Recuerdo con orgullo interior uno de mis diagnósticos más espectaculares: Lo inusual para mí fue que no se trataba de un bípedo humano, sino de un cuadrúpedo animal. Les cuento, me encontraba en San Fernando de Apure en compañía del doctor Darío Savino dictando unas charlas en una reunión en el Colegio de Médicos del Estado Apure, donde por cierto nos condecoraron a ambos con el botón gremial. Luego de finalizado el acto, viajamos con el doctor Policarpo Díaz, fraternal amigo, alumno y oftalmólogo de la localidad, al pueblo de Guayabal del Estado Guárico -por cierto el pueblo donde había nacido mi madre-, muy cerca de San Fernando a visitar a un amigo de Darío y a quien en ocasión pasada yo le había evaluado un hijo con un tumor cerebral. En su hermosa casa a la entrada del pueblo, nos recibió efusivamente en compañía de su esposa. Nos brindó un trago de güisqui y luego salimos en su camioneta a dar una vuelta por su finca.
Después de pasar un potrero y llegar a un caney, observamos una algarabía que nacía de un corrillo donde unos peones se encontraban reunidos alrededor de un novillo echado en tierra. La pobre bestia se quejaba sonora y amargamente. Ellos no sabían qué le pasaba al animal, pero era evidente que, en su agonía, estaba sufriendo mucho. El dueño, nuestro amigo, decidió que debían sacrificarlo y luego repartirse la carne. Me llamó la atención el abombamiento de su abdomen. No disponía ni siquiera de la uroscopia de la medicina medieval, con la cual se hacían diagnósticos de afecciones inverosímiles. Debo decir con justeza, que no imagino cómo puede transparentarse la facies hipocrática 46 en un becerro, pero también era cierto que su cara no era la de un animal alegre, sus ojos se veían tristes, mustios y faltos del brillo que la salud imprime…
Su abdomen estaba distendido como un barrril, así que con un palo que encontré a la vera, traté de deprimir la pared abdominal del animal, pero no se dejaba, estaba muy tensa, la musculatura se resistía como una tabla a mis intentos por deprimirlo, aquel abdomen tenía los músculos severamente contracturados, era claramente lo que los médicos llamamos un “abdomen en tabla ”47; aquel que al posar nuestras manos y hacer algo de presión se resiste a ser deprimido; si hubiera sido un humano, no me habría cabido dudas de que era la expresión de una peritonitis aguda. Así, que me aventuré a decirles mi opinión -que nadie me había pedido-, les dije que, muy posiblemente se trataba de un abdomen agudo por perforación de una víscera hueca. Todos, o sonrieron con sarcasmo, o se rieron a carcajadas pronunciando el consabido
-“¡ Qué bolas tienes Rafael…!” , ¡déjale a los veterinarios ese diagnóstico…!
46 Facies hipocrática: Se caracteriza por el aspecto lívido de la cara, piel retraída y nariz afilada, ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío que puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio), y hasta puede escuharse un toque de campanas con que se anuncia la muerte de una persona, es decir, suele ser prenuncio de muerte…
47 El abdomen en tabla, designa a una gran contractura abdominal, llamada Ley de Stokes, invencible, generada por procesos inflamatorios generalizados, habitualmente de resolución quirúrgica (apendicitis perforada, vesícula perforada. divertículo del colon perforado, etc.).
Una vez que la res fue sacrificada apuntillándola con un puñal corto o puntilla 48 introducido en el inicio de la nuca, les pedí que abrieran el abdomen. No más al incidirlo con un filoso cuchillo, manó un líquido de color amarillento que se encontraba libre en la cavidad peritoneal; pero nada más se encontró en los órganos. Ante mi atenta mirada, sacaron las vísceras y el intestino y me dijeron, que allí no había nada anormal. Yo insistí en que tenían que recorrer con los dedos aquel tripero, centímetro a centímetro, como si estuvieran rezando un largo rosario… y al cabo de unos metros, y allí estaba el culpable… un palito atravesaba la pared del intestino delgado perforándolo… Mi diagnóstico había sido correcto, una peritonitis por perforación de víscera hueca…
La ley de Stokes, fue así designada después que William Stokes (1804 – 1878), médico irlandés, Profesor Regius de Física en la Universidad de Dublín y luego, se graduaría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo con un doctorado en medicina, la describiera en 1825. Aquel hombre fue un prodigio clínico al describir también tanto la respiración de Cheyne-Stokes o respiración períódica (periódicamente se repiten períodos, crecientes-decrecientes, que alternan con apneas y/o hipopneas centrales) y el síndrome de Stokes-Adams reciben el nombre de él. El signo de Stokes es un palpitar severo en el abdomen, a la derecha del ombligo, en la enteritis aguda. La ley de Stokes se manifiesta cuando un músculo situado por encima de una membrana orgánica inflamada -como el peritoneo delgada membrana que recubre el peritoneo- conduce a que los músculos por encima de ella se contraccturen y el abdomen se transforme literalmente en una tabla…
William Stokes (1804 – 1878), prodigio clinico
La respiración de Cheyne-Stokes bien puede ser muy ruidosa en periodos de hiperpnea o tambien ser muy sutil y por ello, inaparente , y hasta puede ser pasada por alto por el observador de ojo no entrenado; en muchas ocasiones he diagnosticado en el paciente encamado cuando realizo el examen del fondo del ojo con todos los sentidos echados a volar: he notado que el paciente casi imperceptiblemente detiene la respiración y luego viene el crescendo y así, sucesivamente. Otros signos que se hacen aparentes en este momento, los he incluido en un aparte de mi curso de fondo ocular que he llamado ¨verdades secundarias de la oftalmoscopia¨.
