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Elogio del ser: ¡Fuimos médicos…!

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Cualquiera pensaría que abdiqué a mi condición de médico… No, nunca lo haría y cuando expreso que ¨fuimos médicos¨ me refiero que ¨al fin fuimos médicos…¨, pues el frío y el viento amable de estas calendas nocturnas me retrotraen a mis años estudiantiles con sus cielos caraqueños claros preñados de luceros con mis fortalezas y mis debilidades, lo que de alguna manera toca al escabroso tema de ¨la martiriología de los exámenes finales¨. Nunca uno siquiera pensó en que podía ser médico sin presentar exámenes, una perogrullada si se quiere; esos exámenes justos o injustos, benignos o sádicos, de materias capitales o anodinas, que nos prepararían para estos otros, los verdaderos, los que presentamos cada día y en silencio frente al drama de nuestros pacientes y en los que no por rareza salimos reprobados o aprobamos con nota marginal.

Aunque suele decirse que todo tiempo pasado fue mejor sin ser cierto por supuesto, porque cada época tiene su encanto y sus decepciones, sí podemos afirmar que aquellos vetustos años al menos eran diferentes… y por ello, en mis noches tranquilas, donde impera la quietud y el sosiego, evoco particularmente aquellas noches inolvidables. Con la llegada de mayo y sus mangos, las diarreas del abuso llamadas también ¨mayo¨, igualmente venían otras simbólicas, las premonitorias de los exámenes finales, pues las horas de estudio, en previsión del momento magno, se prolongaban más pudiendo pasar de las 12 o 14 horas, así que llegábamos exhaustos al ¨memento mori¨ de los latinos (¨recuerda que morirás…¨). Y es que el sistema de exámenes en la Facultad de Medicina de nuestra UCV y otras universidades públicas eran tal vez los más severos y exigentes al ser comparados con otras profesiones, y sus métodos, en ocasiones rallaban en variantes de un tribunal de la Santa Inquisición con candela y olor a carne chamuscada.

Adicionalmente, eran tiempos de dictadura, y durante estos períodos todo suele ser autoritario y debe acatarse. La conducta perezjimenista parecía haber permeado la piel de algunos de nuestros profesores, así que muchos de nuestros catedráticos celebraran los exámenes de noche… y sabido es, que en las sombras de la oscuridad no se oculta sino que el crimen. Los exámenes solían constar de tres pruebas, escrita, práctica y oral, todas eliminatorias, así que este acto era la ¨postrer prueba¨ tras la cual podría ascenderse al Olimpo o flotar en el río Hades sin perrito que le ladrara a uno.

Recuerdo particularmente los exámenes de bioquímica de primer año y de patología médica de cuarto. Ambos, profesores severísimos. Ambos, iniciaban la degollina al filo de la media noche  y duraban hasta el último canto de los gallos retrasados, entre tanto, unos 40 estudiantes aguardábamos ansiosos, algunos abandonábamos transitoriamente el lugar como mártires esperando no ver la sangre colándose por debajo de la puerta de los que ya habían sido guillotinados. Alguno, el de oído más aguzado se apostaba cerca de la puerta para ver si podía oír y repetir a los oídos anhelantes que se agolpaban tras él, alguna de las preguntas preferidas por el jurado esa noche. Afuera algunos compañeros nos hacían las mismas preguntas que nosotros nos hacíamos y todas se hacinaban en nuestra memoria dejándonos bloqueados. Hubo años en que veíamos rodando testas hasta de los más esclarecidos estudiantes, rendidos por la fatiga, sobrecogidos de miedo; fue una la de julio de 1957, algo así como una Noche de San Bartolomé cualquiera, sí, aquella que tuvo lugar en París en la noche del 23 al 24 de agosto de 1572, un asesinato en masa de hugonotes, antiguo nombre con que se calificaba a los protestantes franceses de doctrina calvinista durante las guerras de religión; pero esta vez escenificada en el Nuevo Mundo, y en pleno campus de la Ciudad Universitaria de Caracas ante la mirada impertérrita del reloj de la Plaza del Rectorado de Villanueva, evocación de un orden íntegro dando la hora desde 1954, pero destilando lágrimas esa noche…

En el primero, el Jefe de la Cátedra que vestía una ¨barba nauseabunda¨ –al decir del sabio Enrique Tejera Guevara (1889-1980) quien por el contrario vestía otra muy mona y bien cuidada-, más parecía poner atención al estado de las pupilas del examinando que a su pericia bioquímica: su dilatación llamada también midriasis, podía interpretarse como secreción extrema de catecolaminas traída a cuento por el terror del momento o bien, inducida por ¨medicinas para estudiar¨ como el Actemín® (fosfato de anfetamina) o Ritalín® (metilfenidato), drogas que realmente eliminaban el sueño, el hambre y el cansancio permitiendo estudiar horas y absorber conocimientos como una esponja, pero era vetada y tomada por este examinador como pecado mortal, es decir, sin redención por penitencia o jaculatoria; así que cuando el aspirante a pasar la materia ingresaba, no más al apreciar sus ojos y ver el estado de sus pupilas era interrogado una y otra vez anteponiendo su nombre de pila, por ejemplo, ¨¡¿Segundo, tú tomas Actemín…?! ¨¡¿Segundo, pero seguro que tú no tomas Actemín…?! A lo que Segundo lo negaba una y otra vez. Sin embargo, era repetido y repetido muchas veces como un  mantra, hasta que el infortunado de Segundo bajo aquel sondeo conminatorio aceptaba su sino asintiendo la falta: ¡Raspado…!

El caso del segundo, querido, respetado y admirado profesor, que se la daba durante las noches de exámenes, especialmente aquellas oscuras, lluviosas y borrascosas por invocar no al amor como era su costumbre, sino a criaturas tanáticas que nos hacían temblar; no se trataba si sabíamos la materia o la ignorábamos, era más bien un juego satánico donde era raspado el más pintado… Al regresar a nuestros hogares ya como hombres y mujeres libres de nuevo y volver nuestros ojos al manto celestial cuyas pálidas estrellas nos miraban con sentimiento sentíamos emoción por haber aprobado la última materia de la carrera de médico… Esa sádica costumbre de examinar de noche desapareció de nuestra Alma Mater como los espantos, el carretón de la muerte y el descabezado  asido de manos con la Sayona que merodeaban las noches de nuestra ciudad hasta cuando se inauguró la Electricidad de Caracas…

Esas noches inolvidables de épocas de examen han quedado en nuestro ser como testigos de una mezcla imborrable de emociones angustiosas espeluzno, estrago y ¨mayo¨. Se cuenta que cuando el médico y novelista español Pío Baroja (1872-1956) a los 87 años deliraba en su lecho de muerte expresaba con gritos su terror a los exámenes; igual me pasa a mí en el ensueño del despertar donde me veo aterrorizado por incógnitos maestros y sus preguntas acerca del tamaño de la molécula de la albúmina y el recuento paso a paso del Ciclo de Krebs…

Yo confieso que algunos alumnos míos me otorgaron una inmerecida fama de muérgano[1] cuando integraba un jurado examinador, y rememoro cómo se contentaban si por alguna razón no podía hacer acto de presencia. Si así lo hice, les ofrezco mis disculpas, nunca fue esa mi intención pues conocía su desempeño previo y siempre traté que mis preguntas fueran ajustadas a la materia, historia clínica del paciente y a la demostración de la destreza semiotécnica del examinando. Recuerdo una querida alumna, hoy día psiquiatra, que vestía una minifalda cuando esta moda estallaba con furor primaveral en los pasillos del hospital sacando suspiros libidinosos a jóvenes y provectos y en aquél momento, ante los ojos inyectados de lujuria del jurado, le pedí que palpara el bazo de un paciente cirrótico y la pobre no sabía qué hacer al inclinarse, momento en que la terca falda ascendía más, para mostrar el filo de su rosada pantaleta de primorosos encajes blancos…

Así, que esperábamos ser y ¨al fin fuimos médicos…¨ en medio de noches de malos o buenos augurios en las que sabíamos que se estaban fraguando las claves de nuestro porvenir… Por ello, no podemos entender cómo los ¨médicos en serie¨ de mal llamadas universidades bolivarianas rehúsan realizar exámenes y aún más, permiten que sean sus propios compañeros de curso quienes califiquen el desempeño de uno de los miembros de su cohorte, y que inclusive ellos mismos se autocalifiquen, ¡¿Tigre cuidando carne…?!

 

  • La sempiterna figura del “raspao”…

 Malos y pésimos estudiantes los ha habido en todos los tiempos y cursos de medicina. Todas las épocas han tenido sus “cachitos”, “tripudios”, estudiantes profesionales, empecinados en graduarse aunque no supieran por qué, ni tuvieran con qué, que se estancaban y echaban raíces en las aulas universitarias, envejeciendo y viendo como estudiantes más jóvenes culminaban sus carreras antes que ellos. Curioso decirlo, pero verles en persona o la evocación de sus nombres, entonces y ahora nos produce un dejo de alegría, una sonrisa de condescendencia y hasta un ¿qué estarán haciendo ahorita…?

  • Recuerdo un revalidante ya entrado en años que pasantía tras pasantía, no lograba aprobar la materia de clínica médica. Aunque pareciera un acto de irresponsabilidad y ligereza, ya deseosos de que nos abandonara, le facilitábamos el examen haciéndole sencillas preguntas que pudiera responder; si se quiere, bombitas para que bateara un jonrón y la sacara del campo, pero ante nuestra frustración, siempre salía con una pata de banco y se ponchaba…

–“A ver bachiller, ¿dígame cómo se diagnostica una amebiasis aguda…?

Raudo y sin titubear, el viejo-estudiante-viejo contesta,

-“¡Mediante un examen de heces directo y en fresco doctor!”

Impresionados por la vehemencia y la contundencia de la respuesta y abrigando la esperanza de que pudiera al fin aprobar la materia, contra preguntamos,

-“Muy bien, ¿Y cómo realizaría usted un examen en fresco?”

-“Bueno, coloco al enfermo en posición genupectoral [2] doctor”

-”¿En posición de plegaria mahometana, quiere usted decir?, ¿Y eso para qué? ¿Para hacerle un tacto rectal y tomar la muestra en fresco…?” –preguntamos nuevamente-

-“¡No doctor, como sabemos que las amebas se mueren por desecación en los pasillos del hospital antes de llegar al laboratorio, se coloca el microscopio sobre las nalgas y así podemos ver en fresco y directamente las amebas en el negro orificio…!”

Desentonando aquella respuesta como un sonoro y claro rebuzno, le dije,

-¨Lamentándolo mucho bachiller, ¡usted está otra vez reprobado…!¨

[1] Posición genupectoral: Llamada también de ¨plegaria mahometana¨ o actitud en la cual el tronco descansa sobre las rodillas y el pecho, apoyados sobre el plano de la cama; de esta forma, el eje del tronco está fuertemente inclinado de atrás adelante y de arriba abajo.

  • Y hablando de bilharziasis mansoni, enfermedad casi desaparecida en nuestro país, infortunadamente no por acción oficial, sino porque los ríos se han secado de tanta tala indiscriminada e invasión de las fuentes, se le pregunta a un estudiante cómo realizaría el diagnóstico de la condición. Siendo que la audacia con ignorancia es madre del verbo fácil y rápido, la estudiante contesta,

-“¡Mediante un examen de heces doctor…!”

-“¿Y que busca en ellas…? “- con una sonrisa sobrada, que preludia el éxito contesta…

-“¡Los caracoles doctor…!”

  • Con relación a otro caso de bilharziasis a otro alumno se le preguntó,

-“Diga bachiller, ¿Cuál es la causa de la anemia en casos de bilharziasis…?”

Con aire de suficiencia el estudiante responde…

-“Bueno, resulta que la teoría más plausible es la que favorece al efecto mecánico de los huevos sobre los glóbulos rojos…”

-“¿Y eso? ¿Cómo es, que no comprendo…? – Responde el doctor Herman Wuani…

-“Bien, los huevos con su espolón van rompiendo los glóbulos rojos a medida que van pasando…”

  • Se cuenta que cierta vez el celebrado Maestro de Anatomía, doctor José ¨Pepe¨ Izquierdo le preguntó a una estudiante qué complejo anatómico estaba ubicado a ambos lados del cuello y que describiera sus componentes:

Con prepotencia inaudita la estudiante se arriesgó a decirle al severo profesor que la pregunta era malintencionada, muy difícil, que no la contestaría y que ella se marchaba; dicho y hecho, enervada se levantó de la silla y marchó hacia afuera al tiempo que dejaba detrás la respuesta que el viejo profesor le insinuaba,

–¨!¿Pa´qué te vas culo nervioso…!?¨[3]

[1] Muérgano: Persona a quien se desprecia por sus malos sentimientos, intenciones y acciones hacia los demás.

[2] Posición genupectoral: Llamada también de ¨plegaria mahometana¨ o actitud en la cual el tronco descansa sobre las rodillas y el pecho, apoyados sobre el plano de la cama; de esta forma, el eje del tronco está fuertemente inclinado de atrás adelante y de arriba abajo.       ´

[3]No, no es una vulgaridad, el paquete vásculonervioso del cuello está integrado por las arterias carótidas comunes, las venas yugulares internas y externas, el nervio vago y el nervio laríngeo o recurrente.

Minucias y miserias del arte de recetar I y II

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PARTE I

 Se asegura que Librado Chiquinquirá Montiel Morillo de cuyo lugar de origen especularon los entendidos más nunca se llegó a precisar con entera exactitud la verdadera procedencia de sus nombres y apellidos, fue un niño raquítico, desnutrido e inapetente a causa de una diarrea que, juzgada por celebrados pediatras como pituitosa, no le abandonó ni por un momento durante los seis primeros mesesitos de su borrascosa lactancia… Fue oleado en muy diversas y críticas oportunidades y hasta se le tenía en una cajita de lata cromada donde una vez hubo bombones, toda de blanco y protegida con bolas de naftalina su mortajita ya preparada…

Mas el milagro de su literal resurrección y pronta recuperación en pocos días, fue a la vez que impresionante nunca antes presenciado por las crónicas: Se supo que su madre, mujer enteramente escasa, por un error de interpretación de una receta que con escritura garrapatosa y de mala gana un médico le extendiera no más al salir de la Maternidad Concepción Palacios con su criatura en brazos, sólo le había alimentado con ¡leche… de magnesia de Phillips!

  Nosotros, profesores de clínica médica solemos preparar a nuestros alumnos de pregrado para las grandes batallas, aquellas que a lo mejor nunca librarán y que de hacerlo, seguramente que lo harán mejor en ausencia de nosotros. Prueba de ello son las preguntas que a mansalva les disparamos con trabucos naranjeros. ¿Cómo trata usted a un paciente con un edema agudo del pulmón? ¿En qué momento, a qué dosis y bajo qué forma se administra la estreptoquinasa a un infartado? ¿Cuál es la conducta ‘inmediata’ ante la ruptura de un aneurisma aórtico? ¿Cuáles son los pasos terapéuticos a seguir en presencia de un tromboembolismo pulmonar masivo? ¿Cómo hacer una traqueostomía con una Gillette o la camisa de un bolígrafo? Mas resulta que el ejercicio cotidiano de la medicina es una suerte de guerra de guerrillas, o si se quiere una montonera, pues en él se agolpan grupos de variadas patologías o sinsabores que no mojan, pero empapan la existencia del sufrido: gastroenteritis y diarreas comunes, halitosis, policarencias, amigdalitis agudas, “el virus ese que anda por ahí”, sujetos piojosos o sarnosos, más sujetos con niguas o enladillados, flujos vaginales a escoger, acedías y gases… y mejor dejemos de lado esta ingrata colección de lo que es el escenario diario del oficio… ¿Estará el alevín por ventura preparado para enfrentar “eso” cuando orondo, salga con su tubo negro bajo el brazo, domicilio fugaz de su refulgente diploma de Médico-Cirujano? Me temo que no…

Conoce el billete de a quinientos, pero ignora cómo es el sencillo, el chipichipaje, el menudo de la práctica y, o lo aprenderá seriamente, o medio lo aprenderá, o no lo aprenderá del todo, pues ¡De todo hay en la ¡Viña del Señor!

 No le decimos por ejemplo que el arte de escribir una receta es fundamental, pues ella resume el análisis y comprensión de la queja y por supuesto el fin último de la consulta: Aliviar si curar no podemos…—aunque por lo general, es el postrer y más apresurado acto de nuestro efímero encuentro con el maldispuesto— En una hojita de papel ad hoc, garabateamos con desgano directrices que minutos más tarde no podríamos siquiera leer nosotros mismos, porque no entendemos nuestra propia letra, producto no precisamente de ejercicios repetidos de calco en un cuaderno de Escritura Inglesa -esos a los que era tan afecto Don José, mi sabio padre— ¿Cómo puede entenderse o interpretarse tamaño irrespeto hacia

el semejante desvalido? Escritura y firma ilegible, fecha inexistente… Y para más bochorno, se tiene por cierto que los boticarios y que son expertos en eso de interpretar para el paciente lo que el médico “pareció querer decir…”

Tampoco le advertimos sobre qué hacer si al paciente se le ocurre preguntar ¿Y cómo me tomo esta pastilla? ¿Antes o después de comer, en ayunas o con el estómago lleno? Lo más probable es que nosotros sin prestar mayor atención a la demanda, le responderemos ¡Es lo mismo! tómelo como usted quiera, antes o después. Mas resulta que estamos equivocados de metra… ¡Sí importa… y mucho! Deberíamos saber nosotros —para enseñarles a ellos— que hay un principio general según el cual, a mayor tiempo de permanencia de una droga en el estómago, mayor será su absorción. Así, que en general, no sería mala idea tomar la mayoría de las medicinas con las comidas — especialmente si el alimento consumido contiene algo de proteínas y grasa, que retardan el vaciamiento del estómago para darle mayor tiempo a que los jugos estomacales las disuelvan y preparen el camino para su absorción total en los primeros tramos del intestino delgado. Deberíamos hacerles saber que ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no-esteroideos (aspirina, ibuprofeno, sulindac, naproxeno, indometacina, diclofenaco sódico y tantísimos otros), los esteroides de síntesis como la prednisona y dexametasona y antibióticos como la eritromicina, azitromicina y la doxiciclina irritan el estómago cuando son la tomados “en vacío”.

La idea de indicarlos conjuntamente con algo de alimento decrece las posibilidades de que produzcan malestares innecesarios. Pero también debemos enseñarles que hay otros medicamentos —incluidos algunos antibióticos— que no se absorben en presencia de alimentos. El caso de las tetraciclinas y la leche y los antiácidos es clásico. El antibiótico de marras se liga al calcio de la leche o de algunos antiácidos y forma un compuesto insoluble que sale por debajo, tal y como entró por arriba sin circular en el sistema. ¡Pura pérdida! Es por ello que deberán indicárseles entre las comidas —al menos una hora antes o dos horas después de comer-. De mucha importancia es especialmente recomendable no tomar bebidas alcohólicas ni siquiera en cantidades pequeñas, conjuntamente con medicamentos que puedan reducir la atención y los reflejos (como tranquilizantes, hipnóticos, medicamentos contra el mareo, la alergia, algunos del resfriado, etc.) porque se potencian los efectos de ambas sustancias. También hay que tener esto muy presente sobre todo en personas que utilicen máquinas o que tengan que conducir.

Les interesará conocer que ciertos compuestos rehúsan ser absorbidos si en sus cercanías hay un alimento que les caiga gordo: Es el pique entre los preparados de hierro y los alimentos ricos en fibras y fosfatos… ¡Ahhh!, pero el ferruginoso elemento se deja seducir rápidamente por la esbelta vitamina C contenida en un vaso de jugo de naranjas… En fin, como algunos estudiantes, también existen drogas “antiparabólicas”, de esas que no respetan un semáforo en rojo y se absorben en cualquier circunstancia en que se les tome: Los diuréticos y el acetaminofén pertenecen a esta clase de indolentes.

La producción del colesterol en el hígado es mayor después de la medianoche y menor en la mañana y en horas tempranas de la tarde, por lo que las estatinas son más eficaces al tomarse justo antes de dormir. La tensión arterial muestra un ritmo de 24 horas, más alto durante el día y más bajo durante el sueño nocturno. Sin embargo, especialmente después de los 55 años, muchas personas con tensión alta no muestran este descenso nocturno, una condición conocida como «non-dipping» o presión arterial no descendente. Se insiste en que se tome la medicación para bajar la presión arterial a la hora de dormir. Sin embargo, en hipertensos muy crónico con arterioesclerosis existe el riesgo de mayor descanso nocturno el que se asocia a la hipotensión fisiológica nocturna produciendo río arriba isquemia, ictus isquémico o neuropatía óptica isquémica anterior: Deben entonces ser administrados hacia las 4.00 pm. Los medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), son más eficaces cuando se toman a esta hora. El no descenso de la presión arterial es un factor de riesgo importante del derrame cerebral, ataque cardíaco y enfermedad renal, uno o más de los medicamentos recetados justo antes de dormir normaliza el ritmo diario de la presión arterial, según han revelado los estudios.

Pues bien, bachiller, ya usted escribió su receta y le explicó al paciente… ¿Cree usted que él cumplirá al dedillo lo allí prescrito? Para comenzar, deberá usted saber que lo que usted le explique al paciente bien podría interesarle mucho, pero puede no importarle un comino… Estudios afirman que al salir de un consultorio más de la mitad de los enfermos han olvidado todo lo que allí se habló… y usted verá posteriormente a pacientes poniendo en boca de los doctores que antes les atendieron, ¡toda una sarta de barbaridades! Muchos en su desesperación, por creerse poseídos por un mal mortal, una vez que usted les reasegura y les tranquiliza diciéndoles que no es nada serio, que en general los encuentran sanos, estarán tan contentos que ya no le prestarán atención alguna particularmente, si la aprovechando la ocasión, se les hicieran recomendaciones concernientes a su dieta, sus malsanos hábitos o estilos de vida como salero en la mesa, inactividad, cigarrillo y alcohol en exceso… Nada de esto significa que por supuesto, usted no deba cumplir con su deber de informar y aconsejar, motivando en lo posible y sin amenazas, el pasaje de mensajes positivos hacia ellos.

Los mensajes implícitos en el verídico caso del cuitado Montiel y su diarrea, espuria y crónica, fruto de un enojoso malentendido entre una madre anencefálica y un médico impío de intrincada escritura, debería dar cabida para la reflexión sobre una parte tan importante del acto médico, tan descuidada como es la formulación de la receta, pues siendo la culminación del mismo deberíamos evitar que la ligereza y la prisa arruinen todo el trabajo previamente realizado. Por ello,

¡Gracias te damos Librado,

por el favor recibido,

al prestarnos en tu experiencia,

casi olorosa a tumba,

una didáctica vivencia…!

 

 

Minucias y miserias del arte de recetar

 PARTE II

 Del bestiario médico internacional, damos cuenta de un lusitano suceso, que al igual que aquí en Caracas, pudo en Portugal ocurrir: Fátima das Pilas P., vecina de Funchal residente anejo al Mercado de Quinta Crespo, conoció de “flores blancas” desde que se hizo mujer. ¡Ahh, qué la niña era precoz…! contactos carnales copiosos, de aquello un empiche hicieron. Toda conturbada y melosa, a una médica visitó, María das Neves Perpetuas, por más señas ginecóloga, que una leucorrea fungosa, de inmediato constató, y una flamante receta extendió… Y aquella mismísima noche, Fátima la infortunada, por aguda asfixia, rapidito feneció… ¡Nadie podía entenderlo! La señora dotora Das Neves, a sus sapientes colegas, ayuda rauda suplicó. El infausto caso y la “conexión leucorrea-aguda-asfixia”, el seso a todos devanó. ¿Cómo hacer la ligazón? ¿Será sin tampón acaso, una variante chocante, de un hiperagudo síndrome, del mentado “toxic shock”? Mas su acongojado autor de días, Joao das Maiores Pilas P., de remilgos se dejó, y la exhumación del cadáver de su hija demandó. El señor doctor forense, Arlindo Pereira Da Cava, en la Mesa de Morgagni “por sus ojos mismos vio”, y la autopsia de caso tan revesado, una explicación ofreció: Entre las cuerdas vocales atascado, y cerrando al aire todo paso, en su envoltorio genuino, un óvulo de nistatina, por cierto, que se encontró, que en letra pequeña imponía, “sólo por debajo se pone”.

 Corrieron las semanas, sus dimes y sus diretes, y al caer la sexta feira bajo el colchón de la cama de Fátima la finada, la receta de la médica, por casualidad fue encontrada. En letra casi ilegible, y entre palabras truncadas, podían leerse salteadas, frases que la luz hicieron: “Nistatina… mmm… mmm… mmm, introdúzcalo, profundamente con el dedo…”

 ¿Carencia de común sentido? ¿Un caso de criptográfica mal praxis? –¿“Flueurs blanches” empichadas y trágico fallecimiento? ¿Un déficit de relación, entre un médico y un paciente? Nunca nadie lo sabrá… mas quizá se podría colegir ¡que las pilas de Fátima das Pilas P., no estaban tan bien P…!

 El caso de la empichada Fátima, mi querido bachiller, da pie para hablar sobre otros aspectos de la receta… ¿Qué cree usted que hará el paciente con su receta? Lo más probable es que no siga con atención sus instrucciones, aun cuando usted se las haya explicado adecuadamente y hasta se las haya escrito a máquina o en Word para diáfana claridad. ¡Peor aún si la explicación no hubiera tenido lugar! Veamos un ejemplo: usted le indica un antibiótico para tomar por 5 días —que a su juicio es indispensable: una cápsula cada 8 horas —, ni digamos que cada 6, ¡por favor! posibilidades muy elevadas hay de que al segundo día el paciente se sienta mejor y descontinúe el remedio, bien por explicable olvido, bien porque le fastidió el estómago, bien porque… ¡ni siquiera lo compró…!

 

 

Que ello atraiga o no una recaída, parece ser asunto de él, pero… se lo endosará todito a usted. Quizá hasta le enrostrará que esa medicina no funciona… Pero ¡ojo!, podría tratarse de una dama o un caballero añoso a quién no le gusta que se le llame sexa o septuagenario, a lo mejor algo desmemoriado, que tiene que ingerir 5 u 8 pastillas diferentes para tantos diversos achaques que bien no podría tomarlas del todo, o confundir en sus cantidades, u olvidar que las tomó y repetir las dosis varias veces, con el elevado riesgo de toxicidad… entonces, ¡Que mi Dios se apiade de él! ¿Y la familia? Ignorando el envenenamiento, abogarán por más medicinas o lo atribuirán a decrepitud…

Analicemos ahora por un momento a ese espécimen de paciente a quien llamamos hipertenso, ¡siempre jugueteando con su receta! ¿Cómo carrizo convencer a alguien que se siente bien de tomar medicinas? En su interior, siempre albergará la idea -aunque le tenga todo el cariño y le jure toda la lealtad del mundo- de que usted le engaña o al menos exagera, y nunca llegará a entender por qué está usted empeñado en hacerlo sentirse enfermo… Suspenderá la medicación dos días antes de presentarse a su control “a ver cómo me consigue…” ¿Y cómo quiere usted? En reiteradas ocasiones se le ha advertido que no lo haga ¿Por qué? Porque no se podrá saber si su tensión arterial está elevada porque suspendió el antihipertensivo, o si es que la dosis sugerida fue insuficiente, o si en realidad era inefectiva y habría que cambiarla por otra de mayor potencia… No parece haber bastado que se le haya machacado que la medicina no cura, que sólo le controla… ¡mientras la tome! Que es el equivalente a las riendas en un caballo brioso: no más usted las afloja —el tratamiento—, para que el solípedo —la tensión arterial— se vaya al galope tendido y se le suba a las nubes. Así de sencillo, pero tampoco se dará por enterado… El fenómeno de “yo soy mi propio doctor y me conozco”, se expresará en continuas variaciones de la dosis, de acuerdo a su impresión subjetiva, pues los hay algunos que tienen ¡un tensiómetro en la nuca!, y le dirán, – “mi tensión está alta cuando me duele el cerebro” —y se sobarán el pescuezo, donde el cerebro no está, haciendo caso omiso de que usted les haya repetido “ene” veces, que no hay relación entre “ese” dolor y sus cifras tensionales, así como tampoco las orejas rojas y calientes, un mareíto sospechoso o un vaporón cefálico. Mas él no se hará medir la tensión cuando se sienta bien —por ejemplo, jugando su partidita de dominó— sino al día siguiente cuando vuelva a sentir el dolor. De seguir sus indicaciones, de tomársela en diferentes momentos, vería que estará elevada aun cuando él no sienta el dolor en “el cerebro” o la “prendición” en la cabeza… Pero, además, de pronto se le antoja que ahora tiene la “tensión baja” y una vecina del piso de arriba —que era enfermera cuando era chiquita— confirmará sus sospechas. “Un vaso de agua con azúcar ¿?”. le devolverá a la vida… Usted le dirá que no sabe muy bien qué es eso de “tensión baja”, si es enfermedad real o particularmente en la mujer, si es subterfugio, generador de enorme ganancia secundaria en diversos aconteceres diarios.

¿Sabían ustedes que el Gobierno Bolivariano suspendió la cadena de frío y eliminó las vacunas por superfluas e inútiles…? Es curioso que el sarampión y la difteria hayan renacido en esta tierra de Dios. Habrá que invocar en un aquelarre palero al espíritu de Fidel a ver si da luces al enojoso asunto…

¡Ajá! Pero qué ocurrirá si sintiéndose bien como ya asentamos que debía sentirse, aun con cifras de 200/120—, se le presenta un descenso agudo de la libido, le sabe la boca a sangre, tiene un ataque de sabañones o nota ojeras matutinas… ¿Qué cree usted que el sujeto hará? ¿Qué mayor excusa quisiera él para no tomar más la medicina? -porque este caso se da muchísimo más en hombres que en mujeres-. Pero no consultará, ni siquiera le llamará por teléfono, esperará a una nueva visita… ¡dos años más tarde! Como el avestruz, todos esos meses “enterrará en tierra su cabeza”, mientras durante todo ese tiempo la perversa estará dañándole pasito y con saña—con la diligencia de un sindicalero a la zaga de un préstamo blando– todas sus arterias vitales (corazón, cerebro, riñones y retina) ¡Cómo le parece…?

Otros pájaros de cuenta son el diabético y el dislipidémico —el que tiene el colesterol o los triglicéridos elevados—; les tiene sin cuidado el que usted les advierta que estas enfermedades hacen daño silencioso en el tiempo, que son como los comejenes: ¡sólo cuando se le cae el techo de su casa, se da usted cuenta que los tiene regados por todas partes! Mas ellos se mofan de su médico y de ellos mismos, modificarán la dieta a su antojo—si es que de verdad la siguen más allá de una semana— “Doctor, si no debo comer dulces ni azúcares ¿qué tal las frutas?” Le preguntarán con cara de ingenuidad. Pero al tipo no se le ocurre pensar que el asunto es cuestión de cantidad: Al mes siguiente vendrá preocupado y extrañado porque la glucemia se elevó a 300 mg% ¡con razón! El candoroso se come un guacal de mangos él solo en 4 días…

El del colesterol alto es masoquista y medio, se hace una determinación mensual, los colecciona en esmerado orden y hasta le elabora un cuadro comparativo en el tiempo. Mientras coquetea con un infarto no hace nada: Chicharrones de alita de pollo ‘ad libitum’, tragos van y vienen, sólo mueve los músculos masticatorios y de atleta no tiene sino los pies…

¿Cuál es la moraleja, bachiller? Los “Fátimas” se mueren ahora o más tarde de una u otra cosa. ¡Nada qué hacer! Son problemas de estructura cerebral. Los glotones, hipertensos, diabéticos o dislipidémicos ¡Vea qué puede hacer! Son problemas de estructura mental…

Los récipes de los médicos integrales comunitarios de talla cubana son ya notorios por ininteligibles, absurdos, de lenguaje muy pobre y escasa ortografía, que trasparentan una terrible ignorancia, aterradora y galáctica, y dan cuenta de la ausencia de conducción profesoral y amor  …

¨Urocultivo de oído derecho…¨

Rafael Muci-Mendoza –

 (publicado en El Universal 12 de mayo 2014)

Si no fuera por lo trágico, este récipe de un médico integral comunitario, llamaría a una sonora carcajada. Pudiera ser una excepción, pero me temo que no lo es… Es una muestra del resultado de una oferta engañosa a humildes jóvenes venezolanos que hemos denunciado en repetidas oportunidades; la medicina es cosa seria y a pesar de la ayuda de 8.000 millones de dólares anuales (5.800 millones de euros) que nuestro país le aporta a Cuba, miren ustedes la clase de formación de algunos de esos médicos; la Misión Médica Cubana la ha convertido en un bodrio.

El comunismo cubano no entiende ni le conviene entender que la figura del médico –hasta que llegaron a sus manos, respetable-, no puede ser un insumo para ser vendido y explotado por la revolución para hacer ver al pueblo que la preocupación por los pobres domina sus sueños. Una pobre medicina para pobres…, no puede ni debe ser el desiderátum de ningún gobierno.

Pasmosa cifra: 17 mil médicos comunitarios graduados y 2.500 en proceso de ¨de-formación¨, un grupo de ellos sin criterios de selección están realizando posgrados clínicos. ¿Dónde están los profesores?, ¿Dónde están las aulas, los laboratorios y las pruebas de selección y seguimiento?, ¿Son estos profesores los mismos cubanos que no aprobaron la evaluación de sus pares? Directivos del Colegio Metropolitano de Médicos apoya este engendro, pero no permitirían que pusieran sus manos sobre sus cuerpos, los de sus hijos o nietos: ¡El miedo es libre! La Facultad de Medicina de la UCV, algunos de sus directivos y profesores activos de tendencia izquierdosa, tienen mucho que ver con el forjamiento de baremos para permitir estos posgrados y el daño a la medicina nacional.

Este récipe es quizá la punta de un iceberg de un proceso macabro, lleno de engaños y mentiras que oculta la mala praxis del día a día en aquellos que no pueden reclamar y al cual muchos médicos hemos dado la espalda porque no es nuestra incumbencia: “laisser taire, laisser passer” (dejar hacer, dejar pasar). La medicina deja de cumplir sus fines altruistas cuando se le usa con fines políticos o comerciales.

Aterra la pregunta de qué hacer con estos jóvenes cuando al caer de la negra noche, renazca un nuevo día, y su claror permita ver cuánto daño se ha hecho…

 

Elogio del especialismo… ¿¡Y es que le cortaron una pierna…!?

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Era una de esas mañanas frescas, luminosas y de cielo muy azul en las faldas del cerro Ávila, pero ahí mismito, cundida de aburrimiento en la Sala 16 del Hospital Vargas… Como estudiantes del último año, cumplíamos nuestra pasantía de Clínica Quirúrgica. No había mucha gente allí dispuesta a enseñar a unos estudiantes sin interés. Estaban demasiado ocupados operando como para interesarse en minucias de aprendices. ¡El que venga atrás que arree…!

A diferencia de las cátedras de medicina interna, casi nunca pasábamos revista o visita con los adjuntos, así, que no sentíamos la presión de tener al día los pacientes asignados, conocer de su condición patológica ni de los tratamientos en boga ni su evolución. Pero cierta mañana, como un relámpago en un cielo azul, tal vez el día de los gallegos: ¡el día menos pensado!, irrumpió el mismísimo Jefe de Servicio y decidió que esa mismísima mañana pasaría revista. Yo conocía muy bien los casos de las enfermas que me habían asignado y además, aunque la cirugía no era mi niña consentida, también estaba enterado de los casos del resto de las 19 mujeres allí admitidas que siempre tenían una patología y una historia personal que producían en mí, fascinación clínica y humana.

Mi grupo no era muy aplicado y estudioso que digamos… Yo me había mudado desde el recién estrenado Hospital Universitario de Caracas al Hospital Vargas en quinto año de medicina. El grupo que había dejado atrás, el grupo de la ¨M¨ era uno de estudiosos, competitivos y brillantes compañeros: José Moros Guédez (†), Alejandro Mondolfi (†), Pablo Medina, Jorge Monroy R., Edgar Martínez A. (†), María Antonieta Mejías, etc. No pude tolerar la anomia en que me sentía sumido en la actitud de mis profesores allá, distantes y poco interesados en quiénes eran sus alumnos; así, que me fui en búsqueda del doctor Otto Lima Gómez, que representaba para mí, el paradigma de lo que quería ser, un clínico de filigrana, competente y humanitario… Y entre sus paredes me desarrollé como hombre y como médico; mal digo, ¨me desarrollé¨ porque nunca he terminado de desarrollarme y aún, 59 años después, sigo creciendo entre sus salas, arcadas ojivales, pasillos y en mi Unidad de Neurooftalmología…

Pero volviendo a mi nuevo grupo de pocas luces, poco interés y la tragicomedia que en breve se desarrollaría, debo decir que aquello fue una degollina, un sangrerío, una cortadera de cabezas iniciada en la cama 1 y de allí en adelante hasta la 19; ninguno sabía nada de sus pacientes ni de sus patologías, por supuesto menos de su tratamiento y el porqué de sus indicaciones quirúrgicas y poco o nada de su evolución.

El negrito ¨C…¨ era lo que llamamos «buena gente»: sincero, festivo, rochelero, pero su única falta fue que había decidido desde el inicio de la carrera, que él sería obstetra –para entonces esa especialidad era catalogada como la de más inferior rango del espectro médico: por lo general, «desde tiempos inmemoriales los niños han nacido solos», se decía-. A él, no le interesaba aprender nada más; a menudo lo decía y lo repetía como un mantra… -¨¡Doy por sabido todo lo que ustedes saben; lo mío es atajar niños resbalosos con presteza y evitar que caigan en el tobo…!¨expresaba con arrojo y desparpajo…  

   Pues bien haciendo un cerquillo alrededor de la cama mis compañeros y yo, y a un costado y con los brazos cruzados y cara de pocos amigos, el cirujano jefe, nada menos que el maestro Fernando Rubén Coronil (1911-2004) [1] con el ceño fruncido y visiblemente enojado increpó al proyecto de partero. El jefe estaba tan pálido, tan rabioso y enchumbado de adrenalina, noradrenalina, cortisol y ¨arrechisol¨ que como decía mi madre, si le cortaban la piel no echaba sangre… Tragaba entero y su sorpresa no tenía límites ante tanta ignorancia y desconsideración.

  -¨A ver bachiller, ¿por qué se le amputó una pierna a esta paciente y que incidentes ocurrieron durante la cirugía…?

El negrito también en su sorpresa, palideció de súbito, se tronó blanco como un papel, y sudoroso y aturdido, sin saber qué decir, tomó por el extremo inferior la nívea sábana que cubría a la enferma y de un tirón irreverente, descubrió el cuerpo de la paciente al tiempo que exclamaba,

-¨Pero… ¿¡y es que le cortaron una pierna…!!?

No pudo graduarse con nosotros… El jefe, hecho un energúmeno le puso la mínima calificación para que ni siquiera pudiera graduarse ese año. Había sido un descuido intolerable, era la paciente que se le había asignado y debía estar a su lado, velar por ella, examinarla cada día y anotar en la historia sus impresiones del momento… ¡Había fallado feamente…!

Pero la historia que les narro tiene otra arista… A decir verdad, el cirujano de mi viñeta era uno de muy elevados quilates, leído, no solo de medicina, de cultivado humanismo y entrega, era un privilegio estar a su lado; para decirlo de otra manera, fue el único cirujano a quien vi con un estetoscopio en el bolsillo, que sabía mucho de clínica médica y quirúrgica, y a quien todos sus pares le miraban con admiración y respeto… [2]

[1] Eminente cirujano y catedrático, fue Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela e Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina, Presidente de la Junta de Beneficencia Pública del Distrito Federal, Inspector General de Hospitales, fue el fundador del Banco de Sangre de Caracas, trabajó y dirigió servicios de cirugía en los mayores Hospitales de Caracas y en la Cruz Roja Venezolana. Esposo de la doctora Lya Imber, matrona de niños enfermos…

[2] Fue el fundador de la sección de Cirugía Experimental y a su regreso de Moscú trabajó con el profesor Demijov, gran cirujano experimental. Recuerdo haberle trasplantado la cabeza de un perro a otro perro; nunca pude encontrar una fotografía de este portento ni conocer detalles del suceso…

Se ha dicho que un buen cirujano debe tener, ¨temple de acero, manos de artista, mirada de águila y corazón de león¨… Pues bien, la paciente de marras, era una enferma excepcional y muy especial para él: una negrita barloventeña, perdón, una ¨afrodescendiente¨ sesentona, muy adelgazada, que había desarrollado una gangrena diabética que hacía obligante la amputación del miembro inferior derecho para salvar su vida. Para entonces, los pabellones del hospital estaban en inacabable proceso de remodelación; así, que se habían acondicionado espacios en el fondo de las salas donde se operaba en medio de grandes estrecheces.

  Siendo un procedimiento sencillo, la cirugía fue confiada a uno de los residentes menos expertos. Cuando estaban en el proceso del ¨serruchado¨ de la pierna, el anestesiólogo encendió la alarma advirtiendo que la paciente había hecho un paro cardíaco. Cundió el pánico, todos se volvieron ¨pico y patas¨, creció la algarabía y el correcorre… Siendo que a la sazón el jefe casualmente pasaba por allí, se acercó, y viendo la situación de vida o muerte y el pánico de los operadores, se calzó con prisa un par de guantes, apartó a los asustados y con certero corte de bisturí, le abrió el tórax, introdujo su mano derecha, asió el corazón en el puño y comenzó a masajearlo para que reanudara su actividad…

En ese momento, la víscera vital se rompió en sus manos… pero, sin dilación, titubeo o perturbación alguna, empleando un largo portagujas, con sangre fría suturó la brecha con un surgée o sutura continua; el corazón reinició su latir y salvó la vida de la paciente… 

Tuvo muy mala suerte el negrito ¨C…¨, ¡y qué antojarse el orgulloso jefe ese día pasar revista y encontrarse precisamente ante su paciente más querida y a cielo abierto con aquella tamaña falta de responsabilidad e ignorancia de mi compañero…!  Nunca más supe de él, es muy posible que haya sido un muy buen especialista, debe haber traído innumerables niños al mundo, y hasta que tal vez ni siquiera recuerde este memorable y bochornoso suceso…

Por definición, el especialista es «una persona que cultiva o practica una rama determinada de un arte o una ciencia». Su contraparte, el generalista expresa aquel que «tiene conocimientos básicos de varias materias». El especialismo suele verse como superior, pues al reducir el ámbito de su acción, se tiende a trabajar menos y ganar más dinero. En nuestra sociedad generalmente se le da preferencia al especialista.

Por ello, cada vez que vamos al médico nos preguntamos si deberíamos ir a un médico general o uno más especializado en el área que nos compete, pero como pacientes ignorantes de la medicina, ¿cómo saber dónde se ubica el área de la enfermedad que nos amenaza?; un dolor lumbar para los pacientes se refiere a un ¨me duelen los riñones…¨; de acuerdo a su opinión será visto entonces por un neurocirujano o un traumatólogo diagnosticándolo como un problema músculo-esquelético o más a menudo una hernia discal aunque  no exista; pero a los ojos de un gastroenterólogo tal vez sea un problema del colon transverso o producto de un colon irritable, menos probable un tumor pancreático; si se trata de un ginecólogo quizá el origen sea una matriz retroflexa o un ¨dolor de ovarios¨; para un urólogo algún problema relacionado con un riñón o la vía urinaria excretora… Esta panoplia de pareceres será origen de confusión, exploraciones abusivas e innecesarias, retraso en el diagnóstico y elevado coste y sufrimiento…

Es terrible eso de la especialización en medicina y mucho más si es precoz y se ignora todo del resto de la economía y sus interacciones; pero peor todavía, cuando desde estudiante se decide en forma definitiva la especialidad a escoger, con lo que se quiere hacer y de hecho se hace una abstracción del resto del pensum de estudios, y no se da una oportunidad para aprender y ejercer todos los conceptos y conocimientos aprendidos, y desarrollar las destrezas básicas del arte; cuando no se ha tenido tiempo de ¨manosear¨ al hombre enfermo en su totalidad y su circunstancia; es justo decirlo, como bien lo dijo Ortega y Gasset (1883-1955):  «Yo soy yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella, no me salvo yo»; según su perspectiva, la circunstancia sería el mundo que rodea al hombre (sociedad, cultura, creencias…). El hombre es un ente dramático: la unidad del yo y del mundo o circunstancia. Por ello, la filosofía debe partir desde lo más cercano a la circunstancia…

José Ortega y Gasset en un ensayo intitulado ¨La Barbarie del especialismo¨ en su libro ¨La rebelión de las Masas¨(1967), plantea el tema de la ¨masificación¨ del hombre en general, y además, específicamente critica el hecho de que el saber se haya dividido al punto al que ha llegado en el presente. Él considera el especialismo como una barbarie pues considera que ¨mutilar¨ el conocimiento de esa forma atenta contra el hombre sabio de la antigüedad, que conocía acerca de todo…

Sin embargo, como consecuencia del avance vertiginoso de la ciencia y de su hija, la técnica, el especialismo y el especialista como tal, ha sido una inevitabilidad. En adición, a partir del siglo XX ha habido un rápido crecimiento del saber y el hacer del ser humano que llamamos «progreso» y que se ha dado gracias a la especialización. De esta forma el especialismo es un instrumento fundamental del progreso, pero al mismo tiempo y como efecto colateral, ha creado una visión parcial y desintegradora del conocimiento… Por ello, en razón del mayor conocimiento que la humanidad y la sociedad como un todo ha adquirido, y en tanto se ha engrosado el área del saber tecnológico y científico, de la misma manera se ha disminuido dominio del saber y hacer del hombre que como unidad, individualmente se enferma; esta relación inversamente proporcional ha ido y seguirá yendo en aumento hasta que en un escenario teórico, el hombre ¨llegue a saber todo de nada¨…

¿Por qué Ortega llama bárbaro al especialista?, porque, «(…) llega a proclamar como una virtud el no enterarse de cuanto quede fuera del angosto paisaje que especialmente cultiva, y llama diletantismo a la curiosidad por el conjunto del saber»; es decir, el profesional ignora, casi totalmente el ámbito general donde su especialidad se debe aplicar, apareciendo posteriormente como un elemento desintegrado de la cultura y la sociedad, y en el caso del médico, de su paciente…

El caso ejemplarizado por el ¨negrito C¨ de mi anécdota es el del especialista bárbaro del que queremos alejarnos, puesto que como bien menciona Ortega, con esa forma de actuar, tan deshumanizada, estamos violentando la definición más esencial que debe otorgársele al saber del hombre, que es la unicidad, que es la integración[1]. Quería significar que el saber es único, y por tanto, cuando se descompone en sus partes –especialidades- habrá que retornar siempre a su fundamento, y el especialista tenderá a alejarse de esta definición de especialista orteguiano y sintetizar…

Pero, ¿será el individuo capaz de lograr esa integración? Sí, si la educación es integral, especialmente en lo relativo a las humanidades, contra o defensa fundamental para que el individuo no se convierta en un ¨bárbaro deshumanizado¨; por ello es el profesor en el aula universitaria quien debe concienciar y preparar al estudiante para que él mismo realice esta tarea especialmente en el caso de la medicina, donde la brega diaria se realiza en fusión con el hombre enfermo y su circunstancia. Ese hombre médico debe ser un individuo culto definido por el doctor Roberto Murillo Zamora (1980), como «la persona  que tiene una actitud despierta, una actitud llena de curiosidad, llena de interés, el gusto creador y también recreador… de nada sirve haber leído muchísimas cosas y haber hablado de muchísimas cosas sin que uno las haga renacer dentro de uno mismo…».

Orteguianas…

 

  • Sorprenderse, extrañarse, es comenzar a entender…
  • La máxima especialización equivale a la máxima incultura.
  • La barbarie del especialismo: la del bárbaro moderno.
  • El especialista «sabe» muy bien su mínimo rincón de universo; pero ignora de raíz todo el resto…

«He aquí un precioso ejemplar de este extraño hombre nuevo que he intentado, por una y otra de sus vertientes y hacer, definir. He dicho que era una configuración humana sin par en toda la historia. El especialista nos sirve para concretar enérgicamente la especie y hacernos ver todo el radicalismo de su novedad. Porque antes los hombres podían dividirse, sencillamente, en sabios e ignorantes, en más o menos sabios y más o menos ignorantes. Pero el especialista no puede ser subsumido bajo ninguna de esas dos categorías. No es sabio, porque ignora formalmente todo cuanto no entra en su especialidad; pero tampoco es un ignorante, porque es «un hombre de ciencia» y conoce muy bien su porciúncula de universo. Habremos de decir que es un sabio-ignorante, cosa sobremanera grave, pues significa que es un señor el cual se comportará en todas las cuestiones que ignora no como un ignorante, sino con toda la petulancia de quien en su cuestión especial es un sabio».

 

Pudiera pensarse que la anécdota de mi compañero de curso y su decisión de ser obstetra desde el inicio de su carrera en ausencia de la adquisición de un saber más amplio, tuviera la intención de la mofa… pero no, no así: a veces necesitamos ser directos y penetrantes si queremos que el mensaje llegue hasta donde debe llegar… En mis charlas y conferencias siempre abundan mensajes claros o subliminales que propenden a que mis alumnos -cualesquiera sean sus preferencias en el amplio ámbito de la medicina- comprendan la importancia de ser íntegros e integrales, enterados y leídos, humanistas y humanizadores, estudiantes perennes y estudiosos, sean médicos generales antes que especialistas, para reducir el monto del bárbaro que siempre llevaremos a cuestas…

 

¡Para todos mis lectores mi agradecimiento por acceder a mi bitácora y leer lo que sale de mi corazón aun cuando muestren desacuerdo con mis opiniones e ideas –es su prerrogativa-!

[1] Es interesante destacar que el Maestro Henrique Benaím Pinto (1922-1979) se refería a la medicina interna, como la medicina de la integralidad, un tratar de unir todos los cabos sueltos que deja la especialidad…

 

Elogio del arte de recetar… Un disparo a la vez y en el blanco…

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La polifarmacia, prescripción o administración de muchas drogas a la vez, es un mal milenario de la medicina, presente y creciente a lo largo de los siglos, y manifestación del cientificismo médico. Sus peligros espeluznan y como los estertores del edema agudo del pulmón –grado superlativo de la insuficiencia cardíaca-, van aumentando en marea ascendente a medida que crece la complejidad en las moléculas químicas de las drogas que utilizamos. Es parte de la llamada ¨terapéutica agresiva¨, de la ¨terapia de choque¨, estremecedor nombre por la cual uno imagina al paciente siendo atropellado por un camión cargado de plomo.

El empleo inmoderado de innumerables drogas al mismo tiempo, la disparatada exageración de las dosis empleadas o el ligero uso de los llamados remedios heroicos, la abusiva indicación y ejecución excesiva de intervenciones quirúrgicas de todo pelaje, constituyen un feo lunar en la esbelta figura de la medicina. Solón de Atenas (640 a. C.-559 a. C.),  acuñó la máxima ¨Nada en exceso, todo con medida¨, para guiar el comportamiento práctico de los hombres y en nuestra época como nunca, es aplicable a los médicos y a sus tratamientos.

Conociendo hoy más que nunca la fisiología y las bases de la terapéutica, esta última sigue siendo anti fisiológica o se apoya sobre la base de teorías pseudo terapéuticas, inaplicables a la especie humana.

Benito Jerónimo Feijóo y Montenegro, o a secas, el Padre Feijóo (1676-1764), monje benedictino que constituyó la figura más destacada de la primera ilustración española, fue un ensayista y polígrafo español y gran representante del criticismo español de la primera mitad del siglo XVIII.  En muchos pasajes de su extensa obra escrita alzó su autorizada voz, llena de secular ascendiente, para condenar la insensatez terapéutica que incontenible, ya medraba por aquellos tiempos. ¨Infame práctica¨ llamaba el cura a la polifarmacia de su tiempo, adjetivo que hoy retrata esos recargados récipes de médicos de pluma fácil, que todos los días vemos donde se combina la aspirina con las milagrosas estatinas, antihipertensivos en dos dosis diarias, betabloqueantes, analgésicos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y por supuesto, un antiinflamatorio, sin pensar mucho en los velados efectos secundarios e interacciones medicamentosas que crean nuevos síntomas, a veces alarmantes, que son ¨combatidos¨… con nuevas prescripciones. El insigne fraile añadía que, ¨en el amplísimo almagacen de los remedios médicos, apenas pasan de tres o cuatro que se pueden llamar ciertos, quedando todos los demás en la línea de probables o dudosos¨.

Suscribimos el criterio del genial Feijóo y con su permiso aumentaríamos a quince o veinte la lista de nuestros remedios ciertos para recetar de uno en uno, dejando la bazofia y los tósigos para que otros las receten.

Con sobrada razón, el sabio doctor Enrique Tejera Guevara (1889-1980), de legendaria lengua cáustica y primer titular del recién creado Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936, decía a los médicos recién graduados: ¨¡Doctor, empadrone su título…!¨, haciendo alusión comparativa al registro o empadronamiento ante la autoridad de armas como fusiles o escopetas con el poder de un flamante título de médico cirujano, dispuesto, aceitado y pulido para escribir recetas y hacer desafueros terapéuticos.

Y es que los medicamentos y la indicación de exámenes complementarios, deben ser empleados como disparar con un rifle, un solo tiro y en el blanco… y nunca como una escopeta 16 con cartuchos de cien guáimaros: la llamada ¨terapéutica de escopetazo¨.

No hace nada, en el siglo XVIII, el cuerno del mítico del unicornio, las deyecciones de palomas, la piedra de bezoar, los testículos de un mono, la soga de un ahorcado y un largo etcétera de altísimos costes, en virtud de postulados teóricos que hoy consideramos ridículos, eran el grito de la moda terapéutica. ¿Cuántos de ellos aún forman parte del ¨arsenal o armamentario terapéutico¨ del médico moderno?, ¿Y que es un arsenal? En su segunda acepción la RAE nos dice: ¨Depósito o almacén de armas y otros efectos de guerra¨. ¿Guerra? ¿Guerra contra quien…? Pues contra la desapercibida integridad del ser humano enfermo.

Y es que muchos médicos suponen todavía que curar a los enfermos es aplastar la enfermedad –y al paciente con ella- con torrentes de drogas dirigidas a cada uno de los síntomas parcelados por cada especialista que mete la mano en su caldo, que a resultas, pondrán morado… Es la medicina sintomática, una queja= una pastilla, dos quejas=dos pastillas  y así, cerca de 10 o 15 para liquidarlos a todos… Ilusiones, vanidad de vanidades, voy al paso de la actualización del conocimiento -se dirán-…

Ojalá cada una de esas drogas sirviera con eficiencia al fin que se pretende. Muchas veces el paciente lo que quiere y desea es una explicación sencilla acerca de lo que sufre, no sufre o cree sufrir, y con mucho, esa puede ser la única medicina que en forma de palabras le prescribamos, pues lo más importante es mantener la moral de los pacientes, y una buena moral es casi siempre la mejor terapéutica y a veces la única que nos es dable recetar. Algunas enfermedades no sólo no deben ser eliminadas sino que lo científico y especialmente prudente es respetarlas. Son respuestas de defensa de un organismo débil que sólo a la sombra bondadosa del samán que acoge al paciente, puede subsistir. Un cierto grado, un poquito de enfermedad es a veces, el único modo de prolongar la vida. Un error por demás pernicioso es considerar que el mejor médico es aquel que receta en demasía frente aquel otro que es prudente y parco en la prescripción. Con este falso supuesto el enfermo busca al médico recetador, que en palabras de Feijóo es ¨un homicida costoso¨.

 

¨Mujer enferma, mujer eterna¨.

 

Las personas enfermas suelen vivir muchos años; brota de mi memoria el caso de una enferma mía que llevé a cuestas por cerca de veinticinco años; cultivaba con esmero los pequeños males que la afligían sin darse cuenta que con ellos se vacunaba de los peligros de la gran enfermedad. Cuidadosamente anotadas llevaba sus quejas y aflicciones; pero no era suficientes, luego recordaba otras que habían escapado a su reláfica. Sus síntomas se sucedían uno tras del otro mientras ella los mimaba y a menudo me recriminaba lo vano de mis remedios; sin embargo, continuaba yendo a mi consulta y yo sabía que ella sabía que no quería que se los quitara… La mayoría de ellos eran de la esfera digestiva: todo le hacía daño y nada podía comer, se llenaba de gases, se le distendía el abdomen, percibía un sabor amargo en la boca, expulsaba flatos y eructos que con desparpajo me echaba en cara y diarrea o constipación que guardaba para su casa. Pesaba 45 kilos, la bola de Bichat había desaparecido de los malares de su rostro y podían contarse sus costillas y hasta los orificios del sacro. En mala hora desarrolló una demencia de Alzheimer. Olvidaba que había comido y a cada rato pedía se le alimentara, nada ahora le hacía daño y llegó a pesar 78 kilos… El sufrimiento hipocondríaco había sido aniquilado por la desmemoria y ya no se acordaba de sufrir. Pero la Parca inclemente a la final se la llevó en medio de una caritativa neumonía.  Pero en la acera del frente existe ese otro, el hombre no aprensivo, el que siempre se jacta de su buena salud, el que hace del cuido su blasón, el que muestra una patografía limpia y un cuerpo de perfil olímpico… y el día menos pensado, le asalta un mal para el cual no está aguerrido y cae desportillado por la furia de un Tánatos hasta entonces acuclillado… Cuadra en él, el famoso dicho que me repito a diario, ¨La salud es un estado transitorio que no conduce a nada bueno… ¡Por ello es que no es fácil ser médico de seres humanos…!

La máquina de propaganda de la formidable industria farmacéutica moderna induce furia agresiva en algunos sectores de las nuevas generaciones médicas a realizar alianzas con el equívoco, al presentar sus productos con la garantía de la ilustre Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, responsable de proteger y promover la salud pública a través de la regulación, supervisión de todo lo concerniente a la salud. ¡Santa palabra si ellos le dan su aprobación…! De gravedad no siempre paralela a su sabiduría, con la aceptación de un producto la Administración ejerce sobre el público y nosotros los médicos de buena fe el mismo poder mágico que los jeroglíficos, ritos y el batir de maracas ejercían sobre las mentes primitivas. Bien sabemos que en muchos casos resultarán drogas inoperantes, fallidas, peligrosas o simples placebos costosos, cuya acción se reduce a la no despreciable influencia que puedan ejercer por la vía de la sugestión. La lección de la talidomida, nunca fue aprendida…

Dale Console (1960), anterior director médico de la enorme e influyente Corporación Laboratorios Squibb asentó:

 

¨La industria farmacéutica es la única en

la que es posible hacer que la explotación

 parezca un noble propósito¨.

Thomas S. Bodenheimer escribió, ¨Se estima que 130.000 personas mueren cada año en los EEUU por reacciones adversas a los medicamentos (Silverman y Lee, 1974:264). El 60 % de dichas medicaciones son enteramente innecesarias (Burack, 1970:49). En las naciones pobres del mundo, un millón de niños mueren cada año por desnutrición e infección causadas por el reemplazo de la lactancia materna por fórmulas infantiles comerciales (Newsweek, 1981). Los médicos de todo el mundo prescriben medicamentos con nombres comerciales que cuestan a los pacientes de 3 a 30 veces más que las drogas genéricas idénticas (Silverman y Lee, 1974:334). Ciertas drogas que no ofrecen seguridad y, prohibidas o limitadas en los EEUU son vendidas indiscriminadamente en los países subdesarrollados (Silverman et al. 1982) ¨. (Bodenheimer TS: La industria farmacéutica internacional y la salud de la población mundial. Cuadernos Médico Sociales nº 24 – junio de 1983).

 

En el pasado, se consideraba hasta normal que el médico ni viese al enfermo –equivaldría hoy día a la consulta telefónica, tantas veces suficiente-. Lo suyo era fundamentalmente saber y decidir. La percepción directa del enfermo no se tomaba en cuenta – ¿Qué piensa usted que le enfermó?-; no se consideraba que aportase nada decisivo para su curación, así que su fe no nacía de la visión del médico, sino del conocimiento de su dedicación al oficio. Pero donde se centraba finalmente toda la fe del enfermo, era en la medicina. La principal actividad del médico no era entonces visitar ni cuidar enfermos, sino «crear» para ellos las medicinas adecuadas. Era dar con la «fórmula magistral» o medicación  destinada a un paciente en específico, donde se combinaban diversos constituyentes, que debían ser elaboradas por el farmacéutico o bajo su dirección, de acuerdo a la indicación del médico, y donde se ensamblaban expresamente las sustancias medicinales que se escribían, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico combinando el mortero, el pilón y la balanza. El maestro Gabriel Trómpiz Graterol (1907-1985) era convencido partidario del arte de la fórmula magistral: ¨Tome un recetario y escriba doctor -nos decía- … esto, esto y esto, tantos gramos o granos, mézclese para un sello o cápsula de… y rotúlese con fórmula…¨. El ¨patentado¨ dio una puñalada trapera a la ¨fórmula magistral¨ y solo por ocasión se encuentra una farmacia dispuesta a elaborar estos complicados experimentos; así, que los cobran a precios de oro.

Otro punto álgido es el de la receta ininteligible, esa que sólo un experimentado farmacéutico -se supone-, puede interpretar o traducir, esa que se presta al equívoco y al daño iatrogénetico,  esa que es bandera del médico prepotente, desconsiderado e irrespetuoso y del paciente que lo tolera. Con la receta computarizada, parte del desmán parece haberse solucionado, pero aún pterodáctilos trasnochados cruzan el firmamento de la receta médica sin que ellos mismos entiendan su escritura cuneiforme.

Hemos abandonado la tercera oreja que escucha, el consejo o la sugerencia en pos de la mítica receta sintomática que nos lleva menos tiempo en elaborar e ilusoriamente parece resolver problemas de comunicación y el olvido de las enseñanzas de los viejos maestros, cuya lección fue la recomendación de prudencia al ¨desenvainar¨ la pluma fuente y ahora el bolígrafo. Pero además, el efecto impactante y seductor de una farmacia o automercado de medicamentos bien dispuesta, con anaqueles llenos de promesas de salud en cajas atractivas y multicolores que nos inducen al consumismo exagerado y así, usted ve las personas leyendo las cajas policromadas y llevándoselas cuan si fueran muy preciados bienes o chocolates El Rey. Y existen además, aquellos que tienen ¨la suerte¨ de que también se las traigan del país mítico del Norte porque no creen en las elaboradas en el país; de nuevo, el magnetismo del nuevo medicamento que todos queremos recetar y que los pacientes quieren tomar…

  • Y enviándome esta reláfica, mi tía María Burelli quiere ahondar en detalles acerca de la suerte de su tío Pancho, sujeto desprevenido y pasto de la receta fácil, castrado al final de sus días por una conjura familiar:

«Mi tío Pancho se encontraba bien de salud, hasta que su mujer, mi tía Betty, a instancias de su amiga Paty, le dijo:

– ¨Pancho, vas a cumplir 68 años, es hora de que te hagas una revisión médica¨ -¨¿Y para qué? –contestó el desde ese momento desdichado- si me siento muy bien¨.
-Porque la prevención es la primera medicina y debe hacerse ahora, cuando todavía te sientes joven-, contestó mi tía.
Por eso mi tío Pancho, empujado por las circunstancias, fue a consultar al médico.
El médico, con envidiable buen criterio, le mandó hacer exámenes y análisis de todo. Un tentar al demonio…
A los quince días el doctor le dijo que estaba bastante bien, pero que había algunos valores en los estudios fuera de rango que había que mejorar. Entonces le recetó atorvastatina para el colesterol, losartán potásico para el corazón y la hipertensión, metformina para prevenir la diabetes, un polivitamínico ¨para aumentar las defensas¨, amlodipino para la tensión y desloratadina para la alergia.
Como los medicamentos eran muchos y había que proteger el estómago, le indicó omeprazol y un diurético para los edemas producidos por el amlodipino.
Mi tío Pancho, fue a la farmacia y gastó una parte importante de su jubilación. Al tiempo, como no lograba recordar si las pastillas verdes para la alergia las debía tomar antes o después de las cápsulas para el estómago, y si las amarillas para el corazón, iban durante o al terminar las comidas, volvió al médico…
Este, luego de hacerle un pequeño cronograma con las ingestas, lo notó un poco tenso y algo contracturado, por lo que le agregó  alprazolam y zolpidem para dormir.
Paradójica y sorprendentemente, mi tío, en lugar de estar mejor, se lo notaba cada día peor.
Tenía todos los remedios en un closet de la cocina destinado ad hoc y casi no salía de su casa, porque reloj en mano no pasaba momento del día en que no tuviera que tomar una pastilla.
Tan mala suerte tuvo mi tío Pancho, que a los pocos días se resfrió y mi tía como siempre, lo hizo acostar, pero esta vez, además del tilo, canela y el limón con miel, llamó al médico.
Presto, este le dijo que no era nada, pero le recetó Tapsín día y noche y Sanigrip con  efedrina. Como le dio taquicardia le agregó atenolol y un antibiótico, amoxicilina de 1 gr cada 12 horas por 10 días. Le salieron hongos en la boca y herpes en los labios por lo que con muy buen criterio indicó, fluconazol y aciclovir.
Para colmo, mi tío Pancho se puso a leer los prospectos de todos los medicamentos que tomaba y así se enteró de las contraindicaciones, las advertencias, las precauciones, las reacciones adversas, los efectos colaterales y las interacciones farmacológicas. Lo que leía eran cosas terribles.  No sólo podía morir, sino que además podía tener arritmias ventriculares, anormal sangrado, náuseas, hipertensión, insuficiencia renal, parálisis, cólicos  abdominales, alteraciones mentales y otro montón de cosas espantosas…
Asustadísimo, llamó al médico, quien al verlo le dijo que no tenía que hacer caso de esas cosas porque los laboratorios las ponían por ponerlas.
-Tranquilo, Don Pancho, -no se excite- le dijo el médico, mientras le hacía una nueva receta con clonazepam 2 mg para la ansiedad con un antidepresivo, sertralina de 100 mg. Y como le dolían las articulaciones, de pasada le prescribió diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día.
En ese tiempo, cada vez que mi tío cobraba la jubilación, iba a la farmacia. Esto lo hacía poner muy mal, razón por la cual el médico le recetaba nuevos e ingeniosos medicamentos de su ¨armamentario¨ personal, siempre tan nutrido…
Llegó un momento en que al pobre de mi tío Pancho las horas del día no le alcanzaban para tomar todas las pastillas, por lo cual ya no dormía, pese a las cápsulas para el insomnio que le habían recetado, no hacía pupú, pipí ni pipú.
Tan mal se había puesto, que un día,  tal como habían prenunciado los efectos secundarios y cumpliéndose los vaticinios de los prospectos, se murió de muerte natural, según escribió el facultativo en su certificado de defunción…
Al entierro fueron todos, pero los que más lloraban eran los farmacéuticos y dependientes de Locatel y Farmahorro.
Aún hoy, mi tía asegura que menos mal que lo mandó al médico a tiempo, porque si no, seguro que se hubiese muerto antes…»

Este editorial electrónico está dedicado a todas mis amistades y a mis lectores, ya sean médicos, alumnos o pacientes sufrientes de la ¨infame práctica¨, como llamaba el Padre Feijóo a la polifarmacia, y a sus prescriptores, ¨homicidas costosos¨ como también los señaló el sesudo fraile…

¡Ah!, por ventura, si no hubiera tomado nada y hubiese seguido con su régimen naturista con: pollo sin piel, pavo, lechugas, aceite de oliva, frutas, verduras de todos colores, nada de sal y nada de azúcar, con una copita de vino tinto y haciendo una caminata vigorosa diaria estaría vivito y coleando…