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Elogio de la parábola de los seis ciegos y el elefante o la esencia de la medicina interna…
La medicina, como alguna vez la conocimos y adherimos a nuestro corazón, fue un llamado al cual nos volcamos decididos y orgullosos… Ahora es hecha pedazos frente a nuestros mismos ojos… Se ha transformado en un gran negocio en el cual el dominio de la anamnesis o diálogo diagnóstico y las técnicas semiológicas de cabecera ya no son vistas con aprecio y admiración, e inclusive, parecieran ser indignas de ser enseñadas. A la par, han surgido organizaciones de salud que fuerzan a los médicos a atender a un máximo número de pacientes, en un mínimo número de minutos, por el menor número de bolívares. Desafortunadamente, la medicina americana y española son prueba flagrante de ello. ¿Cómo poder atender de un solo envión 30 enfermos por día? ¿Como ejercer una forma de medicina antropocéntrica, donde el paciente sea el principio y fin del acto médico?
Cuando leí la deliciosa fábula que a continuación les ofrezco, me pareció que se ajustaba muy bien a la atomización o desmembramiento de la medicina moderna de manos de sus cultores –nosotros, los médicos-.
Los ciegos y el elefante
John Godfrey Saxe (1816-1887)
(Fábula indostánica. Versión libre)
Cuentan que en el Indostán,
determinaron seis ciegos estudiar al elefante, animal que nunca vieron.
(Ver no podían, es claro; pero sí juzgar, dijeron)
El primero se acercó al elefante, que en pie
se hallaba. Tocó su flanco
alto y duro; palpó bien y declaró: El elefante
es ¡Igual que una pared!
El segundo, de un colmillo tocó la punta aguzada,
y sin más dijo: ¡Es clarísimo!,
mi opinión ya está tomada:
Bien veo que el elefante
es ¡Lo mismo que una espada!
Toca la trompa el tercero,
y, en seguida, de esta suerte habla a los otros:
Es largo, redondo, algo repelente…
¡El elefante – declara –
es, ¡Una inmensa serpiente!
El cuarto, por una pata trepa, osado y animoso;
¡Oh, qué enorme tronco! – exclama.
Y luego dice a los otros:
Amigos, el elefante
es ¡Como un árbol añoso!
El quinto toca una oreja
y exclama: ¡Vamos, amigos, todos os equivocáis
en vuestros rotundos juicios!, yo os digo que el elefante
es ¡Como un gran abanico!
El sexto, al fin, coge el rabo, se agarra bien, por él trepa…
¡Vamos, vamos, compañeros; ninguno en su juicio acierta!
El elefante es…, ¡Tocadlo!, una soga… Sí, ¡Una cuerda!
Los ciegos del Indostán disputan y se
querellan; cada uno está seguro
de haber hecho bien su prueba…
¡Cada uno tiene un poco de razón… y todos están en el error!
Moraleja: Sucede así cada día en bastantes discusiones; quienes disputan, cada uno piensa justas sus razones. Discuten, juzgan, definen ¡lo que no vieron jamás! Cuando los seis hombres ciegos de Indostán se acercaron al elefante de la fábula hindú, sus percepciones fueron tamizadas por el sitio desde donde palparon al animal. Sin duda, si tomamos la cola de la bestia podríamos pensar que es una cuerda, la oreja igualmente pudo ser confundida con un abanico y la trompa, es muy parecida a una serpiente. La moraleja es que cada uno de los hombres perdió el cuadro total del animal.
La carrera de Dwight Ingle (1907-1978), fisiólogo y endocrinólogo estadounidense que fue presidente del departamento de fisiología de la Univesidad de Chicago, comprendió una época de rápido desarrollo de la endocrinología, a la cual contribuyó en gran proporción; su autobiografía ¨Went to See the Elephant¨ incluye una serie de aventuras exitosas estadísticamente improbables. El título proviene del poema de Saxe. “La ciencia está comprometida en mirar a algunas propiedades específicas de un sistema que es demasiado grande para ponerlo todo en perspectiva”
En el poema, cada ciego compara el elefante con algo diferente (costado=pared; colmillo=lanza; trompa=serpiente; pierna=árbol; oreja=abanico; cola=cuerda) porque cada uno asume que el elefante total es igual a la parte que él ha tocado, percibido o experimentado. Saxe acota, “cada cual estaba parcialmente en lo cierto”. Era fácil para cada ciego llegar a conclusiones basadas en una experiencia limitada y primeras impresiones. Saxe quiere decir a sus lectores que no asuman lo que es la verdad total porque sólo tienen una parte de esa verdad. No confiar en primeras impresiones para conocer lo que hay que conocer. Si compartimos nuestras perspectivas, podremos llegar a un más completo entendimiento de la verdad. Trabajar en conjunto es mucho más efectivo que hacerlo en solitario. La forma en que Saxe nos hace llegar el mensaje es infinitamente más memorizable y convencedor porque usa como vehículo su historia- metáfora-poema.
La historia en cuestión parece tener su origen en la India; atribuyéndose a Jainistas, budistas, sufis o hindúes y ha sido usado por todos esos grupos. La versión mejor conocida es la atribuida a John Godfrey Saxe (1816-1887), poeta del Siglo XIX. Buda emplea el símil del hombre ciego en el Tittha sutta in Udana (Canon Pali). El Buda religioso nepalí (nombre sánscrito Siddhartha Gautamá), emplea una fila de ciegos como ejemplo en Canki sutta para explicar los ciegos siguiendo un líder o cómo un antiguo texto va de generación en generación. En diversas versiones de la fábula, un grupo de personas ciegas tocan una parte diferente de un elefante, el costado o el colmillo. Luego comparan sus apreciaciones con los otros para encontrar que están… en completo desacuerdo. La historia es empleada para indicar que la realidad puede ser apreciada de manera diferente en dependencia de la perspectiva de cada quien, mostrando que la verdad absoluta puede ser relativa, es el mundo ilusorio de las medias verdades. Existen versiones que son similares, variando primariamente en cómo las diferentes partes del elefante son descritas, cuán violento se transforma el conflicto y cómo se revuelve el conflicto entre hombres y sus perspectivas.
Las interpretaciones de situaciones de la vida y de la medicina, pueden estar limitadas por la calidad y certeza de los datos que recogemos. Por ello, es importante reconocer que, (1). Los científicos tienen sesgos que influencian su trabajo. (2). La experiencia pasada puede afectar la interpretación de las observaciones, llegándose a conclusiones no científicas. (3). La ciencia no es certeza y está sujeta a cambios. (4). Cada quien ve la realidad diferente, dependiendo de las experiencias pasadas. (5). Pueden existir simultáneamente varias hipótesis sobre una misma realidad. (6). La observación de pequeñas partes de una realidad no siempre es igual a la realidad total que surge cuando todo es agregado conjuntamente. (7). Realizar observaciones consistentes utilizando las técnicas apropiadas puede conducir a obtener mejores conclusiones acerca del mundo natural. (8). El trabajo colaborativo conduce a un conocimiento más creíble.
Debe por tanto distinguirse observación de interpretación; que las observaciones de varios puede mejorar la exactitud de las mismas al contrastarla con la observación aislada e independiente. Se debe ser capaz de elaborar una lista acerca de cómo las experiencias particulares e independientes y los sesgos pueden influenciar las interpretaciones de las observaciones de uno.
El especialista ha tomado el lugar del internista o, al decir del maestro doctor Enrique Benaím Pinto (1922-1979), el integralista, ocupándose de lo objetivo, de las partes aisladas del todo individual del paciente, en ausencia de lo subjetivo de su persona. A la par, sin la guía de la anamnesis y el examen clínico sistemático, vale decir, ciegos, sin conocimiento de causa, sin concierto y sin mesura, son ordenados al paciente una ristra de exámenes de toda especie, partes de un elefante, paraclínicos más que complementarios 20, que surgen de un sinfín de prodigiosas máquinas ahora omnipresentes en el ¨mercado de la salud¨, que autopsian en vida al paciente, o de pruebas de laboratorio de la más variada estirpe que a un elevado coste prometen quimeras del diagnóstico sin esfuerzo intelectual. Pero la situación no queda allí, ya que al mismo tiempo han surgido organizaciones para la explotación del negocio de la salud, privadas y aun públicas, que fuerzan a los médicos a atender a un máximo número de pacientes, en un mínimo número de horas y por el menor número de bolívares. Existen ahora en exceso los ¨pacientes funcionales¨, incomprendidos, parientes pobres que son, parias de la comprensión antropológica que se centra en la persona del enfermo, impedidos de ser ayudados con terapéuticas coherentes porque los aparatos no diagnostican ni comprenden, y más confundidos que nunca, incapaces de ayudarse a sí mismos…
Ningún órgano o sistema existe en solitud de los demás…
Él se relaciona con todos, y todos se relacionan con él y con el mundo exterior…
La mente y el espíritu con el cuerpo… lo de adentro con lo de afuera…
lo local con lo general…
el micro con el macrocosmos…
Para una presentación en Power Point, elaboramos un la imagen de abajo, la de un elefante explorado por diversos especialistas que creen tener la verdad sobre el paciente sin darse cuenta que apenas están aproximandose a él en forma parcelaria…
En nuestro rol de médicos especialistas y aún más, sub-especialistas o super- especialistas con conocimiento específico de un área, amplia o estrecha de la integridad humana, somos de hecho, hombres ciegos intentando describir el elefante, técnicos deshumanizados reduciendo la complejidad del ser a un código de barras. No dudamos que este tipo de convergencia científica sea necesaria y, en última instancia, una parte saludable de la investigación. Ella también, sin embargo, sugiere que para este caso
20 El término paraclinico como su nombre lo indica, parece ir al lado de la clínica con la cual no se mezcla… Por el contrario, se designa como examen complementario, aquel que ¨complementa¨ el juicio clínico.
54 particular, la ceguera es una metáfora apropiada. Tendemos a calzar anteojeras que, mientras pueden centrar nuestra investigación en un área reducida del paciente o en el tópico que investigamos, también nos impide apreciar la complejidad, la urdimbre y las repercusiones más amplias sobre el hombre como un todo que no admite fragmentaciones y los sistemas biológicos de que investigamos.
