Elogio del pus…

 

El dócil Consejo Supremo Electoral y el Tribunal Supremo de Injusticia son dos de los tantos abscesos mafiosos implantados en el corazón de la democracia venezolana y en cuyo diccionario no existe el vocablo libertad; apliquemos sin demora el aforismo latino, «Ubi pus, ibi evacua», donde hay pus, hay que evacuarlo…

Desde mi punto de vista, egoísta, como ocurre cuando nos sentimos saludables y felices, cuando no permitimos que nada ni nadie nos robe la felicidad interior, cuando somos y sentimos la libertad de nuestro corazón, la mañana del 2 de julio del año de Dios de 2016, fue sin duda, una gloriosa. Un intenso cielo azul sin pizca de nubes perturbadoras, jineteaba sobre el majestuoso Ávila, destacando su verdor, su serenidad y magnificencia, ignorando los desatinos de la ¨revolución de la miseria bolivariana¨ y aún los asesinatos cometidos en nombre de la sinrazón en sus verdes e inocentes faldas. La Cruz de los Palmeros, a 2.575 msnm, construida con recias láminas de aluminio y erigida sobre el Peñón Diamante en el Pico Oriental de la Silla de Caracas, podía verse con gran nitidez desafiando el viento y el barranco tentador. Mientras el motor de mi auto se calentaba, me abstraí durante algunos segundos y bebí de su cáliz, radiante vida. Me olvidé de todo y festejé con ojos golosos el espectáculo que se ofrecía ante mis ojos como si fuera solamente mío… Engaño que nos hacemos, cuando gozamos de privilegios, cuando tenemos esperanza, cuando tenemos salud…, ese bien tan efímero, que hizo decir a un cínico que, ¨ es un estado transitorio que no conduce a nada bueno…¨.

Para HIPÓlito Guiñaposo por seguro que fue todo lo contrario. Sus ojos vidriosos todo lo miraban con el tinte de la melancolía, con tintura gris de la tristeza; opaco y turbio era como se le antojaba aquel día. Su semblante no era uno por el cual alguien pudiera sentirse orgulloso. Cuando apresurado, le rebasara a la altura del San José de la plazoleta del Hospital Vargas de Caracas, hubiera dicho que cojeaba, pues caminaba despacito, arrastrando su pierna derecha e inclinado sobre un costado, como una medialuna turca. Usted sabe, los médicos clínicos no podemos abstraernos de mirar a los demás con esa ¨mirada médica¨ que surge espontánea, esa que intenta adivinar al rompe el malestar que les invade… Fuimos formados así, y el trajín hospitalario entre aporreados, desahuciados y moribundos, con dolor, mucho nos enseña ese ¨cómo mirar¨ con la ventaja que dan el conocimiento y la experiencia labrada con el paso de los días y acumulada en el tiempo…

Llevaba una toalla delgada y sucia enrollada alrededor de su cuello, barata y de cuadros que habían sido azules alguna vez, su cabello alborotado y pegostoso atraía moscas que revoloteaban sobre él; la piel renegrida y seca completaban el atuendo. Mirando con más detalle me percaté que sus dos manos, cuyas uñas terminadas en una negra banda de luto —podía ver—, penosamente ¨cargaban su hígado…¨: Una expresión muy médica… La una sobre la otra, apoyadas sobre la región superior y lateral derecha su abdomen. Técnicamente hablando, sobre su hipocondrio derecho. Una viejecita que parecía un bizcocho de butaque, liliputiense, arrugadita toda y apergaminada, con las fuerzas que da el amor y la necesidad, suplía la que mi institución le negaba y le servía de lazarillo apuntalándolo por su flanco izquierdo. En la portería de mi hospital no hay sillas de ruedas ni gente que se conduela para asistir la miseria de los pacientes agudos, pareciera que no son bienvenidos…

¡Por esta puerta no es, suba media cuadra hasta la emergencia…!, rugió el indolente de turno pareciendo decir, ¡quién los manda a venir enfermos… ¡No molestes mi ocio…! Porque eso sí, como en el Palacio Presidencial de Miraflores, abundan los gandules, los indiferentes a los dramas que por allí transitan, hablachentos y ordinarios que sólo parecen estar apostados ahí para entorpecer el paso a quienes desean ingresar, haciéndoles las más necias preguntas que hacen aquellos que se sienten con poder y con derecho… A despecho de sus diversas escaleras de numerosos peldaños diseñadas por arquitectos desconocedores de la importancia de un barandaje donde la salud no abunda, nadie que venga del afuera será ayudado en su transportación dentro de mi hospital. Desde decirle al infortunado, ¡ese doctor no trabaja aquí! –aunque el almanaque me diga que medio siglo ha consumido mi vida entre sus pasillos y salas-. ¡Cada quien que vea cómo se las arregla! ¡Ciento veinticinco años de indiferencia! ¡Sabe Dios cuántos más…! Por seguro que ya no veré su resurrección, ya pronto como quisiera, antes que la vejez haga oscuras mis pupilas y Átropos me tome a su cargo…

-¨ ¡Qué mal que se ve este pobre hombre! ¨ —me dije mirándole de reojo-. Era como de mi edad, tal vez quizá mucho menor; la diferencia estaba en que yo no había padecido de carencias y que la vida había sido generosa conmigo. ¡Vaya injusticia! No adivinaba que ese preciso día sería mi paciente, cuando algunos estudiantes me pidieron que les acompañara a la Emergencia a ver un enfermo…; allí contemplé de cerca la ruinera de su porte todo, percibí el hedor corporal de la regadera ausente y la carencia de un baño de cuerpo presente; me solidaricé con su rictus de dolor, de ese sordo dolor que le taladraba la víscera mayor, el hígado, impidiéndole respirar; ese noble órgano al cual se le atribuyen mil síntomas infundados, boca amarga, lengua cubierta de saburra, mal aliento, mareos, manchas en el cuerpo y tantas otras necedades… No pude más que una vez más, sentir vergüenza por todos los privilegios que me asistían y aquellos que a aquél otro, la vida y la institución le habían regateado…

Observé su guardacamisa y pantalón, raídos por el tiempo y zurcidos por la mugre mal disimulada, que hacían juego con sus chancletas de goma de un rojo marchito que ¨i-que¨ vestían sus pies. Las llevaba sesgadas y sus talones borlados por gruesas callosidades pisaban el suelo, pues habían olvidado cómo ocupar su lugar en aquel precario espacio. Se le notaba ¨muy tocado¨ —un término que solemos aplicar los médicos a aquellos enfermos de muy mal semblante, generalmente tocados por la infección aguda—, más que tocado, tal vez muy aporreado y vapuleado por la enfermedad, como en realidad deberíamos decir: un estado general muy delicado, un aspecto de cruel y aguzado morbo, una pajiza palidez entremezclada aquí y allá con manchas marrones hidrosolubles que el agua y el jabón hubieran eliminado en un minuto, lujo negado a los habitantes de barriadas no muy lejos de mi comodidad, de la suya…

Con voz agachadiza me dio detalles de su dolencia: su malestar, su inapetencia, sus escalofríos y aquel fogaje vespertino que le asustaba y en que sentía que se le iba la vida, su dolor en el costado derecho que reptando hasta su hombro, le atajaba el respiro. Sí, respiraba superficialmente, como para no tentar al demonio enfurecido que se arrochelaba en su hipocondrio derecho. Pero, más a menudo de lo que él hubiera querido, era interrumpido por un HIPO iterativo y sonoro, violento y agotador que ya contaba muchos días y noches, que le impedía el comer y el dormir, y que acrecentaba aún más el dolor nacido donde sus manos se posaban:

¡Hip… Hic… Hip… Hic… era la voz imitativa de HIP-ólito Guiñaposo…! Cada sacudida de su cuerpo ¨in toto¨ le obligaba a inclinarse aún más hacia su derecha, imitando aún más una medialuna turca para evitar el doloroso resalto traído por la brusca contracción de su diafragma. Su piel ardía en fiebre y con mi oftalmoscopio alcancé a ver en sus conjuntivas, lentos y fatigados trenes de glóbulos rojos aglomerados moviéndose en las delgadas vénulas, expresión clínica de la presencia en su sangre de rezumantes reactantes de la fase aguda de la inflamación. Su hígado era enorme y muy doloroso a la suave palpación. Los ruidos cardíacos podían ser auscultados con increíble fidelidad a la derecha más extremosa de la víscera, donde habitualmente no se dejan oír.

¨¡Es el signo de Acosta Ortiz…! -dije recordando con orgullo vargasiano a mis estudiantes ignorantes de su linaje, de quiénes habían sido sus tatarabuelos. Esta bola viciosa de pus en el hígado sirve como una caja de resonancia conductora de lejanos ruidos. El maestro Pablo Acosta Ortiz (1864-1914), el gran cirujano del otrora, lustre y honra del Hospital Vargas de Caracas de antaño y echado a menos en el de hogaño, describió este signo semiológico en sus casos de «hepatitis supuradas de los países tropicales», como entonces se conocía al temible absceso hepático tropical, el producido por el vitriolo destructivo de la Entamoeba hystolítica, la creadora de un foco de miasmática podredumbre incrustada en la noble víscera hepática de este desventurado y escarnecido HIP-ólito…

En esta Venezuela actual, rapiñada por una nomenkaltura chavista y castrista y voraces entornos íntimos, la visión del pobre de HIP-ólito se me antojó similar a la de aquel Antonio Ramírez de 52 años, hijo de María de Jesús Ramírez, quien precisamente un 2 de julio de 1891 se convirtiera en el primer paciente del recién inaugurado Hospital Vargas.

¡La ruinera de HIP-ólito era la flagrante denuncia de que 125 años habían pasado en balde para muchos…! Cuando fuera incidido por el escalpelo del cirujano, el enorme absceso del lóbulo derecho del hígado dejó manar seis litros de pus achocolatado, patognomónico y altanero, denunciante de la agresión de la ameba y de la indiferencia de una sociedad donde las oportunidades a muchos se les niega.

¡Oh milagro…! Al día siguiente, HIP-ólito había virado 180º hacia la vida, sonreía mostrando el sarro de sus dientes, tanto como su madre vizcochuda, y… ¡estaba pidiendo comida! Sus manos superpuestas habían abandonado el lugar de proyección de la víscera magna que ya no necesitaba ser cargada, y el HIPO, cruel y agotante como había sido, había huido con su jipido a otra parte… Mi exalumno el cirujano, lo miró con cara de orgullo y para sus adentros pensó: ¡Cosa rara! ¡Pude actuar a tiempo! ¡Tantos pacientes he perdido en medio de la inacción y la indolencia…!

En días pasados mi dilecto amigo, doctor Mauricio Goihman me recordaba el aforismo latino, «Ubi pus, ibi evacua», un adagio utilizado habitualmente en medicina que significa: «donde hay pus, hay que evacuarlo». Se refiere a lo que los médicos deben hacer cuando encuentran un cúmulo de material purulento en cualquier parte del cuerpo humano; esto es, crear una abertura para facilitar su salida y con ello, la evacuación de la toxicidad que produce… Todavía soy incapaz de creer que exista quien que se empeñe en administrar antibióticos para tratar abscesos en vez de favorecer su fluctuación y entonces abrirlos y drenarlos… Siguiendo el aforismo «Ubi pus, ibi evacua», el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación según el caso, suele dejarse una tira de gasa o ¨mecha¨ para rellenar parcialmente la cavidad de tal forma que no se cierre, siga drenando y cicatrice de adentro hacia afuera, por segunda intención.

El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas de Salvat define el pus como, ¨un líquido más o menos espeso, de color variable y reacción alcalina, producto de una inflamación aguda o crónica, constituido por una parte líquida o suero y otra sólida formada por glóbulos de pus, piocitos, glóbulos blancos y partículas grasa, ácidos grasos y microbios¨. La semilla del dogma galénico que alimentó el concepto de la sepsis por más de mil años: ‘pus bonum et laudabile’, indicaba que ‘la pus es buena y laudable’ y su credo marcó la pauta del cuidado de las heridas durante más de mil años. Es ese pus bueno, laudable o loable el propio de los abscesos calientes y de superficies de granulación, amarillo espeso por su alto contenido de fibrina. Por el contrario, el pus tuberculoso, llamado caseoso, es espeso, casi sólido y parecido al cuajo. El peor es el pus icoroso, también llamado sanioso, claro, acre, maloliente o fétido, secretado por superficies ulceradas de mal carácter, símil del vehiculizado a la población por el pestilente comunismo que ha acogotado y agotado MI país.

Todavía no puedo creer que el pueblo venezolano haya sido incapaz de drenar el icoroso pus representado por 17 años de presencia de un absceso febril y tóxico en continuo crecimiento que ha sido el chavismo destructivo… ese que sufre del síndrome de Stendhal, una condición psicosomática causante de taquicardias, vértigo, confusión, temblores, depresiones y alucinaciones cuando ciertas personas se exponen a una obra de arte excelsa, pero también, cuando malvados son expuestos a esa obra de arte que solía ser el pueblo venezolano, tan alegre, servicial y compenetrado y por ello había que aniquilarlos; pero no ha sido así, 17 años  no han bastado para diluir en el olvido la palabra ¨democracia¨ que llevamos muy profundo en el sentimiento colectivo…

El admirado profesor doctor, José Félix Oletta, quien fuera Coordinador de la Comisión de Epidemiología y Representante de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna en la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela y ex ministro de Sanidad, realizó cálculos propios para proyectar el número de pacientes con diarrea aguda que se presentará durante este año: entre 2.132.000 a 2.340.000 enfermos, lo que equivaldría a un aumento con respecto a 2015 de entre 17,20% y 28,63%. La amibiasis y la hepatitis A, ambas transmitidas por el agua, por el agua insalubre que estamos consumiendo, que también ha aquejado y aquejará al sufrido pueblo venezolano… ¿Cuántos más como HIP-ólitos Guiñaposos?

El ¨índice de miseria¨ publicado ha poco por Bloomberg que es calculado con base a la combinación de la inflación más el desempleo de cada país, muestra que los países ¨menos miserables¨ del mundo son Tailandia, Singapur y Japón. Raúl Castro, Maduro y su camarilla deben estar muy satisfechos y orgullos por el daño intencionado infligido a MI país, pues con un índice de 188.2%, Venezuela es con mucho el lugar más miserable del mundo, seguido por Bosnia 48.97% y Sudáfrica con 32.9%. Por supuesto, la compra de conciencias maquillará los números y nos mostrarán que ese ente ridículo como es el ¨Ministerio de la Felicidad Suprema¨ ha hecho un buen trabajo, como si la felicidad en ausencia de amor, competencia y de corazones compasivos se decretara…

El pueblo venezolano, sin distingos, chavistas y no chavistas, militares y civiles, letrados y analfabetos, laicos y curitas debemos levantarnos al unísono y ¡Ya!, exigir por la vía que sea, nuestro derecho a detener la miseria representada en el alma, el entreguismo y el comportamiento de la mafia criminal que nos ha dirigido hacia el peor de los destinos.

El dócil Consejo Supremo Electoral y el Tribunal Supremo de Injusticia son dos de los tantos abscesos mafiosos implantados en el corazón de la democracia venezolana y en cuyo diccionario no existe el vocablo libertad; apliquemos sin demora el aforismo latino, «Ubi pus, ibi evacua», donde hay pus, hay que evacuarlo…

rafaelmuci@gmail.com

¿Acaso les conté de mi admiración por Sherlock Holmes…? La enfermedad facticia

Parte I. Un enigma hecho paciente…

De entre los llamados signos vitales: tensión arterial, pulso, respiración y temperatura, este último, por estar menos sujeto a cambios importantes inducidos por estímulos ya externos, ya psicogénicos, es un indicador simple, objetivo y preciso de la condición fisiológica del organismo. Por ello su determinación, asiste al médico en la estimación y la severidad de una condición morbosa, curso y duración, los efectos de un tratamiento y aún, como un medio para decidir cuándo una persona sufre de una enfermedad orgánica.

En condiciones de salud, a despecho de la temperatura reinante en el ambiente o de la actividad física, la temperatura es mantenida dentro de un estrecho rango. En una persona encamada, no suele ser mayor de 37. 2º C, no obstante, experimenta variaciones a largo del día: Una lectura de 36. 1º C en mañana al levantarse, es relativamente común, aumentando paulatinamente durante el día hasta alcanzar su más alta gradación, 37. 2º C, entre las seis y diez la noche, para luego descender lentamente hacia las dos o cuatro de la madrugada.


Los patrones febriles tienden a seguir esta pauta en sube y baja, propendiendo a ascender hacia el atardecer y a descender en horas de la mañana, donde hasta puede normalizarse. Se define como fiebre o pirexia a la elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales. Este fenómeno, es producto de un proceso de desajuste que toma lugar en una estructura ubicada en la porción basal del cerebro, el hipotálamo, y específicamente, en su núcleo supraóptico. El ascenso térmico es condicionado por la combinación de dos factores: Aumento de la generación interna de calor, y una reducción de su pérdida externa. Sustancias llamadas pirógenos o piretógenos —productoras de fiebre— pueden, bien, originarse en el propio cuerpo, como las llamadas citoquinas y entre ellas, las interleuquinas, interferones y el factor de necrosis tumoral—, o bien, provenir del afuera, en la forma un virus, bacteria, hongo o un parásito. Estos pirógenos estimulan, desde neuronas termosensibles localizadas en las cercanías de los vasos sanguíneos que bañan el hipotálamo, la liberación de una sustancia llamada prostaglandina E, que desequilibra el “termostato interno”, ese que impide que la temperatura ascienda o descienda a grados inconvenientes.
 
Diversos procesos que enferman, como infecciones, tumores malignos o reacciones inmunológicas determinan la secreción de citoquinas desde el macrófago, una célula defensiva de primera línea. La fiebre es un motivo de consulta harto común en la práctica médica. Buena parte de los casos obedecen a una enfermedad infecciosa, más a menudo, de origen viral. Siendo las enfermedades por virus autolimitadas, es decir, esas que se curan solas, la fiebre incomoda por pocos días y se esfuma espontáneamente. Otras veces, obedece a problemas de mayor envergadura, que ameritan una intervención terapéutica, particularmente cuando es producida por bacterias, parásitos u hongos, por un morbo maligno o granulomatoso, o cuando se trata de una enfermedad que inflama el colágeno, esa argamasa universal que rellena los espacios dejados entre las células.
 
Cuando la pirexia se prolonga por más de dos semanas sin que un examen clínico minucioso, ni análisis complementarios básicos, hayan esclarecido su causa o razón etiológica, empleamos el nombre operativo de síndrome febril prolongado de origen desconocido. ¡Desconocido y un quebradero de cabeza! Por algo es llamado “el coco de los internistas”, pues asusta la sola mención de su nombre. Pondrá a prueba el acumen del médico enfrascado en la búsqueda del culpable, su conocimiento, astucia, experiencia y paciencia, su tolerancia a la frustración, así como también, su talante y tacto en el manejo de la angustia dimanada del paciente y su entorno familiar. ¡Es posible que no exista otra situación en la cual la actitud total del médico, se asemeje más a la de un detective al husmillo del criminal…!
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Palmaria Ficta
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28 años, médica pediatra, menudita y jipata, había sido severamente disminuida por una fiebre prolongada de más de un mes de duración. Mucho dinero había gastado su marido, pero peor, el monto de expectación y sufrimiento por la incógnita de la causa escurridiza. Traslados de una clínica a otra, cambios de un médico por otro, punciones venosas para extraer su sangre hasta hacerlas desaparecer, y el corolario de su hacienda agotada…
 
El Hospital Vargas de Caracas la guarecería y sería su destino final… Se la veía taciturna y su escaso lenguaje era áspero y agresivo, justificándolo por «el trato inhumano y displicente de sus colegas, que nunca vieron con seriedad su caso porque no iban a cobrar honorarios…». Sus elevaciones térmicas no parecían guardar ningún patrón, presentándosele en cualquier momento del día y rebasando la cota de los 41º C, durante las cuales exigía airada, la inmediata presencia de un médico y algún antipirético para abatirla. ¡Traía consigo, más de una vez repetidos, todos los exámenes del mundo! La estrategia o plan de estudio no variaría mayormente del que se había seguido en otras instituciones: cuidadosa anamnesis investigando sitios de reciente visita, exámenes de sangre, observación de extendidos de la misma en una laminilla de vidrio, radiografías de todo recoveco corporal, cultivos de cuanto líquido circulante o excretado, tomografías del tórax abdomen y pelvis, ecosonograma del corazón, pruebas cutáneas y toda esa parafernalia que los libros señalan en tedioso flujograma. Había que echar mano de cualquier hombro solidario que quisiera colaborar cargando el catafalco de nuevos improperios…
 
En una junta médica con residentes y adjuntos más experimentados, se disecó su patografía, historia familiar, viajes, exposición a animales, ingestión de medicamentos, consumo productos lácteos crudos, niños que hubiera atendido y posibilidad de traspaso de algún extraño bicho. Se examinó el cúmulo de radiografías y exámenes… Salieron al aire las más extrañas dolencias productoras de fiebre y los argumentos más variados. ¡Se pedirían nuevos exámenes! ¡Qué mare magnum! Un zorro viejo sentado al fondo del salón de reuniones levantó la mano y con voz pausada proclamó su criterio. Con facilidad pasmosa, al tiempo que destruía argumentos, tejía la trama con hilos diferentes: Pidió mirar problema desde otro ángulo, concediendo gran valor a los pormenores, a las minucias, a las pequeñeces… ¡Todos parecían haber visto y hecho lo mismo! En «Un caso de identidad», Watson le hace notar a Holmes, – «Me pareció que observaba usted en ella, muchas cosas complemente invisibles para mí«. Sherlock replica, «Invisibles no Watson, sino inobservadas, usted no supo dónde mirar, por eso, se le pasó por alto lo importante… ¿Qué dedujo usted del aspecto exterior de esa mujer? Descríbamelo… «.



[1]
Nombre sugerente del sujeto: Palmaria: Claro, patente, manifiesto.  Ficto/ficta: Fingido, aparente, imaginario.


¡He aquí a Voltaire y al doctor Joseph Bell hablando por boca de Doyle! Un reto a ver los hechos en el caso de Palmaria de una manera diferente… Recordé a mi maestro, el doctor William Hoyt, M.D. de la Universidad de California en San Francisco ante caso un complicado y no resuelto que había sido visto por los mejores neurooftalmólogos de Norteamérica e itineraba buscando ¨la candelita” del diagnóstico¨. «¡A ver Rafi —me dijo— nuestro problema aquí radica en preguntar lo que ellos no preguntaron, en ver lo que ellos no vieron, en pensar en lo que ellos no pensaron! ¡Al diablo con el montón de radiografías que trae consigo… allí de seguro que no está no la respuesta!». Veinte minutos de agudas preguntas, le bastaron para reconocer el sitio del entuerto y ponerlo de manifiesto con un sólo corte tomográfico que hizo pasar, exactamente por la madriguera donde el villano se escondía…
 
¿Qué ocurría con Palmaria Ficta? En “El Sabueso de los Baskerville”, Holmes nos dice, “El accidente más estrafalario y grotesco es el más interesante para ser examinado cuidadosamente, y el quid de la cuestión que parece complicar un caso, se convierte, cuando es debidamente considerado y científicamente manejado, en el único apropiado para resolverlo”.
 
¿Tal sería el caso de Palmaria…?

Parte II. El caso de la fiebre facticia…

¡Qué rompecabezas tan intrincado el de la fiebre prolongada de la colega Palmaria Ficta! Tantas y tantas exploraciones negativas, tantas falsas pistas, tantas esperanzas desvanecidas en la negatividad de nuevos exámenes, tantas frustraciones para todos… Aquel clínico, curtido en la praxis, zorro viejo que era, había dicho que se imponía replantear el problema desde una perspectiva diferente para poder asir la resbaladiza evidencia…

La tensión ambiental subía y subía como la fiebre de Palmaria, y ya casi que nadie quería pasar frente a su lecho en prevención de insultos y denuestos. -“¿Dónde más buscar?, ¿Dónde?” —preguntaron los residentes— –“¡Ya no nos queda mucho espacio dónde escudriñar!, -comentó el viejo pensativo-, tratemos de pensar como Sherlock lo hubiera hecho: ¨Tengo una vieja máxima — declaraba el detective—, cuando se ha excluido lo imposible, lo que queda, aunque improbable, tiene que ser la verdad…”; mi admirado amigo lo repite en “La Aventura de la Diadema de Berilo”, en “El Signo de los Cuatro”, en “El Soldado de Piel Descolorada” y en “La Aventura de los Planos de Bruce Partington”… ¡ Por algo sería!

-“Hemos excluido lo común y lo imposible a través del diagnóstico diferencial, ni con una autopsia resolveríamos el quid del problema — expresó con una pizca de cinismo— ¿Qué es lo que queda como improbable? ¡Allí debe esconderse la verdad!”. El avezado perdiguero pidió un deseo: ¡Denme media hora con Palmaria! Se fue cavilando a la sala y se apostó a una distancia prudencial, observando sin ser observado. No infrecuentemente, los médicos tenemos que establecer distancias tácticas con los pacientes para ser desprejuiciados y justos, más humanos, si se quiere. No apartó sus inquisitivos ojos de Palmaria, de sus manos, de la lamparita que descansaba en su mesa de noche, siempre encendida, de día y de noche. Entonces, Ficta bramó por atención. Su temperatura se había disparado más allá de los cuarenta grados centígrados. Al borde de la histeria, su madre corría desesperada sin saber adónde ir, como una gallinita asustada.

El viejo entonces se aproximó. Calmó la situación con su presencia y la examinó, ahora muy de cerca. Aunque Palmaria mostraba flaquera y palidez clorótica, su cara no exteriorizaba la impronta con que la enfermedad mordicante tatúa el semblante… Le pareció, que, como Arimaza el personaje de Voltaire, “Llevaba reflejada en su fisonomía la perversidad de su alma”.  Posó sus dedos compasivos sobre la muñeca derecha para percibir sus pulsadas. Las cuantificó en un minuto. La piel estaba fresca. En ese mismo momento, le pidió recogiera una muestra de orina para «analizarla«. De nuevo, llevó tranquilidad a aquel espíritu perturbado, le suministró dos aspirinas y cubrió su cuerpo con una cobija. Se llevó la orina y regresó en pocos minutos para observar efecto del antipirético administrado… -“¡Lo que presumía –dijo en sordo soliloquio, un caso de fiebre ficticia…!”.

Hasta en un diez por ciento de los casos de síndrome febril prolongado de origen desconocido, los pacientes pueden, ellos mismos, infligirse enfermedades, pueden producir falsas elevaciones de la temperatura. Muchos de estos enfermos con fiebre facticia o ficticia son mujeres jóvenes, cercanas a la profesión médica: doctoras, enfermeras, estudiantes de medicina o de enfermería… También hay niños que recurren a similar ardid para soslayar sus responsabilidades y no asistir a la escuela. Recuerdo en mis años de primaria haber oído decir que si uno se ponía un diente de ajo entre las nalgas sobrevendría fiebre y podría quedarse en casa “sacando cera”… Nunca comprobé el aserto en mí mismo. Hasta el presente desconozco la veracidad de este maquiavélico ardid. Algunas otras pacientes se infectan a sí mismas con bacterias o materiales contaminados; otras, idean extrañas formas para que la temperatura aparezca elevada durante la termometría. La lamparita que acompañaba a Palmaria y que presenciaba muda sus berrinches, parecía ser la pista que llevaría al origen de la inexplicable fiebre…

-“¿Cómo lo supo Maestro?” -inquirieron ansiosos los jóvenes-.

“Aunque siempre debemos presumir la buena fe en el relato del paciente, allá, en lo más remoto de sus cerebros, dejen un lugar para la duda… Al mismo tiempo, no idolatren, ni se fíen tanto del examen complementario, muchas veces hacedor de entuertos… ¡Ahh, el espejismo del examen complementario! ¡Tantos de ellos y tan complejos, lejos de ayudarnos, a veces nos opacan la luz de la razón…!

Recuerden jóvenes que la observación a “ojo desnudo”, es el más fino y viejo método de diagnóstico: Imbécil el médico o el paciente que piense lo contrario. Al momento en que el termómetro de Palmaria marcaba 40. 5º C, su piel estaba fresca y sus pulsadas eran de 82 en un minuto. Como ustedes bien saben, por cada grado de elevación térmica, el latir del corazón se acelera en unos diez latidos. ¡He aquí el primer hecho paradójico! Deliberadamente, la engañé pidiéndole una muestra de orina recién emitida para “analizarla”. A resguardo de su mirada, en el fondo de la sala introduje en ella el termómetro por espacio de tres minutos para registrar la temperatura. Debía equipararse a la temperatura oral, pero… ¡apenas llegaba a 37º C…! ¡Otra paradoja! La aspirina que le suministré, “descendió prontamente la temperatura”, pero a diferencia del verdadero febricitante, no produjo pizca de sudoración... ¡Una contradicción más! Por último, la lamparita… sospeché que era la clave de su enigmática fiebre, así que no perdí de vista sus manos: ¡Pude verla aproximando el bulbo del termómetro a la superficie caliente del bombillo y luego llevarlo a su boca! El calor hacía rabiar el azogue que, ascendiendo ficticiamente, arrojaba una errónea lectura… El enemigo había sido desvelado. No era un hongo, tampoco una enfermedad del colágeno, ni un absceso piógeno oculto, era una condición profundamente enraizada en su inconsciente, pasando así el origen de su “fiebre prolongada”, al campo de la psicodinámica…

Todos los médicos se sintieron muy ofendidos y disgustados. La Ficta había jugado al tonto con todos, debía pues dársele un castigo ejemplar. Hubo hasta quien propuso una “limpieza de sangre”, a la manera de la inquisición española. A los galenos, que inmaduros también somos, nos enerva que los pacientes hagan burla de nuestra “inventada majestad” … El viejo les atajó en el intento: ¡Se trataba de ayudarla, no de condenarla! Con su comportamiento sólo hacía patente su desesperado e inconsciente pedimento por un inmediato amparo. ¡Debemos ser muy cuidadosos! —les advirtió—, pues la confrontación del paciente con el hecho ficticio, puede a veces empeorar la condición mental y… ¡lo primero, es no hacer daño…! La palabra hospital proviene de una voz latina que significa “afable y caritativo con los huéspedes”.

Ser caritativo es amar al prójimo como a y uno mismo, es hacer como uno quisiera que le hicieran, particularmente cuando nos encontramos en situación de minusvalía de la carne y del alma, cuando no se tienen más riquezas ni parientes que el dolor, el desengaño y la soledad. Aunque los signos de nuestro tiempo, el poder y dinero, nos hayan transformado a todos en deshumanizados materialistas, no debemos olvidar que el acto médico es trasunto de amor. De amor expresado en cercanía, comprensión, sabiduría, tolerancia, empatía y fundamentalmente… compasión”.

Aquel médico era sabio y justo. Sabía que hemos venido a servir, y comprendía muy adentro, que cuando morimos nada material hemos de llevarnos como bastimento para el largo y enigmático viaje: ¿Para qué pues enriquecerse en el afuera y empobrecerse en el adentro? Aristocracia espiritual mediante el cultivo de la tolerancia es lo que necesitamos los médicos. Palmaria era una esposa maltratada como hay tantas. Con su perfecta engañifa, se tomaba vacaciones del sádico de su marido y le castigaba haciéndole gastar su bien amado dinero. No sabía cómo escapar de esa perniciosa relación sadomasoquista que le liaba a él.

Las curiosas dotes de intuitiva observación del viejo zorro, le permitió obtener mejores resultados que los procedimientos lógicos empleados por los otros. Era esa también una de las características que adornaban el genio de Holmes. No en vano Conan Doyle estuvo siempre impresionado por la singularidad de su maestro el doctor Joseph Bell para hacer diagnósticos, no sólo de enfermedad, sino también de las ocupaciones y el carácter de sus enfermos.

La simulación o malingering, es una situación en la que una persona falsea intencionalmente síntomas psicológicos o informes médicos; en una evaluación cuidadosa no se encuentra base para los síntomas. Es producida generalmente para evitar una situación indeseada (por ejemplo, ir a la escuela, ir a la cárcel) o para obtener beneficios deseados (por ejemplo, pagos por incapacidad). En este caso el paciente quería tomar venganza, pero no se encontraron las múltiples anomalías al examen y pruebas de laboratorio que se esperaban, confirmando la presencia de las bases emocionales para sus síntomas.



Los fenómenos emocionales implicados en el enfermar pueden comprender entre otros, conductas tales como la conversión y la simulación.

La conversión es una condición en la cual una persona informa de síntomas consistentes, por ejemplo, con una enfermedad sistémica o neurológica; en este trastorno, los signos y síntomas ocurren dentro de las áreas de control voluntario del sistema neuromuscular o de otro aparato o sistema (por ejemplo, incapacidad de usar el brazo derecho o la mano). Un examen cuidadoso no muestra evidencia de ninguna base física para los síntomas. El trastorno de conversión se asemeja a fingirse enfermo, con la presencia de síntomas, pero ausencia de resultados objetivos en el examen.

Por su parte, la simulación o enfermedad facticia –el caso de Palmaria Ficta- representa una situación en que la persona deliberadamente reporta síntomas que sabe que son falsos con el fin de obtener una ganancia secundaria; debe diferenciarse del desorden facticio con síntomas físicos, también llamado síndrome de Münchhausen[1] en el que el paciente intencionalmente produce síntomas y signos, algunos de los cuales pueden ser oculares (enrojecimiento e inflamación palpebral  simulando celulitis orbitaria, cicatrices palpebrales, y hasta lesiones  coriorretinianas), pero ningún órgano escapa como blanco…

A diferencia, en el trastorno de conversión, los síntomas que el paciente informa, cree que son reales. En otras palabras, en el trastorno de conversión, la descripción de síntomas inventados no es deliberada. La clave para entender la base subyacente del síntoma es que un conflicto inconsciente se convierte en un síntoma físico. Los desórdenes de conversión pueden ocurrir después de estrés familiar, laboral o ambiental, incluyendo abuso físico o sexual. A veces los médicos empleamos amobarbital durante la entrevista a fin de tal vez revelar el conflicto subyacente.

En el caso de la neurooftalmología como especialidad, ocasionalmente vemos casos de esta estirpe y como solemos ser demasiado organicistas, se nos cuelan entre las manos.  Los capítulos de libros especializados suelen tener uno sobre alteraciones funcionales de la visión; por ejemplo, el de Neil Miller, M.D., en el ¨Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology¨ 4th edition, Volumen Five, Part Two, apenas 22 páginas están dedicadas a ¨Neuro-Ophthalmological manifestations of non organic disease¨...


[1] Síndrome de Münchhausen. El citado barón narró varias historias increíbles sobre sus aventuras. A partir de estas asombrosas y ficticias hazañas, que incluían cabalgar sobre una bala de cañón, viajar a la luna y salir de una ciénaga al tirarse de su propia coleta, se construyó un síndrome caracterizado por hechos increíbles.  Es una enfermedad mental y una forma de maltrato infantil. El cuidador del niño, con frecuencia la madre, inventa síntomas falsos o provoca síntomas reales para que parezca que el niño está enfermo…



Sin embargo, es un meduloso capítulo, pero también es una clamorosa denuncia de la poca importancia que le prestamos a la biografía y a los aspectos emocionales de la enfermedad; es el más corto de todos y se encuentra al final del libro, lo que me parece, es un indicio de la organofilia del médico y su dificultad para asumir la comprensión antropológica del ser humano enfermo…

La bella durmiente del Hospital Vargas… Elogio al enigma del estado vegetativo permanente

Publicado en la Gaceta Médica de Caracas, 2014;122: 298-303

Resumen

 Se presenta el caso de una paciente de 24 años de edad que a raíz de un accidente anestésico desarrolló un estado vegetativo permanente que la mantuvo viva y hospitalizada durante un lapso de treinta años. Las vicisitudes en torno a la causa del daño cerebral y su larga permanencia hospitalaria destacan su drama y el de su familia y se utiliza para actualizar facetas del tema.

Palabras clave. Coma. Hospital Vargas de Caracas. Accidente anestésico. Hipoxia. Estado vegetativo permanente.

Summary

 The case of a 24-year-old who developed a permanent vegetative state, which kept it alive and hospitalized for a period of thirty years following an anesthetic accident and the vicissitudes surrounding the cause of brain damage and his long hospital stay shows his personal and family´s drama and is used to update aspects of the subject.

Key words. Coma. Hospital Vargas de Caracas. Anesthetic accident. Hipoxia. Permanent vegetative state.

 

Introducción.

 Hasta parece una historia imbuida de realismo mágico y su interés de mostrar lo inusual, lo irreal o lo extraño como algo cotidiano y común…

La bella durmiente del bosque es un cuento de hadas nacido de la tradición oral y hecha memorable a través de los relatos de Charles Perrault (1697), los Hermanos Grimm: Jacob y Wilhelm (1812) o Walt Disney (1959). Tras un período de larga esterilidad, un rey y su reina tienen una hija llamada respectivamente según los autores, Talía, Dornröschen («rosita de espino») o Aurora. En honor de la niña invitan a un gran festejo donde varias hadas mediante encantamientos le otorgarían dones positivos. Pero entonces irrumpe una que olvidaron invitar y furiosa, sentencia que al crecer la niña y llegar a los 16 años se pinchará un dedo con un huso y morirá. No obstante, otra de las hadas buenas invitadas, mitiga la maldición: la princesa se pinchará con un huso, pero en vez de morir dormirá durante un siglo. Cuando se han cumplido los 100 años predichos, la princesa con el beso del príncipe es despertada al igual que todos los habitantes de palacio, incluido los reyes. Es el esperado final feliz de un cuento de hadas, pero… no, no siempre ha sido así.

El Hospital Vargas de Caracas o más sencillamente ¨el Vargas¨, posee un caudal de historias y hechos para ser contados. 126 años no son pocos y ¿cuántas anécdotas tristes o alegres, trágicas, cómicas o tragicómicas se han forjado en sus ambientes entre salas colmadas de dolores irredentos, jardines centrales, pasillos, arcadas ojivales y frustración de médicos y pacientes…? Algunas seguramente olvidadas, otras rescatadas de la desmemoria, ciertas guardadas celosamente por sus protagonistas que nunca se darán a conocer, en fin, otras echadas a la cuneta de la amnesia en los caminos del tiempo.

Este relato concierne a una verídica historia y ocurre para ser precisos un desventurado 4 de octubre de 1956: Llamémosla Anita Pérez, hermosa flor caraqueña de 24 años, mujer en ciernes que era, miss de entonces: ganadora del certamen ¨Novia de Caracas¨, poseía un lindo rostro y estaba dotada de casi todo… Pero, como ocurre en algunas mujeres, le amargaba y acomplejaba el hecho de no tener un desarrollo mamario como el de sus amigas. Oyó decir que para que el crecimiento mamario ocurriera, debía operarse de las ¨agallas¨[1]. Una amigdalitis aguda le hizo regresar de un viaje al Norte, y con bríos dignos de mejor empresa, con la colaboración de un familiar médico, fue a operarse en el ya cincuentenario Hospital, a tener una negra cita con el destino… Sería una intervención quirúrgica sencilla, una amigdalectomía… Dos anestesiólogos se compartían el trabajo e iban y venían entre los cinco quirófanos; uno de ellos fue avisado por una enfermera de que algo no andaba bien…

Ante el asombro y terror del responsable de dormirla, el depósito de cal sodada se calentó anormalmente, la sangre se tornó oscura y los cirujanos fueron avisados; se detuvo la intervención, la paciente tenía un paro cardíaco que solucionó el doctor Victorino Márquez Reverón abriendo el tórax luego de una prolongada apnea de quizá 15 minutos y dando un masaje cardíaco directo … Eran tiempos en que aún no se conocía bien la resucitación cardiopulmonar, así que el daño cerebral inducido fue categórico e irreversible…

¿La causa? No existían entonces las sofisticadas máquinas de anestesia de hoy día. Estaban conformadas por un soporte metálico con ruedas donde se sujetaban los cilindros de los gases: una para el oxígeno, de color verde, y otra de color gris, para el anhídrido carbónico (carbógeno), este último empleado para estimular al paciente en caso de apnea. Debido a lo pequeño de su tamaño y al elevado número de casos anestésicos por día, debían ser rellenados continuamente.

Formaba parte de la máquina una bolsa de goma que se inflaba y desinflaba con cada respiración del paciente, y además un envase de vidrio con cal sodada o mezcla de óxido de calcio e hidróxido de sodio empleada como agente absorbente de dióxido de carbono (CO2) exhalado por el paciente. Un hecho significativo era que ese depósito se calentaba con la respiración del paciente: Para ese entonces, los cilindros de carbógeno ya no se empleaban y generalmente el espacio que ocupaban en la máquina permanecía vacío. La causa del trágico accidente tuvo un motivo. Tal vez, por el influjo de un espíritu maligno, el jefe del servicio había ordenado al encargado de recargarlas que vaciara los cilindros grises contentivos de carbógeno y una vez libres, los pintara de color verde como símbolo de su contenido y los rellenara de oxígeno. Uno de los cilindros fue pintado pero no vaciado del carbógeno que almacenaba… El día de la intervención el médico personalmente y no la enfermera atendió a Anita en el quirófano de otorrino para darle la anestesia.

Gran revuelo en el Hospital al correr la infausta noticia. Para colmo era sobrina de un ministro de Pérez Jiménez y además, tenía dos hermanos médicos. La culpa y la persecución por supuesto, recayó sobre el anestesiólogo, pero, ¿cómo podría él saber del monstruoso cambio de gases?, ¿quizá se dejó sentir la mano de la bruja Maléfica de la película de Disney…? No puedo imaginarme ni sentir en carne propia la jugada que le tendió el destino a la paciente y a su médico. Verse involucrado en un drama tal, acusado por propios y extraños, poniendo en peligro su práctica en ciernes; pero luego de una prisión de tres meses en la Cárcel Modelo fue liberado y librado de toda culpa. El tiempo sanó pero no curó del todo las terribles heridas que suele dejar el sentimiento de culpa, que aún ronda por allí. Por fortuna salió con bien del tercio, buscó refugio en otra especialidad donde se desarrolló y se ha hecho respetar por ser hombre de bien, honesto, admirado por sus alumnos y querido por sus pares…

Lo cierto es que Anita permaneció como dormida por cerca de 30 años. La madre nunca quiso llevársela porque ¨el hospital se la había matado y debía proporcionarle cobijo y cuidados¨. Y así fue –caso extraordinario-, como una sala completa del Hospital, la 19, fue forzosamente habilitada como su residencia, con comodidades para la enferma y su madre, sala de estar, un humilde comedor, nevera y una puerta de madera con un candado que señalaba el sitio. Su madre, una señora de escasa estatura, de tez y cabello muy blancos, siempre sigilosa, siempre a su lado, brindábale cuidados y mimos a raudales, y permanecía de pie ante la puerta como el cancerbero de la estancia y por supuesto, celosamente guardaba a la durmiente de curiosos y entremetidos.

No entraba sino la camarera para el aseo y el doctor Herman Wuani Ettedgui quien desde el propio día del accidente la había atendido porque se encontraba de guardia. Diecisiete días estuvo sin ir a su casa, tal fue la presión ejercida desde la dirección, y a partir de ese momento se convirtió en su médico de cabecera. A menudo era llamado por la madre, y muchas veces la vimos montándole guardia en la puerta de la sala 2 para solicitar su asistencia.

En el recinto hospitalario Anita se hizo mujer, su ingente deseo le fue concedido: le crecieron las mamas y además, más tarde la menopausia precoz también hizo su presencia hallándola encamada. El cuidado solícito de la madre impidió que desarrollara escaras o úlceras resultantes de la presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas especialmente en la zona de los talones, sacro y glúteos –trocánteres-. Un coma prolongado, una profunda inconsciencia o más propiamente un estado vegetativo permanente que no de muerte cerebral la dominaba…  Anita estaba viva, pero más parecía una bella durmiente, incapaz de pensar, hablar, caminar o responder órdenes, pero no, no podía moverse o responder a estímulos de su entorno. Mantenía sin embargo las funciones no cognoscitivas, de hecho su respiración, la circulación, la deglución, su patrón de vigilia-sueño se conservaban intactos; estaban presentes movimientos carfológicos[2] como el mover las manos en búsqueda de un algo ausente o una actitud de alisar la sábana sin alisarla. Se encontraba en un profundo sueño producto de un encantamiento, su cuerpo bajo las sábanas, inmóvil, recostada su cabeza sobre una gruesa almohada con medallas de vírgenes y estampas milagrosas que ya nada podían hacer por ella; su mirada inútil se perdía en el vacío porque aunque abría sus ojos no veía y sus globos vagabundeaban cuando era llamada por su nombre o cuando oía ¨¡llegó el doctor Wuani!¨; al mantener la deglución, podía comer lo que su madre llevaba a su boca y nunca se desnutrió porque consumía cerca de 40 compotas de diversos componentes por día, y siendo que algunas veces aspiró el contenido hacia sus pulmones, nada serio ocurrió. Tuvo además otras complicaciones como infecciones urinarias deparadas de una sonda de Foley permanente, una anemia hemolítica inducida por un antiepiléptico administrado, candidiasis cutáneas y otras molestias menores. En un reportaje en la revista «Momento» del viernes 15 de febrero de 1957 firmado por Luis Buitrago concluía el periodista, ¨Entró en la región de la muerte sin haber muerto del todo…¨ (1).

En su caso, un daño posanóxico cerebral fue el responsable de la extensa y masiva lesión cerebral que desembocó en el coma. Un electroencefalograma mostró una monótona línea isoeléctrica decidora del silencio neuronal.

Aunque muchas personas superan el coma pudiendo o no tener limitaciones físicas, intelectuales o psicológicas que necesitarán de ayudas especiales, ese no fue su caso, nunca progresó más allá de respuestas reflejas básicas ni recuperó el estado de consciencia. La causa de su muerte fue la que tenía que ser… una neumonía largamente evitada pero tal vez bienvenida por Anita.

¿Sería que Anita podía pensar? Pero no…, no sabemos si en esas circunstancias se piensa.

Mil preguntas, tantas sin respuesta vuelan de inmediato: ¿cuáles son los límites de la conciencia?, ¿qué define el que algunos pacientes puedan despertar del coma y otros no?, y si es que hay procesamiento emocional, ¿puede medirse?, ¿qué implicaciones legales y morales y bioéticas se plantean en estos casos? Neurólogos e investigadores, ayudados por las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes, están tratando de responder a estas preguntas. Una tomografía funcional por emisión de positrones (PET-scan) no existente entonces, tal vez pudo haber mostrado cambios propios de irreversibilidad… (Figura 1)

Posner (2007), define el coma como un estado ausencia de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados y no tiene conciencia de sí mismo y lo que le rodea (2). La escritora chilena Isabel Allende en su libro autobiográfico ¨Paula¨ (1994) (3), define el estado de coma, ¨como un dormir sin sueños, un misterioso paréntesis…¨. En él recrea con dolor el cuadro clínico-evolutivo de su hija, portadora de una porfiria aguda intermitente[3] que la hizo vulnerable a la devastación neurológica que sufrió luego de una dosis exagerada de calmantes. Paula se mantuvo en estado de coma persistente durante doce meses cuando murió. El paréntesis de Anita fue uno largo, y muy largo, y a pesar del olvido que rodea su caso, un espeso sentimiento de culpa aún se enseñorea por el ala quirúrgica de mi hospital…

 

[1] La palabra ¨agallas¨ como sinónimo de amígdalas, no figura en el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (Salvat, 1947), y en el Diccionario de Habla Actual de Venezuela (UCAB, 1994), figura la acepción poco fidedigna de, ¶ ¨ Apéndice carnoso que cuelga del velo del paladar¨…

[2] Movimiento involuntario y continuo de las manos, como si fueran a coger algo al vuelo o buscaran algo en las ropas de la cama; se observa en enfermos graves, en casos de delirio por hiperpirexia, en meningitis y es considerado un signo preagónico.

[3] Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas, generalmente hereditarias, ocasionadas por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosíntesis del grupo hemo, componente de la hemoglobina.

Discusión

 

El daño producido por una lesión cerebral hipóxica/anóxica afecta todo el cerebro. Sin embargo, algunas áreas, son proclives a dañarse más rápidamente que otras. Estas incluyen el hipocampo, que afecta la memoria; la corteza gris cerebral; los ganglios basales: parte del cerebro involucrada en el control del movimiento; la corteza occípito-parietal: implicada en la visión; y las células de Purkinje del cerebelo: que controlan el movimiento y algunos aspectos del discurso.

El concepto de muerte ha evolucionado a la par del progreso de la tecnología. Ello ha obligado a la medicina y a la sociedad a redefinir su diagnóstico, antiguamente centrado en la esfera cardiorrespiratoria y hoy día, dando paso a un diagnóstico neurocéntrico. El aparente consenso sobre la definición de la muerte aún no ha calmado toda la  controversia en su derredor. Aspectos éticos, morales y religiosos de importancia continúan surgiendo e incluye un prevalente malestar acerca de la posible expansión de la definición de la muerte para abarcar el estado vegetativo o el temido sesgo de la formulación de criterios para facilitar el trasplante de órganos

 

Figura 1. La imagen de un paciente con muerte cerebral muestra claramente el signo de ¨cráneo hueco¨ -o vacío- que es el equivalente a una ¨decapitación funcional¨. Es una situación marcadamente diferente a pacientes con estado vegetativo, en el cual el metabolismo cerebral está global y masivamente disminuido, pero no ausente (40 o 50% del valor normal). La escala de color muestra la cantidad de glucosa metabolizada por 100 gr de tejido cerebral por minuto (4).

El diagnóstico de muerte cerebral en un paciente en estado comatoso prolongado está determinado por criterios neurológicos y se basa en la pérdida de todos los reflejos del tallo cerebral y la demostración de la cesación de la respiración –prueba de apnea- (Tabla I). Debe existir una causa evidente que lo explique, generalmente trauma, hemorragia intracraneal o anoxia; por tanto, deben eliminarse factores de confusión tales como hipotermia, drogas, desbalance electrolítico y disturbios endocrinos (Laureys, 2005) (4,5,6).

Tabla I

 

Figura 2. Flujograma del insulto cerebral agudo y sus derivaciones. Acta Neurol Belg. 2002; 102:177-185

La evaluación debe repetirse a las seis horas si estuviera indicada -aunque el tiempo se considera arbitrario. (The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, 1995). Para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral algunas sociedades internacionales requieren pruebas neurofisiológicas confirmatorias como el electroencefalograma (EEG) que muestra ausencia de actividad eléctrica cortical con sensibilidad y especificidad cercana al 90%, angiografía cerebral, sonograma por Doppler y centelleograma (Wijdicks, 2002) (7). Adicionalmente estudios de neuroimagen funcional que en forma característica señalan ausencia total de función neuronal en todo el cerebro (¨signo del cerebro vacío¨) (Laureys et al., 2004) (8). (Figura 1).

 

Después de algunos días o semanas eventualmente el paciente abrirá los ojos. Si este despertar sin conciencia de sí mismo o del entorno se acompaña solamente de actividad motora sin interacción voluntaria con el medio, la condición es llamada estado vegetativo (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994) (Figura 2), que puede ser o no una transición hacia la recuperación total. Puede diagnosticarse inmediatamente después de la injuria cerebral pudiendo ser total o parcialmente reversible, siendo capaz de progresar hacia un estado vegetativo o la muerte.

Muchos pacientes en estado vegetativo reganan la conciencia dentro del primer mes de la injuria cerebral; después de ese período se le llama estado vegetativo persistente y las posibilidades de recuperación disminuyen a medida que más tiempo pasa.  Si el enfermo no muestra signos de conciencia en un período de un año después de un evento traumático o tres meses después de una lesión encefálica por hipoxia, las oportunidades de recuperarse se aproximan a cero y entonces la situación es llamada estado vegetativo permanente. En muy raros pacientes existe recuperación luego de este tiempo. En muy importante enfatizar la diferencia entre estados vegetativos persistente y permanente porque se abrevian igual EVP y causan confusión.  Ahora se tiende a omitir ¨persistente¨ y  cuando no hay recuperación en tres o doce meses puede declararse permanente y puede discutirse la detención del tratamiento.

Al presente carecemos de marcadores de diagnóstico o pronóstico para pacientes en estado vegetativo. Las posibilidades de recuperación dependen de la edad del paciente, la etiología (peor cuando la causa es anóxica) y el tiempo transcurrido; recientemente hemos aprendido que en pacientes traumáticos cuando ocurre daño del cuerpo calloso o el tallo cerebral (Carpentier et al., 2006 (9); Kampfl et al., 1998 (10). Es importante destacar que el estado vegetativo no es equivalente a muerte cerebral, pues este último puede ser reversible total o parcialmente; así que en estado de muerte cerebral los enfermos no abren espontáneamente los párpados lo que sí ocurre en el estado vegetativo al igual que la respiración espontánea sin asistencia por preservación de los reflejos del tallo cerebral y el hipotálamo. Adicionalmente, los estudios tomográficos de emisión de positrones (PET-scan) muestran claras diferencias entre las dos condiciones. El llamado ¨signo del cráneo vacío¨, ya mencionado y clásicamente observado en muerte cerebral confirma la ausencia de función neuronal en todo el cerebro. Este signo de ¨decapitación¨ nunca se observa en el estado vegetativo (Figura 1) (11).

       

 

Aunque nuestra paciente pareció sacada de un episodio de realismo mágico por el tiempo transcurrido en estado vegetativo persistente y el hecho de haber vivido treinta años en ese estado bajo el cuidado materno y el de su médico tratante, doctor Herman Wuani en un hospital cargado de culpa e incapaz de ofrecer otras opciones como no fuera alojarla en su seno hasta su muerte, abre un escenario para tratar la muerte cerebral, el estado comatoso, el estado vegetativo y el estado de mínima consciencia, todos relacionados pero representando diferentes alteraciones patológicas en ambas dimensiones de la conciencia: el despertar y la atención consciente, y hasta el estado de enclaustramiento (locked-in) o los signos motores de consciencia. La evaluación clínica de la percepción consciente y de la cognición son de difícil evaluación en estos pacientes es errónea en el 40% de los casos. Los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen funcional han aumentado nuestra comprensión sobre los mecanismos neurales implicados en el despertar y la atención, y sus avances mejorarán el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de estos pacientes, tan desafiantes. Al momento presente, mucha de la información y validación metodológica está a la espera de que los estudios mencionados puedan ser propuestos a la comunidad médica como herramientas para desenmarañar las fronteras entre la consciencia y la inconsciencia. Se hace pues necesario adquirir más conocimientos en los pacientes con estado alterados de consciencia hasta que se llegue a conclusiones más asertivas (12).

 

Referencias

  1. Buitrago L. 134 días en la región de la muerte. Revista Momento. Caracas. 1957;31:12-17.
  2. Posner JB, Saper CB, Schiff N, Plum F: The diagnosis of stupor and coma, 4th ed., 2007.
  3. Allende I. Paula. Editorial Suramericana. Buenos Aires. 5a Edición. 1995.
  4. Laureys SL. Death, unconsciousness and the brain Nat Rev Neuroscience. 2005;6:899-909
  5. Laureys SL, Antoine S, Oly M, Lincx S, Aymonville ME, Erré J et al. Brain function in the vegetative state. Acta Neurol Belg. 2002;177-185.
  6. Laureys SL: The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cognit Sci. 2005;9: 556-559.
  7. Wijdicks EF: Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. 2002;58:20-25.
  8. Laureys SL, Owen AM, Schiff ND: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004;3: 537-546.
  9. Carpentier A, Galanaud D, Puybasset L, Muller JC, Lescot T, Boch AL, et al. Early morphologic and spectroscopic magnetic resonance in severe traumatic brain injuries can detect «invisible brain stem damage» and predict «vegetative states». J Neurotrauma. 2006;23:674-685.
  10. Kampfl A, Schmutzhard E, Franz G, Pfausler B, Haring HP, Ulmer H, et al: Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance imaging. 1998;351:1763-1767.
  11. Laureys S, Faymonville ME, Peigneux P, Damas P, Lambermont B, Del Fiore G et al.: Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state. Neuroimage. 17: 732-41, 2002.
  12. Vanhaudenhuyse A, Boly M, Laureys S. Scholarpedia, 2009;4:4163.

 

 

Del Sepulchretum a la molécula… Concisa Historia de la Anatomía Patológica

RESUMEN

Ha sido un largo, peligroso, difícil, pero fructuoso camino ese que ha marcado la historia de la Anatomía Patológica. Inacabable y lleno de sorpresas en la búsqueda de la verdad; verdad que ha ido trasmutando a lo largo de los siglos, desde los egipcios que mostraron alguna indiferencia hacia las descripciones anatómicas. Históricamente en el Siglo III a.C., gracias a Erasistrato (304-250 a.C.) y Herófilo (335-280 a.C.) de la Escuela de Alejandría; se comienzan tímidamente a desarrollar las disecciones en cadáver, señalando el inicio de una incipiente cirugía y patología. Los nombres del Florentino Antonius Benivieni (1443-1502), adelantado a su tiempo e iniciador de la anatomía patológica y de Theophilus Bonetus (1620-1689) con su famoso “Sepulchretum” brindan luces y señalan caminos a los que habrán de venir. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) “Su Majestad Anatómica”, Marie-François Xavier Bichat (1771-1802), la figura más emocionante de la historia de la Medicina, Rudolf Virchow (1821-1902), creador de la moderna anatomía patología y fundador de la patología celular. Mencionaremos también a Joseph Skoda (1805-1881), clínico de filigrana y semiótico interpretador de signos y a Karl von Rokitansky (1804-1878) patólogo incansable. Nos referimos al microscopio de luz y el ultramicroscopio, las coloraciones histológicas, la inmunohistoquímica avance del estudio genómico, la secuenciación del ADN y la implementación de técnicas de biología molecular. A la serie mencionada por Virchow, desde la segunda mitad del Siglo XX se ha añadido un cuarto nivel: la patología molecular. Se habla también de la evolución e involución de la Anatomía patológica en Venezuela.

Palabras Clave: Anatomía Patológica, Patólogos. Anatomía patológica en Venezuela.

ABSTRACT

It has been a long, dangerous, difficult but fruitful, path that has marked the history of Pathology. Endless and full of surprises in the search for truth. Truth that has been transmuted over the centuries, from the Egyptians who showed some indifference to the anatomical descriptions. Historically in the third century BC, thanks to Erasistratus (304-250 BC) and Herophilus (335-280 BC) of the School of Alexandria; timidly they begin to develop cadaver dissections, signaling the beginning of an incipient surgery and pathology. Florentino names Antonius Benivieni (1443-1502), ahead of his time and initiator of pathological anatomy; Theophilus Bonetus (1620-1689) with its famous «Sepulchretum» provide lights and signal paths, which come. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) «His Majesty Anatomical» Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802), the most exciting figure in the history of Medicine, Rudolf Virchow (1821-1902), founder of modern anatomy pathology and founder of cellular pathology. Also mention Joseph Skoda (1805-1881), filigree clinical signs and semiotic interpreter and Karl von Rokitansky (1804-1878) untiring pathologist. Light microscopy and dark, histological stains, immunohistochemical study advance genomic, DNA sequencing and implementation of molecular biological techniques mentioned. A series mentioned by Virchow, since the second half of the twentieth century has added a fourth level: the molecular pathology. There is also reviews of evolution and involution of Pathology.

Keywords: Pathology, Pathologists. Pathologist in Venezuela.

De acuerdo con la mitología egipcia, Osiris era hijo del gran dios del Sol, Ra, y al mismo tiempo hermano y marido de la diosa Isis. Anubis el dios del embalsamamiento a quien se le representaba siempre con una cabeza de chacal o de perro negro, ayudó a Isis a recomponer el cuerpo de Osiris y la protegió mientras esta daba forma a un pene artificial, pues el verdadero había sido devorado por una especie de esturión de boca alargada, el Oxyrhyncus. No hay duda que los egipcios quizá conocieron mucho la anatomía, pero tan enfrascados como estaban en la vida después de la muerte que no se preocuparon por plasmar en jeroglíficos la interioridad del ser humano.

Un vistazo desde los orígenes del pensamiento anatomoclínica nos demuestra que la patología, como cualquier rama de la ciencia médica no está extenuada por las generaciones que la han recorrido: antes bien, cada problema resuelto ha conllevado más preguntas que claman por más elaboradas respuestas… ¡El Señor debe estar complacido! El pecado original en su divina equivocación no permitió que se nos diera todo el conocimiento de una vez y sin esfuerzo; dejó su misión inconclusa para que nosotros, sus hijos, resolviéramos el enigma, y así, nos vistió con una piel opaca e inexpugnable a la observación a ojo desnudo, para que con el intelecto que sí nos dio en exceso, con el sudor de nuestras frentes y las heridas dolorosas de la ignorancia, volviéramos con nuestras capacidades a desentrañar las verdades que había bajo la turbidez de la frontera cutánea, esa envoltura opaca en la cual se ocultan secretos, invisibles lesiones y el misterio mismo de los orígenes.

El nombre autopsia, en sí mismo, omite el trámite cruento de estudiar sobre el ser vivo, pues se trata solamente de un ojo que espera mirar, y mira y se apodera del secreto de un cuerpo inanimado, incapaz de resistir su violación póstuma; pues la necesidad de conocer lo muerto debió existir desde que apareció la necesidad de comprender lo vivo.

 

Históricamente en el siglo III a de C, gracias a Erasistrato (304-250 a.C.) y Herófilo (335-280 a.C.) de la Escuela de Alejandría, se comienzan tímidamente a desarrollar las disecciones en el cadáver, señalando el inicio de una incipiente cirugía y patología. Un largo hiato de siglos de umbra intelectual se sucedió en los cuales no hubo avance de la medicina y la anatomía se asimilaba desde los animales…

En el Medioevo la Iglesia prohibía la disección de los cadáveres, sólo se la admitía si estaban embalsamados. En las universidades del norte de Italia se realizaron las primeras autopsias autorizadas en lugares llamados theatrum anatomicum donde a la par de los médicos, asistían gentes y se brindaba cerveza y dulces. Podían durar hasta cinco días y eran los verdugos quienes solían suministrar los cadáveres de los condenados a muerte.

Como en las familias de prosapia, en la historia de la medicina también existen máculas, contubernios, alianzas vituperables, callejuelas oscuras y tenebrosas e ilícitos cometidos en nombre de la ciencia que a menudo desdeñamos y vemos sobre el hombro. El robo de cuerpos era el desenterramiento de cadáveres de cementerios para venderlos para disecciones o clases de anatomía en las escuelas de Medicina. El frío mundo de la profanación de tumbas y el tráfico de cadáveres, era moneda corriente en esos años, no desde el punto de vista del simple crimen, sino desde la visión de los estudiantes de medicina. Quienes practicaban el robo de cuerpos eran llamados a menudo «resurreccionistas».

Con el Renacimiento, glorioso que fue en las artes, surgieron los antecedentes de la anatomía patológica como disciplina. Aunque algunos historiadores disputan que fue un período por sí mismo, generalmente acuerdan que comenzó en Italia alrededor del 1350, en el resto de Europa en 1450, y duró hasta aproximadamente 1620.Se considera al florentino Antonio Benivieni (1443-1502), un adelantado a su tiempo, el iniciador de la anatomía patológica; bien sabido era que en los casos enigmáticos solicitaba el permiso a los familiares para realizar exámenes posmortem. Mantuvo expedientes cuidadosos y estos fueron publicados por su hermano en 1507, como las causas ocultas de las enfermedades. Incluido en los 111 cortos capítulos de este tratado, son desplegadas las descripciones de 20 autopsias.

 

Innovadores anatomistas-artistas, curiosos inconformistas como Leonardo Da Vinci (1452-1529), Miguel Ángel Buonarroti (1475-1564), Andreas Vesalius (1514-1564), para nombrar solo un trío de entre los más notorios genios universales, en su momento, se habían agenciado como podían, los cadáveres de algunos condenados a muerte para estudiarlos y dibujarlos. Vesalius fue el primer anatomista como tal y se inmortalizó con su obra, magnífica, “De humani corporis fabricae”–La fábrica del cuerpo humano- (1543); sin embargo, tuvo finalmente que rendir cuentas al Santo Oficio de la Inquisición, y Leonardo, quien reuniera dibujos de una exactitud anatómica y belleza impresionantes obtenida de disecciones personales, no logró publicar sus estudios anatómicos en vida. Por ello, una importante decisión para que se iniciara un proceso racional del estudio patológico fue la promulgación de la Bula Papal debida a Sixto IV (1414-1484) en 1482.

Pero gracias a una hornada de ilustres médicos a lo largo de los tiempos, veremos cómo fue tejiéndose hilo a hilo, la intrincada urdimbre de la patología interna. Y a quien corresponde el honor de haber reunido y coordinado una inmensa multitud de hechos dignos de atención observados desde el nacimiento de la anatomía, es a Theophilus Bonetus (1620-1689) y su famoso “Sepulchretum, seu Anatome practica, ex cadaveribus morbo denatis proponens historias et observationes” publicado en dos volúmenes en 1679, que debe ser considerado como el verdadero germen o punto de partida de la anatomía patológica, siendo él, el primero que se propuso investigar la naturaleza o causa de las enfermedades mediante el examen anatómico, y es así, como la anatomía patología aparece refulgiendo como una ciencia nueva…

Así, escribió: “Cuando la causa de una enfermedad es oscura, oponerse a la disección de un cuerpo que será presa pronta de los gusanos, no beneficia en nada a la masa inanimada y causa un gran perjuicio al resto del género humano, pues impide que los médicos adquieran un conocimiento que eventualmente permitirá aliviar a los seres humanos atacados por noxas parecidas. Una censura no menor se debe aplicar a aquellos médicos que por pereza o repugnancia, prefieren permanecer entre las sombras de la ignorancia, antes que escudriñar laboriosamente la verdad, sin darse cuenta que tal conducta los hace culpables ante Dios, ante sí mismos y ante la sociedad en general”.

 

De acuerdo a las concepciones de los siglos XVII y XVIII y a las ideas de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), conocido en Padua como ¨Su Majestad Anatómica¨, alumno predilecto que fue de Antonio María Valsalva (1666-1723), se hizo famoso por su asistencia a los condenados a muerte y la figura más eminente de la escuela italiana surgida del Renacimiento: se le considera como el creador de la anatomía patológica; no le bastó el mundo de la magia y buscó respuestas en el interior del cuerpo humano, y así, al través de sus observaciones macroscópicas, el órgano enfermo comenzó a ser considerado como el sitio de la enfermedad… Fue él quien inició la ruptura con la medicina clásica, cimentada en la teoría de los humores de Hipócrates y Galeno, y abrió las puertas de una medicina basada en la investigación anatómica y la correlación anatomoclínica. ¨He pasado mi vida rodeado de libros y de cadáveres¨, decía, pero también, entre tanta muerte se destacaba como poeta iluminado.

En cierta forma se aprovechó de la obra de sus predecesores para formar la suya, recordándonos a cada página la grande influencia que ejerció la obra de Bonetus a la cual dedicó merecidos elogios. Su obra cumbre ¨De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis¨ o «Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades, investigadas desde el punto de vista anatómico», publicada en Venecia en 1761 cuando contaba 80 años de edad, obtuvo su basamento en 700 historias clínicas con sus reportes posmortem, representó el primer enfoque científico y comprensivo para las enfermedades humanas. Diseñó instrumentos adecuados para la práctica de las disecciones médicas e incluso hoy en día, la mesa en que se realizan las autopsias se conoce como «mesa de Morgagni». Como Virchow señalara, existen suficientes razones para considerar a Morgagni como el verdadero fundador de la Anatomía Patológica.

En esta gesta inacabable de luminarias, le siguió Marie-François Xavier Bichat (1771-1802), la figura más emocionante de la historia de la medicina, muerto tan joven… tan solo 31 años le bastaron para revolucionar el saber, dejándonos su concepción de que el tejido enfermo y no el órgano, era la guarida donde se gestaba y se escondía la enfermedad; y así escribió, ¨Abrid ahora algunos cadáveres: Veréis desaparecer enseguida la oscuridad que la observación sola no había podido disipar…”.

Luego siguió en la lista el genial Rudolf Virchow (1821-1902), creador de la moderna anatomía patológica, fundador de la patología celular y formulador del famoso axioma, ¨Omnis cellula ex cellula¨ -toda célula se origina de otra célula-. Con él, la mirada del médico se dirigió entonces más allá, hacia lo microscópico, hacia lo minimalista, hacia la célula disfuncional… Para el descubrimiento de las células se necesitó de un nuevo instrumento óptico amplificador, el microscopio, y en el desarrollo intelectual de su teoría se refleja la aplicación de un enfoque reduccionista al estudio de la organización estructural y funcional de los seres vivos; siendo el reduccionismo la concepción de que la complejidad de una estructura se puede reducir al comportamiento de los elementos más simples que la componen.

Había sido necesaria la invención del microscopio por el holandés Antonio Leeuwenhoek (1632-1723), el desarrollo de la técnica histológica y la invención del micrótomo y de tinciones tisulares, y culminando, el desarrollo del microscopio de fluorescencia desde 1914 y el ultramicroscopio desde 1953 han sido gigantescos hitos aportados por el ingenio humano.

El progreso de las disciplinas científicas depende en gran parte de mejores instrumentos de observación. El siglo XX marca un período de refinamiento del microscopio que conduce a la aplicación de nuevos métodos de investigación, haciendo posible un cambio fundamental del aspecto puramente descriptivo de los tejidos enfermos al estudio estructural o morfológico de los procesos patológicos humanos. El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931, en Alemania por Ernesto Ruska y Max Knoll, su ampliación fue sólo de 17 diámetros, pero perfeccionado en 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros y actualmente se alcanzan resoluciones de hasta 160,000 diámetros, comparados con resoluciones del microscopio óptico de 1500 diámetros. El ultramicroscopio es utilizado en la investigación y en la industria a partir de 1939, éste ha revelado mucho de lo que conocemos acerca de la morfología subcelular en organelas como mitocondrias, lisosomas o ribosomas. El microscopio electrónico ha probado ser un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico, permitiendo una comprensión más integral de la patogenia de las enfermedades.

 

Siempre el patólogo –se ha dicho- tiene la última palabra. En el siglo XVII, Joseph Pierre DeSault (1738-1795) en el Hôtel-Dieu de París abogó, y así lo escribió: ¨Demostremos sobre el cuerpo privado de vida, las alteraciones que han hecho el arte inútil¨. El médico comenzó a indagar a la cabecera del enfermo la exacta correspondencia entre la constelación de sus síntomas y sus respectivas lesiones orgánicas internas. De ese proceso de continuado estudio y maduración surge y se depura en la señorial Viena, Meca de la Medicina en su tiempo, el método anatomoclínico, precisamente en la Segunda Escuela de Medicina, esa donde realmente se forjó el dictum, ¨Ars medica tota in observationibus¨, con las cimeras figuras de Joseph Skoda (1805-1881), clínico de filigrana y semiótico interpretador de signos, vale decir, insigne escuchador y traductor de ¨los gritos de los órganos que padecen¨. Fue considerado como el principal exponente del ¨nihilismo terapéutico¨, corriente médica de finales del siglo XIX que propugnaba abstenerse de cualquier intervención terapéutica, dejando al cuerpo recuperarse solo, o al través de dietas apropiadas como tratamiento de elección frente a muchas enfermedades, y Karl von Rokitansky (1804-1878) patólogo incansable, quien solía obtener sus cadáveres de los hospitales, realizando personalmente en su ciclo vital, unas 30.000 autopsias, con un promedio de dos al día, siete días a la semana, durante 45 años y cuya técnica de apertura del cadáver consistía en poner al descubierto los órganos internos, diseccionarlos y examinarlos in situ, es decir, dentro del mismo cuerpo; su técnica se mantiene incólume hasta nuestros días.

El trabajo en equipo de este dueto donde uno deducía la enfermedad al través del examen clínico semiológico y el otro a menudo lo frustraba enterándole de sus errores, dio frutos inconmensurables. El resultado de los desvelos de ambos fue la purificación de la exploración semiológica a la cabecera del enfermo de la que tanto el médico y su paciente se han beneficiado: la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación realizadas y entorpecidas por la piel, que ya no fue más inexpugnable, pues a pesar de ella, la enfermedad interiorizada y oculta pudo ser traída al afuera, exteriorizada mediante los métodos semiológicos.

Es de destacar aquí también el papel de don Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), Miembro Correspondiente Extranjero de nuestra corporación, que en 1888 propugnó la ¨doctrina de la neurona¨, basada en que el tejido cerebral está compuesto por células individuales, que le mereció el Premio Nobel de Medicina conjuntamente con Camilo Golgi (1846-1923), siendo de notar la opinión de don José Ortega y Gasset (1883-1955) filósofo y ensayista español, al decir que el caso de Cajal en lugar de un orgullo era una vergüenza para España, porque constituía una excepción…

La hazaña allí no se detuvo, pues tras el avance del estudio genómico, la secuenciación del ADN y la implementación de técnicas de biología molecular, a la serie mencionada por Virchow desde la segunda mitad del siglo XX se ha añadido un cuarto nivel: la patología molecular; así que en su evolución, la patología ha hecho de su historia un continuum, un proceso ininterrumpido que la ha consolidado como ciencia autónoma y básica para el desarrollo de la medicina moderna.

Así, que siguiendo las etapas de la especialidad anatomopatológica propuestas por don Pedro Laín Entralgo (1908-2001), estamos actualmente inmersos en la «Etapa Molecular¨. Según este autor, una definición actual llevada a su extremo consideraría que, «sólo tendremos una verdadera Ciencia de la Patología, cuando la enfermedad o enfermedades puedan explicarse a través de un bien articulado conjunto de procesos bioquímicos». Y es así como actualmente los patólogos entretienen sus esfuerzos entre la inmunohistoquímica y el reconocimiento y clasificación molecular…

La inmunohistoquímica es un procedimiento histopatológico que se basa en la utilización de anticuerpos que se unen específicamente a una sustancia que se quiere identificar o anticuerpo primario. Estos anticuerpos pueden tener unida una enzima o esta puede encontrarse unida a un anticuerpo secundario que reconoce y se une al primario. Aplicado a un tejido orgánico, el anticuerpo primario se une específicamente al sustrato y se aprovecha de la actividad enzimática para visualizar la unión. De esta manera se consigue un complejo sustrato-anticuerpo-enzima unido al lugar donde se encuentre el sustrato y mediante la activación de la enzima con la adición de su sustrato, se genera un producto identificable donde se encuentre el complejo.

A principios del siglo XX se iniciaron las conferencias de patología clínica (CPC), como ejercicio didáctico que aprovecha la historia clínica de un paciente cuya enfermedad es comprobada con el diagnóstico patológico posmortem o con el estudio de la pieza quirúrgica. Este ejercicio, que iba a ser otro aporte monumental en el estudio de las enfermedades, se inició en el año de 1900, en la Universidad de Harvard, Boston (Estados Unidos) por los doctores William S. Cannon, Richard C. Cabot y Homer Wright, patólogo del Hospital General de Massachusetts. Las CPC fueron pronto práctica común en la mayoría de los hospitales universitarios y en los centros de docencia de casi todas las universidades norteamericanas y europeas. Hoy, las CPC como práctica posmortem son escasas, pero como prácticas de patología quirúrgica se realizan con gran actividad. La razón de lo anterior es la disminución de la práctica de las necropsias por sus elevados costes y ante el advenimiento de las modernas imágenes diagnósticas, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la imagen de emisión de positrones y otras en las que se avanza, porque pareciera que las autopsias fueran a quedar relegadas exclusivamente a las que se practican por orden judicial.

 

Referencias

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  2. Estañol-Vidal B. La invención del método anatomo clínico. México, UNAM. 1996
  3. Foucault M. El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada médica. París. Siglo XXI Edit. 1966
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  5. Lain-Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona. Salvat. 1978
  6. Morán C. Ser médico sin tocar un cadáver. El País, Enero 22, 2013: 36
  7. Pomata G. A word of the empirics: the ancient concept of observation and its recovery in early modern Medicine. Ann Science 2011; 68: 1 – 25.