite un mejor ajuste de la dosis y prevención de la intoxicación.
La digital de Withering dos siglos después, continúa en uso generalmente asociada a diuréticos y otras drogas en razón de su efecto facilitador de una contracción cardíaca efectiva. En recientes años, han emergido otros compuestos que usan como medicación complementaria o alternativa, asomándose la posibilidad de que la digital se gane un merecido y definitivo descanso al favor del incesante progreso de la medicina y en favor de nuevas y más seguras drogas. Analizando la evidencia experimental y clínica para 2014, se puede llegar a las siguientes conclusiones sobre el uso de digital en insuficiencia cardiaca: es el único inotrópico que reduce el consumo máximo de oxígeno (MVO2) en pacientes con insuficiencia cardiaca, incluso en pacientes con infarto agudo de miocardio; bloquea el sistema neuroendocrino (catecolaminas y renina); restaura la función de los barorreceptores y así la variabilidad de la frecuencia cardiaca; tiene un benéfico efecto Bowdtich en la insuficiencia cardiaca al suprimir la taquicardia sinusal sostenida; reduce significativamente las recaídas y la mortalidad por este concepto, en los pacientes con insuficiencia cardiaca más grave; y no debe usarse en pacientes con disfunción diastólica («insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada») (5). Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de la ECA, son drogas que tienen doble efecto: Por una parte, inhiben la producción de angiotensina II, potentísima hormona que contrae el músculo de la pared arterial, aumentando así el trabajo cardíaco; pero por la otra, dilatando además la luz del vaso sanguíneo y así, facilitando el vaciamiento cardíaco por la disminución de la resistencia al mismo. Adicionalmente, estos compuestos reducen la producción de otra hormona, la aldosterona, conocida por su capacidad para retener sodio y agua por el cuerpo. La encopetada familia de los priles” comparten estos efectos y del más viejo al más joven: captopril, enalapril y lisinopril. (6). Otros medicamentos que disminuyen el trabajo cardíaco incluyen los dilatadores de las venas y sus primos hermanos, dilatadores de las arterias. Los primeros obligan a la sangre a depositarse en otros territorios corporales que le sirven de reservorio con lo que alivian la carga líquida al corazón. La nitroglicerina y el mono y dinitrato de isosorbida, encajan en este grupo. Los segundos al aumentar el calibre de las arterias, permiten que la sangre sea eyectada con más facilidad
con cada latido cardíaco: La hidralazina y el minoxidil son sus representantes. En fin, los hay que comparten ambos efectos como el nitroprusiato y la prazosina. (7). Ante la perspectiva de una muerte segura surge el trasplante cardíaco como solución heroica, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes. En el Hospital Miguel Pérez Carreño de Caracas, un empeñoso equipo de cirujanos cardiovasculares liderados por el doctor Manuel Penso, en medio de grandes dificultades y críticas no siempre constructivas, ha realizado una docena de ellos. Un triunfo, si se considera lo complejo del procedimiento y la casi imposibilidad de encontrar deudos que donen el corazón de sus queridos muertos, para que sigan ‘viviendo’ en otros. (8). Las llamadas bombas de asistencia ventricular izquierda, son máquinas implantables en el pecho que ayudan a la función de bomba del corazón a la espera de un trasplante cardíaco. Una hormona llamada factor natriurético atrial producida en las aurículas cardíacas induce al riñón a eliminar el sodio excesivo, habiéndose observado que en la IC se produce en cantidades reducidas. Se experimenta con una droga que al bloquear su destrucción pueda aumentar su concentración. Otra nueva hormona, la endotelina un poderoso constrictor arterial elaborado en la cubierta más interna de las mismas -el endotelio-, está muy elevada en enfermos con IC. Un control de su producción abriría una nueva vía para el tratamiento.
Mi querido amigo el negro Bolivar—un caso entre miles— quizás ofrendó su vida para señalarnos y hacernos partícipes de su orfandad social. Muchos habrán de seguirle y sus anunciadas muertes serán bofetadas al rostro de quienes, más que abogar egoístamente por reivindicaciones gremiales y económicas, deberíamos también luchar por sus tristes causas pues al fin de cuenta, no nos tienen sino a nosotros… ¡sus médicos!
